Anda di halaman 1dari 15

Journal Reading

Dampak Penggunaan Jangka Panjang Analog Prostaglandin


terhadap Tekanan Intraokular dan Sifat Biomekanik Kornea

Pembimbing:
dr. Aryanti, Sp.M

Disusun oleh:
Novita Dwiswara Putri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek
2016

PENDAHULUAN
Mempengaruhi sekitar 67 juta orang di seluruh dunia, glaukoma adalah
penyebab kebutaan kedua secara global. Tekanan Intra Okular (TIO) tetap merupakan
faktor risiko modifiable yang paling penting dan telah terbukti merupakan satusatunya target untuk terapi glaukoma saat ini. Karena itu, akurasi pengukurannya
membawa dampak klinis yang signifikan. Glaukoma sebenarnya tidak dapat diobati,
yang dapat dilakukan adalah mengontrol tekanan bola mata sehingga tidak
memberikan kerusakan pada saraf optik dan lapang pandang. Pasien glaukoma perlu
diperiksa secara teratur dan memakai obat anti glaukoma seumur hidup. Semua
bentuk glaukoma perlu memakai obat. Pengobatan yang tepat akan mencegah
kerusakan lapang pandang dan penglihatan. Pengobatan glaukoma terutama bertujuan
untuk menurunkan tekanan bola mata.
Tujuan utama pengobatan glaukoma ialah untuk melindungi penglihatan
dengan menurunkan tekanan bola mata yang merusak saraf optik. Pengobatan
glaukoma terutama bertujuan untuk memberikan tekanan bola mata yang
memungkinkan saraf masih dapat berfungsi dengan baik. Pengobatan dapat dalam
bentuk tetes mata, tablet, laser dan bedah. Sebaiknya diatur juga tekanan darah, gizi
dan berat badan. Tekanan bola mata kadang-kadang perlu diturunkan walaupun
berada dalam batas normal. Tonometer Goldman Applanation merupakan teknik baku
untuk pengukuran TIO. Alat ini mengukur kekuatan yang diperlukan untuk meratakan
3,06 mm luas permukaan diameter kornea. Hubungan antara TIO dan ketebalan
kornea sentral / central corneal thickness (CCT) sudah lama dikenal dan beberapa

skala konversi telah diusulkan untuk menyesuaikan pembacaan TIO dengan nilainilai CCT, meskipun tidak tersedia estimasi yang terpercaya. CCT yang tipis
dikaitkan dengan pengembangan dan perkembangan glaukoma primer sudut terbuka
(POAG), yang semakin mengarah ke peningkatan adanya hubungan antara glaukoma
dan biomekanik kornea.
Analog prostaglandin merupakan antiglaukoma yang relatif baru jika
dibandingkan beta blocker. Antiglaukoma golongan ini merupakan analog dari
prostaglandin. Di Amerika Serikat, penggunaan analog prostaglandin sebagai
antiglaukoma dimulai pada tahun 1996, yaitu latanoprost. Terdapat empat jenis
analog prostaglandin yang dapat dijadikan pilihan, yaitu latanoprost, travoprost,
bimatoprost, dan unoprostone. Analog prostaglandin akan menurunkan TIO dengan
meningkatkan aliran keluar (outflow) akuos humor yang melalui jalur uveoskleral.
Hal tersebut dapat terjadi melalui dua mekanisme, yaitu relaksasi otot siliaris dan
dilatasi atau pelebaran ruang antar-otot siliaris. Sebelum tahun 1996, beta blocker
merupakan antiglaukoma lini pertama. Namun, setelah analog prostaglandin mulai
diperkenalkan di Amerika Serikat, posisi beta blocker sebagai antiglaukoma lini
pertama digeser oleh analog prostaglandin. Terdapat beberapa kelebihan yang
dimiliki oleh analog prostaglandin dibandingkan beta blocker dalam menurunkan
TIO. Kelebihan utamanya adalah efek samping sistemik analog prostaglandin lebih
rendah jika dibandingkan beta blocker. Selain itu, analog prostaglandin lebih efektif
dalam menurunkan TIO dengan dosis pemberian satu kali per hari. Analog
prostaglandin akan menurunkan TIO baik pada saat tidur (malam hari) maupun saat

