Anda di halaman 1dari 15

Laporan Keperawatan

Cidra Kepala Ringan


A. Konsep Dasar Teori
1. Pengertian
a. Menurut
kepala

Brain

Injury

adalah

suatu

kerusakan

congenital

ataupun

bersifat

Association

Of

Amerika

pada

cidera

kepala,

degeratif,

bukan
tetapi

disebabkan oleh benruran fisik dari luar yang dapat


mengurangi atau mengubah kesadaran yang menimbulkan
kerusakan kognitif dan fungsi fisik.
b. Cidera kepala adalah suatu bentuk trauma yang dapat
merubah kemapuan otak dalam menghasilkan keseimbangan
aktivitas fisik, intelektual, emosional, social dan
pekerjaan

atau

suatu

gangguan

trumatik

yang

dapat

menimbulkan perubahan fungsi otak (Blak. M. 1997)


c. Cidera

kepala

merupakan

kerusakan

pada

kepala

yang

dapat menyebabkan kerusakan kompleks dikulit kepala,


tlang

tempurung

kepala,

selaput

otak,

dan

jaringan

otak itu sendiri


d. Cidera
fungsi

kepala
otak

perdarahan

adalah
yang

suatu

gangguan

disertai

atau

interstiil

dalam

traumatik
tanpa

substansi

dari

disertai

otak

tanpa

diikuti terputusnya kontinuitas otak.


2. Penyebab
Penyebab cidera kepal secara garis besarnya dapat
dibedakan menjadi dua (2), yakni:
a. Kecelakaan lalu lintas (sebagian besar penyebab cidera
kepala)
b. Penetrasi durameter oleh karena:
1) Tauma Tumpul:
a) Akselerasi cepat (lemparan benda tumpul)
b) Akselerasi rendah (terkena pukulan)
2) Trauma tembus:
Misalnya : luka tembus peluru

3. Patofisiologi
Cidera kepala

Terputusnya kontinuitas jaringan

Terbuka

Perdaran

Tertutup

Nyeri

Resiko infeksi

Lesi hemisfer serebral bilateral

Perdarahan intarakranial

Cidera nervus cranial

TIK meningkat

Menurunnya voume plasma

Gang.
Perfusi
jaringan
cerebral
Kesaran menururn

Cardiac input
menurun

Resiko syok
hipovolemik

N. Prenikus
G3 Pola napas

Penu.
Cardiac
output

Reflek batuk
menurun

N.IX
Reflek Menelan
menurun

N .V, VII, IX, XII


G3 kontrol
bicara

G3 perfusi cerebral
Kesadaran menurun
Penurunan control eliminasi

Perubahan
pola napas
Gang.
Pemenuhan
ADL

N. X

Inefektif
jalan napas

Perubahan
pola nutrisi

G3.
komunikasi
verbal

Perb. pola eliminasi urin

4. Tanda dan gejala


a. gangguan

kesadaran,

konvulsi,

abnormalitas

pupil,

deficit neorologis dan perubahan tanda-tanda vital.


b. Kemungkinan
pengelihatan

ditemukannya
&

adanya

pendengaran,

gangguan

disfungsi

sensori,

kejang otot, nyeri kepla, gangguan pergerekan dan


kejang serta mual-muntah.
c. Tanda dan gejala cidera kepala berat
1) Pasien mungkin tidak sadar, kehilangan gerakan,
denyut

nadi

lemah,

pernapasan

dangkal,

kulit

dingin dan pucat.


2) Defekasi dan berkemih tidak disadari
3) Tekanan darah dan suhu tidak normal
4) Berdasarkan derajat kesadaran, yakni:
a) GCS: 3-8
b) Kehilangan kesadaran atau amentia lebih dari
24 jam

c) Meliputi

kontisio

serebaral,

laserasi

atau

hematum intracranial
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
1) CT scan
Untuk

mengetahui

adanya

ventrikel, pembesaran

hemorargik,

keadaan

jaringan otak.

