Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan
Alamat
Mandiri,

: Belum Kawin
: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa
Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya bertaqwa


kepada Tuhan Yang Maha Esa menurut Agama dan keyakinan yang saya
anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai
salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa
Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Mandiri 30-juni-2016
Yang Menyatakan

(Benny Haldy M S,Ip)

SURAT PENYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA
TUNNGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan
Alamat
Mandiri,

: Belum Kawin
: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa
Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya calon perangkat Desa
dengn ini menyatakan saya Memegang teguh dan mengamalkan
pancasila dan undang-undang dasar negara republik indonesia
tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
negara kesatuan republik indonesia dan bhineka tunngal ika
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai
salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa
Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari

pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Mandiri 30-juni-2016
Yang Menyatakan

(Benny Haldy M S,Ip)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERSANGKUT MASALAH YANG MERUGIKAN
KEUANGAN NEGARA/DAERAH/DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan
Alamat
Mandiri,

: Belum Kawin
: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa
Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya tidak pernah dan tidak
sedang tersangkut masalah yang merugikan keuangan
Negara/Daerah/Desa
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai
salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa
Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Mandiri 30-juni-2016
Yang Menyatakan

(Benny Haldy M S,Ip)

SURAT PENYATAAN
BERSEDIA MENJADI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan
Alamat
Mandiri,

: Belum Kawin
: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa
Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya Bersedia menjadi
Perangkat Desa dalam seleksi perangkat Desa Mandiri Kecamatan
Tomoni
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari pihak manapun
sebagai syarat pendaftaran calon perangkat Desa Mandiri Kecamatn Tomoni

Mandiri 30-juni-2016
Yang Menyatakan

(Benny Haldy M S,Ip)

SURAT PENYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR DENDA APABILA MENGUNDURKAN DIRI DARI
SELEKSI CALON PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan
Alamat
Mandiri,

: Belum Kawin
: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa
Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya bersedia
membayar Denda Apabila dikemudian hari saya mengundurkan Diri

dari pencalonan Seleksi perangkat Desa Mandiri kecamatan


Mangkutana
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya Tanpa
tekanan dari pihak manapun dan sebagai salah satu syarat untuk
melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan
Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar
maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Mandiri 30-juni-2016
Yang Menyatakan

(Benny Haldy M S,Ip)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR DENDA APABILA MENGUNDURKAN DIRI
SETALAH
DIREKOMENDASIKAN OLEH CAMAT SEBAGAI CALON PERANGKAT
DESA YANG TERPILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Alamat
Mandiri,

: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa


Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya bersedia
membayar Denda Apabila Saya mengundurkan diri setelah di
rekomendasikan oleh camat sebagai perangkat desa yang yg
terpilih di desa Mandiri Kecamatan Tomoni
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya Tanpa
tekanan dari pihak manapun dan sebagai salah satu syarat untuk
melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan
Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar
maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Mandiri 30-juni-2016
Yang Menyatakan

(Benny Haldy M S,Ip)