CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

RUMAH SAKIT BINA KASIH

Jl. Samanhudi No. 3-5
Pekanbaru

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Nama Operator
Operasi / Tindakan

: ..............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Tanggal lahir
Umur

: .......................................................................
: .......................................................................

THE SIGN IN (Pukul .......................................)

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan
dokter anestesi)

THE TIME OUT (Pukul .......................................)

(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator)

THE SIGN OUT (Pukul .......................................)

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator).

1. Pasien sudah dikonfirmasikan

- Identitas dan gelang pasien
Ya
- Lokasi Operasi
Ya
- Prosedur
Ya
- Surat Izin Operasi
Ya
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda?
Ya
Tidak dilakukan
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap?
Ya
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?
Ya
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
Tidak
Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
Tidak
Peralatan dan asisten telah tersedia
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)?
Tidak
Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan
terapi cairan sudah direncanakan

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing)

Ya
2. Konfirmasi secara verbal :
- Nama pasien
Ya
- Prosedur
Ya
- Lokasi dimana insisi akan dibuat
Ya
3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit
sebelumnya?
Ya
4. Antisipasi kejadian kritis :
Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya
operasi, kemungkinan kehilangan darah?
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien?
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan
Ya
Tidak dilakukan.

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:

- Nama Prosedur Tindakan
Ya
- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan
Ya
benar/lengkap
- Specimen telah diberi label (termasuk identitas
Ya
pasien & asal jaringan spesimen
- Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
Tidak
Ya .....................................................................
2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan
review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.
Ya

Kep/035/CKO/16/Rev.0

Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......

KEGIATAN
Sign In

Time Out

Sign Out

PELAKSANA

TANDA TANGAN

1. Perawat Sirkuler
2. Dokter Anestesi

1. ...............
2. ..............

1. Operator
2. Dokter Anestesi
3. Perawat Sirkuler

1. ...............
2. ..............
3. ...............

1. Operator
2. Dokter Anestesi

1. ...............
2. ..............

Standart Patient Safety WHO 2009