Formulir Pendaftaran

Peserta Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa

Tingkat Dasar (LKMM-TD)
STMIK Palangkaraya
Tahun 2015
Calon Peserta LKMM-TD
I. BIODATA
Nama Calon

: ____________________________________________

NIM

Foto Ukuran
: ____________________________________________

Jenjang

: D3 / S1 *Coret yang tidak perlu)

3x4

Jurusan / Delegasi

: MI / TI / SI *Coret yang tidak perlu)

Semester / Kelas
:
_____________________________________________________________________
Tempat, Tanggal lahir :
_____________________________________________________________________
Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *Coret yang tidak perlu)

No. Ponsel
:
_____________________________________________________________________
Alamat
:
_____________________________________________________________________
Hobi

Moto Hidup

II. PENGALAMAN BERORGANISASI

1.
_____________________________________________________________________________________
__________________
2.
_____________________________________________________________________________________
__________________
3.
_____________________________________________________________________________________
__________________

III. RIWAYAT PENYAKIT

1. ______________________________________________________________________________
__________________________
*Keterangan : IPK terakhir min 2,75
Fotocopy KTM 1 lbr
Fotocopy Sertifikat OMB 1 lbr

2. ______________________________________________________________________________
__________________________
3. ______________________________________________________________________________
__________________________

Palangkaraya,
2015
Calon Peserta LKMM-TD,

_____________________________________

*Keterangan : IPK terakhir min 2,75

Fotocopy KTM 1 lbr
Fotocopy Sertifikat OMB 1 lbr