Anda di halaman 1dari 22

REFERAT

NUTRISI PARENTERAL INTRADIALITIK

Pembimbing:
dr. Jonny, SpPD-KGH, Mkes, MM
Disusun Oleh :
Niken Faradila Kartika Utami
1410221038

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
JAKARTA
Periode 14 Maret 2016-22 Mei 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui referat dengan judul:

NUTRISI PARENTERAL INTRADIALITIK


Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian
program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto


Disusun oleh:
Niken Faradila Kartika Utami
1410221038

Jakarta, April 2016


Mengetahui:
Pembimbing:

dr. Jonny, SpPD-KGH, Mkes, MM

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat limpahan Rahmat dan Hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan
referat dengan judul Nutrisi Parenteral Intradialitik yang merupakan salah
satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter
di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto.
Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Jonny, SpPD-KGH, Mkes, MM selaku pembimbing,
teman teman serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat
ini,
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini banyak terdapat
kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharap
kritik dan saran yang membangun dari pembaca.
Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi teman-teman dan semua pihak
yang berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran. Amin.

Jakarta, Mei 2016

Penulis

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN......................................................................... ii
KATA PENGANTAR................................................................................... iii
DAFTAR ISI................................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Protein Energi Malnutrisi (PEM) pada Pasien Gagal Ginjal ................ 2
II.2 Nutrisi Parenteral Intradialitik............................................................... 7
II.2.1 Pengertian Nutrisi Parenteral......................................................... 7
II.2.2 Tujuan dan Manfaat Nutrisi Parenteral pada Pasien
dengan Gagal Ginjal...................................................................... 8
II.2.3 Indikasi Nutrisi Parenteral............................................................. 9
II.2.4 Kontraindikasi Pemberian IDPN................................................... 11
II.2.5 Komposisi Nutrisi Parenteral untuk Pasien dengan Gagal Ginjal. 11
II.2.6 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral Intradialitik............................ 15
II.2.7 Kriteria Penghentian Pemberian Nutrisi Parenteral....................... 15
Daftar Pustaka.............................................................................................. 18

BAB 1
PENDAHULUAN

Protein-energi malnutrisi (PEM) sangat umum terjadi pada pasien


dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang menjalani hemodialisis.
Beberapa penyebab dari PEM pada penderita penyakit ginjal secara
umum berhubungan dengan degradasi protein berlebihan bersamaan
dengan penurunan sintesis protein. Prosedur hemodialisis memiliki
kontributor penting untuk proses ini. Penting untuk dicatat bahwa albumin
serum bisa menjadi penanda status kesehatan secara keseluruhan bukan
hanya sebagai penanda gizi.1-2
Pasien dengan gagal ginjal ditandai dengan gangguan metabolik dan
perubahan kebutuhan gizi. Metabolisme pada pasien dengan gagal ginjal
tidak hanya dipengaruhi oleh fungsi ginjal yang tidak normal, tetapi juga
oleh penyakit dasarnya, timbulnya komplikasi dan adanya kegagalan
organ lain. Oleh karena itu pada pasien ini memerlukan penanganan
nutrisi khusus yang disesuaikan dengan keadaan pasien tersebut. 4
Pada pasien gagal ginjal, status gizi memiliki dampak besar pada
prognosis. Namun, tingkat kekurangan gizi bukan satu-satunya indikasi
untuk memulai pemberian nutrisi parenteral, melainkan saat pasien tidak
cukup dengan pemberian oral/enteral serta adanya tingkat keparahan
penyakit yang mendasari dan terkait katabolisme. 4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 PROTEIN-ENERGI MALNUTRISI (PEM) PADA PASIEN GAGAL


