Enfermedades no transmisibles

Las enfermedades no transmisibles ahora ocasionan la mayor parte

de defunciones en los pases de bajo y mediano ingreso
Los pases en desarrollo estn experimentando
ahora el mismo cambio dramtico en las causas
de enfermedad y muerte que pases
desarrollados experimentaron despus de 1900.
Las enfermedades transmisibles ya no son la
nica amenaza: Debido a los cambios en el
rgimen alimenticio y estilo de vida as como al
rpido envejecimiento de la poblacin en los
pases en desarrollo, las principales
enfermedades no transmisibles (ENT)como
ser las enfermedades del aparato circulatorio,
cnceres, diabetes, principales trastornos
psiquitricos y las enfermedades respiratorias
crnicasse estn agregando ahora rpidamente
a la carga de morbilidad mundial (vase cuadro).
Estas enfermedades, las cuales en el pasado en
gran parte se limitaron a los pases
industrializados, ahora representan ms de la
mitad de todas las defunciones en los pases de
bajo y mediano ingreso (LMICs). Solamente las
enfermedades cardiovasculares (ECV) mataron
en estos pases en 2001 a casi ms del triple de
personas que el SIDA, la malaria y la
tuberculosis combinados. Y a raz de que las
enfermedades transmisibles, la desnutricin y la
mortalidad materna an representan el 40 por
ciento de defunciones en los pases en
desarrollo, el ascenso de las ENT est creando
una carga de morbilidad dual que muchos
sistemas de salud de pases en desarrollo estn
mal equipados para afrontar.
La comunidad internacional de investigacin en
salud pblica y poltica sin embargo ha estado
sorprendentemente silenciosa acerca de estas
epidemias de ENT. Pero hay mtodos de
prevencin y tratamiento de estas condiciones
que pueden adaptarse a las limitaciones ms
ajustadas del presupuesto de los pases en
desarrollo. El control del consumo de tabaco,
particularmente mediante la tributacin, es la
intervencin ms importante que los pases en
desarrollo pueden tomar para reducir las tasas de
ENT. La provisin de la aspirina y de otros
medicamentos de bajo costo a personas en alto
riesgo de ataques cardacos o accidentes
cerebrovasculares es una manera costo-efectiva

a largo plazo de controlar ese riesgo y

beneficiara a las decenas de millones de
individuos. Sin embargo, mtodos ms eficaces
de bajo costo del tratamiento a largo plazo de las
ENT an necesitan ser desarrollados y
ejecutados.
A continuacin se encuentran los resmenes de
las principales ENT que aquejan a los pases en
desarrollo, el rol que la hipertensin, el
colesterol alto y exceso de peso estn tomando
para el ascenso de algunas de estas ENT y un
conjunto de intervenciones que los responsables
de la poltica y los ciudadanos deben considerar
para reducir las tasas de ENT.
Enfermedades cardiovasculares
Una epidemia mundial de enfermedades
cardiovasculares se cierne sobre nosotros:
Mientras que la ECV estuvo una vez en gran
parte confinada a los pases de alto ingreso,
ahora es la causa nmero uno de la muerte en el
mundo entero, as como en los pases de bajo y
mediano ingreso, donde 80 por ciento de los 13
millones de defunciones anuales mundiales por
ECV ocurren. Y al menos 21 millones de aos
de vida ajustados en funcin de la discapacidad
(o AVAD, una medida de vida productiva
futura) se pierden a nivel mundial debido a la
ECV cada ao.
Ju
Julio de 2006
Fogarty International Center of the U.S. National Institutes of Health The World Bank World Health Organization Population Reference Bureau | Bill
& Melinda Gates Foundation

