Formulir Penilaian Kepatuhan Cuci Tangan Peserta

Didik
Nama Peserta Didik
Prodi

: TRI ARI WIBOWO

:BEDAH PLASTIK

Tahap

:I

Stase

: ONKOLOGI

Waktu yang
diobservasi

Pasien 1

Pasien 2

(tgl 24 Mei 2016)

(tgl 10 Juni 2016)

Sebelum kontak dengan

pasien

Setelah kontak dengan

pasien

Sebelum tindakan invasif

dan asepsis

Setelah kontak cairan

tubuh

Setelah kontak
lingkungan

Periode penilaian

: Bulan MEI JUNI

Panduan:
Isilah kolom hanya pada kegiatan yang diobservasi
V = dikerjakan dengan teknik yang benar
X= tidak dikerjakan atau teknik salah
Nilai kepatuhan cuci tangan= jumlah dikerjakan: kegiatan yang
diobservasi x 10

Penilaian Kelengkapan Rekam Medik Peserta Didik

Nama Peserta Didik

Prodi/Tahap/Stase
Periode penilaian

:TRI ARI WIBOWO

:ONKOLOGI
: Bulan MEI JUNI

Komponen Aspek penilaian

RM

RM 1

RM 2

RM 3

(No RM
(no RM
(no RM
4098867) 4096532) 4100936)

CPPT

Identitas pasien pada

setiap lembar

CPPT

Tanggal pemeriksaan

CPPT

Jam pemeriksaan

CPPT

Nama Profesi

CPPT

Tulisan terbaca jelas

CPPT

Menuliskan singkatan
baku

CPPT

Nama Jelas PPDS

CPPT

Tanda tangan PPDS

CPPT

Ttd Verifikasi DPJP

CPPT

Tanggal dan jam verifikasi

DPJP

Total
Nilai akhir

A+B+C/3 =

Panduan Penilaian Kelengkapan Rekam Medik PPDS

1. Setiap peserta didik dinilai dari 3 rekam medik yang diisi bulan
tersebut
2. Rekam medik dipilih acak oleh PJ Mutu Departemen dan dinilai oleh tim
PJ Mutu Departemen sebagai pengumpul data
3. Tandai v bila komponen rekam medik diisi dengan benar dan lengkap
4. Tandai X bila komponen rekam medik tidak diisi atau tidak
benar/lengkap
5. Untuk dikatakan lengkap, setiap clinical entry CPPT yang diisi harus
benar/lengkap, sehingga bila pada salah satu tanggal tidak diisi, maka
penilaian komponen tersebut diberi tanda X