2) Sinar X
Mendeteksi

adanya

perubahan

struktur

tulang

kepala (fraktur), pergeseran dari garis tengah


(perdarahan, edema) dan adanya fragmen tulang.
3) BAER (Brain Auditory Evoked Respon)
Untuk

menentukan

adanya

perubahan

metabolisme

otak
b. Pemeriksaan laboratorim
1) BGA
Untuk mengetahui ventilasi

atau oksigenasi

2) Kimia darah
Untuk melihat keseimbangan cairan dan elektrolit
6. Penatalaksanaan
a. Lakukan foto SCALP
b. Pasang

naCL

0,9%

dan

Rl

untuk

mengganti

cairan

pemeriksaan

darah

intramuscular
c.

Lakukan

pemerikasaan

TIK,

lengkap dan kimia darah


d. Lakukan pemeriksaan CT SCAN
B. Konsep Dasar

Asuhan Keperawatan

1. pengkajian
a. Identitas (klien dan penanggung jawab)
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
agama, status, pekerjaan dan alamat.
b. Keluhan utama
Keluhan utama MRS CKB biasanya datang dengan luka
terbuka dikepala, hematum, mual muntah sampai tidak
sadarkan diri.
c. Riwayat kesehatan
Mengkaji tentang proses terjadi peristiwa CKB dan
mengkaji

tentang

riwayat

penyakit

terdahulu

yang

pernah dialami klien.


d. Pola aktifitas sehari-hari
Mengakaji
dirawat

pola

dirumah

(kehilangan
ganguan

aktivitas
sakit

nafsu

menelan

yang

makan,

seperti

(kotor

berkas

darah,

(nyeri

kepala,

pusing),

berkemih
(perubahan

tidak

klien

meliputi:
mengeluh

batuk),
pair),

dan

saat

makan/minum
mual-muntah,

personal

higine

kemanan-kenyamanan

eliminasi

disarai),

kesaradaran,

sebelum

(defekasi

aktivitas

letargi),

dan

istirahat
psikososial

(mengalami gangguan dalam berbicara) dan spiritual


(tidak dapat dilakuakn seperti biasanya).

e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: biasanya lemah
2) Kesadaran: apatis atau samnolen samapai dengan
koma,
GCS: 3-8
3) Tanda-tanda vital: biasanya terjadinya perubahan
tanda-tanda vital
4) Head to toe
a) Kepala:biasanya
hematum

dan

didapatkan

luka

lewat hidung,

luka

diarea

wajah,

robek,

perdarahan

mulut dan telinga.

b) Thorak.

Paru:
Pada

pasien

paru

dengan

bisanya

CKB,

pada

ditemukan:

pemeriksaan

perubahan

pola

nafas, stridor, tersedak, ronkhi dan mengi


biasanya positif.

Jantung
Pada

pasien

jantung

dengan

CKB,

bisanya

pada

pemeriksaan

ditemukan:

perubahan

tekanan darah, bradikardi , disaritmia, CRT


< 2 detik.
c) Abomen:

pada

pasien

dengan

CKB,

pada

pemeriksaan abdomen bisanya ditemukan: bising


usus lemah, kembung
d) Extremitas:

pada

pasien

dengan

CKB,

pada

pemeriksaan extremitas bisanya ditemukan: luka


lecet,

tetutup

Pasien

cidera

dan

terbuka

kepala

sering

dan

fraktur.

datang

dalam

keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang


lama

dapat

terjadi

kontraktur

karena

imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas


atau

ketidakseimbangan

antagonis

yang

terjadi

antara
karena

otot-otot
rusak

atau

putusnya hubungan antara pusat saraf di otak


dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.
f. Pemeriksaan penunjang.
1. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi
adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
2. Angiografi

serebral:

menunjukkan

kelainan

sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan


otak akibat edema, perdarahan, trauma.
3. X-Ray:

mendeteksi

perubahan

struktur

tulang

(fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan /


edema), fragmen tulang.
4. Analisa

Gas

masalah

Darah:

pernapasan

medeteksi
(oksigenasi)

ventilasi
jika

atau

terjadi

peningkatan tekanan intrakranial.


5. Elektrolit:
elektrolit

untuk
sebagai

mengkoreksi
akibat

keseimbangan

peningkatan

tekanan

intrakranial.
2. Dignosa keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral;
penurunan

TD

sistemik/hipoksia

(hipovolemia,

disritmia jantung)
b. Resiko

tinggi

kerusakan

pola

napas

neurovaskuler

tidak

(cedera

efektif
pada

b.d
pusat

pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif.