siang hari, sedangkan beta blocker tidak menurunkan TIO saat tidur (malam hari).
Kelebihan analog prostaglandin yang paling penting adalah potensinya dalam
menurunkan TIO. Analog prostaglandin dapat menurunkan TIO sekitar 31% sampai
33% dari baseline, sedangkan beta blocker akan menurunkan TIO sekitar 26% sampai
27% dari baseline. Sebuah penelitian membandingkan efektivitas tavoprost 0,0015%
atau 0,004% yang diberikan satu kali per hari dengan timolol 0.5% yang diberikan
dua kali per hari dalam menurunkan TIO pada pasien glaukoma sudut terbuka.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut dilaporkan bahwa tavoprost 0,0015% atau
0,004% lebih efektif dalam menurunkan TIO dibandingkan dengan timolol 0,5%.
Pada saat dilakukan follow-up; pasien yang terkontrol dengan travoprost 0,0015%
mempunyai TIO 17,9 -19.1 mmHg, dengan travaprost 0.004% mempunyai TIO 17,719,1 mmHg, dengan timolol 0.5% mempunyai TIO 19,4-20,3 mmHg.

PEMBAHASAN
Pada sebuah penelitian yang menggunakan The Ocular Response Analyzer
(ORA; Reichert, New York, USA), tonometer non-touch, yaitu pesawat jet cepat
untuk sementara merusak permukaan kornea. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui pengaruh penggunaan jangka panjang dari analog prostaglandin topikal
(PGA) terhadap sifat biomekanik kornea pada mata dengan POAG, yang diukur
dengan ORA. Alat ini menyediakan bacaan TIO yang disesuaikan untuk biomekanik
kornea, sebaik parameter viskoelastik diukur, termasuk hysteresis kornea (CH) dan
faktor resistensi kornea (CRF). Untuk manajemen glaukoma, CH adalah kepentingan
khusus. Sebuah CH yang rendah telah dikaitkan dengan kerusakan glaukoma
kedepannya dan dengan perkembangan glaukoma. Selain itu, beberapa penelitian
menunjukkan pemulihan dari CH setelah pengobatan glaukoma dengan pembedahan
atau obat-obatan. Protokol penelitian ini berpedoman pada Deklarasi Helsinki dan
telah disetujui oleh Rumah Sakit Maisonneuve-Rosemont. Lembar persetujuan telah
diperoleh dari semua peserta. Pasien berturut-turut dengan POAG bilateral yang telah
direkrut dari Montreal Glaucoma Institute (Montreal, Quebec, Canada). Diagnosis
POAG telah dibuat berdasarkan sudut terbuka pada pemeriksaan gonioskopi, tidak
adanya tanda-tanda yang menunjukkan glaukoma sekunder dan perubahan
karakteristik disc glaucomatous dengan defek lapang pandang (VF) yang sesuai.
Semua pasien telah diberikan monoterapi PGA topikal dengan TIO terkendali dengan
baik pada kedua mata selama minimal 1 tahun. Kriteria eksklusi meliputi faktor yang
mempengaruhi sifat biomekanik kornea yaitu: lensa kontak, riwayat penyakit kornea,