La gran mayora de la ECV puede atribuirse a

los factores de riesgo convencionales como el
consumo de tabaco, la hipertensin, la glucemia
alta, las anormalidades del lpido, la obesidad y
la inactividad fsica. Aun en frica al sur del
Sahara, la hipertensin, el colesterol alto, el uso
extenso de tabaco y alcohol, y el consumo bajo
de verduras y frutas estn ya entre los factores
de ms alto riesgo de enfermedad. Y debido al
retraso asociado con factores de riesgo para
contraer enfermedades cardiovasculares, el
efecto total de la exposicin ser visto muchos
aos despus. Ms nios de 13- a 15-aos de
edad en todo el mundo fuman ms que nunca, y
los niveles de obesidad en los nios estn
aumentando notablemente en pases tan diversos
como Brasil, China, India, y casi todos los
estados insulares.
Aunque algunos factores de riesgo como la
edad, el grupo tnico y el sexo, obviamente no

pueden modificarse, la mayora del riesgo es

atribuible al modo de vida y los tipos de
comportamiento, los cuales pueden cambiarse.
Los esfuerzos actuales de toda la poblacin
ahora para reducir los factores de riesgo
mediante mltiples polticas econmicas y
educativas y programas recibirn beneficio
posterior en costos mdico y otros costos
directos as como indirectamente en cuanto a
mejor calidad de vida y la productividad
econmica. Entre los esfuerzos ms importantes
se incluyen:
Reducir el consumo de tabaco, el cual
representa una fraccin substancial y totalmente
evitable de ECV y de los cnceres. Proyecciones
razonables muestran que el nmero de
defunciones relacionadas al consumo de tabaco
no solo es grande sino tambin creciente,
particularmente en los pases en desarrollo. En el
2000, el nmero de defunciones relacionadas
con el consumo de tabaco en los pases en
desarrollo equivali aproximadamente al
nmero en los pases de ingreso alto; las
proyecciones indican que para el 2030 los pases
en desarrollo tendrn ms que el doble que
tendrn los pases de alto ingreso.
El control del tabaquismo es un elemento clave
de cualquier estrategia nacional para la
prevencin de ECV o para promover la salud
ms en general. Est bien demostrado que la
reduccin de los niveles del tabaquismo est
dentro del control de la poltica pblica, con el
principal instrumento siendo este el aumento de
los impuestos sobre los productos de tabaco por
al menos 33 por ciento.
Intervencin de medicamentos para
administrar los dos componentes principales del
riesgo cardiovascularla hipertensin y niveles
altos de colesterol estn bien establecidas y
son altamente costo-efectivas para individuos en
alto riesgo de un accidente cerebrovascular o
ataque cardaco. Los investigadores han
reconocido, por mucho tiempo que el bajo costo
y la eficacia alta de los medicamentos para
prevenir el reacontecimiento de un fenmeno
cardiovascular hicieron su uso a largo plazo
potencialmente costo-efectivo en los ambientes
de bajo ingreso.
Aunque el cambio de comportamientos
sostenible resulta difcil de lograr, los
medicamentos tienen el potencial para reducir el

riesgo de ECV en 50 por ciento o ms. Las

intervenciones mdicas que tienen grandes
probabilidades de ser costo-efectivas en los
pases en desarrollo incluyen inyecciones de
penicilina benzatnica como prevencin
secundaria para los que han tenido fiebre
reumtica; los inhibidores de la ECA para la
insuficiencia cardaca congestiva; y diversos
medicamentos (por ejemplo, betabloqueadores y
estatinas libres de patente, de otro modo
conocido como medicamentos que bajan
colesterol) para la atencin a largo plazo despus
de un infarto de miocardio.
Un problema clave, sin embargo, aqueja al
personal de atencin de salud y otros sistemas de
requisitos asociados con la necesidad de uso de
medicacin vitalicia, un problema tambin
enfrentado con tratamiento antirretrovrico para
el SIDA y el uso de medicamentos para
contrarrestar varios principales trastornos
psiquitricos. Cmo lograr el manejo eficaz a
largo plazo de los medicamentos que salvan
vidas es un suministro clave y un reto de
investigacin para los reformistas del sistema de
salud.
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& Melinda Gates Foundation

En contraposicin al requisito de uso vitalicio de

drogas asociado con la reduccin de riesgos de
ECVen individuos de alto riesgo, el tratamiento
de los ataques cardacos agudos con
medicamentos de bajo costo como la aspirina es
tanto menos exigente de los recursos del sistema
como altamente costo-efectivo. El costo
incremental por ao de vida ajustado en funcin
de la discapacidad (DALY)1 evitada es menos de
US$ 25 para las seis regiones para las
intervenciones consistentes solamente de
aspirina o aspirina ms un betabloqueador. Dada
la elevada incidencia de estos problemas, los
esfuerzos a travs del sistema para lograr tasas
altas de uso apropiado de drogas en respuesta a
la cardiopata aguda son una alta prioridad.

