LaporanKasus

DemamDengue

DibuatOleh
VitoJonathan
07120110034

Pembimbing
dr.AndreasLiando,SpA

KepaniteraanKlinikIlmuKesehatanAnak
FakultasKedokteranUniversitasPelitaHarapan
SiloamHospitalsLippoVillage
Tangerang
2016

Pendahuluan

Demam dengue atau

dengue fever
merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi
virus dengue yang disebarkan melalui nyamuk
aedes aegypty dan
aedes albopictus
. Virus
dengue merupakan RNA virus yang merupakan bagian dari genus
flavivirus
dan keluarga
flaviviridae
. Berdasarkan serotipe nya virus dengue terbagimenjadi4,yaituDENV1,DENV2,
DENV3, dan DENV4. Anak yang sudah terinfeksi oleh virus dengue, dapat terinfeksi ulang
dengan virus dengue yang berbeda serotipe,danbiasanyainfeksikeduamenunjukangejalayang
lebihberat.

MenurutWHO,Indonesia bersamadenganThailand,Bangladesh,TimorLeste,Mianmar,
dan Srilangka masuk kedalam kategori A untuk negara dengan urusan infeksi virus dengue.
Angka infeksi virus dengue di Indonesia pun juga terus meningkat. Menurut Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, pada tahun 2011 jumlah penerita infeksi virus dengue sejumlah
65.752 kasus dalam setahun dengan angka kesakitan 27.76 per 100.000 penduduk, sedangkan
pada tahun 2012 jumlah penderita meningkat menjadi 90.245 kasus dengan angka kesakitan
37.11per100.000penduduk.

Gejala klinis yang disebabkan oleh infeksi virus dengue sangatlah beragam, dari tanpa
gejala sama sekali, gejala seperti infeksi virus pada umumnya, pendarahan, dan sampai dapat
menyebabkan kegagalan organ. Berdasarkan gejala klinis tersebut, WHO membagiinfeksivirus
dengue menjadi demam dengue, demam berdarah dengue yang didalamnya terdapat
dengue
shocksyndrome
dane
xpandeddenguesyndrome.

Dalam laporan kasus ini akan dibahas dari penyebab, gejala klinis, sampai dengan
penatalaksanaan dari demam dengue. Tujuan nya agar dapat dapat membedakan antara demam
dengue dengan demam berdarah dengue, sehingga dapat memberikan tatalaksana yang tepat
untukpasien.

IDENTITASPASIEN
InisialPasien

:NK

JenisKelamin

:perempuan

TanggalLahir

:20Okt2011(4y6m)

StatusPerkawinan

:belummenikah

Agama

:Islam

Pendidikan

:BelumBersekolah

Alamat

:Tangerang

Pekerjaan

TanggalMasukRS

:03/05/2016Jam19.14

TanggalPulangRS

:06/05/2016Jam12.51

Anamnesis

:Alloanamnesadenganibupasien

KeluhanUtama

:Demamsejak3harisebelummasukrumahsakit

RiwayatPenyakitSekarang
Pasien demam sejak 3 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, tetapi tidak di ukur oleh
pasien. Demam turun saat diberikan obat penurun panas, tetapi selang 23 jam demam naik
kembali.Demamterjadisepanjanghari.
Terdapat bercak merah pada seluruh tubuh pasien sejak 2 hari SMRS, bercak merah
tanpa warna pucat di tengah nya, tanpa penojolan atau isi, dan disertai dengan wajah berwarna
merahatau
flushing
.
Pasien juga mengeluhkan sakit pada daerah ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan
pasien dalam 1 hari SMRS sangat menurun, bahkan pasien tidak ingin makan sama sekali dan
hanyainginminumairputihsajadalamjumlahyangsedikit.
Pasien sempat ke RS Anisa lalu menapatkan obat penurun panassertapemeriksaanlab.Karena
ruangandisanapenuh,pasiendirujukkeRSUS.

Tidak ada keluhan lain seperti batuk, pilek, kejang, muntah, gusi berdarah, dan mimisan. BAB
sertaBAKpasienbaik.

RiwayatPenyakitDahulu
Pada umur 1 tahun pasien sempat didiagnosis TB paru. Pasien meminum obat selama 6
bulan,dansudahdidiagnosissembuhdariTBparu.
Riwayatalergidisangkal
Riwayatrawatinapsebelumnyadisangkal
Riwayatdemamberdarahsebelumnyadisangkal

RiwayatKeluarga
Dikeluargatidakadayangmengalamihalserupa.