GINJAL
Insidensi PEM pada pasien hemodialisis tinggi. Hal tersebut terjadi
kerena multi-faktorial yang meliputi: asupan makanan yang tidak
memadai, respon katabolik penyakit sistemik atau peradangan kronis,
kehilangan nutrisi akibat dialisis, serta efek sistemik akibat uremia 1-2
PEM didiagnosis jika terdapat tiga karakteristik (kadar serum
albumin, transthyretin, atau kolesterol yang rendah), menurunnya massa
tubuh (rendah atau menurunnya massa tubuh atau massa lemak atau
kehilangan berat badan yang disebabkan oleh berkurangnya asupan
protein dan energi), dan menurunnya massa otot (atrofi otot atau
sarcopenia, penurunan lingkar lengan atas).6
Protein-energi malnutrisi (PEM) menjadi masalah klinis pada pasien
hemodialisis. Prealbumin serum (Transthyretin) merupakan penanda gizi
penting yang berkorelasi positif dengan kelangsungan hidup pasien.
Konseling gizi, suplementasi oral serta nutrisi parenteral intradialitik
direkomendasikan untuk mengatasi PEM.5
Prevalensi PEM bervariasi, sesuai dengan parameter gizi yang
dipilih, yaitu sekitar 20%-70% pada pasien hemodialisis. Prevalensi dan
beratnya PEM lebih berat pada pasien usia lanjut. Di Amerika Serikat,

20,5% pasien hemodialisis memiliki kadar serum albumin kurang dari 35


g/l.6
Penyebab PEM pada pasien hemodialisis yaitu sebagai berikut:

1. Asupan makanan yang tidak adekuat


a. Anoreksia yang disebabkan uremik
b. Perubahan sensasi rasa
c. Penyakit penyerta
d. Tekanan emosional
e. Mekanisme menelan makanan yang terganggu
f. Resep diet yang tidak enak
2. Respon katabolik akibat penyakit yang mendasari
3. Prosedur dialisis
4. Peradangan kronis yang mengakibatkan hiperkatabolisme dan
anoreksia
5. Kehilangan darah (perdarahan gastrointestinal, sampling darah,
kehilangan darah selama dialisis)
6. Uremia akibat gangguan endokrin
7. Akumulasi racun uremik
8. Faktor sosial ekonomi
9. Gastroparesis yang tidak terdeteksi atau tidak diterapi
10. Konstipasi yang tidak diobati
11. Keterbatasan mobilitas
Program

gizi

untuk

pasien

gagal

ginjal

akut

harus

mempertimbangkan tidak hanya gangguan metabolik yang terjadi, proses

yang mendasari penyakit/komplikasi yang terkait, tetapi juga gangguan


keseimbangan nutrisi karena terapi pengganti ginjal. Oleh karena itu,
harus diperhitungkan bahwa kebutuhan gizi dapat berubah drastis selama
perjalanan penyakit sendiri.6
Perubahan metabolisme pada gagal ginjal akut terutama ditandai
oleh katabolisme protein. Adanya perubahan metabolisme, termasuk
pemberian asam amino eksogen, dan berbagai asam amino non-esensial
(seperti tirosin), mungkin menjadi sangat diperlukan. Pada pasien dengan
gagal ginjal akut tidak hanya mempengaruhi cairan, elektrolit dan
metabolisme asam-basa tetapi juga menginduksi perubahan secara
global', dengan perubahan tertentu pada protein, asam amino, karbohidrat
dan metabolisme lipid. Selain itu juga memberikan reaksi pro-inflamasi
dan memiliki efek pada sistem anti-oksidatif. 4,6
Disfungsi metabolisme karbohidrat dalam gagal ginjal akut biasanya
bermanifestasi klinis menjadi hiperglikemia. Hal ini terutama disebabkan
oleh resistensi insulin perifer, dan di samping itu adanya aktivasi
glukoneogenesis hati yang tidak bisa ditekan dengan asupan nutrisi
eksogen.4
Perubahan metabolisme lipid ditandai dengan hipertrigliseridemia.
Pasien dengan gagal ginjal akut atau kronis juga berpotensi berkurangnya
antioksidan. Aktivasi vitamin D3 juga terganggu pada gagal ginjal akut
karena hiperparatiroidisme sekunder.4
Prealbumin sebagai parameter untuk hasil dan kelangsungan hidup
pada pasien hemodialisis dengan malnutrisi, dapat secara efektif

