Formulir Isian Inventori Puskesmas
Formulir Isian Inventori Puskesmas
REPUBLIK INDONESIA
PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2014
I. IDENTITAS WILAYAH
NO.
RINCIAN
101
102
Provinsi
Kabupaten/Kota
KODE
PEDOMAN PENGISIAN
3
(Diisi oleh petugas)
Kecamatan
-1-
RINCIAN
2
KODE
KODE
3
(Diisi oleh petugas)
P
201
202
Kode Puskesmas
Jenis Puskesmas
1. Perawatan
2. Non Perawatan 331-335
No Urut Puskesmas
204
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
-2-
RINCIAN
2
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
0
a. Desa
301
Jumlah Desa/Kelurahan di
Wilayah Kerjanya
b. Kelurahan
c. Nagari
302
9.96 km2
a. Waktu Tempuh
303
Jangkauan Pelayanan
Puskesmas ke Desa Terjauh
a. Waktu Tempuh
Jangkauan ke Fasilitas
Rujukan Terdekat
Jam
Menit
4
304
Biaya
Rp . 4000
Jam
Menit
a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas
rujukan terdekat.
c.
Rp. 4000
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
-3-
1
305
306
2
Nama Desa / Kelurahan /
Nagari serta Jumlah pen
duduk di Wilayah Kerjanya
Letak Administratif
5
Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta
jumlah penduduknya pada daftar lampiran.
Kota Metropolitan
Ibukota Provinsi
Ibukota Kabupaten/Kota
Ibukota Kecamatan
Lainnya
4
Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak
administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom
4.
a. Kepulauan
b. Pantai
c. Rawa
307
d. Dataran Rendah
e. Berbukit
f. Pegunungan
a. Perbatasan Negara
b. Perbatasan Propinsi
c. Transmigrasi
d. Terpencil
308
e. Tertinggal
f. Daerah Wisata
g. Daerah Industri
h. Daerah Rawan kecelakaan
i. Lainnya
TANAH PUSKESMAS
311
1. Tanah Negara
2. Tanah Depkes
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas / Milik Desa
4
Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang penunjukkan
status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas
tersebut berdiri.
-4-
312
313
Sertifikat
5
4
1.
2.
Ada
Tidak
7
2
BANGUNAN PUSKESMAS
321
322
Tahun Pembangunan
323
324
Kondisi Sekarang
8
8
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
2
2
PONED Luas 95 m2
333
Tahun Pembangunan
LAMA/BARU
334
Kondisi Sekarang
332
335
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
1
0
Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas
tersebut pada kolom ke-4.
-5-
402
PEDOMAN PENGISIAN
3
a.
b.
c.
Tahun Pembangunan
d.
e.
a.
b.
403
c.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
d.
e.
404
405
Kondisi Sekarang
Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas Dokter / Dokter
Gigi
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan
a.
b.
2
Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
masing-masing rumah dinas saat ini.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
Contoh :
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
d.
e.
5
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
-6-
1
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis
yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
a.
3
Diisi dengan tahun saat dibangun.
b.
412
c.
Tahun Pembangunan
d.
e.
a.
0
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
berdasarkan alokasi anggaran.
b.
413
c.
d.
e.
414
Kondisi Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
415
Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas Paramedis
1.
2.
Sesuai Peruntukan
Tidak Sesuai dengan Peruntukan
c.
Contoh :
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.
d.
e.
-7-
421
0
Diisi dengan tahun saat dibangun.
b.
422
Tahun Pembangunan
c.
d.
e.
0
a.
b.
423
c.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
d.
e.
424
Kondisi Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
a.
b.
c.
d.
e.
a.
425
Pemanfaatan
Bangunan
Rumah Dinas Tenaga Non
Kesehatan
b.
1.
2.
Sesuai Peruntukan
Tidak Sesuai dengan Peruntukan
c.
d.
e.
BANGUNAN ASRAMA
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
-8-
431
432
433
Tahun Pembangunan
434
435
436
Kondisi Sekarang
Pemanfaatan Bangunan
Asrama
1.
2.
3.
4.
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
5.
Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
1.
2.
Sesuai Peruntukan
Tidak Sesuai dengan Peruntukan
SARANA PENUNJANG
NO
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
5
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
-9-
TRANSPORTASI
0
Kondisi
0
Sepeda
Jumlah
4. Tidak Berfungsi
0
502
Sepeda Motor
Jumlah
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
0
Kondisi
1
Jumlah
4. Tidak Berfungsi
0
Kondisi
0
Jumlah
4. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
505
TIDAK ADA
4. Tidak Berfungsi
3
Radio Komunikasi
Jumlah
Kondisi
- 10 -
0
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Jumlah
512
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
Telephone
4. Tidak Berfungsi
1
3
0
Jumlah
513
4
0
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
5
0
Fax
4. Tidak Berfungsi
1
Jumlah
514
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
Komputer
1
3
4. Tidak Berfungsi
1
Jumlah
515
Lainnya (Sebutkan)
Printer
3
0
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
1
0
SUMBER ENERGI
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
- 11 -
521
1. Ada
2. Tidak
PLN
a.