RiwayatKehamilan
Rajinkontrolkebidan,selamakehamilansempatmengontrol34x
Tidakadapenyakitpenyertakehamilan

Kesan:tidakadapermasalahanselamakehamilan

RiwayatPersalinandanMasaPerinatal
Anaktunggal
Anaklahirnormal,cukupbulan38minggu.
BBL:2800gdanPBL:Ibupasienlupa
Riwayatkuning()
Riwayatbiru()

Kesan:tidakadamasalahselamapersalinan

RiwayatNutrisi
02tahun

:ASI

6bulan

:Buburlembek

1tahun4bulan:Nasisepertimakanankeluarga

Saat ini, pasien makan 3x sehari, nafsu makan pasien sebelum sakit baik. Pasien memakan
makanansepertimakanankeluarga..

Kesan:Kuantitasmakananbaik.

RiwayatTumbuhKembang
Pasiendapatmembalikanbadandandudukdiusia7bulan
Pasiendapatberdiridiusia1tahun
Pasiendapatberjalandiusia1tahun2bulan
Pasiendapatmembuat1kalimatdiusia1tahun3bulan
Saatinipasieninginmemasukiplaygroup

Kesan:tidakadamasalahriwayattumbuhkembang

RiwayatImunisasi
Imunisasi dasar seperti BCG, DTP, Polio, dan Hepatitis B dilakukan dipuskesmas.Pasientidak
imunisasicampaksaatusia9bulankarenademamdansetelahituterdiagnosistbparu
Imunisasisepertiinfluenza,pcv,rotavirus,hepatitisAtidakdilakukan

Kesan:imunisasitidaklengkap.

RiwayatSosialEkonomidanKondisiLingkungan
Pasientinggaldengankeduaorangtuanya.
Ayahpasienbekerjasebagaisupirdanibupasiensebagaiiburumahtangga
Ventilasirumahcukupbaik,cahayadapatmasuk
Tidakadaairmenggenangpadarumah
Tetanggasekitarpasiencukupbanyakyangterkenademamberdarah

PEMERIKSAANFISIK(03/05/2016)
KeadaanUmum

:Tampaksakitsedang

Kesadaran

:Composmentis

TandaTandaVital :

TekananDarah

:100/60mmHg

Nadi

:114x/mnt

LajuNafas

:24x/mnt

Suhu

:39.2C

StatusGizidanAntropometri
BeratBadan

:15kg

BB/U

0(2)

TinggiBadan

:127.5cm

TB/U

0(2)

BeratBadanIdeal

:26kg

BB/TB

0(1)

LingkarLenganAtas :19cm
LingkarKepala

:49cm

Normosefali

Kesan:anaktampakgizicukup,danperwatakansedang

STATUSGENERALIS

Kulit

Berwarna sawo matang, dengan lesi

eritema
,
tanpadisertailukaataujaringanparut.

Kepala

Bentuk normal, UUB sudah tertutup, dan

ukurannormocephal.

Wajah

Tidaktampaktandatandasianosisataupucat
flushing

Mata

Kongjungtiva anemis / , injeksi /, sklera

ikterik /, pulil 3mm/3mm isokhor, reflek
cahaya positif baik langsung maupun tidak
langsung dan pergerakan bola mata baik
keseluruharah

Hidung

Tidak tampak darah segar atau pembekuan

darah

Telinga

Serumen/

Mulut

Bibirkering,lidahbersih,mukosakering, gigi
terdapat karies, tidak terdapat pendarahan
padagusi

Tenggorokan

T1/T1,hiperemis/

Leher

Tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat

perbesarankelenjargetahbening

Dada

Bentuk normal, tidak terdapat retraksi, dan

bernafassimetris

Paru

Simetris baik inspirasi dan ekspirasi, taktil

fokal fremitus simetris, sonor pada seluruh
lapang paru, dan bunyi paru vesikular +/+ ,
pelemahansuaraparu,wheezing.ronchi

Jantung

Iktus kordis teraba, S1 S2 reguker, murmur,

gallop
Datar,
eritema +,
tidak terdapat pembesaran

Abdomen

hati,
terdapat nyeri tekan pada bagian
epigastrik, timpani pada seluruh lapangperut,
danbisingususnormal
Punggung

