Pengobatan hiperglikemia pada pasien kritis

Berdasarkan bukti yang tersedia, infus insulin seharusnya digunakan untuk mengontrol
hiperglikemia pada sebagian besar pasien kritis di ICU, dengan dosis awal tidak lebih tinggi dari
180 mg / dl ( 10,0 mmol / l ) . Setelah terapi insulin IV telah dimulai , kadar glukosa harus
dipertahankan antara 140 dan 180 mg / dl ( 7,8 dan 10,0 mmol / l ) . Manfaat yang lebih besar
mungkin bisa dicapai pada akhir dari kisaran ini . Meskipun kekurangan bukti yang kuat, target
glukosa sedikit lebih rendah mungkin tepat pada pasien tertentu. Target <110 mg / dl ( 6,1
mmol / l ) , bagaimanapun tidak dianjurkan . Penggunaan infus insulin sesuai dengan protoko
keamanan dan kemanjuran, menunjukan angka kejadian hipoglikemi yang rendah, dan hal ini
sangat direkomendasikan.
Pengobatan hiperglikemi pada pasien nonkritis
Tanpa prospektif, Data RCT untuk mendirikan panduan spesifik pada pasien nonkrtisi,
rekomendasi kami berdasarkan pengalaman klinis dan penilaian. Pada sebagian besar Pasien
nonkritis yang diobati dengan insulin, target glukosa pra-makan seharusnya <140 mg / dl (7,8
mmol / l) dalam hubungannya dengan random BG nilai 180 mg / dl (10,0 mmol / l), selama
target ini dapat dengan aman dicapai. Untuk menghindari hipoglikemia, harus dipertimbangkan
kembali pemebrian regimen insulin jika kadar gula darah menurun di bawah 100 mg / dl (5,6
mmol / l). Modifikasi ini diperlukan ketika nilai-nilai BG <70 mg / dl (3,9 mmol / l), kecuali
kejadian ini dapat dijelaskan oleh faktor-faktor lain (seperti melewatkan makan).
Kadang kala pasien secara klinis stabil dengan riwayat sukses dalam pengontrolan
glikemik yang ketat pada pasien rawat jalan dan dapat dipertahankan dengan kadar glukosa Pada
rentang tersebut ataupun batas bawah. Sebaliknya, rentang glukosa yang lebih tinggi dapat
diterima pada pasien yang sakit parah atau pada pasien dengan komorbiditas berat, serta seperti
pasien yang membutuhkan perawatan dimana monitoring glukosa atau pengawasan yang ketat
tidak bisa dikerjakan.
Kami tegaskan bahwa penilaian klinis dengan kombinasi penilaian berkelanjutan status
klinis pasien , termasuk perubahan pengukuran glukosa , keparahan penyakit , status gizi , atau
penggunaan bersamaan obat-obat yang dapat mempengaruhi kadar glukosa ( Misalnya ,
kortikosteroid atau octreotide ) , harus dimasukkan ke dalam keputusan sehari -hari mengenai
penetapan dosis insulin.
Metrik glukosa pasien rawat inap
Rumah sakit berusaha untuk meningkatkan kualitas kontrol glikemik dan peneliti klinis
yang menganalisis manajemen glikemik membutuhkan pengukuran glukosa standar untuk

