KOLEJ KOMUNITI KUALA LANGAT

KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIT PENYELIDIKAN DAN INOVASI
BORANG PENYERTAAN PERTANDINGAN INOVASI 2016

Tandakan (/)
Kategori

Staf

Pelajar

A. MAKLUMAT PESERTA
Peserta

Bil

Nama

1
2
3
Kelas
Jika Berkaitan

B. MAKLUMAT PROJEK INOVASI/REKACIPTA

Nama
Projek
Latar
Belakang
/Sinopsis

No K/P

Bidang

Perisian/Perkakasan/Multimedia

Tandakan (/)

Kejuruteraan & Teknikal

Pengurusan, Hospitaliti & Pelancongan
Lain-lain

C. PENGESAHAN PENSYARAH PEMBIMBING (* jika berkaitan)

Nama
No. Telefon
Tandatangan &
Cop Pengesahan

D. PENGESAHAN PESERTA (* Diisi oleh Ketua Kumpulan-

sekiranya penyertaan secara berkumpulan)

Adalah saya dengan ini memperakui bahawa penyertaan saya ini adalah asli dan tidak
pernah dihantar ke mana-mana pertandingan seumpamanya sebelum ini. Saya juga
mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan projek Inovasi
tersebut adalah hasil dari kreativiti saya / kami sendiri.
Tandatangan

Nama

No Telefon

Tarikh