Eritema+

AlatGenital

Tidakdilakukanpemeriksaan

KGB

Tidakterabapembesaran

Neurologis

Dalambatasnormal

Pubertas

Tidakdilakukanpemeriksaan

HasilLaboratorium
03/05/1620:04SaatmasukIGDRSUS
Test

Result

Range

Hemoglobin

12.8

10.7014.70

Hematokrit

38.40%

31.0043.00

Seldarahmerah

5.11

3.705.70

Seldarahputih

3.16L

5.0015.50

Basofil

0%

01

Eosinofil

0%

13

Neutrofilband

3%

26

Neutrofilsegment

31%L

5070

Limfosit

61%H

2540

Monosit

5%

28

Trombosit

126.00L

150.00440.00

MCV

75.10fL

72.0088.00

MCH

25.00pg

23.0031.00

MCHC

33,30g/dL

32.0036.00

ESR

22mm/HoursH

020

NS1rapid

Positive

Negative

Kesanleukopenia,disertaidengantrombositopenia,daninfeksivirusdengue
DIAGNOSISKERJA
Denguefeverwithouthaemorrhage

PROGNOSIS

Advitam

:bonam

Adfunctionam

:bonam

Adsanationam

:bonam

SARANPEMERIKSAANPENUNJANG
Completebloodcount
NS1Antigen

SARANTERAPI
ParacetamolSupp125mg
RL45cc/jam
RL105cc/jam
RL75cc/jam

PembahasanKasus

An. NK, usia 4 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.Demamtinggi
mendadak, dan hanya turun selama 23 jam jika diberikan obat penurun panas. Selain itu nafsu
makan menurun, nyeri pada ulu hati, muncul ruam kemerahan pada seluruh badan pasien dan
wajah berwarna merah atau
flushing
sejak 2 hari SMRS. Dari gejala klinis diatas, yang saya
pikirkan adalah demam dengue atau demam berdarah dengue. Alasan saya yangpertamaadalah
dari segi epidemiologi. Secara epidemiologi, Indonesia merupakan negara dengan kategori A
(kategori tertinggi) dalam hal infeksi virus dengue, karena itu kita wajib mempertimbangkan
infeksivirusdenguepadapasienini.

Gambar1:
VariableendemicityforDF/DHFincountriesoftheSEARegion

Setelah dari segi epidemiologi, secara klinis, pasien memiliki gejala yang sesuai dengan
infeksi virus dengue, walaupun tidak teralu khas. Gejala klinis dari infeksi virus dengue
sangatlah beragam, dari yang menimbulkan gejala (
symptomatic
) hingga tidak menimbulkan
gejala sama sekali (
asymptomatic
). Gejala klinis dari infeksi virus dengue adalah demam tinggi

secara mendadak dengan suhu 39C40C, biasanya demam bertahan selama 27 hari. Gejala lain
yang dapat menyertai demam seperti nyeri kepala, nyeri pada daerah retroorbital, nyeri sendi,
nyeri daerah ulu hati, nafsu makan menurun, muncul bercak merah, gusi berdarah, mimisan,
gangguansaluranpencernaan,dansakittenggorokan.

Infeksi virus dengue berdasarkan manifestasinyadapatdibagimenjadi2kelompokbesar

yaitu
asymptomatic
dan
symptomati
c, kemudian
symptomatic
dibagi menjadi 4 bagian yaitu
undifferentiated dengue fever, dengue fever, dengue haemorrhegic fever,
dan
expanded dengue
syndrome.
Infeksi virus dengue yang paling sering terjadi pada anakanak adalah
dengue fever
dan dengue haemorrhegicfever
.Perbedaandari2haltersebutmerupakanterdapatnyakebocoran
plasma.
Dengue feve
r (DF) tidak menyebabkan kebocoran plasma sedangkan dengue
haemorrhegicfever
(DHF)menyebabkankebocoranplasma.

Gambar2:
Manifestationsofdenguevirusinfection

Demam dengue memiliki fase dalam gejala klinis yang sangat khas, walaupun jumlah
harinya tidak selalu akurat. 3 fase tersebut, yaitu : fase demam, fase kritis, dan fase
penyembuhan.

Gambar3:
Denguediseasephases

Pada fase demam, demam tinggi akan muncul secara mendadak, diikuti dengan nilai
hematokrit dan platelet yang masih normal. Lalu pada fase kritis, demam mulai turun, tetapi
terjadi peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit secara bertahap. Biasanya pada hari ke
6 atau hari ke 7 pasien mulai memasuki fase penyembuhan, dimana cairan plasma mulai di
rearbsobsi kembali, hematokrit akan turun, dan nilai trombosit akan naik secara bertahap, dan
akanmuncul
convalescentrash
pada30%jumlahkasus.

