Nama institusi Input Tindakan Perbaikan (Ketidak sesuaian antara lain dari): No.Temuan Hasil Observasi Audit Hasil Analisis Data/ Tinjauan Manajemen/ Telaah Manajemen Usulan dari pelanggan.. Lain- lain (..) Area/ Bab/ Kriteria:... Indikasi Masalah Potensial: disi oleh petugas terkait:
Lokasi/ Standar/ Kriteria (jika perlu)
Disiapkan oleh:
Petugas..Tgl: Rekomendasi Tindakan Pencegahan: diisi petugas terkait:
Penanggung- jawab yang ditunjuk untuk melakukan tindakan pencegahan (jika ada): Tgl. Penyelesaian: Prioritas: Perlu/ Tidak Perlu*) Disiapkan oleh: Disetujui Oleh: Petugas:.. Tgl:.. Verifikasi Efetitifitas Tindakan Pencegahan Disiapkan oleh;
.. Disetujui oleh:
Ka.Tgl:. Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Status Efektif mencegah terjadinya masalah: Belum efektif dan perlu dibahas di tinjauan manajemen:. Keterangan: *) Coret yang tidak perlu.