El cncer
El cncer impone una carga de morbilidad alta y
creciente en todo el mundo. El nmero de
nuevos casos del cncer se proyecta que
aumente de 10 millones en 2000 a 15 millones
en 2020, 9 millones del cuales sern en pases en
desarrollo.
La epidemiologa del cncer en los pases en
desarrollo es difiere claramente de la de los

pases desarrollados en aspectos importantes.

Mientras los pases desarrollados tienen a
menudo tasas relativamente altas de cncer del
pulmn, colorrectal, de mama y la prstata
(alguno de los cuales est atado al consumo de
tabaco, carcingenos ocupacionales y rgimen
alimentario y modo de vida), hasta el 25 por
ciento de los cnceres en los pases en desarrollo
est asociado con infecciones crnicas.
Siete tipos de los cnceres representan
aproximadamente 60 por ciento de todos los
casos de cncer recin diagnosticados y muertes
por cncer en los pases en desarrollo: cervical,
hgado, estmago, esofgico, pulmn,
colorrectal y mama. Cuesta entre US$ 1.200 a
US$ 6.200 por ao de vida salvado (YLS) para
el tratamiento inicial de los cnceres ms
tratablescervical, mama, cavidad bucal y
cncer colorrectal.
Varias intervenciones especficas han resultado
ser costo-efectivas en los pases en desarrollo:
El control del tabaco y consumo de
alcoholmediante mayor tributacin,
prohibiciones del acto de fumar y
reglamentacin de publicidad y
promocin reducira la incidencia de
varios cnceres graves, incluidos
pulmn, esofgico e hgado.
Reducir los factores de riesgo de cncer
asociado con ciertos alimentos y
obesidad, los gobiernos deben conducir
1DALY (ao

de vida ajustado en funcin de una discapacidad) es una medicin compuesta que combina el nmero de aos
que
alguien vive con una discapacidad y el nmero de aos que se pierden debido a una muerte prematura.

campaas en las a escuelas y educacin

pblica sobre el rgimen alimentario y
trabajar con los sectores agropecuarios y
de alimentos.
Las pruebas de cncer cervicouterino
conducido hasta tres veces en el lapso de
una vida puede tener un efecto
considerable sobre el riesgo del cncer
cervicouterino para toda la vida
comparado con ningn exmen. En
pases con recursos limitados, los
esfuerzos para ofrecer pruebas de cncer
deben ser dirigidos a mujeres entre las
edades de 35 aos y mayores y poner
nfasis en someter a la prueba de cncer
a todas las mujeres por lo menos una
vez.

 La examinacin clnica anual de las

mamas resulta casi en el mismo nmero

de aos de vida salvados como
exmenes bianuales de mamografa a 36
por ciento del costo.
Adems, los pases en desarrollo
necesitan considerar los siguientes pasos
al mejorar sus programas de tratamiento
de cncer, prevencin e investigacin:
Debido a la falta de tratamiento primario
en los pases de bajo ingreso y bajo
costo con tasas de mortalidad elevadas,
la provisin del tratamiento bsico de
cncer puede ser un primer paso costo
efectivo para el control del cncer,
especialmente para cnceres sumamente
tratables (como cncer colorrectal). Los
pases en desarrollo deben comenzar en
pequea escalaprogramas piloto bien
documentados y monitoreadosque
luego pueden ser ampliados a escala
despus de que funcionen
satisfactoriamente.
Mientras LMICs no puede hacer posible
que los medicamentos ms nuevos estn
ampliamente disponibles para los
pacientes con cncer, hay una necesidad
de actualizar peridicamente las
opciones disponibles de quimioterapia
junto con la evaluacin de los costos
incrementales y los beneficios asociados
con ellos.
La mayora de los estudios de costo
efectividad en investigacin del cncer
se han realizado en pases en desarrollo.
Se necesita mayor investigacin para
conocer ms a fondo qu intervenciones
son las ms costo-efectivas en pases en
desarrollo, particularmente en pases de
bajo ingreso, contra pases de mediano
ingreso.

