Pembimbing:
dr. Aryanti, Sp.M
Disusun oleh:
Novita Dwiswara Putri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek
2016
PENDAHULUAN
Mempengaruhi sekitar 67 juta orang di seluruh dunia, glaukoma adalah
penyebab kebutaan kedua secara global. Tekanan Intra Okular (TIO) tetap merupakan
faktor risiko modifiable yang paling penting dan telah terbukti merupakan satusatunya target untuk terapi glaukoma saat ini. Karena itu, akurasi pengukurannya
membawa dampak klinis yang signifikan. Glaukoma sebenarnya tidak dapat diobati,
yang dapat dilakukan adalah mengontrol tekanan bola mata sehingga tidak
memberikan kerusakan pada saraf optik dan lapang pandang. Pasien glaukoma perlu
diperiksa secara teratur dan memakai obat anti glaukoma seumur hidup. Semua
bentuk glaukoma perlu memakai obat. Pengobatan yang tepat akan mencegah
kerusakan lapang pandang dan penglihatan. Pengobatan glaukoma terutama bertujuan
untuk menurunkan tekanan bola mata.
Tujuan utama pengobatan glaukoma ialah untuk melindungi penglihatan
dengan menurunkan tekanan bola mata yang merusak saraf optik. Pengobatan
glaukoma terutama bertujuan untuk memberikan tekanan bola mata yang
memungkinkan saraf masih dapat berfungsi dengan baik. Pengobatan dapat dalam
bentuk tetes mata, tablet, laser dan bedah. Sebaiknya diatur juga tekanan darah, gizi
dan berat badan. Tekanan bola mata kadang-kadang perlu diturunkan walaupun
berada dalam batas normal. Tonometer Goldman Applanation merupakan teknik baku
untuk pengukuran TIO. Alat ini mengukur kekuatan yang diperlukan untuk meratakan
3,06 mm luas permukaan diameter kornea. Hubungan antara TIO dan ketebalan
kornea sentral / central corneal thickness (CCT) sudah lama dikenal dan beberapa
skala konversi telah diusulkan untuk menyesuaikan pembacaan TIO dengan nilainilai CCT, meskipun tidak tersedia estimasi yang terpercaya. CCT yang tipis
dikaitkan dengan pengembangan dan perkembangan glaukoma primer sudut terbuka
(POAG), yang semakin mengarah ke peningkatan adanya hubungan antara glaukoma
dan biomekanik kornea.
Analog prostaglandin merupakan antiglaukoma yang relatif baru jika
dibandingkan beta blocker. Antiglaukoma golongan ini merupakan analog dari
prostaglandin. Di Amerika Serikat, penggunaan analog prostaglandin sebagai
antiglaukoma dimulai pada tahun 1996, yaitu latanoprost. Terdapat empat jenis
analog prostaglandin yang dapat dijadikan pilihan, yaitu latanoprost, travoprost,
bimatoprost, dan unoprostone. Analog prostaglandin akan menurunkan TIO dengan
meningkatkan aliran keluar (outflow) akuos humor yang melalui jalur uveoskleral.
Hal tersebut dapat terjadi melalui dua mekanisme, yaitu relaksasi otot siliaris dan
dilatasi atau pelebaran ruang antar-otot siliaris. Sebelum tahun 1996, beta blocker
merupakan antiglaukoma lini pertama. Namun, setelah analog prostaglandin mulai
diperkenalkan di Amerika Serikat, posisi beta blocker sebagai antiglaukoma lini
pertama digeser oleh analog prostaglandin. Terdapat beberapa kelebihan yang
dimiliki oleh analog prostaglandin dibandingkan beta blocker dalam menurunkan
TIO. Kelebihan utamanya adalah efek samping sistemik analog prostaglandin lebih
rendah jika dibandingkan beta blocker. Selain itu, analog prostaglandin lebih efektif
dalam menurunkan TIO dengan dosis pemberian satu kali per hari. Analog
prostaglandin akan menurunkan TIO baik pada saat tidur (malam hari) maupun saat
siang hari, sedangkan beta blocker tidak menurunkan TIO saat tidur (malam hari).