trauma atau operasi, kesetaraan jangkauan pembiasan yaitu -6,00 untuk 4,50 D dan
penggunaan sistemik dari obat prostaglandin, obat anti-inflamasi non-steroid, terapi
pengganti hormonal, -blocker, serta inhibitor anhydrase karbonat. Pasien dengan
TIO yang melebihi target meskipun menggunakan PGA topikal dan orang-orang
dengan advanced glaucoma dikeluarkan untuk alasan etis. Advanced glaucoma
didefinisikan dimana rasio cup-to-disc (C:D) > 0,9 dan / atau defek VF sampai 10
dari fiksasi (misalnya, mean deviasi (MD) lebih buruk dari -12 dB pada Humphrey
VF (HFA, Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). Penilaian terdiri atas 3 kali
kunjungan dalam 12 minggu. Sifat biomekanikal kornea, TIO dan CCT telah diukur
pada semua kunjungan. Hasilnya adalah sebanyak tiga puluh lima pasien (16 laki-laki
dan 19 perempuan; 70 mata) dengan diagnosis POAG. Usia rata-rata adalah 50-85
tahun dan rata-rata refraksi dalah -0,10 0,46 D (-6,00 sampai 4,25 D). PGA topikal
yang digunakan termasuk Bimatoprost Lumigan RC, Allergan Markham, Ontario,
Canada) (8 pasien), latanoprost (Xalatan, Pfizer Kanada Kirkland, Quebec, Kanada)
(15 pasien) / (APO Latanoprost, Apotex, Macquarie Park, New South Wales ,
Australia) (1 pasien) dan travoprost (Travatan Z, Alcon Kanada Mississauga, Ontario,
Canada) (11 pasien). Semua mata pasien diuji dan mengalami peningkatan yang
signifikan dalam CH, CRF, CCT dan TIO GAT. Tidak ada perubahan signifikan yang
terdeteksi antara mata kontrol selama masa studi selama empat parameter ini. TIO
Bias nilai-nilai dasar yang sama pada kedua kelompok. Hasil analisis statistik
interaksi antara bias TIO, CH dan CCT mengungkapkan hal berikut yaitu; sebuah
korelasi negatif moderat yang telah diamati antara TIO dan CH adalah r=0.4979,
p<0.0001, apakah mata diobati dengan PGA (r=0.4736, p=0.0041) atau yang tidak
5

(r=0.5058, p<0.0001). Korelasi positif moderat juga telah diamatin antara CH dan
CCT yaitu r=0.4432, p<0.0001.
Kesimpulan dari jurnal ini menunjukkan bahwa pasien yang berikan
monoterapi PGA dalam jangka panjang memiliki nilai CH, CRF dan CCT yang
signifikan lebih rendah daripada yang diperoleh saat PGA dihentikan. Jurnal ini juga
menunjukkan bahwa Goldmann TIO secara signifikan menurun ketika menggunakan
PGA. Jurnal ini mengkonfirmasi bahwa TIO yang dibawah estimasi/target lebih
penting pada mata pasien dengan nilai CH lebih rendah dan bahwa CH dan CCT
berkorelasi positif di mata ini. Akhirnya, di antara pasien dengan glaukoma yang
parah, CH lebih rendah dan nilai-nilai CRF berkaitan dengan kerusakan yang lebih
parah, yang diukur dengan Humphrey VF MD dan ketebalan RNFL pada OCT. Hasil
ini dapat dijadikan perhatian, saat dokter menilai akurasi dan kecukupan
pengendalian TIO pada pasien di bawah terapi PGA dalam jangka panjang, terutama
pada mereka dengan penyakit yang lebih buruk dan CH lebih rendah.

Penelitian lain, menyebutkan bahwa efek samping okular dari penggunaan


jangka panjang analog prostaglandin adalah hiperemia konjungtiva, pigmentasi iris,
hipertrikosis, pigmentasi kulit peri-okular, edema macula cystoid, uveitis anterior,
herpes simpleks keratitis, kista iris. Efek samping sistemik yang umum terjadi pada
infeksi saluran napas atas, demam, flu, nveri otot, nyeri dada, angina pektoris dan
reaksi alergi. Tetapi insiden efek samping sistemik ini sangat kecil.