Trastornos mentales
Aunque los trastornos neurolgicos y mentales
representan slo cerca del 1,4 por ciento de
defunciones en los pases de bajo y mediano
ingreso (1,8 por ciento en pases de alto
ingreso), infligen sufrimiento y discapacidad
mucho ms all de lo que los nmeros de
mortalidad sugieren. Cerca de 10 por ciento de
carga de morbilidad en AVAD en los pases de
bajo y mediano ingreso resulta de estas

condiciones. Y tres principales enfermedades

psiquitricasdepresin grave unipolar (3,1 por
ciento de AVAD); el trastorno bipolar (0,6 por
ciento); y la esquizofrenia (0,8 por ciento)son
responsables de la mayora de esta carga.
El reto inmediato para los pases en desarrollo es
generar recursos suficientes para la atencin
primaria de salud mental para asegurar el
diagnstico correcto y tratamiento de estos
trastornos.
Para trastornos mentales como la esquizofrenia,
el trastorno afectivo bipolar, el trastorno
depresivo y el trastorno por pnico grave, los
medicamentos y la consejera adecuados pueden
ser intervenciones costo-efectivas. Para los
trastornos neurolgicos como la demencia, la
epilepsia, la enfermedad de Parkinson y el
accidente cerebrovascular isqumico agudo, las
intervenciones (como fenobarbital para tratar
Parkinson y aspirina de para accidente
cerebrovascular) son de bajo costo y eficaces,
con el beneficio agregado que pueden aplicarse a
gran escala a travs de la atencin primaria.
Las poblaciones de la mayora de los pases en
desarrollo estn envejeciendo rpidamente, y
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muchos trastornos neurolgicos ocurren con

mayor frecuencia en los ancianosplanteando
un problema creciente de salud pblica en estos
pases. Los pases en desarrollo deben empezar o
ampliar sus programas de investigacin y
desarrollo para abordar los temas relacionados
con la prevencin, identificacin y el tratamiento
de los trastornos neurolgicos. reas especficas
para la investigacin y desarrollo incluyen:
La realizacin de los estudios
epidemiolgicos basados en la
poblacin;
El mejoramiento de los sistemas de
prestacin de asistencia sanitaria
existentes, especialmente en las zonas
rurales usando a prestadores de atencin
de salud comunitarios;
El desarrollo de medicamentos ms
baratos y ms eficaces; y
El estudio y la promocin del uso de los
sistemas autctonos de los
medicamentos y lanzando campaas de
remocin de estigmas.

Diabetes
Una pandemia mundial de la diabetes est

desplegando con aumentos rpidos de la

prevalencia de diabetes tipo 2 (aparicin adulta).
Los pases en desarrolloque tienen a 141
millones de personas con la enfermedad, o 72,5
por ciento de total del mundotienen ms de 80
por ciento de los AVAD resultantes de la
diabetes y gastan entre 2,5 y 15,0 por ciento de
sus presupuestos sanitarios directos anuales en la
atencin diabtica. En 2025, ms de 6 por ciento
de la poblacin mundial se proyecta para ser
diabticaun ascenso de 24 por ciento desde
niveles de 2003. En el Oriente Medio y frica
del Norte, Asia Meridional, y frica al sur de
Sahara, el nmero de personas con la diabetes se
espera que doble entre 2003 y 2025.
La calidad de la atencin de la diabetes
permanece en general subptima en todo el
mundo, independientemente del nivel de
desarrollo, sistema de cuidado de salud o
poblacin de un pas en particular. Pero una
amplia variedad de las intervenciones eficaces
para prevenir la diabetes y sus complicaciones
est disponible. Algunas de las que ahorran ms
el costo y son sumamente factibles incluyen: el
control glicmico a travs de la insulina, los
agentes orales de disminucin de glucosa, el
rgimen alimenticio y el ejercicio; los
medicamentos de control de presin arterial; y el
cuidado de los pies a travs de la educacin
paciente y de proveedor, el examen e higiene de
los pies y el calzado apropiado.
La educacin acerca de la diabetes tanto para los
pacientes como para los proveedoresque
redujo el costo de medicamentos por 62 por
ciento en un estudio de 10 pases
latinoamericanoses tambin una intervencin
esencial. Adems, debe iniciarse una
investigacin adicional sobre la eficacia de una
polipildora de aspirina, betabloqueador,
diurtico de tiazida, inhibidor de la ECA y
estatina.

