Formulir Isian Inventori Puskesmas

DEPARTEMEN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2014
I. IDENTITAS WILAYAH
NO.
RINCIAN
101
102
Provinsi
Kabupaten/Kota
KODE
PEDOMAN PENGISIAN
3
(Diisi oleh petugas)
Diisi dengan Nama Propinsi

JAWA BARAT
Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota

KABUPATEN CIREBON

103
Kecamatan
Diisi dengan Nama Kecamatan

KECAMATAN PALIMANAN
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana

Puskesmas tersebut berada.
Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
kepada kode dari BPS.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di
mana Puskesmas tersebut berada.
kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan
Kota digit pertama dimulai dengan angka 7.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana
Puskesmas tersebut berada.
kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan
kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai
dengan angka 1.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
-1-
II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO
1
RINCIAN
2
KODE
KODE
3
P
201
202
Kode Puskesmas
Jenis Puskesmas
1. Perawatan
2. Non Perawatan 331-335
Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.

Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /
Walikota setempat.
Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas

di kecamatan tersebut
( Tidak perlu diisi )

203
No Urut Puskesmas
204
Nama Puskesmas
UPT PUSKESMAS PALIMANAN
a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret

yang tidak perlu)
b. Jalan ottoiskandardinata
c. No 07 Rt 09 Rw 03
205
Alamat Puskesmas
d. No. Telephone (0231)341279

e. No. Fax .
f. E-Mail
pkm_palimanancrd@yahoo.co.id
Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :

1 digit pertama diisi dengan huruf P yang
menandakan Puskesmas.
2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang
mengacu kepada kode dari BPS.
2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang
3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang
1 digit beikutnya diisi dengan angka 1 apabila
Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan
dan diisi dengan angka 2 apabila Puskesmas
tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.
2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.
Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana
Puskesmas terletak.
b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas terletak.
d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas
tersebut memiliki telephone)
e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut
memiliki fax)
f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas
tersebut memiiki alamat e-mail
-2-
III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

NO
1
RINCIAN
2
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
0
WILAYAH KERJA PUSKESMAS

a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah
kerjanya.
b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah
kerjanya.
c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah
kerjanya.
a. Desa
301
Jumlah Desa/Kelurahan di
Wilayah Kerjanya
b. Kelurahan
c. Nagari
302
9.96 km2
Luas Wilayah Kerjanya
a. Waktu Tempuh
303
Jangkauan Pelayanan
Puskesmas ke Desa Terjauh
a. Waktu Tempuh
Jangkauan ke Fasilitas
Rujukan Terdekat
Jam
Menit
4
b. Alat transportasi yang umum di

gunakan
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
c. Biaya
304
Biaya
a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai

Puskesmas dari desa terjauh
b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
transportasi yang umum dipergunakan oleh
masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa
terjauh
c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)
yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari
desa terjauh
Rp . 4000
Jam
Menit
a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas
rujukan terdekat.
b. Alat transportasi yang umum di

gunakan
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
c.
Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.
b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat

transportasi yang umum dipergunakan oleh
masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.
c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)
yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan
terdekat.
Rp. 4000
-3-
1
305
306
2
Nama Desa / Kelurahan /
Nagari serta Jumlah pen
duduk di Wilayah Kerjanya
Letak Administratif
5
Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta
jumlah penduduknya pada daftar lampiran.
Dibuat Pada Daftar Terlampir

1.
2.
3.
4.
5.
Kota Metropolitan
Ibukota Provinsi
Ibukota Kabupaten/Kota
Ibukota Kecamatan
Lainnya
4
Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak
administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom
4.
a. Kepulauan
b. Pantai
c. Rawa
307
Letak Geografis wilayah

Puskesmas
d. Dataran Rendah
e. Berbukit
Diisi dengan tanda X pada letak geografis wilayah

Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
(Definisi lihat pada DO)
f. Pegunungan
a. Perbatasan Negara
b. Perbatasan Propinsi
c. Transmigrasi
d. Terpencil
308
Letak Strategis Puskesmas
Diisi dengan tanda X pada letak strategis Puskesmas

yang sesuai dengan pilihan.
e. Tertinggal
f. Daerah Wisata
g. Daerah Industri
h. Daerah Rawan kecelakaan
i. Lainnya
TANAH PUSKESMAS
311
Status Kepemilikan Tanah
1. Tanah Negara
2. Tanah Depkes
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas / Milik Desa
4
Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang penunjukkan
status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas
tersebut berdiri.
-4-
312
Luas Tanah (m2)
313
Sertifikat
5
4
1.
2.
Ada
Tidak
7
2
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah

yang dimiliki Puskesmas.
Isikan dengan angka 1 jika tanah tersebut memiliki
sertifikat dan isikan dengan angka 2 jika tanah tersebut
tidak memiliki sertifikat
BANGUNAN PUSKESMAS
321
Luas Bangunan Puskesmas

(m2)
322
Tahun Pembangunan
323
Tahun Perbaikan Terakhir
324
Kondisi Sekarang
BANGUNAN RUANG PERAWATAN

331
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari

bangunan Puskesmas.
8
8
Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki

terakhir kali.
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
Luas Ruang Perawatan (m2)

Luas Ruang Perawatan
baru(m2)
2
2
PONED Luas 95 m2
Jumlah Tempat Tidur
333
Tahun Pembangunan
LAMA/BARU
334
Kondisi Sekarang
Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan

kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom
ke-4.
332
335
Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang

perawatan yang dimiliki Puskesmas.
Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa

difungsikan yang dimiliki Puskesmas.
Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.
Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut
diperbaiki terakhir kali.
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
1
0
kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas
tersebut pada kolom ke-4.
-5-
IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI
1
401
402
PEDOMAN PENGISIAN
3
Rumah Dinas Dokter / Dokter

Gigi
a.
b.
c.
Tahun Pembangunan
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas

dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
Diisi dengan tahun saat dibangun.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
pembangunannya.
d.
e.
a.
b.
403
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali

berdasarkan alokasi anggaran.
c.
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
d.
e.
404
405
Kondisi Sekarang
Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas Dokter / Dokter
Gigi
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan
a.
b.
2
Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
masing-masing rumah dinas saat ini.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
Contoh :
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
d.
e.
Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari

5
-6-
RUMAH DINAS PARAMEDIS

0
411
1
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis
yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
Rumah Dinas Paramedis
a.
3
b.
412
c.
Tahun Pembangunan

pembangunannya.
d.
e.
a.
0
b.
413
c.
d.

e.
414
Kondisi Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
a.
b.

c.
d.
e.
a.
b.
415
Rumah Dinas Paramedis
1.
2.
Sesuai Peruntukan
Tidak Sesuai dengan Peruntukan
c.
Contoh :
digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.
d.
e.

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

-7-
421
Rumah Dinas Tenaga Non

Kesehatan
a.
0
b.
422
Tahun Pembangunan
Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga

non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
c.

pembangunannya.
d.
e.
0
a.
b.
423
c.
d.
e.
424
Kondisi Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
a.
b.

c.
d.
e.
a.
425
Pemanfaatan
Bangunan
Rumah Dinas Tenaga Non
Kesehatan
b.
1.
2.
Sesuai Peruntukan
c.

Contoh :
digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
d.
e.

BANGUNAN ASRAMA
-8-
431
Luas Bangunan (m2)
432
Jumlah Tempat Tidur
433
Tahun Pembangunan
434
435
436
Kondisi Sekarang
Asrama
1.
2.
3.
4.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
5.
Dalam Proses
1.
2.
Sesuai Peruntukan
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari

bangunan asrama.
Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.
Diisi dengan tahun saat didirikan.
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.

kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada
kolom ke-4.
Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke4.
SARANA PENUNJANG
NO
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
5
-9-
TRANSPORTASI
0
Kondisi
0
1. Baik & Berfungsi

501
Sepeda
2. Baik & Tidak Berfungsi
Jumlah
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
0
502
Sepeda Motor
Jumlah
Kondisi
1. Baik & Berfungsi

