Laporan Kasus

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh

TRI HANDAYANI
09171104

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK ABULYATAMA

BANDA ACEH
2014
1

2
STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

:39 tahun

Alamat

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

:Petani

Pendidikan Terakhir

: Tamat SD

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

2014

Tanggal Pemeriksaan

: 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien

datang

ke

IGD

RSJ

diantar

oleh

keluarga

menggunakan mobil ambulance dengan keluhan mengamuk

dalam 1 bulan ini,selain itu pasien juga sering berteriak teriak
dan berbicara sendiri. Keluarga mengatakan komunikasi dengan
orang serumah terganggu .pasien juga sering merasa gelisah
dan tidak mau makan. Keluarga mengatakan pasien tidak mau
minum obat sejak lebih kurang 8 bulan.

3
Pada

saat

di

lakukan

anamnesa

mengatakan mengamuk di sebabkan

dengan

pasien

ia

karena dia merasa jam

tangan nya di pecahkan sama temannya ,kemudian ia meminta

uang sama ibunya untuk membeli rokok tidak di kasih di tambah
lagi hasil panen jagung nya di curi orang akhirnya pasien merasa
kesal dan mengamuk.
Sebelumnya pasien juga sudah beberapa kali di rawat di
RSJ aceh dan 1 kali RSJ medan saat itu pertama kali nya ia d
rawat d RSJ pasien mengatakan awal mula dia di bawa berobat
karena dia marah dan mengancam istrinya dengan pisau karena
pasien merasa sering curiga selama 1 tahun ini bahwa istrinya
sering bertemu dengan mantan suaminya lagi di tambah istrinya
juga tidak memberikan nafkah batin selama 6 bulan kemudian
pasien juga merasa pada satu hari saat ia pulang dari sawah ia
melihat mantan suami istrinya datang ke rumah dengan
menggunakn

baju

tentara

berpura

pura

ingin

bertemu

mertuanya karena mertuanya di anggap paranormal dengan

orang kampung nya padahal ingin bertemu dengan istrinya.
Pasien juga mengatakan karena istrinya tidak melayani
kewajibannya sebagai istri ia pun menikah lagi dengan pacar
baarunya tapi ia tidak menceraikan istrinya karena ia merasa
bahwa istrinya sudah mengambil uang nya lima puluh juta jadi ia
tidak mau rugi ia mau bercerai jika uangnya ia kembalikan.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah di rawat di RSJ Aceh beberapa kali dan di RSJ
medan sekali pada tahun 2006.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Di sangkal
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien merokok sehari 3 bungkus , dan meminum alkohol dan tuak.

4
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah tidak minum obat sejak bulan
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SD
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku hubungan sosial baik dengan semua orang dan tidak
mempunyai musuh.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Terganggu, gangguan jiwa muncul dan berlanjut.

I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

5
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki

III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum

: Baik

Kesadaran

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 22 x/menit

Frekuensi Nadi

: 80x/menit

Temperatur

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

: Jernih

: 36, 5 0C

b. Kepala

Rambut
Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: Pendek, Distribusi merata

: Simetris, oedama (-)
: Conjunctiva anemi (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-)
: Serumen (-/-)
: Sekret (-/-)
: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

Hepar
Spleen
Renal

g. Turgor Kulit

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal (kembali < 2 detik)

6
h. Ekstremitas

: Dalam batas normal

i. Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Laki-laki, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan

: baik

3. Kerapian

: baik

4. Kesadaran

: jernih

5. Perilaku dan psikomotor

: Tenang, normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Sesuai

2. Mood

: Eutimik

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Dalam/Dangkal

: Dangkal

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Isi

: baik
: relevan

7
-

Kontinuitas
Logorrhea

: baik
: (-)

D. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikir
-

Koheren

: (+)

Neologisme

: (-)

Sirkumstansialitas

: (-)

Asosiasi longgar

: (-)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid
- Waham persekutorik

: (-)

- Waham kebesaran

: (-)

- Waham referensi

:(+),

curiga

bahwa

istinya

membawa

uangnya sebanyak lima puluh juta rupiah

- Waham cemburu

: (+) pasien merasa curiga kepada istrinya ia

merasa bahwa istrinya berhubungan lagi dengan mantan suaminya.

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

8
5. Delution
- Delution of control

: (-).

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (-).

Halusinasi visual

:(-)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik, pasien mampu saat ditanyakan pertambahan

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

Waktu

: Baik
: Baik
:Kurang Baik, saat ditanyakan tanggal, dan bulan

pasien tidak tahu

4. Daya ingat
-

Seketika

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. RTA
1. Norma sosial

: Baik

2. Penilaian realitas

: RTA tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)
T1 : Pasien tidak sadar dia ada sakit jiwa dan berada dirumah sakit jiwa.
I. Judgement : Tidak Baik
V. RESUME
Pasien

datang

ke

IGD

RSJ

diantar

oleh

keluarga

menggunakan mobil ambulance dengan keluhan mengamuk

dalam 1 bulan ini,selain itu pasien juga sering berteriak teriak
dan berbicara sendiri. Keluarga mengatakan komunikasi dengan
orang serumah terganggu .pasien juga sering merasa gelisah
dan tidak mau makan. Keluarga mengatakan pasien tidak mau
minum obat sejak lebih kurang 8 bulan
Pada saat di anamnesis pasien mengakui akan hal-hal
yang dikeluhkan oleh keluarganya, dan tau bahwa dirinya sakit
karena putus minum obat
Pemeriksaan status mental dijumpai : Afek : sesuai, Mood :
eutimik, Koheren (+), waham (+), halusinasi (-), Insight : T4
VI.

DIAGNOSIS BANDING

1. F22. Gangguan Waham menetap

2. F20.0 episode depresif Skizofrenia Paranoid
3. F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid.
VII.

Diagnosis Sementara

F22. Gangguan Waham menetap

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F22. Gangguan Waham menetap

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah keluarga psikososial dan lingkungan lain

10
Axis V

: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
-

Risperidone 2 mg 2 x 1

Diazepam 2 mg 1 x 1 (malam)

b. Psikoterapi terhadap pasien

Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini
termasuk penyakit yang dideritanya, meyakinkan pasien untuk teratur minum
obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
c. Psikoterapi terhadap keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan
meminta keluarga untuk mensupport atau mendukung dalam upaya untuk
kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha agar pasien tidak
putus pengobatan antipsikotik.
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Bonam

Quo ad Sanactionam : Bonam