ditingkatkan dengan pemberian IDPN jangka pendek. Peningkatan


prealbumin memprediksi peningkatan kelangsungan hidup. 5
Cano dkk pada tahun 2007 dalam French Intradialytic Nutrition
Evaluation study (FineS) mengevaluasi dampak dari IDPN terhadap
kematian. Dalam studi ini, 186 pasien dialisis kronis yang memiliki dua
petanda malnutrisi yaitu: BMI <20 kg/m, penurunan berat badan >10%
dalam waktu 6 bulan, serum albumin <3,5 g/dL, dan serum prealbuminum
<30,0 mg/dL. Satu kelompok terapi menerima suplemen oral yang terdiri
dari 500 kkal/hari dengan protein 25 g/hari, sedangkan kelompok yang lain
menerima suplementasi oral yang sama ditambah IDPN yang diberikan
selama 1 tahun dan dipantau dalam 2 tahun. Hasilnya hampir serupa
antara dua kelompok. Kedua kelompok menunjukkan peningkatan
albumin dan prealbumin. Dengan demikian, dibandingkan dengan
suplemen oral, tidak ada manfaat kelangsungan hidup tambahan pada
pemberian IDPN. Berdasarkan

data

tersebut,

rekomendasi

untuk

penggunaan IDPN telah berfokus pada pasien yang tidak dapat


memenuhi kebutuhan gizi mereka secara oral.2,5
Diperkirakan bahwa 50% sampai 70% dari pasien dialisis menderita
PEM. Pada orang dewasa, PEM adalah salah satu prediktor kuat dari
morbiditas dan mortalitas.3
Nutrisi
malnutrisi

Parenteral
pada

pasien

Intradialytik

dianjurkan

hemodialisis.

Ada

untuk

beberapa

pengelolaan
faktor

bertanggung jawab terhadap malnutrisi pada pasien hemodialisis:


-

yang

2-3

Pembatasan asupan makanan

Rasa berubah / kurang nafsu makan


Hilangnya nutrisi selama dialisis
Peradangan kronis
Gangguan metabolik dan hormonal
Penyakit dasar dan infeksi
Gastroparesis
Pasien yang menjalani hemodialisis memiliki risiko kekurangan gizi

yang lebih tinggi. Beberapa efek dari hemodialisis adalah :


-

Hilangnya molekul larut air dengan berat molekul rendah


o

Asam amino, hilangnya asam amino adalah sekitar 0,2 g


per liter dalam sekali filtrasi

Vitamin yang larut dalam air

L karnitin, dll

Aktivasi katabolisme protein


o

Hilangnya substrat (asam amino)

Pelepasan sitokin (TNF a)

Kehilangan darah

Kerentanan dari menurunnya asupan protein dan energi pada PEM


dapat diperbaiki dengan meningkatkan asupan gizi melalui suplemen
makanan,

terutama

selama

hemodialisis.

Jika

memungkinkan,

suplementasi gizi pasien gagal ginjal diberikan secara oral, tetapi jika
tidak, dapat diberikan suplemen gizi parenteral. 1

II.2 NUTRISI PARENTERAL INTRADIALITIK (Intradialytic Parenteral


Nutrition/ IDPN)
II.2.1 Pengertian Nutrisi Parenteral

10

Kekurangan gizi ditemukan di sekitar 30% dari pasien dialisis.


Dialisis

sendiri

merupakan

keadaan

katabolik

yang

tidak

hanya

disebabkan oleh kehilangan nutrisi seperti asam amino tetapi juga oleh
aktivasi katabolisme protein yang berlangsung selama beberapa jam
setelah dialisis berakhir. Penelitian menunjukkan bahwa keadaan
katabolik dari hemodialisis bisa dikonversi ke keadaan anabolik melalui
pemberian nutrisi intradialitik.4
Nutrisi Parenteral Intradialitik adalah pemberian nutrisi melalui
saluran vena saat pasien menjalani hemodialisis. Nutrisi parenteral
Intradialytik memiliki keuntungan dalam mengatasi keterbatasan asupan
oral; dapat diberikan selama prosedur dialisis sehingga memastikan
kepatuhan

serta

pemeliharaan

keseimbangan

cairan,

dan

dapat

memberikan sejumlah suplemen dengan cukup besar dalam waktu yang


singkat.2-3
Nutrisi Parenteral Intradialitik adalah pilihan terapi yang bermanfaat
untuk

pasien

hemodialisis

yang

menderita

PEM.