Hiperemi Konjungtiva
Hiperemia konjungtiva adalah efek samping yang paling umum dari PGA
yang telah diamati dalam beberapa penelitian. Semua studi menunjukkan
tingkat signifikan lebih tinggi dari hiperemia mata dengan bimatoprost dan
travoprost dibandingkan dengan latanoprost. Sebuah meta-analisis dari 13 uji
coba terkontrol secara acak menemukan tingkat penurunan hiperemia mata
pada subyek menggunakan latanoprost daripada travoprost (rasio odds [OR] =
0,51; 95% CI 0,39-0,67, P, 0,0001) atau Bimatoprost (OR = 0,32; 95% CI
0,24-0,42, P, 0,0001) 0,211 okuler tarif hiperemia dari 49,5% untuk
travoprost, 27,6% untuk latanoprost, dan 14% untuk timolol 0,5% juga telah
dilaporkan. Hiperemia umumnya pada tingkat ringan hingga pada tingkat
berat, mulai muncul dalam 2 hari setelah memulai PGA dan berkurang sekitar
2 sampai 4 minggu, meskipun dapat bertahan lebih dari itu. Tingkat
penghentian karena hiperemia 3,4% untuk Bimatoprost harian (5,6% untuk
dua kali dosis harian), dan 0,4% untuk timolol. Variabilitas dalam terjadinya
hiperemia antara mereka yang diobati dengan PGA mungkin mencerminkan
perbedaan kimia dalam struktur molekul Phenyl-analog yang tersubstitusi
secara signifikan pada PGA. Efek hiperemic dari PGF2 - ester isopropil,
berdasarkan berkurang co-stimulasi vasodilatasi EP reseptor prostanoid,
meskipun mekanisme lain yang melibatkan kedua sensorik saraf dan
pelepasan oksida nitrat (NO) yang berperan.

Pigmentasi Iris
Perubahan warna iris telah diakui, umum, dan signifikan efek samping okular
dari PGA, dan perubahan tampak ireversibel atau iris sangat lambat reversible.
Hiperpigmentasi iris yang di induksi oleh Latanoprost setelah 1 tahun tercatat
pada 12%, 23%, dan 11% dari pasien di Amerika Serikat, Inggris, dan
Skandinavia, masing-masing, terutama pada mata campuran warna (hijaucoklat, kunign-coklat, dan biru/abu-abu-coklat). Perubahan pigmentasi iris
lebih rendah pada travoprost 0,004% (3,1%) dibandingkan latanoprost (5,2%).
Sepertiga dari subyek dengan Irides cokelat dikembangkan dikenali iris gelap
oleh 5 years. Sebuah kejadian meningkat pada 12 bulan 42,8% 217-58,2% 218
dari iris gelap di Irides coklat Japan dan Taiwan telah didokumentasikan.
Homogen biru, hijau, atau mata abu-abu jarang mempengaruhi. Pigmentasi
iris mungkin muncul segera setelah 3 bulan memulai terapi, berkembang pada
sebagian besar (75%) subyek terpengaruh dalam waktu 7 bulan dan mulai
stabil kembali pada 12-36 bulan. Peningkatan hiperpigmentasi iris
kemungkinan

akan

terkait

dengan

rangsang-PGA

meningkatkan

melanogenesis, dan kemungkinan peningkatan stroma melanosit iris atau


migrasi mereka ke wilayah perbatasan anterior tanpa keuntungan bersih di
melanin atau melanosit. Paparan latanoprost pada spesimen iridectomy
menunjukkan peningkatan melanin dalam stroma melanosit, tetapi tidak ada
bukti perubahan untuk menjadi pra-ganas. Kultur jaringan dan pemeriksaan
pada mikroskop cahaya tidak menunjukkan adanya peningkatan dari replikasi

melanosit pada stroma iris. Dalam peningkatan vitro di PGE2 oleh latanoprost
juga menunjukkan perannya sebagai agen signaling intraseluler untuk
mempromosikan transkripsi gen dan melanogenesis. Potensi masalah dengan
kelebihan melanin termasuk melanin rilis granul dan inflamasi respon dalam
stroma, melanin yang diinduksi uveitis anterior, atau glaukoma pigmen yang
disebabkan sekunder.
-

Hipertrikosis
Telah dilaporkan peningkatan panjang, jumlah, warna dan ketebalan bulu
mata, dari semua PGA dapat mempengaruhi antara 45% dan 57% dari subyek
setelah pengobatan 6 sampai 12 bulan, dan mengganggu penurunan instilasi.
Juga, baris lash tambahan, konversi vellus untuk rambut terminal di daerah
canthal dan daerah yang berdekatan untuk menyerang baris, ptosis lash,
trichiasis, pembalikan alopecia dan poliosis dapat occur. Randomized study
lebih dari 3 bulan ditemukan lebih dari peningkatan 3 kali lipat dengan
bimatoprost dibandingkan dengan latanoprost. Meningkatnya jumlah bulu
mata konsisten dengan kemampuan PGA untuk menginduksi anagen (fase
pertumbuhan) di telogen (istirahat) folikel sementara mendorong perubahan
hipertrofik dalam terlibatfolikel. peningkatan panjang cambukan konsisten
dengan kemampuan PGA untuk memperpanjang fase anagen siklus rambut.
Inisiasi dan penyelesaian PGA diinduksi pertumbuhan rambut. Efeknya terjadi
sangat awal dan kemungkinan sasarannya adalah papilla dermal.