Kelebihan analog prostaglandin yang paling penting adalah potensinya dalam
menurunkan TIO. Analog prostaglandin dapat menurunkan TIO sekitar 31% sampai
33% dari baseline, sedangkan beta blocker akan menurunkan TIO sekitar 26% sampai
27% dari baseline. Sebuah penelitian membandingkan efektivitas tavoprost 0,0015%
atau 0,004% yang diberikan satu kali per hari dengan timolol 0.5% yang diberikan
dua kali per hari dalam menurunkan TIO pada pasien glaukoma sudut terbuka.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut dilaporkan bahwa tavoprost 0,0015% atau
0,004% lebih efektif dalam menurunkan TIO dibandingkan dengan timolol 0,5%.
Pada saat dilakukan follow-up; pasien yang terkontrol dengan travoprost 0,0015%
mempunyai TIO 17,9 -19.1 mmHg, dengan travaprost 0.004% mempunyai TIO 17,719,1 mmHg, dengan timolol 0.5% mempunyai TIO 19,4-20,3 mmHg.
PEMBAHASAN
Pada sebuah penelitian yang menggunakan The Ocular Response Analyzer
(ORA; Reichert, New York, USA), tonometer non-touch, yaitu pesawat jet cepat
untuk sementara merusak permukaan kornea. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui pengaruh penggunaan jangka panjang dari analog prostaglandin topikal
(PGA) terhadap sifat biomekanik kornea pada mata dengan POAG, yang diukur
dengan ORA. Alat ini menyediakan bacaan TIO yang disesuaikan untuk biomekanik
kornea, sebaik parameter viskoelastik diukur, termasuk hysteresis kornea (CH) dan
faktor resistensi kornea (CRF). Untuk manajemen glaukoma, CH adalah kepentingan
khusus. Sebuah CH yang rendah telah dikaitkan dengan kerusakan glaukoma
kedepannya dan dengan perkembangan glaukoma. Selain itu, beberapa penelitian
menunjukkan pemulihan dari CH setelah pengobatan glaukoma dengan pembedahan
atau obat-obatan. Protokol penelitian ini berpedoman pada Deklarasi Helsinki dan
telah disetujui oleh Rumah Sakit Maisonneuve-Rosemont. Lembar persetujuan telah
diperoleh dari semua peserta. Pasien berturut-turut dengan POAG bilateral yang telah
direkrut dari Montreal Glaucoma Institute (Montreal, Quebec, Canada). Diagnosis
POAG telah dibuat berdasarkan sudut terbuka pada pemeriksaan gonioskopi, tidak
adanya tanda-tanda yang menunjukkan glaukoma sekunder dan perubahan
karakteristik disc glaucomatous dengan defek lapang pandang (VF) yang sesuai.
Semua pasien telah diberikan monoterapi PGA topikal dengan TIO terkendali dengan
baik pada kedua mata selama minimal 1 tahun. Kriteria eksklusi meliputi faktor yang
mempengaruhi sifat biomekanik kornea yaitu: lensa kontak, riwayat penyakit kornea,
trauma atau operasi, kesetaraan jangkauan pembiasan yaitu -6,00 untuk 4,50 D dan
penggunaan sistemik dari obat prostaglandin, obat anti-inflamasi non-steroid, terapi
pengganti hormonal, -blocker, serta inhibitor anhydrase karbonat. Pasien dengan
TIO yang melebihi target meskipun menggunakan PGA topikal dan orang-orang
dengan advanced glaucoma dikeluarkan untuk alasan etis. Advanced glaucoma
didefinisikan dimana rasio cup-to-disc (C:D) > 0,9 dan / atau defek VF sampai 10
dari fiksasi (misalnya, mean deviasi (MD) lebih buruk dari -12 dB pada Humphrey
VF (HFA, Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). Penilaian terdiri atas 3 kali
kunjungan dalam 12 minggu. Sifat biomekanikal kornea, TIO dan CCT telah diukur
pada semua kunjungan. Hasilnya adalah sebanyak tiga puluh lima pasien (16 laki-laki
dan 19 perempuan; 70 mata) dengan diagnosis POAG. Usia rata-rata adalah 50-85
tahun dan rata-rata refraksi dalah -0,10 0,46 D (-6,00 sampai 4,25 D). PGA topikal
yang digunakan termasuk Bimatoprost Lumigan RC, Allergan Markham, Ontario,
Canada) (8 pasien), latanoprost (Xalatan, Pfizer Kanada Kirkland, Quebec, Kanada)
(15 pasien) / (APO Latanoprost, Apotex, Macquarie Park, New South Wales ,
Australia) (1 pasien) dan travoprost (Travatan Z, Alcon Kanada Mississauga, Ontario,
Canada) (11 pasien). Semua mata pasien diuji dan mengalami peningkatan yang
signifikan dalam CH, CRF, CCT dan TIO GAT. Tidak ada perubahan signifikan yang
terdeteksi antara mata kontrol selama masa studi selama empat parameter ini. TIO
Bias nilai-nilai dasar yang sama pada kedua kelompok. Hasil analisis statistik
interaksi antara bias TIO, CH dan CCT mengungkapkan hal berikut yaitu; sebuah
korelasi negatif moderat yang telah diamati antara TIO dan CH adalah r=0.4979,
p<0.0001, apakah mata diobati dengan PGA (r=0.4736, p=0.0041) atau yang tidak
5
(r=0.5058, p<0.0001). Korelasi positif moderat juga telah diamatin antara CH dan
CCT yaitu r=0.4432, p<0.0001.