Pasien

yang

membutuhkan terapi harus dipantau prealbumin sebagai penanda status


gizi. Nutrisi Parenteral Intradialitik sebaiknya dimulai dalam kondisi tidak
lebih

buruk

dari

SGA-B

(malturisi

gizi

sedang)

dalam

rangka

meningkatkan status gizi dalam periode jangka panjang dan untuk


meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien hemodialisis. 5
Meskipun jalur gastrointestinal lebih baik untuk suplementasi gizi,
penyediaan nutrisi parenteral, terutama selama prosedur dialisis (IDPN)
lebih aman, efektif dan nyaman bagi individu terutama tidak tolerir

11

terhadap pemberian oral atau enteral. Namun, IDPN memerlukan biaya


yang

lebih

tinggi

dan

menjadi

pertimbangan

dalam

membatasi

pemanfaatannya 1
IDPN mungkin diperlukan pada kelompok pasien gagal ginjal dengan
keadaan seperti berikut :4
- Pasien dengan gagal ginjal akut atau kronis dengan penyakit akut
tambahan tetapi tanpa terapi pengganti ginjal.
- Pasien dengan gagal ginjal akut atau kronis dengan penyakit akut
tambahan terapi dengan pengganti ginjal berupa hemodialisis
(HD), peritoneal dialisis (PD), atau terapi pengganti ginjal
berkelanjutan (Continuous Renal Replecement Therapy/CRRT).
- Pasien terapi HD dengan nutrisi parenteral intradialitik.

II.2.2 Tujuan dan Manfaat Nutrisi Parenteral pada Pasien dengan Gagal
Ginjal
Tujuan utama pemberian nutrisi parenteral pada gagal ginjal akut
yaitu memastikan tersedianya energi, protein dan mikronutrien dengan
jumlah yang optimal, untuk pencegahan PEM, pemeliharaan status gizi,
menghindari kerusakan metabolik lebih lanjut, dukungan fungsi kekebalan,
dan penurunan angka kematian. Selain itu, pemberian nutrisi parenteral
pada pasien dengan gagal ginjal juga bertujuan untuk mengurangi
keadaan hiperkatabolik, dan pencegahan atau membatasi malnutrisi
dengan fungsi lainnya, seperti imunologi, penyembuhan luka, potensi
antioksidatif, serta infeksi. Tujuan jangka panjang pemberian terapi nutrisi

12

yaitu menunda progresifitas gagal ginjal kronik dengan diet rendah protein
dan fosfat.4-6
Tujuan nutrisi parenteral pada pasien gagal ginjal kronik adalah:

(a) Mencegah dan mengobati PEM yang mengarah ke kakeksia;


(b) Menjamin penyediaan energi, nutrisi dan elemen penting lainnya
secara optimal
(c) Mencegah progresifitas penyakit ginjal melalui retriksi protein dan
fosfat
Beberapa penelitian menemukan bahwa pasien dialisis dengan
albumin serum <3,4 g/dL yang mendapatkan IDPN memberikan
peningkatan albumin dan kreatinin (petanda massa otot) yang signifikan.
Selain itu juga mengalami penurunan angka kematian yang signifikan
dalam satu tahun dibandingkan dengan yang tidak diberikan IDPN. 6

II.2.3 Indikasi untuk Terapi Nutrisi Parenteral


Nutrisi parenteral diindikasikan bagi pasien gagal ginjal akut yang
sebelumnya tidak malnutrisi yang tidak dapat menerima nutrisi oral atau
enteral selama kurang lebih 5 hari. Hal ini terjadi pada pasien gagal ginjal
akut karena penyakit yang mendasarinya cenderung mengganggu
motilitas usus. Selain itu, tingkat malnutrisi dan berlangsungnya
keparahan penyakit yang mendasari merupakan indikasi utama untuk
memulai terapi nutrisi parenteral.4
Pemberian nutrisi parenteral dapat diberikan sebagai strategi
pelengkap nutrisi awal jangka pendek pada pasien yang tidak dapat

13

mencapai status gizi yang memadai melalui asupan diet normal atau
enteral. Nutrisi parenteral juga pilihan untuk gagal ginjal kronik konservatif
serta pasien dengan adanya komplikasi gastrointestinal yang parah. 6
Pasien harus memenuhi tiga kriteria berikut :
-

Rata-rata kadar serum albumin <34 g/L dalam 3 bulan


Penurunan berat badan >10 % dari berat badan sebelumnya (Usual
Body Weight/UBW) atau berat badan saat ini <90 % dari berat

badan ideal (Ideal Body Weight/IBW)


Subjek Global Assessment (SGA):

skor

atau

yang

menunjukkan malnutrisi sedang atau berat


Riwayat diet menunjukkan penurunan asupan:
o Protein <1.0 g/kg/hari
o Kalori <25 kkal/kg/hari (30 kcal/kg/hari untuk orang-orang
dengan kebutuhan kalorinya lebih tinggi)
Riwayat gangguan pencernaan (misalnya gastroparesis, sindrom
malabsorpsi)

Berdasarkan panduan ESPEN, Nutrisi Paenteral diberikan pada pasien


Hemodialisis dengan gizi rendah yang didefinisikan sebagai indikator
nutrisi yang rendah terutama BMI <20kg/m 2, penurunan berat badan lebih
dari 10% selama 6 bulan terakhir, kadar serum albumin <35 g/L dan kadar
serum transtiretin <300 mg/L.6

II.2.4 Kontraindikasi Pemberian IDPN3


-

Alergi terhadap telur , jagung atau sulfit

Kelebihan cairan yang eksesif dan kronik

Pasien menolak untuk mendapat terapi IDPN

14

Pasien paliatif dengan tidak mengharapkan peningkatan kualitas


hidup melebihi pemberian IDPN

II.2.5 Komposisi Nutrisi Parenteral untuk Pasien dengan Gagal Ginjal


Nutrisi parenteral intradialitik menyediakan glukosa dan emulsi lemak
800-1200 kkal 3x/minggu dan 30-60 gram protein. Nutrisi Parenteral
Intradialitik meningkatkan energi dan keseimbangan protein, dan sintesis
albumin. Dalam lebih dari 30 penelitian, nutrisi parenteral intradialitik telah
terbukti meningkatkan parameter gizi.6
Asam Amino
Diet Protein Intake (DPI) dilaporkan rendah pada pasien ESRD
dengan tingkat rata-rata DPI bervariasi dari 0,94-1,0 gram protein/kg/ hari.
Ini menunjukan bahwa setengah dari pasien ESRD akan kekurangan
protein. Saat ini, yang paling umum digunakan adalah yang mengandung
10% asam amino. Pemberian nutrisi parenteral intradialitik yang optimal
setidaknya mengandung 50 gram protein. Sebanyak 250 ml dari 10%
larutan asam amino setara dengan 25 gram protein dan 500 ml dari 10%
larutan asam amino setara dengan 50 gram protein. 2-3
Gagal ginjal mempengaruhi asam amino atau metabolisme protein,
dan perubahan pemanfaatan asam amino intravena. Pada tahun 1982
Mirtallo dkk mengemukakan pemberian standar larutan asam amino
(asupan AA 33 g/hari) atau asam amino esensial (asupan AA 29 g/hari)
untuk pasien dengan gagal ginjal kronik non-dialisis. 4

15

Lemak
Lemak merupakan sumber kalori pekat yang menyediakan asam
lemak esensial. Lemak yang paling umum digunakan adalah emulsi lipid
20% yang mengandung 2 kkal/mL. Sebanyak 250 ml dari 20% lipid setara
dengan 50 gram lemak.3
Setiap gram lemak mengandung 10 kkal. Emulsi lipid mengandung
Vitamin K dan phospholipid telur. Dalam prakteknya, hingga 250 ml dari
20% lipid diinfuskan selama 3,5 sampai 4,0 jam.3
Lipolisis terjadi akibat pemasukan trigliserida yang berkurang pada
pasien gagal ginjal. Pasien dengan gagal ginjal harus menerima emulsi
lipid dengan dosis trigliserida hingga 1 g/kg. Emulsi lipid dapat digunakan
sebagai nutrisi parenteral tetapi dosis tidak boleh melebihi ~ 1 g/kg berat
badan/hari. Pemantauan berkala trigliserida plasma juga harus dilakukan.
Asupan

