Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

RUMAH SAKIT BINA KASIH Jl. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru

RUMAH SAKIT BINA KASIH Jl. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru

THE SIGN IN (Pukul

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi)

)

1. Pasien sudah dikonfirmasikan

- Identitas dan gelang pasien

Ya- Identitas dan gelang pasien

- Lokasi Operasi

Ya- Lokasi Operasi

- Prosedur

Ya- Prosedur

- Surat Izin Operasi

Ya- Surat Izin Operasi

2. Lokasi operasi sudah diberi tanda?

Tidak dilakukan

3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap?

3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? Ya Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?

Ya

3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? Ya Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?

Ya3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? Ya

4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?

lengkap? Ya Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? Ya 5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?

Ya

5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?

dan berfungsi? Ya 5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Tidak Ya 6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas

Tidak

YaYa 5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Tidak 6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi

6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi

Ya 6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia 7.

Tidak

Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia 7. Resiko kehilangan

Peralatan dan asisten telah tersedia

7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)?

Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Tidak Ya, tersedia dua akses

Tidak

kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral

Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan terapi cairan sudah direncanakan

Nama Pasien

:

Tanggal lahir

:

No. Rekam Medis

:

Umur

:

Nama Operator

:

Operasi / Tindakan :

THE TIME OUT (Pukul

(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator)

)

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing)

THE SIGN OUT (Pukul

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator).

)

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:

Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya

Ya

- Nama Prosedur Tindakan

YaYa - Nama Prosedur Tindakan

2. Konfirmasi secara verbal :

 

- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan

Ya2. Konfirmasi secara verbal :   - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan

- Nama pasien

benar/lengkapYa

Ya

- Prosedur

Ya- Prosedur - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya

- Specimen telah diberi label (termasuk identitas

Ya- Prosedur Ya - Specimen telah diberi label (termasuk identitas

- Lokasi dimana insisi akan dibuat

pasien & asal jaringan spesimenidentitas Ya - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit

Ya

3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit sebelumnya?

4. Antisipasi kejadian kritis :

Ya60 menit sebelumnya? 4. Antisipasi kejadian kritis : Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan

Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah?

- Adakah masalah dengan peralatan selama operasi

Tidakdarah? - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi Ya 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat

- Adakah masalah dengan peralatan selama operasi Tidak Ya 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat

Ya

2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.

Yauntuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya. Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang perlu

Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien?

Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?

5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan

YaFoto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Tidak dilakukan. Tanggal tindakan diverifikasi 20 KEGIATAN

Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Ya Tidak dilakukan. Tanggal tindakan diverifikasi 20 KEGIATAN

Tidak dilakukan.

Tanggal tindakan diverifikasi

20

KEGIATAN

 

PELAKSANA

 

TANDA TANGAN

Sign In

1.

Perawat Sirkuler

1.

2.

Dokter Anestesi

 

2.

Time Out

1.

Operator

1.

2.

Dokter Anestesi

 

2.

3.

Perawat Sirkuler

3.

Sign Out

1.

Operator

1.

2.

Dokter Anestesi

 

2.

Kep/035/CKO/16/Rev.0

Standart Patient Safety WHO 2009