Anda di halaman 1dari 1

FAI.5b.

Logo

Area/ Pelayanan/ Upaya:.


TINDAKAN PENCEGAHAN

Nama institusi
Input Tindakan Perbaikan (Ketidak sesuaian antara lain dari):
No.Temuan
Hasil Observasi Audit
Hasil Analisis Data/ Tinjauan Manajemen/ Telaah Manajemen
Usulan dari pelanggan..
Lain- lain (..)
Area/ Bab/ Kriteria:...
Indikasi Masalah Potensial: disi oleh petugas terkait:

Lokasi/ Standar/ Kriteria (jika perlu)

Disiapkan oleh:

Petugas..Tgl:
Rekomendasi Tindakan Pencegahan: diisi petugas terkait:

Penanggung- jawab yang ditunjuk untuk melakukan tindakan pencegahan (jika ada):
Tgl. Penyelesaian:
Prioritas: Perlu/ Tidak Perlu*)
Disiapkan oleh:
Disetujui Oleh:
Petugas:.. Tgl:..
Verifikasi Efetitifitas Tindakan Pencegahan
Disiapkan oleh;

..
Disetujui oleh:

Ka.Tgl:.
Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi
Status
Efektif mencegah terjadinya masalah:
Belum efektif dan perlu dibahas di tinjauan manajemen:.
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu.