No, Fail Peribadi (JPN} Borang PdJ / Pelanjutan (Pin. 2014) PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)SAMBILAN PERINGKAT JAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN: t ‘sl dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan pormohonan hendakish melalul Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar dan institus! pengajian. Sotefah iengkap, buet tiga (3) salinan {SATU SALINAN PEMOHON, SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG) dan Kemukakan permehonen asal bersama salinan ke Bahagian Pendidikan Guru melafui Jabatan Pondidikan Negeri. Borang Fermohonan ini hendaklah dikepitkan bersama dengan dokumensdokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut Salinan Surat Tawaran Institus! Pengella Salinan Surat Tawaran Pembiayaan Pet ikan Guru (Tajaan KPM); ‘Salfnan Surat Kefulusan Befajar Behagian Pendidikan Guru; ‘Surat Pengesahen Jangka Tantat Pengafian Pelajar oleh pihak institusi Pengajian; Salfnan Kad Pengenalan; dan > Surat/Laporan Pengesahan Pakar Parubatan Hospital Kerafaan (JIKA BERKAITAN). ‘Sila tardakan ( Vv ) pada yang berkenaan. ww MAKLUMAT DIRI PEMOHON 4) Nama Penuh [TTT TI 1 2) No. Kad Pengenalan : -[ - 3) Tarkh Lahir: [ J Hai = Bulan Tahun 4) Alamat Tempat Bertugas : Poskod: [[] Daerah: I Neger!: No. Telefon: - |(Rumsh) - (Telefon Bimbit) 8) Alarvat Mel! sees 7) Taraf Perkahwinan > Bujang BerkahwinB. MAKLUMAT KURSUS / PENGAJIAN 1) Nama Progratn : KPM-OUM ]Pcsr PPG Lainsiain, sila nyatakan: 2) Peringkat Pengajian : jazah Pertama [hiazah Lanjutan 3) Nama Institust 4) Bidang Pengajian 5) Tahun Pengajian 8) Tempah Pengajian : 7) Tempoh kelulusan belajar yang ASAL : 1 , hingga if t I] Hai Bulan Tahun Han Bulan Tahun 8) Pengajian di bawah tajaan KPM/ Pembiayaan Sendiri 9) Pemah memohan pelanjutan? Ya [Tidak ‘Sekiranya jawapan "Ya", sila isi perkara di bawah : 1) Pelanjutan kali ke- ; ii) Tarikh akhir pelanjutan pemah dipohon sehingga: [_[_] ¢ 4 Hat Bulan Tahun 10) Tempoh Pelanjutan Yang Dipohon : ! ? hingga ! [ al Fad = Bulan Tahun Fai Bulan — Takum 14) Sebab-sebab pelanjutan : 12) Sila jelaskan perkara B. (11) dalam bentuk KRONOLOGI seperti di bawah Tarikh Keterangan la sectakae lamtpivan fika ruang tidak mencukup Tarikh : ‘Tandatangan PemohonC. ULASAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemchon di atas adalah benar dan betul. Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan D. ULASAN PENYELARAS PROGRAM / PIHAK INSTITUSI Sila nyatakan status pengajian terkini pelajar seperti berikut : i) Nama program dan bidang pengkhususan yang ditawarkan kepada pelajar ; li) Tempoh pengajian yang ditawarkan kepada pelajar : Mula pengajian ‘EDs Hai Bulan ‘Tahun Dijangka Tamat pengajian I CTT Hai Bulan ‘Tahun ** Sila sertakan sural pongasahan pelajar of institus! pengajian tvan Sokong Tidak Sokong Ulsan: .. Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemchon di tas adalah benar dan betul. Tatikh : ..see ‘Tandatangan Cap Nama dan JawatanE. ULASAN BAHAGIAN | JABATAN PENDIDIKAN NEGERI Sokeng Tidak Sokong Ulasan ‘Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pamohon di atas adalah benar dan betul, Tarikh Tandatangan Cop Nama dan Jawatan