Anda di halaman 1dari 2

PANITIA PELAKSANA ADVANCE TRAINING

PENGURUS BESAR HIMPUNAN MAHASISWA


ISLAM
Sekretariat: Jl. Sultan Agung No 25 A, Guntur, Jakarta Selatan.

FORMULIR PENDAFTARAN
A. Riwayat Pribadi
Nama lengkap
Nama Panggilan
Tempat, tanggal lahir
Alamat domisili saat ini
Asal cabang
Alamat e-mail
No. handphone

:
:

Pas Foto
3x4 (Warna)

:
:
:
:
:

B. Riwayat Pendidikan
Jenjang

Institusi

Periode

Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
C. Riwayat Training di HMI
Training

Penyelenggara

Bulan/Tahun

LK-1
LK-2
SC
TOT
dll.
D. Pengalaman Berorganisasi
Internal HMI
No.

Organisasi

Jabatan

Periode

Jabatan

Periode

1
2
3

Eksternal HMI
No.

Organisasi

1
2
3

E. Prestasi yang pernah diraih

PANITIA PELAKSANA ADVANCE TRAINING


PENGURUS BESAR HIMPUNAN MAHASISWA
ISLAM
Sekretariat: Jl. Sultan Agung No 25 A, Guntur, Jakarta Selatan.
1. ..
2.
3.
Motivasi mengikuti Advance Training

.
Demikian yang dapat saya sampaikan mengenai data-data diri saya yang
sebenar-benarnya, saya bersedia di-diskualifikasi jika terdapat kepalsuan di
dalamnya.
........................., . Juni
2016
Hormat Saya,