Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

I.

Identitas Pasien

II.

Nama

: Agus Hari Pramana

Umur

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Laboran

Alamat

: Lampaseh Aceh

Berat Badan

: 83 kg

Tinggi Badan

: 179 cm

Status

: Belum menikah

Tanggal Kunjungan

: 11 Juni 2016

Anamnesa

Keluhan Utama

: Nyeri ulu hati

KeluhanTambahan

: Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri
ulu hati dirasakan seperti terbakar. Nyeri dirasakan menetap dan kadang berulang.
Nyeri juga dirasakan memberat apabila pasien telat makan. Setelah makan, perut
terasa kembung dan terasa penuh serta pasien merasa cepat kenyang. Keluhan
juga disertai mual, muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan, dengan
frekuensi 1-2x/hari dengan jumlah kira-kira 50cc/muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya.
Penyakit hipertensi, asma maupun diabetes disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Pasien mengaku tidak pernah ada keluarga yang mengalami keluhan yang
sama. Ayah pasien menderita penyakit jantung dan abang pasien menderita
hipertensi, Asma, dan diabetes disangkal.
Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah mengonsumsi obat dari dokter. Namun pasien lupa nama
obatnya.
Riwayat Kebiasaan Sosial :
Pasien merupakan seorang laboran yang belum berkeluarga, pasien makan
tidak teratur. Pasien juga menyukai makanan yang pedas dan asam. Pasien juga
seorang perokok aktif dan mengkonsumsi kopi setiap hari.
Genogram
Genogram Symbols

Male

Female

1940 - 2009

1948

69

68

Ramli

Fatimah

Death

Family Relationships

1965

1972

1968

1975

51

44

48

41

25

Zakaria

Asma

Ikhsan

Maharani

Khairul
Hafiz

3
1995
21

1989

9
1 Hypertension / High Blood Pressure

1992

1997

27

24

19

Muhardi

Rahmi

agus

1 Heart Disease

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/ 70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Suhu

: 36,8 oC

Raihan

1991

Pernafasan

: 18 x/menit

BB

: 62 kg

TB

: 168 cm

STATUS INTERNUS
Kulit

Warna : Sawo Matang


Turgor : Cepat kembali
Sianosis
: (-)
Ikterus
: (-)
Udema
: (-)
Anemia
: (-)

Kepala

Bentuk
: Normal
Rambut
: Berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Cekung (-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung
: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir
: Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi
: Karies (-)
Lidah
: Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa
: Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Faring : Hiperemis (-)

Leher

Bentuk
Kel. Getah Bening
Peningkatan TVJ

: Kesan simetris.
: Pembesaran KGB (-)
: Tidak ditemukan, R-2 cmH2O

Thorax
1

Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris

Tipe pernafasan

: Torakoabdominal

Retraksi

: (-)

Palpasi
Stem Fremitus
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Lap. Paru atas


Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Perkusi

Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru
tengah
Lap.Paru bawah

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah
2

Paru kanan
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-),Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris.

Tipe pernafasan

: Thorako-abdominal.

Retraksi

: (-)

Palpasi

Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Lap. Paru atas


Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-),Wh(-)
Rh(-),Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior

Perkusi

: Batas atas

: ICS III sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra


Batas bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan epigastrium (+),


Lien tidak teraba, hepar tidak teraba, renal tidak teraba

Perkusi

: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)

Auskultasi

: peristaltik usus (N)

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas

Superior

Inferior

Kanan
-

Kiri
-

Kanan
-

Kiri
-

kering

Ikterik

Aktif

Aktif

Aktif

Aktif

Tonus otot

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Sensibilitas

Atrofi otot

Sianotik

Gerakan

IV. DIAGNOSA
Dispepsia tipe mixed

V. PLANNING
Pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti endoskopi
untuk melihat apakah terdapat kelainan pada saluran pencernaan atas pasien
terutama lambung.
VI. RENCANA PENGOBATAN
1. Tatalaksana.
-

Farmakologis.
o Antasida syrup 3 C 1.
o Omeprazole 2 x 20 mg.

Non Farmakologis
o Anjuran pasien harus memperhatikan pola makan dan mengurangi
jenis makanan yang pedas, kopi, alkohol dan berminyak yang dapat
menyebabkan timbul gejala dispepsia akibat peningkatan dari asam
lambung.

o Pasien harus menghindari pemicu terjadinya keluhan antara lain,


makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil.
VII. PENCEGAHAN
1. Pencegahan primer:
a. Hindari makanan dan minuman yang bersifat iritatif seperti
makanan pedas, asam, berminyak, kopi dan alkohol
b. Makan tepat waktu, sering dengan pori kecil.
2. Pencegahan sekunder:
a. Minum obat secara teratur
3. Pencegahan tersier
a. Lakukan pemeriksaan ulang ke puskesmas bila keluhan tidak
berkurang
VIII ANJURAN
-

Segera berobat jika keluhan tidak berkurang untuk dilakukan pemeriksaan


dan tindakan lanjutan.
DOKUMENTASI KEGIATAN HOME VISITE

Gambar 1: Foto saat pasien diperiksa Tekanan Darah.


Banda Aceh, Juni 2016
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Lampaseh / Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Nurcahayati
NIP. 19780714 200804 2 001

dr. Nila Frisanti


NIP. 19821006 201412 2 001