Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

I.

Identitas Pasien

II.

Nama

: Nurmalawati

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Gp. Lamdingin

Berat Badan

: 52 kg

Tinggi Badan

: 152 cm

Status

: Menikah

Tanggal Kunjungan

: 11 Juni 2016

Anamnesa

Keluhan Utama

: nyeri tengkuk

KeluhanTambahan

:-

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri sedikit berkurang saat pasien istirahat. Mual
muntah tidak ada, pandangan kabur tidak ada. BAK dan BAB dalam batas
normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun terakhir. DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Pasien mengaku tidak pernah ada keluarga yang mengalami keluhan yang
sama. Hipertensi, asma dan DM disangkal.

Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak rutin meminum obat hipertensi, terutama apabila pasien
merasa dirinya sehat.
Riwayat Kebiasaan Sosial :
Pasein seorang ibu rumah tangga, dan pasien juga masih sering makan
makanan yang asin dan berkolestrol.
Genogram
Simbol Genogram
1937

1939

79

77

Agusalim
Lakilaki

yusnizar

Perempuan
KematianIndividu
1967 - 1980
1975

13

Legenda Hubungan Keluarga

41

afrizal

cut
anita

1970

1979

46

1980

43

36

amri

zuraida

37

husein

1973

1978

1981

38

35

fajar

maryam

2015
16

2 Hypertension / High Blood Pressure

11

10

alam arsyad yeni

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 140/ 90 mmHg

Nadi

: 72 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

Pernafasan

: 19 x/menit

BB

: 50 kg

TB

: 152 cm

STATUS INTERNUS
Kulit

Warna : Sawo matang

36

abdullah

1985
31

1981

1985

35

31

alamsyah

ita

fatimah

2000 2005 2006

18

1980

2009

raffi

tari

2013
3

riski

Turgor : Cepat kembali


Sianosis
: (-)
Ikterus
: (-)
Udema
: (-)
Anemia
: (-)

Kepala

Bentuk
: Normal
Rambut
: Berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Cekung (-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung
: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir
: Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi
: Karies (-)
Lidah
: Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa
: Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Faring : Hiperemis (-)

Leher

Bentuk
Kel. Getah Bening
Peningkatan TVJ

: Kesan simetris.
: Pembesaran KGB (-)
: Tidak ditemukan, R-2 cmH2O

Thorax
1

Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris

Tipe pernafasan

: Torakoabdominal

Retraksi

: (-)

Palpasi
Stem Fremitus

Paru kanan

Paru kiri

Lap. Paru atas


Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Lap. Paru atas


Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Perkusi

Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru
tengah
Lap.Paru bawah

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah
2

Paru kanan
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-),Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris.

Tipe pernafasan

: Thorako-abdominal.

Retraksi

: (-)

Palpasi
Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Perkusi

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Lap. Paru atas


Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-),Wh(-)
Rh(-),Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru atas


Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior

Perkusi

: Batas atas

: ICS III sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra


Batas bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan epigastrium (+),


Lien tidak teraba, hepar tidak teraba, renal tidak teraba

Perkusi

: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)

Auskultasi

: peristaltik usus (N)

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas
Sianotik
kering

Superior

Inferior

Kanan
-

Kiri
-

Kanan
-

Kiri
-

Ikterik

Aktif

Aktif

Aktif

Aktif

Tonus otot

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Sensibilitas

Atrofi otot

Gerakan

IV. DIAGNOSA
Hipertensi stage I
V. PLANNING
Pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti foto
thorak, EKG, dan echocardiografi untuk melihat komplikasi dari penyakit darah
tinggi pasien.
VI. RENCANA PENGOBATAN
1. Tatalaksana.
-

Farmakologis.
o Amlodipin 1x5 mg (malam)

Non Farmakologis

Memberi edukasi yang baik untuk pasien agar menjaga pola makan seperti
menghindari makanan yang terlalu asin dan makanan berkolestrol.

Beraktivitas yang cukup seperti berjalan setiap pagi, dan aktivitas lainnya
yang baik

Meminta pasien untuk meminum obat secara teratur dan jangan terputus,
juga kontrol tekanan darah yang teratur ke puskesmas

VII. PENCEGAHAN
1. Pencegahan primer:
a. Menghindari makanan asin dan berkolesterol.

2. Pencegahan sekunder:
a. Kontrol tekanan darah secara teratur
b. Minum obat secara rutin dan teratur
3. Pencegahan tersier
a. Lakukan pemeriksaan ulang ke puskesmas bila keluhan tidak
berkurang
VIII. ANJURAN UNTUK KELUARGA
-

Mengawasi pemberian obat pasien agar di minum secara teratur dan terus
menerus

Mengajak pasien melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga secara rutin

Menemani pasien mengkontrolkan tekanan darah yang rutin ke puskesmas


terdekat.

DOKUMENTASI KEGIATAN HOME VISITE

Gambar 1: Foto saat pasien diperiksa Tekanan Darah.

Banda Aceh, Juni 2016


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Lampaseh / Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Nurcahayati
NIP. 19780714 200804 2 001

dr. Nila Frisanti


NIP. 19821006 201412 2 001