20

hingga

40

lemak/dialisis

untuk

mencegah

hipertrigliseridemia.4
Karbohidrat
Keuntungan menggunakan glukosa parenteral pengganti pada
pasien dengan gagal ginjal tidak ditampilkan, tetapi penggunaannya
mungkin dikaitkan dengan adanya kerugian yang signifikan. Glukosa
pengganti yang sebagian dimetabolisme di ginjal dan peningkatan
konsumsi oksigen ginjal. Normoglikemia harus dipertahankan pada pasien
dengan gagal ginjal bila menggunakan nutrisi parenteral. Insulin sering
diperlukan untuk mempertahankan normoglikemia. Pada pasien sering
menunjukkan resistensi insulin, karena waktu infus pendek dan intoleransi

16

glukosa sering ada, dianjurkan asupan 50-100 g/dialisis. Insulin harus


diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari glukosa. Sebanyak 250 ml
dalam 50% larutan dekstrosa setara dengan 125 gram dekstrosa. Setiap
gram dekstrosa mengandung 3,4 kkal. Pemberian makanan ringan yang
mengandung 15-30 gram karbohidrat pada akhir hemodialisis (20-30
menit) dianjurkan untuk mencegah hipoglikemia pasca dialisis.3-4

Lkarnitin
Pemberian L-karnitine sebanyak 500 mg/hari dibenarkan pada pasien
malnutrisi dan pada pasien dengan terapi pengganti ginjal. Apakah Lkarnitine harus dianggap sebagai substrat penting pada pasien dengan
gagal ginjal belum pernah diklarifikasi. 4

Vitamin
Vitamin yang larut dalam lemak
Pasien dengan gagal ginjal mengalami disfungsi aktivasi vitamin D. Maka
dari itu, vitamin D3 atau analognya harus diberikan. Kebutuhan vitamin E
meningkat pada pasien dengan gagal ginjal kronik yang stabil. Vitamin E
dan vitamin A ditemukan rendah pada pasien dengan gagal ginjal akut,
yang mengakibatkan meningkatnya kebutuhan.4
Vitamin yang larut dalam air

17

Pasien dengan gagal ginjal memerlukan peningkatan dosis dari


vitamin yang larut dalam air. Dengan dosis harus berjumlah sekitar 2 kali
lipat dari kebutuhan sehari-hari. Suplemen vitamin C juga harus lebih
tinggi dari asupan harian tetapi tidak melebihi 250 mg/hari, untuk
mencegah kemungkinan oxalosis sekunder. Asupan vitamin C yang
berlebihan bahkan dapat menyebabkan gagal ginjal akut. 4

Unsur Elemen
Pasien pada terapi pengganti ginjal dan pasien dengan malnutrisi
tanpa terapi pengganti ginjal harus menerima asupan harian yang
direkomendasikan. Asupan Selenium harus > 200 mg/hari pada pasien
terapi pengganti ginjal.4

Elektrolit
Kalium dan pembatasan fosfat umumnya direkomendasikan pada pasien
dengan gagal ginjal . Namun demikian, sangat berbeda untuk pasien akut.
Hipokalemia atau hipofosfatemia dapat terjadi dalam perjalanan penyakit
awal. Penurunan cepat kalium atau kadar fosfat juga dapat terjadi pada
pasien dengan gagal ginjal setelah mulai nutrisi parenteral

II.2.6 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral Intradialitik


Intradialitik nutrisi parenteral dimulai setelah 30 menit sesi dialisis,
melalui vena porta dari tabung dialisis dan diberikan selama prosedur
hemodialisis (3,5 jam) dengan laju 150 ml/jam.