Enfermedades respiratorias de los

adultos
Las enfermedades respiratorias crnicas adultas
como la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) y el asmason una carga
principal y creciente en cuanto a morbilidad y
mortalidad en el mundo en desarrollo.
La EPOC (que incluye enfisema, bronquitis
crnica y sndrome bronco-obstructivo) en gran
parte se vincula con el hbito de fumar

cigarrillos as como exposicin a las cocinas a

carbn sin ventilacin; representa 2 por ciento
de AVAD perdidos sobre una base mundial.
Mientras la prevalencia de asma mundial es
inferior que otras enfermedades respiratorias
adultas, los estudios de algunos pases de
mediano ingreso como Estonia y Singapur
muestran que los costos mdicos para el asma
constituyen ms de 1 por ciento de los costos
sanitarios totales.
Las terapias ms costo-efectivas en los pases
desarrollados (salbutamol y corticorteroides de
primera generacin inhalados para asma y
bromuro ipratroprium para EPOC) tienen
tambin probabilidad de ser costo-efectivas en
los pases en desarrollo ms adineradoso ms
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comunes si suministros de medicamentos de

bajo costo estn disponibles. Pero es importante
considerar las estrategias preventivasa saber,
prevencin de tabaquismo y programas de
reduccinque tendr mayor efecto social que
el manejo de las manifestaciones de las
enfermedades segn surjan en los individuos.

Carga creciente del riesgo de la

hipertensin, el colesterol y masa
corporal
La hipertensin, el colesterol y la masa corporal
son la causa de una grande y creciente
proporcin de la carga mundial de morbilidad.
Aunque histricamente estos riesgos se han
considerado occidentales, su repercusin
ahora se reconoce como mundial: Son ya causas
principales de las enfermedades en los pases de
ingreso mediano y de importancia emergente en
los pases de bajo ingreso.
A nivel mundial, 7,1 millones de defunciones se
atribuyeron a la hipertensin en 2000, 4,4
millones al colesterol alto y 2,6 millones al
ndice de masa corporal alto (IMC). Ms de la
carga total de AVAD se experiment en los
pases en desarrollo que en los pases
desarrollados, reflejando las grandes poblaciones
en los pases en desarrollo y sus niveles de factor
de riesgo ya altos. Para todas las regiones, ms
de dos terceras partes de la carga de ECV es
atribuible a los efectos combinados de la
hipertensin, el colesterol y los niveles de peso
corporal. Adems, ms de tres cuartos de la
diabetes de tipo II estn relacionados a la masa
corporal alta. Solamente las enfermedades

relacionadas con la obesidad son la causa de 2 a

8 por ciento de todos los gastos de atencin de
salud en los pases desarrollados.
La provisin de medicamentos libres de patente
para la presin arterial y reduccin del colesterol
dirigidos a individuos en alto riesgo de ECV
parece ser una estrategia costo-efectiva en los
pases en desarrollo. Pero esta alternativa dejar
an algunas personas en riesgo de progresin de
la vasculopata, acentuando la necesidad de
mejoras paralelas en los programas de
prevencin basada en la poblacin que abordan
las causas fundamentales de la ECVen
particular, consumo alto de sal y grasa saturada
as como regmenes alimentarios
hiperenergticos acoplados con actividad fsica
descendente. La prevencin y la reduccin de
estas causas fundamentales en los pases en
desarrollo reducirn la necesidad estratgicas de
tratamiento con medicamentos en las prximas
dcadas.

Prevencin de la ENT por medio del

rgimen alimentario y cambios del
estilo de vida
Programas con xito en Finlandia, Singapur, y
otros pases de alto ingreso indican firmemente
que reduciendo factores de riesgo identificados y
modificables, alimentarios y de estilo de vida se
podra prevenir la mayora de los casos de la
ECV, la diabetes y muchos cnceres entre las
poblaciones en los pases en desarrollo. La
reduccin de estos factores incluye los cambios
en los comportamientos relacionados con el
tabaquismo, la actividad fsica, y el rgimen
alimentario. Adems, inversiones en la
educacin, las polticas alimentarias y la
infraestructura fsica urbana son necesarias para
apoyar y promover estos cambios.