Obstruksi trakeobronkhial dan kerusakan pada saraf
prenikus
c. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan transmisi
dan/atau
neurologis).

integrasi

(trauma

atau

defisit

d. Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis;


konflik psikologis.
e. Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi
atau

kognitif.

pembatasan

Penurunan

/kewaspadaan

kekuatan/tahanan.
keamanan,

misal:

Terapi
tirah

baring, imobilisasi.
f. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma,
kulit

rusak,

prosedur

silia,

stasis

Respon

inflamasi

Perubahan

cairan

invasif.
tubuh.

tertekan

integritas

Penurunan

Kekurangan

(penggunaan

sistem

tertutup

kerja

nutrisi.
steroid).
(kebocoran

CSS)
g. Resiko

tinggi

terhadap

perubahan

nutrisi

kurang

dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk


mencerna
Kelemahan

nutrien
otot

(penurunan

yang

tingkat

diperlukan

menelan. Status hipermetabolik.

untuk

kesadaran).
mengunyah,

3. Rencana keperawatan
DX I
Diangnosa
Perubahan

Tutuan & KH
Intervensi
Setelah
1. Tentukan
dilakukan
faktor-faktor
perfusi
tindakan
yg
jaringan
selama 3x24
menyebabkan
jam
koma/penuruna
serebral
diharapkan
n perfusi
berhubungan
Klien dapat
jaringan otak
Mempertahanka
dan potensial
dengan
n tingkat
peningkatan
penghentian
kesadaran
TIK.
biasa/perbaik 2. Pantau /catat
aliran darah
an, kognisi,
status
(hemoragi,
dan fungsi
neurologis
motorik/senso
secara
hematoma);
rik.
teratur dan
edema
Kriteria
bandingkan
hasil:
dengan nilai
cerebral;
Tanda vital
standar GCS.
penurunan TD stabil dan
3. Evaluasi
tidak ada
keadaan
sistemik/hip
tanda-tanda
pupil,
oksia
peningkatan
ukuran,
TIK
kesamaan
(hipovolemia
antara kiri
, disritmia
dan kanan,
reaksi
jantung)
terhadap
cahaya.
4. Pantau tandatanda vital:
TD, nadi,
frekuensi
nafas, suhu.
5. Pantau intake
dan out put,
turgor kulit
dan membran
mukosa.
6. Turunkan
stimulasi
eksternal dan
berikan
kenyamanan,

Rasional
1. Penurunan
tanda/gejala
neurologis atau
kegagalan dalam
pemulihannya
setelah serangan
awal, menunjukkan
perlunya pasien
dirawat di
perawatan intensif.
2. Mengkaji tingkat
kesadaran dan
potensial
peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam
menentukan lokasi,
perluasan dan
perkembangan
kerusakan SSP.
3. Reaksi pupil diatur
oleh saraf cranial
okulomotor (III)
berguna untuk
menentukan apakah
batang otak masih
baik. Ukuran/
kesamaan ditentukan
oleh keseimbangan
antara persarafan
simpatis dan
parasimpatis.
Respon terhadap
cahaya mencerminkan
fungsi yang
terkombinasi dari
saraf kranial
optikus (II) dan
okulomotor (III).
4. Peningkatan TD
sistemik yang
diikuti oleh
penurunan TD
diastolik (nadi
yang membesar)
merupakan tanda

seperti
lingkungan
yang tenang.
7. Bantu pasien
untuk
menghindari /
membatasi
batuk,
muntah,
mengejan.
8. Tinggikan
kepala pasien
15-45 derajad
sesuai
indikasi/yang
dapat
ditoleransi.
9. Batasi
pemberian
cairan sesuai
indikasi.
10. Berikan
oksigen
tambahan
sesuai
indikasi.
11. Berikan
obat sesuai
indikasi,
misal:
diuretik,
steroid,
antikonvulsan
, analgetik,
sedatif,
antipiretik.