Kesimpulan dari jurnal ini menunjukkan bahwa pasien yang berikan
monoterapi PGA dalam jangka panjang memiliki nilai CH, CRF dan CCT yang
signifikan lebih rendah daripada yang diperoleh saat PGA dihentikan. Jurnal ini juga
menunjukkan bahwa Goldmann TIO secara signifikan menurun ketika menggunakan
PGA. Jurnal ini mengkonfirmasi bahwa TIO yang dibawah estimasi/target lebih
penting pada mata pasien dengan nilai CH lebih rendah dan bahwa CH dan CCT
berkorelasi positif di mata ini. Akhirnya, di antara pasien dengan glaukoma yang
parah, CH lebih rendah dan nilai-nilai CRF berkaitan dengan kerusakan yang lebih
parah, yang diukur dengan Humphrey VF MD dan ketebalan RNFL pada OCT. Hasil
ini dapat dijadikan perhatian, saat dokter menilai akurasi dan kecukupan
pengendalian TIO pada pasien di bawah terapi PGA dalam jangka panjang, terutama
pada mereka dengan penyakit yang lebih buruk dan CH lebih rendah.
Hiperemi Konjungtiva
Hiperemia konjungtiva adalah efek samping yang paling umum dari PGA
yang telah diamati dalam beberapa penelitian. Semua studi menunjukkan
tingkat signifikan lebih tinggi dari hiperemia mata dengan bimatoprost dan
travoprost dibandingkan dengan latanoprost. Sebuah meta-analisis dari 13 uji
coba terkontrol secara acak menemukan tingkat penurunan hiperemia mata
pada subyek menggunakan latanoprost daripada travoprost (rasio odds [OR] =
0,51; 95% CI 0,39-0,67, P, 0,0001) atau Bimatoprost (OR = 0,32; 95% CI
0,24-0,42, P, 0,0001) 0,211 okuler tarif hiperemia dari 49,5% untuk
travoprost, 27,6% untuk latanoprost, dan 14% untuk timolol 0,5% juga telah
dilaporkan. Hiperemia umumnya pada tingkat ringan hingga pada tingkat
berat, mulai muncul dalam 2 hari setelah memulai PGA dan berkurang sekitar
2 sampai 4 minggu, meskipun dapat bertahan lebih dari itu. Tingkat
penghentian karena hiperemia 3,4% untuk Bimatoprost harian (5,6% untuk
dua kali dosis harian), dan 0,4% untuk timolol. Variabilitas dalam terjadinya
hiperemia antara mereka yang diobati dengan PGA mungkin mencerminkan
perbedaan kimia dalam struktur molekul Phenyl-analog yang tersubstitusi
secara signifikan pada PGA. Efek hiperemic dari PGF2 - ester isopropil,
berdasarkan berkurang co-stimulasi vasodilatasi EP reseptor prostanoid,
meskipun mekanisme lain yang melibatkan kedua sensorik saraf dan
pelepasan oksida nitrat (NO) yang berperan.
Pigmentasi Iris
Perubahan warna iris telah diakui, umum, dan signifikan efek samping okular
dari PGA, dan perubahan tampak ireversibel atau iris sangat lambat reversible.