Cambios del estilo de vida personal

recomendados
Evite el consumo de tabaco. El evitar el
tabaquismo al prevenir la iniciacin o mediante
la cesacin para los que ya fuman es la nica
manera ms importante de prevenir la ECV y
algunos cnceres.
Mantenga un peso saludable. Las tasas de
sobrepeso y obesidad estn aumentando
rpidamente en todo el mundo y conllevan el
riesgo elevado para muchas enfermedades,
incluidas la ECV y la diabetes de tipo II.

Mantenga la actividad fsica diaria. Adems de

su funcin clave de mantener un peso normal, la
actividad fsica regular reduce el riesgo de la
ECV, la diabetes de tipo II, cncer de colon y
mama y otras enfermedades.
Tenga un rgimen alimentario saludable. El
rgimen alimentario afecta al riesgo de la ECV,
cnceres especficos, la diabetes y otras
enfermedades y condiciones. Los regmenes
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alimentarios saludables reemplazan grasas

saturadas e hidrogenadas (o de configuracin
trans) con grasas no saturadas, incluyendo
fuentes de cidos grasos de omega 3; asegurar el
consumo abundante de frutas y verduras y
consumo adecuado de cido flico; consumir los
productos de cereal en su forma integral, alta en
fibra; limite el consumo de azcar y bebidas
azucaradas; limite el consumo excesivo de
caloras de cualquier origen; y limite el consumo
de sodio.

Intervenciones de gobierno
recomendadas
Las intervenciones dirigidas a cambiar el
rgimen alimentario y los factores del estilo de
vida incluyen educar a los individuos, cambiar el
ambiente, modificar el suministro de alimentos,
llevar a cabo mtodos especficos para las
intervenciones de las comunidades e
implementar polticas econmicas. El objetivo
general es elaborar los planes integrales
nacionales y locales que aprovechen cada
oportunidad para alentar y promover la
alimentacin sana y vida activa. Algunas de las
intervenciones ms costo-efectivas incluyen:
El impuesto del tabaco. El incremento de los
precios del tabaco por al menos 33 por ciento
mediante la tributacin adicional podra salvar
potencialmente hasta 66 millones de vidas
durante los prximos 50 aos90 por ciento del
cuales sera en pases en desarrollo. Otras
intervenciones eficaces incluyen prohibir la
publicidad y promocin de tabaco, restriccin de
fumar en los lugares pblicos y lugares de
trabajo, y proporcionar terapia de sustitucin de
nicotina y otras herramientas de cesacin.
La poltica de transporte y el diseo de
ambientes. Las polticas de transporte y el
diseo de los medios urbanos son determinantes
fundamentales de la actividad fsica y por
consiguiente influyen en los riesgos de la

obesidad y otras enfermedades crnicas. Las

personas que viven en las ciudades altamente
desarrolladas que promueven la caminata y el
ciclismo e invierten en transporte pblico tienen
mucho ms probabilidad de pesar menos y tener
menor probabilidad de sufrir de hipertensin. En
un estudio prospectivo en ocho provincias en
China, la probabilidad de que los hombres se
convierten en obesos fue dos veces mayor en los
hogares que adquirieron un automvil que en
aquellos que no lo hicieron.
Mejor suministro alimentario. La alteracin del
proceso de fabricacin de alimentos puede
rpidamente y efectivamente mejorar los
regmenes alimentarios porque tal accin no
requiere el proceso relativamente lento del
cambio de comportamiento. La reduccin del
contenido de grasa saturada en los alimentos
podra evitar un AVAD por tan poco como US$
1.865 en Asia Meridional. Y la reduccin del
contenido de sal en los alimentos elaborados a
travs de la legislacin y acompaada de una
campaa de educacin costara US$ 1.325 por
AVAD evitado en Asia Meridional por US$
3.056 por AVAD evitado en el Oriente Medio y
frica del Norte.
Otras intervenciones para promover los
regmenes alimentarios saludables incluyen:
Desarrollo de programas integrales en
las escuelas que integran la nutricin en
los planes de estudios generales y
nutricin saludable en los servicios
alimentarios escolares;
El uso de polticas tributarias para
promover el consumo de alimentos ms
saludables, como tasar plenamente las
gaseosas altamente azucaradas;
Implementar la fortificacin de los
alimentos con cido flico; y
Fijar normas que restrinjan la promocin
a los nios de los alimentos altos en
azcar, almidn refinado, y saturados e
hidrogenados.
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