Pigmentasi Kulit Periokular


Penggelapan warna kulit dari kulit kelopak atau situs lain di sekitar mata telah
dilaporkan sebagai efek samping yang berhubungan dengan penggunaan
PGA. Insiden yang diperoleh untuk pigmentasi kulit adalah 1,5% untuk
latanoprost dan 2,9% untuk bimatoprost dan travoprost pada satu percobaan,
meskipun jumlahnya kecil, dan tindak lanjut hanya 12 minggu. Pigmentasi
dapat berkembang dalam beberapa bulan, dan mungkin sebelumnya dengan
menggunakan bimatoprost dibandingkan dengan latanoprost pigmentasi
periokular dapat sembuh tanpa gejala sisa dalam waktu 3 sampai 12 bulan
untuk bimatoprost dan minggu untuk latanoprost dengan penghentian obat.
PGA tidak menginduksi peningkatan melanogenesis dan ploriferasi melanosit,
meskipun dermatitis kontak seperti reaksi dengan peradangan mungkin

berkontribusi, reseptor FP telah dilokalisasikan dalam folikel rambut.


Edema Makula Cystoid
Rilisnya endogen prostaglandin yang disebabkan oleh peradangan segmen
anterior dapat menyebabkan aquous-blood rusak, mediator inflamasi
mencapai makula, dan cystoid edema makula (CME). Tingkat prostaglandin
meningkat setelah operasi katarak dan CME dapat diatasi dengan terapi
antiinflamasi non-steroid (NSAID). Laser flare cell meter menunjukkan
latanoprost meningkatkan pemecahan barier aquous-blood dan peningkatan
CME angiographic setelah operasi katarak, meskipun masih disanksikan.
CME dilaporkan lebih tinggi pada pasien dengan ruptur kapsul posterior
dengan keluarnya vitreous, penggunaan obat topikal kronis termasuk
epinephrine, mungkin karena peningkatan sintesis prostaglandin diinduksi

10

oleh benzalkonium klorida (BAC), diabetes, dan diikuti prosedur laser


termasuk laser kapsulotomi. Hubungan definitif antara PGA dan CME adalah,
sulit untuk dijelaskan. farmakologis menunjukkan bahwa konsentrasi PGA
yang mencapai segmen posterior terlalu rendah untuk menyebabkan reaksi
-

vaskular.
Uveitis Anterior
Uveitis anterior merupakan efek samping yang jarang terjadi yang diakibatkan
oleh PGA. PGF2 dapat merangsang pelepasan PGE2, dan karenanya
mengaktifkan fosfolipase II, meningkatkan produksi inflamasi eicosanoids.
Mendukung hubungan antara PGA dan uveitis anterior, peradangan
tampaknya terjadi di ipsilateral diperlakukan mata, membaik setelah
penghentian dan kambuh setelah rechallenge. Dosis yang berlebihan dapat
menyebabkan iritis. Subyek yang terkena mungkin memiliki riwayat
peradangan sebelumnya dan / atau riwayat insisi operasi. Sebuah laporan
kasus menunjukkan bahwa tingkat uveitis anterior setinggi 4,9%, meskipun
tidak ada peningkatan yang ditemukan pada subyek yang diobati dengan PGA

dibandingkan dengan mereka yang tidak memakai pengobatan PGA.