Jam / Hari
2
5
b. Watt
1. Ada
2. Tidak
522
Genset
1. Ada
2. Tidak
523
Minyak
525
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Solar Cell
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Lainnya (sebutkan)
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Tidak ada
______________________
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
2
1. Ada
2. Tidak
524
PRASARANA
531
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
- 12 -
533
534
1. Ada
2. Tidak
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
PERALATAN
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
- 13 -
Poliklinik Set
2
a. Bidan Kit
2
2. Tidak Berfungsi
Sanitasi Kit
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
0
1
Kondisi
1. Berfungsi
2
Dental Kit
0
2. Tidak Berfungsi
3
Tahun Terakhir Mendapatkan
606
Kondisi
1. Berfungsi
2
605
2. Tidak Berfungsi
KIA
Tahun Terakhir Mendapatkan
604
1. Berfungsi
1. Berfungsi
0
603
Kondisi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
- 14 -
Dental Unit
2
0
1. Berfungsi
Laboratorium set
2
1
1
Kondisi
1. Berfungsi
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
612
10
2. Tidak Berfungsi
Radiologi unit
0
611
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Nutrition Kit
2
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Kondisi
Kondisi
1. Berfungsi
0
0
2. Tidak Berfungsi
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
5
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
- 15 -
PENGORGANISASIAN
a. Kepala Puskesmas
Jenis Tenaga
0.
Tidak Ada
1.
Dokter
b. Ketatausahaan
c. Keuangan
d. Promosi Kesehatan
613
e. Kesling
f. KIA / KB
g. Gizi
h. PPM
2.
Dokter Gigi
3.
Sarjana Kesmas
4.
Sanitarian
5.
Gizi
6.
Bidan
7.
Perawat
8.
Perawat Gigi
9.
Asisten
poteker/Apoteker
10.
Analis Kesehatan
11.
Pekarya
i. Pelayanan Pengobatan
12.
614
Dokter Spesialis
615
Dokter Umum
0.
Tidak Ada
1.
SPK
8
2.
SLTA
3.
D I Kesehatan
4.
D I Non Kes
3
5.
D III Kesehatan
6.
7.
S1 Kesehatan
8.
S1 Non Kes
9.
S2 Kesehatan
10.
S2 Non Kesehatan
Tenaga Lainnya
Pendidikan Terakhir
Jumlah Pria
0
Jumlah Wanita
0 01
- 16 -
Dokter Gigi
0 020
0
617
Perawat
Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
618
Perawat Gigi
619
Bidan
Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
620
Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
621
Asisten Apoteker
622
Analis Laboratorium
0 01
623
Kesmas ( S1 )
624
Kesmas ( S2 )
625
Sanitarian
626
Gizi
Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
627
Keterapian Fisik
(Fisioterapis, Okupasi Terapis,
Terapis Wicara, Akupunturis)
628
Keteknisan Medis
(Radiodiagnostik &
Radioterapi, Teknisi Gigi,
Teknisi Elektromedik, Analis
Kesehatan, Refraksionis
Optisi, Teknisi Transfusi
Darah, Perekam Medis, Ortotik
Prostetik)
5
Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
629
Pekarya
630
TU
3
0
Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masingFormulir Isian Pendataan Puskesmas
- 17 -
Sopir
Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.
632
Keuangan
633
5
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
- 18 -
1. Diselenggarakan
2. Tidak
634
635
636
1. Diselenggarakan
2. Tidak
637
1. Diselenggarakan
2. Tidak
638
Upaya P3M
1. Diselenggarakan
2. Tidak
639
Upaya Pengobatan
1. Diselenggarakan
2. Tidak
1. Diselenggarakan
2. Tidak
1
1
1
PROGRAM PENGEMBANGAN
640
1. Diselenggarakan
2. Tidak
641
1. Diselenggarakan
2. Tidak
642
1. Diselenggarakan
2. Tidak
643
1. Diselenggarakan
2. Tidak
644
1. Diselenggarakan
2. Tidak
1
645
2
Upaya Kesehatan Jiwa
4
1. Diselenggarakan
2. Tidak
- 19 -
1. Diselenggarakan
2. Tidak
11
1. Diselenggarakan
2. Tidak
646
647
648
Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional
1. Diselenggarakan
2. Tidak
649
Lainnya (Sebutkan)
_________________________
lainnya
yang
RINCIAN
KODE
3
PEDOMAN PENGISIAN
4
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
650
651
Retribusi
652
Pendapatan Puskesmas
1. Pola Tarif
2. Pola Paket
Rp. 4000
_______ %
_______ %
X. JARINGAN PUSKESMAS
NO.
RINCIAN
KODE
PEDOMAN PENGISIAN
Formulir Isian Pendataan Puskesmas
- 20 -
Puskesmas Pembantu
(Pustu)
654
Jumlah
B
Polindes
655
Bidan di desa
656
Posyandu
4 4
657
658
Pos UKK
659
670
RINCIAN
KODE
PEDOMAN PENGISIAN
Foto Puskesmas
Lintang
1. Selatan
672
Koordinat Lokasi
2. Utara
b. Bujur
- 21 -