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
0
Kondisi
1
1. Baik & Berfungsi

503
Puskesmas Keliling Roda 4
Jumlah

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
0
Kondisi
0
1. Baik & Berfungsi

504
Puskesmas Keliling Perairan
Jumlah

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
505
Sarana Transportasi Lainnya

(Sebutkan)
TIDAK ADA
2. Baik Tidak Berfungsi

Jumlah : Tidak ada
Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total

pada kolom ke-3
kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
3
SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI

511
Radio Komunikasi
Jumlah
Kondisi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3

- 10 -
1. Baik & Berfungsi

0
kondisinya.

4. Tidak Berfungsi
0
Jumlah
512
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
Telephone

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
1
3
0
Jumlah
513
4
0
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
5
0
Fax

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
1
Jumlah
514
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
Komputer
1
3

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
1
Jumlah
515
Lainnya (Sebutkan)
Printer
3
0
Kondisi
1. Baik & Berfungsi

kondisinya.
4. Tidak Berfungsi
1
0
SUMBER ENERGI
- 11 -
521
1. Ada
2. Tidak
PLN
a.
Jam / Hari
2
5
b. Watt
1. Ada
2. Tidak
522
Genset
1. Ada
2. Tidak
523
Minyak
525
Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki

genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4
isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom
ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
Solar Cell
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Lainnya (sebutkan)
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Tidak ada
______________________
a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari

PLN dalam 1 hari.
b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN
tersebut.
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
2
1. Ada
2. Tidak
524

sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada
kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
kondisinya.
Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan

isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai
dengan kondisinya.
Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.
PRASARANA
531
Sarana Air Bersih
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi

fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan
- 12 -

4. Tidak Berfungsi
1. Ada
2. Tidak
532
533
534
Sarana Pembuangan Sampah
Sarana Pembuangan Air

Limbah (SPAL)
Sarana Pembuangan Tinja

(Jamban)
1. Ada
2. Tidak
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
angka yang menerangkan kondisinya.


tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan
dengan angka yang menerangkan kondisinya.

tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan
dengan angka yang menerangkan kondisinya.

jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
menerangkan kondisinya.
VI. PERALATAN PUSKESMAS

NO
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
PERALATAN
- 13 -
Tahun Terakhir Mendapatkan

601
Poliklinik Set
2

602
Minor Surgery Set

0
a. Bidan Kit
2

b. Partus Set
0

c. Implant Kit
2

d. IUD Kit
2. Tidak Berfungsi

Imunisasi Kit
2
Sanitasi Kit
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
0
1
Kondisi
1. Berfungsi
2
Dental Kit
0
2. Tidak Berfungsi
3
606
Kondisi
1. Berfungsi
2
605
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan

Poliklinik Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
Pedoman).
Minor Surgery Set.
Pedoman).
KIA
604
1. Berfungsi
1. Berfungsi
0
603
Kondisi
2. Tidak Berfungsi

Sanitasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang
sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
5
Kondisi
1. Berfungsi

Bidan Kit.
Pedoman).
Partus Set.
Pedoman).
Implant Kit.
Pedoman).
IUD Kit.
Pedoman).
Imunisasi Kit.
Pedoman).

Dental Kit.
Pedoman).
- 14 -

607
Dental Unit
2
0
1. Berfungsi
Laboratorium set
2
1
1
Kondisi
1. Berfungsi
KIE Kit (Paket Penyuluhan)

0
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi

Emergency Kit
2. Tidak Berfungsi
612
10
2. Tidak Berfungsi
Radiologi unit
0
611
Kondisi
1. Berfungsi

610
2. Tidak Berfungsi
Nutrition Kit
2
Kondisi
1. Berfungsi

609
2. Tidak Berfungsi

608
Kondisi
Kondisi
1. Berfungsi
0
0
2. Tidak Berfungsi

Dental Unit.
Pedoman).
Laboratorium Set.
Pedoman).
Nutrition Kit.
Pedoman).
Radiologi Unit.
Pedoman).
KIE Kit.
Pedoman).
Emergency Kit.
keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
Pedoman).
VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS

NO
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
5
- 15 -
PENGORGANISASIAN
a. Kepala Puskesmas
Jenis Tenaga
0.
Tidak Ada
1.
Dokter
b. Ketatausahaan
c. Keuangan
d. Promosi Kesehatan
613
e. Kesling
f. KIA / KB
g. Gizi
h. PPM
2.
Dokter Gigi
3.
Sarjana Kesmas
4.
Sanitarian
5.
Gizi
6.
Bidan
7.
Perawat
8.
Perawat Gigi
9.
Asisten
poteker/Apoteker
10.
Analis Kesehatan
11.
Pekarya
i. Pelayanan Pengobatan
12.
614
Dokter Spesialis
615
Dokter Umum
0.
Tidak Ada
1.
SPK
8
2.
SLTA
3.
D I Kesehatan
4.
D I Non Kes
3
5.
D III Kesehatan
6.
D III Non Kes
7.
S1 Kesehatan
8.
S1 Non Kes
9.
S2 Kesehatan
10.
S2 Non Kesehatan
Tenaga Lainnya
j. Pencatatan dan Pelaporan

KETENAGAAN
Pendidikan Terakhir
Jumlah Pria
0
Jumlah Wanita
0 01
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.
No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan
terakhir di bidang kesehatan.
Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita
- 16 -

616
Dokter Gigi
0 020
0
Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita

617
Perawat
Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
618
Perawat Gigi
Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita

619
Bidan
Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
620
Apoteker & S1 Farmasi
Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
621
Asisten Apoteker
Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita

622
Analis Laboratorium
0 01
Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita

623
Kesmas ( S1 )
Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita

624
Kesmas ( S2 )
Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita

625
Sanitarian
Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita

626
Gizi
Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
627
Keterapian Fisik
(Fisioterapis, Okupasi Terapis,
Terapis Wicara, Akupunturis)
Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita

Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita

628
Keteknisan Medis
(Radiodiagnostik &
Radioterapi, Teknisi Gigi,
Teknisi Elektromedik, Analis
Kesehatan, Refraksionis
Optisi, Teknisi Transfusi
Darah, Perekam Medis, Ortotik
Prostetik)
5
Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
629
Pekarya
630
TU
3
0
Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masingFormulir Isian Pendataan Puskesmas
- 17 -
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

631
Sopir
Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
632
Keuangan
Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita

633
Tenaga Non Kesehatan

Lainnya
Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan

wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
VIII. PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM POKOK
1
5
- 18 -
1. Diselenggarakan
2. Tidak
634
Upaya Promosi Kesehatan
635
Upaya Kesehatan Lingkungan
636
Upaya KIA serta KB
1. Diselenggarakan
2. Tidak
637
Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
1. Diselenggarakan
2. Tidak
638
Upaya P3M
1. Diselenggarakan
2. Tidak
639
Upaya Pengobatan
1. Diselenggarakan
2. Tidak
1. Diselenggarakan
2. Tidak
1
1
1
Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di

Puskesmas
tersebut
menyelenggarakan
program
promosi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
Puskesmas
tersebut
menyelenggarakan
program
pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka
2 apabila tidak.
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA /
KB, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan
dengan angka 2 apabila tidak.
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling
dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi,
dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
PROGRAM PENGEMBANGAN
640
Upaya Kesehatan Sekolah
1. Diselenggarakan
2. Tidak
641
Upaya Kesehatan Olahraga
1. Diselenggarakan
2. Tidak
642
Upaya Perawatan Kesehatan

Masyarakat
1. Diselenggarakan
2. Tidak
643
Upaya Kesehatan Kerja
1. Diselenggarakan
2. Tidak
644
Upaya Kesehatan Gigi dan

Mulut
1. Diselenggarakan
2. Tidak
1
645
2
Upaya Kesehatan Jiwa
4
1. Diselenggarakan
2. Tidak

Puskesmas
tersebut
menyelenggarakan
program
perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan
dengan angka 2 apabila tidak.
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka 2 apabila
tidak.
kesehatan usila, dan isikan dengan angka 2 apabila
tidak.
kesehatan kerja, dan isikan dengan angka 2 apabila
tidak.
kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka 2
apabila tidak.

Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan
jiwa, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
- 19 -
1. Diselenggarakan
2. Tidak
11

mata, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
1. Diselenggarakan
2. Tidak

Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan
isikan dengan angka 2 apabila tidak.
646
Upaya Kesehatan Mata
647
Upaya Kesehatan Usia

Lanjut
648
Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional
1. Diselenggarakan
2. Tidak
649
Lainnya (Sebutkan)
_________________________

tradisional, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
Sebutkan Program Pengembangan

diselenggarakan oleh Puskesmas.
Jawaban bisa lebih dari 1.
lainnya
yang
IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS

NO.
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
650
Biaya Pelayanan Puskesmas
651
Retribusi
652
Pendapatan Puskesmas
1. Pola Tarif
2. Pola Paket
a. Dana yang dapat langsung

dipergunakan
b. Dana yang kembali ke Puskesmas
Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui

Perda setempat. Untuk Pola paket termasuk yang gratis.
Rp. 4000
Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.
_______ %
a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh

Puskesmas.
_______ %
b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas

setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.
X. JARINGAN PUSKESMAS
NO.
RINCIAN
KODE
PEDOMAN PENGISIAN
- 20 -
JARINGAN PUSKESMAS & UKBM

653
Puskesmas Pembantu
(Pustu)
654
Jumlah
B
Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.
Polindes
Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.
655
Bidan di desa
656
Posyandu
4 4
657
Pos Obat Desa
Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom

ke-4.
658
Pos UKK
Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4.
659
Pos Kesehatan Desa
Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada

kolom ke-4.
670
UKBM Lainnya. (Sebutkan)
Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki

pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)
Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh

pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah
kerja setingkat desa.
Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke4.
XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

NO.
RINCIAN
KODE
PEDOMAN PENGISIAN
FOTO dan KOORDINAT LOKASI

671
Foto Puskesmas
Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels

0
a.
Lintang
Lampirkan Foto Puskesmas.
1. Selatan
672
Koordinat Lokasi
2. Utara
b. Bujur
a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila

koordinat
lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan
dan
apabila berada pada lintang utara masukkan
angka 2.
Masukkan
koordinat
lintang
dari
lokasi
Puskesmas padakolom ke-4.
b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas
pada
kolom ke-4
Keterangan: Koordinat Sumber dari Google Earth (Google Maps)

Catatan : Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.
- 21 -

Formulir Isian Inventori Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Isian Inventori Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN

(Diisi oleh petugas)

Diisi dengan Nama Propinsi

Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota

(Diisi oleh petugas)

Diisi dengan Nama Kecamatan

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

II. IDENTITAS PUSKESMAS

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas

( Tidak perlu diisi )

UPT PUSKESMAS PALIMANAN

a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret

d. No. Telephone (0231)341279

Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :

Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Luas Wilayah Kerjanya

b. Alat transportasi yang umum di

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai

b. Alat transportasi yang umum di

Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat

Dibuat Pada Daftar Terlampir

Letak Geografis wilayah

Diisi dengan tanda X pada letak geografis wilayah

Letak Strategis Puskesmas

Diisi dengan tanda X pada letak strategis Puskesmas

Status Kepemilikan Tanah

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

Luas Tanah (m2)

Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah

Luas Bangunan Puskesmas

Tahun Perbaikan Terakhir

BANGUNAN RUANG PERAWATAN

Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari

Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki

Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

Luas Ruang Perawatan (m2)

Jumlah Tempat Tidur

Tahun Perbaikan Terakhir

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan

Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang

Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

Rumah Dinas Dokter / Dokter

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas

Diisi dengan tahun saat dibangun.

Tahun Perbaikan Terakhir

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari

RUMAH DINAS PARAMEDIS

Rumah Dinas Paramedis

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun

Tahun Perbaikan Terakhir

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

Rumah Dinas Tenaga Non