Keratitis Herpes Simpleks
Herpes simpleks keratitis (HSK) terkait dengan penggunaan latanoprost telah
dilaporkan kambuh dengan rechallenge latanoprost, menjadi tidak responsif
terhadap terapi anti-viral sampai latanoprost dihentikan dan dapat
menyebabkan penyakit berulang ketika inaktif untuk 10 tahun. HSV tipe 1
yang menginfeksi kelinci mata putih memiliki peningkatan keparahan untuk
terjadinya HSK dalam waktu 5 hari dari waktu memulai latanoprost topikal,
dan peningkatan yang signifikan dalam klinis untuk kambuhnya HSK,
11

meskipun peningkatan dosis yang diberikan, dan kurangnya budaya virus


tidak bisa mengecualikan pengembangan pseudo-dendrit dengan toksisitas
epitel. Data diambil dari klaim catatan 93.869 pasien glaukoma antara 1996
dan 2002, menunjukkan 411 pasien dengan virus herpes simpleks okular, yang
merupakan tingkat yang sama dengan yang ditemukan pada populasi umum
dan tidak berkorelasi dengan terapi antiglaukoma tertentu. Risiko terkena
HSK pada penggunaan PGA sangat rendah, namun berdasarkan laporan
anecdotal dan laboratorium, penting untuk menanyakan tentang sejarah HSK
-

sebelum memulai terapi.


Kista Iris
Pembentukan kista reversibel pada iris merupakan komplikasi yang
dilaporkan

langka

pada

penggunaan

latanoprost.

Mekanisme

dari

pembentukan kista mungkin berhubungan dengan tekanan aliran pada otot


siliaris dan ruang intraepitelial pada iris podterior yang diciptakan oleh
peningkatan drenase uvesklera. Pada subyek yang memiliki predisposisi atau
pengaruh pada fungsi pengeluaran dari epitalium kista. Pembalikan cepat dan
kurangnya kekambuhan membuat proliferatif menjadi hal yang tidak
mungkin.

KESIMPULAN

1. Glaukoma merupakan penyebab kebutaan nomer 2 didunia.


2. Tujuan utama pengobatan glaukoma ialah untuk melindungi penglihatan dengan
menurunkan tekanan bola mata yang merusak saraf optik.

12

3. Analog prostaglandin merupakan antiglaukoma yang menurunkan TIO dengan


meningkatkan aliran keluar (outflow) akuos humor yang melalui jalur uveoskleral.
4. PGA topikal menginduksi penurunan reversibel dari corneal hysterisis (CH),
corneal resistences factor (CRF) dan central corneal thickness (CCT) pada pasien
POAG yang diukur dengan tonometri Goldmann Aplanasi.
4. Dampak dari penggunaan monoterapi jangka panjang analog prostaglandin adalah
hiperemia konjungtiva, pigmentasi iris, hipertrikosis, pigmentasi kulit peri-okular,
edema macula cystoid, uveitis anterior, herpes simpleks keratitis, kista iris.
5. Dampak sistemik meliputi gangguan pada saluran nafas, namun jarang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA
Anne J Lee, Peter McCluskey. 2010. Clinical utility and differential effects of
prostaglandin analogs in the management of raised intraocular pressure and
ocular hypertension. Dove Press Journal; Clinical Ophthalmology:4. Sidney,
Australia.

13

Nelson S. Winkler and Michael P. Fautsch. 2014. Effects of Prostaglandin Analogues


on Aqueous Humor Outflow Pathways. Journal Of Ocular Pharmacology And
Therapeutics; volume 30, numbers 2 and 3. Mary Ann Liebert, Inc.
Doreen Schmidl, Leopold Schmetterer, Gerhard Garho Fer, And Alina PopaCherecheanu. 2015. Pharmacotherapy Of Glaucoma. Journal Of Ocular
Pharmacology And Therapeutics; volume 31, number 2. Mary Ann Liebert, Inc.
Roman Meda, Qianqian Wang, David Paoloni, Paul Harasymowycz, Isabelle
Brunette. 2016. The impact of chronic use of prostaglandin analogues on the
biomechanical properties of the cornea in patients with primary open-angle
glaucoma. Downloaded from http://bjo.bmj.com/ on June 22, 2016 - Published
by group.bmj.com
Marcelo Ayala And Enping Chen. 2012. The Influence Of Topical Prostaglandin
Analogues In Inflammation After Selective Laser Trabeculoplasty Treatment.
Journal Of Ocular Pharmacology And Therapeutics; volume 28, number 2. Mary
Ann Liebert, Inc

14

Anda mungkin juga menyukai