FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa

: Christianus S Ghoe

NIM

Tgl& jam pengkajian : 20-06-2016

I.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. NamaPasien
b. Umur
c. Agama
d. Pendidikan
e. No RM
f. Diagnosa Medis

: Ny.T.W
: 22 tahun
: Islam
: SMA
: 98242
:CPD, air ketuban berkurang

pada G1 hamil

41minggu
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama
: Tn.S
b. Umur
: 26 th
c. Agama
: Islam
d. Pendidikan
: SMA
e. Pekerjaan
: Karyawan
f. Hubungan dengan pasien : Suami
Asal pasien :Pav Aster

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama

: Pasien mengatakan takut dan cemas dengan proses

operasi yang akan dijalani

2. Riwayat Penyakit
Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi
:Tidak ada
4. Riwayat Alergi
:Tidak ada
5. Jenis Operasi
: SC + IUD
6. TTV
Suhu : 36,7 C
Nadi: 78 x/mnt
TD:110/70mmHg
Respirasi: 22 x/mnt
7. TB/BB
: 155cm/60kg
8. Golongan Darah
:

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
Klien kooperatif saat diajak berkomunikasi.
10. Tingkat Kecemasan : Cemas
Jelaskan: klien mengatakan takut dan cemas akan dioperasi karena baru
pertama kali.
11. Skala Cemas :
0 =Tidak cemas
1 =Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 =Kerisauan tidak berfokus
4 =Respon simpate-adrenal
5 =Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidaknyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

0-1

2-3

4-5

Nyeri berat

6-7

Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan

8-9

10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas

NORMAL
YA
TIDAK

Jika tidak normal, jelaskan

14. Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium : HB : 11,3 Leukosit : 11,20 Hemotokrit : 34 Trombosit :
354
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 22.15

2.
3.
4.
5.
6.

Pembedahan dimulai jam : 22.30-23.15

Jenis anastesi : Spinal
Posisi operasi : Terlentang
Pemasangan alat-alat : Klien dipasang alat TTV, infuse, kateter.
TTV
: Suhu; 36,20 C , Nadi61 x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 128/78 mmHg,

Saturasi O2: 99 %
7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas

NORMAL
YA
TIDAK

Jika tidak normal, jelaskan

Tampak sedikit pucat

Ekstremitas lemah karena efek
anastesi

8. Total cairan masuk Infus : 1000 cc

9. Total cairan keluar Urine : 250 cc, Perdarahan : 200 cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke
: Pindah ke RR jam 23.40 Wib
2. Keluhan saat di RR
: Nyeri luka operasi dengan skala nyeri 5
3. Keadaan Umum
: Baik
4. Kesadaran
: CM
5. Emosional
:Tenang
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Leher
Dada
Abdomen

NORMAL
YA
TIDAK

Jika tidak normal, jelaskan

Ada bekas SC yang tertutup kassa

steril, skala nyeri yang dirasakan
skala 5, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri bertambah apabila bergerak
secara tiba-tiba, nyeri dirasakan
setiap saat tidak tentu kapan nyeri

Genitalia
Integumen
Ekstremitas

datang, klien tampak meringis

Terpasang kateter, vol 250 cc
Klien tampak pucat
Lemah karena efek anastesi

7. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri

Nyeri ringan

0-1

Nyeri sedang

2-3

4-5

Nyeri berat

6-7

Sangat Nyeri

8-9

Nyeri tak tertahan

10

Jelaskan: P: klien mengatakan merasa nyeri di bagian abdomen (bekas luka op)
dengan skala 5, ekspresi klien meringis menahan sakit.
2. Analisis Data
a. Pre Operatif
N
O
1

Data
DS :
-

Masalah

Hamil

Cemas

Klien mengatakan takut dan

cemas akan dioperasi

Etiologi

Klien mengatakan hamil

air ketuban
berkurang,CPD

pertama
DO:
-

Klien tampak tegang

Klien merupakan G1 dengan

usia kehamilan 41 minggu

indikasi dilakukan Sc
informasi tentang
operasi kurang
kesalahan interpretasi
Ansietas

b. Intra Operatif
N
O
1

Data

Etiologi

DS :

CPD, air ketuban

DO :

berkurang

Klien tampak sedikit pucat

Jumlah perdarahan 200

Op Sc
Tindakan pembedahan

cc

Jumlah urine keluar 250 cc

Resiko

terjadinya

gangguan
keseimbangan vol

Klien terpasang infuse

asering 1 kolf

Masalah

Perdarahan berlebih
Resiko terjadinya
ganggun keseimbangan
vol cairan

cairan

c. Post Operatif
N
O
1.