Gambar4:
Convalescentrash

Sangat penting untuk dapat membedakan apakah pasien ini terkena DF atau DHF. Dari
segi anamnesis sulit untuk membedakan antara DF dengan DHF. Karena itu kita membutuhkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk mengdiagnosis pasien tersebut terkena DF
atau DHF. Pada pemeriksaan fisik yang dapat membedakan DF dengan DHF adalah ditemukan
ascites atau tandatanda shock yang menandakan terjadinya kebocoran plasma. Manifestasi
pendarahan atau tourniquest test tidak dapat dijadikan acuan, karena pada DF pasien juga dapat
terjadipendarahan.

Pada pemeriksaan penunjang, nilai hematokrit (Ht) dan trombosit dapat membedakan
antara DF atau DHF. Pada pasien DHF ditemukan peningkatan hemokonsentrasi yang
ditandakan peningkatan nilai Ht diatas 20% dari
baseline.
Selain ditemukan peningkatan
hematokrit, biasanya pasien yang terkena DHF memiliki penurunan nilai trombosit yang lebih
besar dibandingkan dengan DF. Trombositopenia pada pasien DHF biasnya dibawah
100.000
/mm
,sedangkanpadapasien DFnilaitrombositdibawah150.000/mm.Padapemeriksaan
chest xray bila ditemukan efusi pleura, dapat dijadikan diagnosis yang paling objektif dari
kebocoranplasma.

Gambar5:
WHOclassificationofdengueinfectionsandgradingofseverityofDHF

Pada pasien ini, setelah dilakukan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tidak
ditemukan ascites,
shock,
peningkatan hematokrit diatas 20% dari
baseline,
tetapi terdapat
penurunan trombosit sampai dengan 75.000/mm. Dari hasil diatas maka saya memutuskan
bahwapasiendidiagnosisdenganDF.

Untuk mengdiagnosis DFsecarapastimakapasiendapatdilakukanpemeriksaanantibodi

IgM, IgM, dan tes antigen NS1. Pemeriksaan antibodi IgM meningkat pada hari ke 35 dan
bertaham selama 23 bulan, oleh karena kemunculan antibodi IgM yang terlambat, maka
pemeriksaan IgM biasanya dilakukan pada hari ke 5 setelah muncul demam.Selain itu, antibodi
IgG baru muncul pada hari ke 7 dan dapat bertahan selama bertahuntahun. Pemeriksaan NS1
muncul dari pertama munculnya demam, dan turun secara perlahan sampai hari ke 6. Oleh
karena pasien demam hari ke 4, maka pada pasien dilakukan pemeriksaan NS1 dan hasilnya
positif.

Gambar6:
Laboratorydiagnostic

Terapi utama pada pasien DF adalah dengan cara pemberian cairan. Selain pemberian
cairan, pemberian obatobatan seperti obat penurun panas (paracetamol), obat lambung
(ranitidin), dan obat anti mual (domperidone)dapatdiberikan,sesuaidengangejalaklinispasien.
PemberiancairanpadapasienDFtidakperludi
loading
melainkandengancara
maintenance
.

Formula atau rumus untuk pemberian cairan pada pasien DF adalah cairan M + 5%
diberikan selama 2448jam,tetapiformulacairantersebuttidakselalusamaantarasetiappasien,
pemberian cairan harus mengikuti keadaan umum pasien, tandatanda vital, kadar urin, dan
tingkathematokrit.

Gambar7:
Requirementoffluidbasedonidealbodyweight

Contoh pada pasien inidengan berat 15kg, maka pasien tersebut membutuhkan cairan
M+5% sejumlah 1250ml yang diberikan selama 2448 jam. Pemberian cairan dilakukan secara
bertahap dari 1.5ml/kg/hr lalu ditingkatkan menjadi 3/ml/kg/hr lalu menjadi 5/ml/kg/hr dan
menjadi 7/ml/kg/hr, danditurunkan kembalisecaraperlahan.Setelahituinfusdilepassetelah23
hari pemberian cairan, karena pasien sudah dapat makan dan minum dengan baik. Selain
pemberian cairan, diberikan juga paracetamol
supp
125cc saat sampai di IGD, karena demam
pasien yang diatas 39c, untuk menghindari kejang.
Sekali lagi, formula tersebut mengikuti
keadaan umum pasien, jumlah urin, hematokrit, dan tandatanda vital pasien. Pada pasien DF
atau
non shock DHF disarankan pemberian cairan tidak melebihi3hari,dancairanharusdistop
saatpasienmemasukifasepenyembuhanuntukmencegahterjadinya
fluidoverload
.

Gambar
8:Rateofinfusioninnonshockcase