Hiperpigmentasi iris yang di induksi oleh Latanoprost setelah 1 tahun tercatat
pada 12%, 23%, dan 11% dari pasien di Amerika Serikat, Inggris, dan
Skandinavia, masing-masing, terutama pada mata campuran warna (hijaucoklat, kunign-coklat, dan biru/abu-abu-coklat). Perubahan pigmentasi iris
lebih rendah pada travoprost 0,004% (3,1%) dibandingkan latanoprost (5,2%).
Sepertiga dari subyek dengan Irides cokelat dikembangkan dikenali iris gelap
oleh 5 years. Sebuah kejadian meningkat pada 12 bulan 42,8% 217-58,2% 218
dari iris gelap di Irides coklat Japan dan Taiwan telah didokumentasikan.
Homogen biru, hijau, atau mata abu-abu jarang mempengaruhi. Pigmentasi
iris mungkin muncul segera setelah 3 bulan memulai terapi, berkembang pada
sebagian besar (75%) subyek terpengaruh dalam waktu 7 bulan dan mulai
stabil kembali pada 12-36 bulan. Peningkatan hiperpigmentasi iris
kemungkinan
akan
terkait
dengan
rangsang-PGA
meningkatkan
melanosit pada stroma iris. Dalam peningkatan vitro di PGE2 oleh latanoprost
juga menunjukkan perannya sebagai agen signaling intraseluler untuk
mempromosikan transkripsi gen dan melanogenesis. Potensi masalah dengan
kelebihan melanin termasuk melanin rilis granul dan inflamasi respon dalam
stroma, melanin yang diinduksi uveitis anterior, atau glaukoma pigmen yang
disebabkan sekunder.
-
Hipertrikosis
Telah dilaporkan peningkatan panjang, jumlah, warna dan ketebalan bulu
mata, dari semua PGA dapat mempengaruhi antara 45% dan 57% dari subyek
setelah pengobatan 6 sampai 12 bulan, dan mengganggu penurunan instilasi.
Juga, baris lash tambahan, konversi vellus untuk rambut terminal di daerah
canthal dan daerah yang berdekatan untuk menyerang baris, ptosis lash,
trichiasis, pembalikan alopecia dan poliosis dapat occur. Randomized study
lebih dari 3 bulan ditemukan lebih dari peningkatan 3 kali lipat dengan
bimatoprost dibandingkan dengan latanoprost. Meningkatnya jumlah bulu
mata konsisten dengan kemampuan PGA untuk menginduksi anagen (fase
pertumbuhan) di telogen (istirahat) folikel sementara mendorong perubahan
hipertrofik dalam terlibatfolikel. peningkatan panjang cambukan konsisten
dengan kemampuan PGA untuk memperpanjang fase anagen siklus rambut.
Inisiasi dan penyelesaian PGA diinduksi pertumbuhan rambut. Efeknya terjadi
sangat awal dan kemungkinan sasarannya adalah papilla dermal.
10
vaskular.
Uveitis Anterior
Uveitis anterior merupakan efek samping yang jarang terjadi yang diakibatkan
oleh PGA. PGF2 dapat merangsang pelepasan PGE2, dan karenanya
mengaktifkan fosfolipase II, meningkatkan produksi inflamasi eicosanoids.
Mendukung hubungan antara PGA dan uveitis anterior, peradangan
tampaknya terjadi di ipsilateral diperlakukan mata, membaik setelah
penghentian dan kambuh setelah rechallenge. Dosis yang berlebihan dapat
menyebabkan iritis. Subyek yang terkena mungkin memiliki riwayat
peradangan sebelumnya dan / atau riwayat insisi operasi. Sebuah laporan
kasus menunjukkan bahwa tingkat uveitis anterior setinggi 4,9%, meskipun
tidak ada peningkatan yang ditemukan pada subyek yang diobati dengan PGA
langka
pada
penggunaan
latanoprost.
Mekanisme
dari
KESIMPULAN
12
DAFTAR PUSTAKA
Anne J Lee, Peter McCluskey. 2010. Clinical utility and differential effects of
prostaglandin analogs in the management of raised intraocular pressure and
ocular hypertension. Dove Press Journal; Clinical Ophthalmology:4. Sidney,
Australia.
13
14