penilaian kinerja dasar dan efek dari intervensi (11). Beberapa metode telah diusulkan untuk
menentukan kecukupan kontrol glikemik di rumah sakit atau unit. Sebuah studi baru-baru ini
menunjukkan bahwa ukuran sederhana rata-rata BG (39) menyediakan informasi yang mirip
dengan yang dari lebih metrik kompleks (indeks hiperglikemik, glukosa waktu rata-rata) (14,48).
Pengukuran Patint-day unit adalah tujuan lain dari data glukosa rumah sakit, terutama bila ada
variabilitas yang besar selama dirawat di rumah sakit (95). Pasien-hari metrik mungkin
menghasilkan penilaian yang lebih akurat dari kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia parah,
menyediakan pendekatan untuk memperoleh ukuran kinerja untuk penyelidikan klinis (95).
Definisi mutlak pengontrolan gula darah belum ditentukan. Tentu saja, salah satu harus
bertujuan untuk persentase tertinggi dari pasien dengan target gula darah yang prespecified.
Sebaliknya, berlaku untuk hipoglikemia. apa yang wajar untuk rumah sakit capai dan konsistensi
belum sepnuhnya dipelajari, dan informasi mengenai praktek terbaik di daerah ini diperlukan.
PERTANYAAN 3 : APA PILIHAN PENGOBATAN TERSEDIA UNTUK MENCAPAI
TARGET GLIKEMIK OPTIMAL SECARA AMAN DAN EFEKTIF DI SITUASI
KLINIK KHUSUS- ?
Di rumah sakit , terapi insulin adalah metode yang disukai untuk mencapai kontrol
glikemik pada kebanyakan situasi klinis ( 8 ) . Di ICU , infus IV adalah rute lebih dipilih untuk
memasukan insulin. Di luar unit perawatan kritis, subkutan insulin lebih sering digunakan.
Penggunaan insulin secara oral memiliki keterbatasan pada pasien rawat inap.
Infus Insulin IV
Dalam pengaturan perawatan kritis, infus insulin IV terus menerus telah terbukti menjadi
metode yang paling efektif untuk mencapai target glikemik tertentu ( 8 ) . Karena waktu paruh
insulin yang beredar sangat pendek, pengiriman IV memungkinkan penyesuaian dosis yang cepat
untuk mengatasi perubahan dalam status pasien .
terapi insulin IV idealnya diberikan dengan sesuai dengan validitas yang tertulis atau
protokol yang terkomputerisasi yang memungkinkan untuk penyesuaian yang telah ditetapkan
dalam infus insulin berdasarkan fluktuasi glikemik dan dosis insulin . Tinjauan ekstensif dari
manfaat dan kekurangan yang diterbitkan protokol adalah di luar maksud dari ini pernyataan, dan
pembaca dirujuk ke beberapa laporan dan ulasan yang tersedia ( 96-101 ) . penelitian lanjutan
dari staf dengan penilaian data pasien secara periodik merupakan hal penting dalam pelaksanaan
protokol insulin.

Pasien yang menerima infus insulin IV biasanya akan membutuhkan transisi ke subkutan
insulin

ketika mereka mulai makan makanan biasa atau ditransfer ke perawatan intensitas

rendah . Biasanya , persentase ( biasanya 75-80 % ) dari total IV harian dosis infus adalah
proporsional dibagi menjadi basal dan komponen prandial (lihat selanjutnya bahan). Yang
penting , pemberian insulin subkutan harus diberikan 1-4 h sebelum penghentian terapi insulin
IVuntuk mencegah hiperglikemia ( 102 ) . Meskipun hal ini direkomendasikan, keamanan dan
keefektifan dari cara transisi belum spenuhnya dibuktikan.
Pemberian insulin secara subkutan
Jadwal pemberian insulin secara subkutan adalah metode yang disukai untuk mencapai
dan mempertahankan kontrol glukosa pasien non - ICU dengan diabetes atau stres
hiperglikemia . komponen penting yang direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan
pemberian insulin secara subkutan adalah dasar, gizi, dan elemen tambahan. Masing-masing
komponen dapat dipenuhi oleh salah satu dari beberapa produk insulin yang tersedia , tergantung
pada situasi rumah sakit tertentu. Pembaca dirujuk ke beberapa publikasi terbaru dan ulasan yang
menjelasakan persiapan dan protokol insulin yang tersedia.
Tpoik yang seharusnya mendapat perhatian khusus adalah sliding scale insulin (SSI)
sebagai manajemen untuk hiperglikemia. Istilah " koreksi insulin , " yang mengacu pada
penggunaan short atau rapid acting insulin sesuai dengan jadwal dosis insulinlebih disukai untuk
merawat kadar BG pada target ambang atas yang diingkan ( 8 ) . terapi berkepanjangan
dengan SSI sebagai satu-satunya cara yang idak efektif pada sebagian besar pasien ( dan
berpotensi berbahaya pada orang-orang dengan diabetes tipe 1 ).
agen noninsulin
agen noninsulin tidak tepat digunakan pada pasien yang di rawat di rumah sakit.
penggunaan agen tersebut secara terus-menerus mungkin tepat dipilih pasien stabil yang
diharapkan mampu mengkonsumsi makanan secara berkala . Pengawasan harus dilakukan
dengan menggunakan metformin karena potensi terjadinya kontraindikasi selama rawat inap ,
seperti insufisiensi ginjal , status hemodinamik tidak stabil , atau perlu untuk studi pencitraan
dengan radiokontras dye( 8113 ) . terapi injeksi nonsinsulin seperti exenatide dan pramlintide
memiliki keterbatasan yang sama dengan pemberian oral di dalam rumah sakit.
Situasi Klinis Tertentu
Pasien yang menggunakan pompa insulin .
Pasien yang menggunakan pompa insulin subkutan secara terus-menerus sebagai terapi
rawat jalan dapat menjadi kandidat untuk manajemen mandiri diabetes di rumah sakit, asalkan