Data

Etiologi

Masalah

Hamil dengan CPD,air

Resiko

DO: mukosa bibir kering, klien

ketuban berkurang

terjadinya

terpasang kateter, urin 250 cc,

indikasi SC

gangguan

TD: 110/70 N: 92 RR: 24 S: 36,4

proses pembedahan/SC

keseimbangan

Perdarahan berlebih,

vol cairan

DS :

Intake cairan berkurang

Resiko terjadinya
gangguan keseimbangan
vol cairan

DS :

Resiko Syok

Klien mengatakan merasa lemas

Hipovolemik

DO :

Klien tampak pucat

Kulit klien teraba dingin
TD:110/70, N: 90 x/menit,

RR: 24 x/menit, S: 36, 4

Nadi teraba lemah
CRT <2 detik

3. Diagnosa Keperawatan
a. Pre Operatif

1. Cemas b/d Prosedur pembedahan

b. Intra operatif
1. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan vol cairan tubuh kurang
dari kebutuhan
c. Post Operatif
1. Nyeri b/d luka post operasi
2. Resiko infeksi b/d perdarahan luka pos op,pemajanan pada luka
insisi
4. Implementasi
a. Pre Operatif
1. Diagnosa 1 : Cemas berhubungan dengan Posedur pembedahan
a) Mengkaji respons psikologis pada kejadian dan ketersediaan
sistem pendukung
EF/ klien mengatakan takut dengan proses operasi yang akan
dijalaninya
b) Mengkaji

apakah

prosedur

direncanakan

atau

tidak

direncanakan
EF/ Klien mengatakan sudah berkonsultasi dengan suami dan
keluarga
c) Menemani klien dan berkomunikasi aktif dengan klien
EF/ klien ekspresi senang dan kooperatif
d) Member penguatan kepada ibu dengan menganjurkan tarik
nafas dalam
EF/ klien mengikuti instruksi dengan baik, klien lebih rileks
e) Menjaga privasi klien dengan memberikan penutup tubuh
EF/ klien tampak tenang

b. Intra operatif
Diagnosa 1 : Resiko terjadinya gangguan keseimbangan vol cairan
a) Mengobservasi pendarahan
EF/ Darah sekitar 200 cc, urine 250 cc
b) Memonitor TTV
EF/ Suhu; 36,20 C , Nadi 61 x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 128/78
mmHg, Saturasi O2: 99 %
c) Berkolaborasi pemberian cairan elektrolit
EF/ klien terpasang infuse asering

c. Post Operatif
Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan luka post op
a) Menentukan karakteristik dan lokasi nyeri
EF/ klien mengatakan masih nyeri dengan skala 5, klien
tampak meringis
b) Berikan informasi mengenai penyebab ketidaknyamanan
EF/ klien mengerti dan kooperatif dalam menyimak informasi
c) Melakukan latihan nafas dalam
EF/ klien mengikuti instruksi yang diberikan
d) Menganjurkan klien untuk ambulasi dini
EF/ klien mengatakan akan mencoba melakukan ambulasi dini
secara perlahan
Diagnosa 2 : Resiko infeksi b/d perdarahan luka pos op,pemajanan
pada luka insisi
a) Mengobservasi luka post SC
EF/ klien mengatakan tidak merasakan panas di luka operasi
b) Menganjurkan klien untuk selalu mencuci tangan
EF/ klien mangatakan akan selalu mencuci tangan, klien
mengikuti cara mencuci tangan yang baik dan benar

5. Evaluasi
Klien dirawat di ruang RR dalam keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, klien berkomunikasi dengan baik. Keluhan utama yang dirasakan
adalah nyeri pada luka post operasi dengan skala 5. Klien diajarkan
tekhnik pengalihan nyeri dengan tarik nafas dalam, dan klien melakukan
dengan baik. Nyeri yang dirasakan belum berkurang, intervensi tetap
dilanjutkan. Untuk diagnose resiko infeksi klien mengatakan tidak
merasakan panas pada luka tidak ada kemerahan atau bengkak pada area
luka. Klien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan diri, mencuci
tangan sebelum menyentuh luka operasi.