terjadinya
peningkatan TIK,
jika diikuti oleh
penurunan
kesadaran.
Hipovolemia/hiperte
nsi dapat
mengakibatkan
kerusakan/iskhemia
cerebral. Demam
dapat mencerminkan
kerusakan pada
hipotalamus.
Peningkatan
kebutuhan
metabolisme dan
konsumsi oksigen
terjadi (terutama
saat demam dan
menggigil) yang
selanjutnya
menyebabkan
peningkatan TIK
5. Bermanfaat sebagai
ndikator dari
cairan total tubuh
yang terintegrasi
dengan perfusi
jaringan.
Iskemia/trauma
serebral dapat
mengakibatkan
diabetes insipidus.
Gangguan ini dapat
mengarahkan pada
masalah hipotermia
atau pelebaran
pembuluh darah yang
akhirnya akan
berpengaruh negatif
terhadap tekanan
serebral.
6. Memberikan efek
ketenangan,
menurunkan reaksi
fisiologis tubuh
dan meningkatkan
istirahat untuk
mempertahankan atau
menurunkan TIK.
7. Aktivitas ini akan
meningkatkan

tekanan intrathorak
dan intraabdomen
yang dapat
meningkatkan TIK.
8. Meningkatkan aliran
balik vena dari
kepala sehingga
akan mengurangi
kongesti dan oedema
atau resiko
terjadinya
peningkatan TIK.
9. Pembatasan cairan
diperlukan untuk
menurunkan edema
serebral,
meminimalkan
fluktuasi aliran
vaskuler TD dan
TIK.
10. Menurunkan
hipoksemia, yang
mana dapat
meningkatkan
vasodilatasi dan
volume darah
serebral yang
meningkatkan TIK.
11. Diuretik
digunakan pada fase
akut untuk
menurunkan air dari
sel otak,
menurunkan edema
otak dan TIK,.
Steroid menurunkan
inflamasi, yang
selanjutnya
menurunkan edema
jaringan.
Antikonvulsan untuk
mengatasi dan
mencegah terjadinya
aktifitas kejang.
Analgesik untuk
menghilangkan nyeri
. Sedatif digunakan
untuk mengendalikan
kegelisahan,
agitasi.
Antipiretik
menurunkan atau

mengendalikan demam
yang mempunyai
pengaruh
meningkatkan
metabolisme
serebral atau
peningkatan
kebutuhan terhadap
oksigen.
DX II
Diagnosa
Resiko
tinggi
pola napas
tidak
efektif
berhubunga
n dengan
kerusakan
neurovasku
ler
(cedera
pada pusat
pernapasan
otak).
Kerusakan
persepsi
atau
kognitif.
Obstruksi
trakeobron
khial.

Tujuan & KH
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
diharapkan
klien dapat
mempertahanka
n pola
pernapasan
efektif.
Kriteria
evaluasi:
bebas
sianosis, GDA
dalam batas
normal

Intervensi
1. Pantau
frekuensi,
irama, kedalaman
pernapasan.
Catat
ketidakteraturan
pernapasan.
2. Pantau dan catat
kompetensi
reflek
gag/menelan dan
kemampuan pasien
untuk melindungi
jalan napas
sendiri. Pasang
jalan napas
sesuai indikasi.
3. Angkat kepala
tempat tidur
sesuai
aturannya,
posisi miirng
sesuai indikasi.
4. Anjurkan pasien
untuk melakukan
napas dalam yang
efektif bila
pasien sadar.
5. Lakukan
penghisapan
dengan ekstra
hati-hati,
jangan lebih
dari 10-15
detik. Catat
karakter, warna
dan kekeruhan
dari sekret.

Rasional
1. Perubahan dapat
menandakan
awitan
komplikasi
pulmonal atau
menandakan
lokasi/luasnya
keterlibatan
otak. Pernapasan
lambat, periode
apnea dapat
menandakan
perlunya
ventilasi
mekanis.
2. Kemampuan
memobilisasi
atau
membersihkan
sekresi penting
untuk
pemeliharaan
jalan napas.
Kehilangan
refleks menelan
atau batuk
menandakan
perlunaya jalan
napas buatan
atau intubasi.
3. Untuk memudahkan
ekspansi
paru/ventilasi
paru dan
menurunkan
adanya
kemungkinan
lidah jatuh yang
menyumbat jalan

6. Auskultasi suara
napas,
perhatikan
daerah
hipoventilasi
dan adanya suara
tambahan yang
tidak normal
misal: ronkhi,
wheezing,
krekel.
7. Pantau analisa
gas darah,
tekanan
oksimetri
8. Lakukan ronsen
thoraks ulang
9. Berikan oksigen.
10. Lakukan
fisioterapi dada
jika ada
indikasi.