mereka memiliki mental dan fisik kapasitas untuk melakukannya ( 8103114115 ) . untuk
kepentingan, tenaga keperawatan harus mendokumentasikan basal rate dan dosis bolus secara
teratur ( setidaknya setiap hari ) . Ketersediaan personil rumah sakit dengan keahlian infus
insulin subkutan terus menerus merupakan Terapi sangat penting ( 115 ) .
Pasien yang menerima nutrisi enteral .
Hiperglikemia adalah efek samping yang umum dirasakan pada pasien rawat inap yang
menerima terapi nutrisi enteral. Sebuah studi baru-baru ini menunjukan bahwa kombinasi basal
insulin dan perbaikan insulin telah digunakan untuk mencapai kadar rat-rata glukosa yaitu 160
mg / dl ( 8,9 mmol / l ) . Hasil yang sama dicapai dalam kelompok acak untuk menerima SSI
saja; namun, 48 % dari pasien diperlukan penambahan intermediate-acting insulin untuk
mencapai target glikemik
Pasien yang menerima nutrisi parenteral .
Beban glukosa yang tinggi pada standar Gizi parenteral sering menyebabkan
hiperglikemia , yang terkait dengan insiden komplikasi yang tinggi dan mortalitas pada pasien
kritis diICU ( 118 ) . terapi insulin sangat dianjurkan , dengan target glukosa sebagaimana
didefinisikan SESUAI keparahan penyakit SEBELUMNYA.
Pasien yang menerima terapi glukokortikoid .
Hiperglikemia adalah komplikasi umum terapi kortikosteroid ( 93 ) . Beberapa
pendekatan telah diusulkan untuk pengobatan kondisi ini , tetapi tidak ada protokol atau studi
yang dipublikasikan berkaitan dengan pendekatan ini. SEBUAH pendekatan yang masuk akal
adalah pemantauan glukosa selama minimal 48 jam pada semua pasien yang menerima terapi
glukokortikoid dosis tinggi dan untuk memulai terapi insulin yang sesuai ( 94 ) . Pada pasien
yang sudah dirawat karena hiperglikemia , penyesuaian awal dosis insulin direkomendasikan
( 119 ) . Yang penting , selama pemberian kortikosteroid , dosis insulin harus disesuaikan untuk
menghindari hipo glikemia .
PERTANYAAN 4 : APAKAN MANAJEMEN PASIEN RAWAT INAP DENGAN
HIPERGLIKEMIAMEMPERHATIKAN KESELAMATAN - ?
Overtreatment dan undertreatment hiperglikemia mewakili masalah keamanan utama pada pasien
yang di rumah sakit dengan dan tanpa diabetes. keTakutan akan hipoglikemia , klinis
inersia , dan kesalahan medisadalah hambatan yang utama untuk mencapai pengontrolan
glukosa darah yang optimal. Dalam kebanyakan situasi klinis,

keamanan dan kewajaran

pengontrolan glikemik dapat dicapai dengan penggunaan insulin yang tepat, disesuaikan dengan
Hasil pemantauan glukosa samping tempat tidur.
situasi klinis yang meningkatkan risiko hipoglikemia dan hiperglikemia
di rumah sakit antara lain sebagai berikut :