18

Larutan yang dapat diberikan :2


1. Asam amino: 300 mL larutan 15% dari amino asam (15% Clinisol;
Baxter Healthcare Corp, Deerfield, Illinois, USA) mengandung 9 Asam
Amino essensial (lisin 1,18 g; leusin 1,04 g; fenilalanin 1,04 g; valin 960
mg; histidin 894 mg; isoleusin 749 mg; metionin 749 mg; treonin 749
mg; thryptophan 250 mg) dan delapan Asam Amino non-essensial
(Alanin 2,17 g; arginin 1,47 g; glisin 1,04 g; prolin 894 mg; glutamat 749
mg; serin 592 mg; aspartat 434 mg; tirosin 39 mg).
2. Dextrose: 150 ml dextrose pada konsentrasi dari 50%
3. Lipid: 150 mL lipid pada konsentrasi 20%
Pada pasien yang menerima IDPN tanpa pasokan oral atau enteral,
vitamin dan elemen harus diberikan secara intravena. Jika pasien
memerlukan IDPN untuk jangka waktu melebihi dua minggu, akumulasi
vitamin A dan elemen harus dipertimbangkan.6
Nutrisi parenteral siklik diberikan tiga kali seminggu melalui vena
pada selang dialisis, telah dikembangkan sejak awal tahun delapan
puluhan. Dalam penelitian dengan memberikan IDPN 3 kali/minggu
selama 16 minggu memberikan hasil pasien dengan terapi IDPN
mencapai peningkatan prealbumin >30 mg/L pada minggu ke 16 (48,7%
vs 31,8%).5-6

II.2.7 Kriteria Penghentian Pemberian Nutrisi Parenteral 3


Pasien harus memenuhi paling tidak tiga kriteria berikut :
-

Rata-rata serum albumin >34 g/L dalam 3 bulan


Berat Badan kering cenderung meningkat

19

Skor SGA membaik : A atau B


Asupan oral meningkat:
o Protein >1,0 g/kg/hari
o Kalori >25 sampai 30 kkal/kg/hari

Atau pasien memenuhi salah satu kriteria berikut :


-

Pemberian terapi IDPN tidak ada manfaatnya setelah 6 bulan


Terdapat komplikasi / intoleransi terhadap IDPN

Sulit bagi pasien yang menjalani dialisis untuk memenuhi asupan


makanan 1,2 g/kg/hari. Pedoman NKF K/ DOQI merekomendasikan
bahwa setiap pasien ESRD harus menerima konseling gizi intensif.
Beberapa tujuan pemantauan ini adalah:

(1) Menilai status gizi dengan menggunakan strategi penilaian global,


(2) Memberi nasihat pada pasien tentang asupan gizi yang memadai
(termasuk makanan yang dihindari),
(3) Untuk mendeteksi perubahan status gizi yang memerlukan
intervensi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1 Ikizier TA. Optimal Nutrition in Hemodialysis Patients. Adv Chronic


Kidney Dis. 2013; 20(2): 181-189
2 Corbello Jesse, Mitchell H. Rosner. Parrish, Carol Rees, editor.
Intradialytic Total Pareneral Nutrition (IDPN) Evidence-Based
Recommendations. 2009. University of Virginia Health System,
Division of Nephrology, Charlottesville, VA
3 Harvalias, Lai-Lin, Tracene Coulter, Jayne Hardy, et al. Intradialytic
Parenteral Nutrition (IDPN). 2008. BC Provincial Guidelines: IDPN
Working Group
4 Druml W, H. P Kierdorf. Parenteral Nutrition in Patients with Renal
Failure- Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 17. GMS German
Medical Science. 2009; Vol 7; 1-11
5 Marsen Tobias A, Justinus Beer, Helmut Mann. Intradialytic Parenteral
Nutrition in Maintenance Hemodialysis Patients Suffering from Protein-

21

Energy Wasting. Result of a Multicenter, Open, Prospective,


Randomized trial. Clinical Nutrition. 2015; 1-11
6 Cano N.J.M, M. Aparicio, G. Brunori, et al. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: Adult Renal Failur. Clinical Nutrition. 2009; 401414

22