napas.
4. Mencegah/menurun
kan atelektasis.
5. Penghisapan
biasanya
dibutuhkan jika
pasien koma atau
dalam keadaan
imobilisasi dan
tidak dapat
membersihkan
jalan napasnya
sendiri.
Penghisapan pada
trakhea yang
lebih dalam
harus dilakukan
dengan ekstra
hati-hati karena
hal tersebut
dapat
menyebabkan atau
meningkatkan
hipoksia yang
menimbulkan
vasokonstriksi
yang pada
akhirnya akan
berpengaruh
cukup besar pada
perfusi
jaringan.
6. Untuk
mengidentifikasi
adanya masalah
paru seperti
atelektasis,
kongesti, atau
obstruksi jalan
napas yang
membahayakan
oksigenasi
cerebral
dan/atau
menandakan
terjadinya
infeksi paru.
7. Menentukan
kecukupan
pernapasan,
keseimbangan
asam basa dan

kebutuhan akan
terapi.
8. Melihat kembali
keadaan
ventilasi dan
tandatandakomplikasi
yang berkembang
misal:
atelektasi atau
bronkopneumoni.
9. Memaksimalkan
oksigen pada
darah arteri dan
membantu dalam
pencegahan
hipoksia. Jika
pusat pernapasan
tertekan,
mungkin
diperlukan
ventilasi
mekanik.
10. Walaupun
merupakan
kontraindikasi
pada pasien
dengan
peningkatan TIK
fase akut tetapi
tindakan ini
seringkali
berguna pada
fase akut
rehabilitasi
untuk
memobilisasi dan
membersihkan
jalan napas dan
menurunkan
resiko
atelektasis/komp
likasi paru
lainnya.

DX III
Diagnosa
Resiko

Tujuan dan KH
Setelah

Intervensi
Rasional
1. Berikan
1. Cara
pertama
perawatan
untuk menghindari
tinggi
dilakukan
aseptik
dan
terjadinya
terhadap
tindakan
antiseptik,
infeksi
pertahankan
nosokomial.
infeksi b.d selama
3x24
tehnik
cuci
jaringan
jam diharapkan
tangan
yang 2. Deteksi
dini
baik.
perkembangan
trauma,
Klien
dapat
infeksi
kulit
Mempertahankan 2. Observasi
memungkinkan
daerah
kulit
untuk
melakukan
rusak,
normotermia,
yang
mengalami
tindakan
dengan
prosedur
bebas
tandakerusakan,
segera
dan
daerah
yang
pencegahan
invasif.
tanda infeksi.
terpasang
alat
terhadap
Penurunan
Kriteria
invasi,
catat
komplikasi
karakteristik
selanjutnya.
kerja
evaluasi:
dari
drainase
silia,
Mencapai
dan
adanya 3. Dapat
penyembuhan
inflamasi.
mengindikasikan
stasis
luka
tepat
perkembangan
cairan
waktu
3. Pantau
suhu
sepsis
yang
tubuh
secara
selanjutnya
tubuh.
teratur,
catat
memerlukan
Kekurangan
adanya
demam,
evaluasi
atau
menggigil,
tindakan
dengan
nutrisi.
diaforesis
dan
segera.
Respon
perubahan
fungsi
mental 4. Peningkatan
inflamasi
(penurunan
mobilisasi
dan
tertekan
kesadaran).
pembersihan
sekresi
paru
(penggunaan
4. Anjurkan
untuk
untuk menurunkan
steroid).
melakukan napas
resiko terjadinya
dalam,
latihan
pneumonia,
Perubahan
pengeluaran
atelektasis.
integritas
sekret
paru
secara
terus 5. Terapi profilatik
sistem
menerus.
dapat
digunakan
tertutup
Observasi
pada pasien yang
karakteristik
mengalami trauma,
(kebocoran
sputum.
kebocoran
CSS
CSS)
atau
setelah
5. Berikan
dilakukan
antibiotik
pembedahan untuk
sesuai indikasi
menurunkan resiko
terjadinya
infeksi

nosokomial.
Daftar pustaka
Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera
Otak. PKB Ilmu Bedah XI Traumatologi , Surabaya.
Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi Revisi. EGC, Jakarta.
Mansjoer, Arif. 200. kapita Selekta Kedokteran. EGC:
Jakarta
Bruner & Sudarth. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medical
Bedah. EBG : Jakarta.