1. Perubahan intake kalori atau karbohidrat ( " tidak ada yang masuk mulut " status, nutrisi
enteral , atau nutrisi parenteral )
2. Perubahan status klinis atau obat-obatan ( Misalnya , kortikosteroid atau vasopressor )
(93,98)
3. Kegagalan klinisi untuk melakukan penyesuaian terapi glikemik berdasarkan pola BG harian
4. Penggunaan jangka panjang dari SSI sebagai monoterapi
5. koordinasi yang tidak bagus dari pengujian BG dan pemberian insulin bersamaan dengan
makanan
6. Komunikasi yang buruk selama masa Transfer pasien ke tim perawatan yang berbeda
7. Penggunaan sulfonilurea long-acting pada pasien usia lanjut dan orang-orang dengan
insufisiensi ginjal atau hati.
8. Kesalahan dalam menulis pesanan dan rekaman.
Hipoglikemia adalah kekhawatiran utama pada penggunaan insulin dan insulin
secretagogues. Hipoglikemia dapat terjadi secara spontan pada pasien dengan sepsis ( 130 )
atau pada pasien yang menerima obat-obat tertentu , termasuk antibiotik kuinolon dan agonis
adrenergik . meskipun tidak semua episode hipoglikemik dapat dihindari ,penggunaan nursedriven hipoglikemia sebagai protokol pengobatan dini untuk semua tingkat BG 70 mg / dl
( 3,9 mmol / l ) dapat mencegah kerusakan ringan misalnya , nilai BG dari 60-69 mg / dl
( 3,3-3,8mmol / l ) -Untuk lebih parah misalnya , konsentrasi BG 40 mg / dl ( 2,2 mmol / l )
( 88,90 -92,98,131 ) . perhatian khusus diperlukan untuk pasien dengan risiko tinggi,
termasuk pasien dnegan malnutrisi; usia lanjut; riwayat hipoglikemia berat; atau otonom,
ginjal, hati atau gagal jantung.
inersia klinis dapat didefinisikan sebagai terapi glikemik yang tidak menyesuaikan dalam
menanggapi Hasil abnormal yang terus menerus di BG . Seringkali , terdapat kekurangan
dalam manajemen diabetes, terutama pada pasien rawat inap mengaku dengan diagnosis
utama selain diabetes ( 128 ) . kelambanan ini mungkin dikarenakan
pengetahuan atau kepercayaan dalam manajemen diabetes.

oleh kurangnya

Perbaikan dalam perawatan

dapat dicapai bersamaan dengan edukasi dan latihan.

kesalahan insulin
Insulin secara konsisten telah ditunjuk sebagai pengobatan dengan peringatan tinggi karena
risiko bahaya yang dapat menyertai kesalahan di resep , transkrip , atau dosis ( 136 ) .
Frekuensi dari kesalahan sebenarnya adalah tidak

diketahui karena data yang tersedia

tergantung pada pelaporan kesalahan secara sukarela. dan mekanisme untuk real-time,
analisis akar-penyebab tidak tersedia di kebanyakan rumah sakit
PEMANTAUAN BG
Selain pemantauan BG dengan penggunaan pointof- Care ( POC ) glukose meter dilakukan

sebelum makan dan sebelum tidur pada kebanyakan pasien rawat inap yang makan makanan
biasa. Hal ini penting untuk menghindari rutinitas menggunakan insulin koreksi pada waktu
tidur . pada pasien yang menerima nutrisi enteral atau parenteral secara terus menerus ,
monitoring glukosa secara optimal dilakukan setiap 4-6 jam .