REKAP KELENGKAPAN BERKAS KLAIM YANG HARUS DILENGKAPI

TINDAKA
N

N
O
1
2
3

PERSALIN
AN

4
5

YANG HARUS
DILENGKAPI
FPK (RANGKAP
3)
NO TELEFON
FC SURAT
KETERANGAN
LAHIR
FC KARTU
PESERTA
BUKTI
PELAYANAN

PARTOGRAF

RESUME MEDIS

FC KIA

1
2

FPK (RANGKAP
3)
FC KARTU
PESERTA

RESUME MEDIS

NO TELEFON

RITP

5
6
1
2
ANC/PNC
3
4
PELAYANA
N KB

1
2
3

SURAT
PENGANTAR
RAWAT INAP
BUKTI
PELAYANAN
FPK (RANGKAP
3)
INFORMED
CONSENT
FC BUKU KIA
FC KARTU
PESERTA
FPK (RANGKAP
3)
INFORMED
CONSEN
FC BUKU
KONTROL KB

KETERANGAN
KELUARAN APLIKASI PCARE YANG TELAH
DITANDATANGANI & STEMPEL
UNTUK DAPAT DI CANTUMKAN SEBAGAI TAMBAHAN
IDENTITAS

KARTU JAMKESMAS, BPJS, ASKES

ADA TANDA TANGAN PASIEN ATAU KELUARGA
DIISI DENGAN LENGKAP
PEMERIKSAAN KEHAMILAN, NIFAS, BAYI BARU LAHIR DAN
KB PASCA PERSALINAN
KELUARAN APLIKASI PCARE YANG TELAH
DITANDATANGANI & STEMPEL
KARTU JAMKESMAS, BPJS, ASKES
MOHON DILENGKAPI DAN DIISI DENGAN LENGKAP SESUAI
PELAYANAN YANG DIBERIKAN (TANGGAL DAN JAM),
LEMBAR OBSERVASI MEDIS DAN KEPERAWATAN
UNTUK DAPAT DI CANTUMKLAN SEBAGAI TAMBAHAN
IDENTITAS
DITANDA TANGANI DAN DI STEMPEL OLEH DOKTER YANG
MERAWAT SEBELUM PASIEN DIRAWAT INAP
DITANDA TANGANI OLEH PESERTA/KELUARGA PESERTA
YANG MENERIMA PELAYANAN
KELUARAN APLIKASI PCARE YANG TELAH
DITANDATANGANI & STEMPEL
DITANDATANGANI PASIEN/KELUARGA PASIEN DAN DOKTER
PELAKSANA
FC BAGIAN BUKU KIA SESUAI DENGAN PELAYANAN YANG
DIBERIKAN
KARTU JAMKESMAS, BPJS, ASKES
KELUARAN APLIKASI PCARE YANG TELAH
DITANDATANGANI & STEMPEL
DITANDATANGANI PASIEN/KELUARGA PASIEN DAN DOKTER
PELAKSANA
FC BAGIAN BUKU KB SESUAI DENGAN PELAYANAN YANG
DIBERIKAN

FC KARTU
PESERTA

KARTU JAMKESMAS, BPJS, ASKES