RESPONSI KASUS

Pasien 1

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Nama Suami
Agama
MKB

: Ny. NS
: Perempuan
: 18 tahun
: Salamrejo, Berbek
: Asisten Rumah Tangga
: Tn. W
: Islam
: 13-06-2015 jam: 12.30

ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan putih dari vagina
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien perempuan hamil 44-45 minggu datang dengan rujukan dari
bidan dengan keluhan keluar cairan jernih melalui vaginanya pada hari
sabtu tanggal 13-06-2015 pukul 05.30 WIB. Perut terasa kencangkencang mulai tanggal 13-06-2015 jam 00.00 WIB.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Jantung (-)
Hipertensi (-)
Kejang (-)
Ashma (-)
d. Riwayat Haid
HPHT : 9-8-2014
HPL : 16-5-2015
Umur kehamilan 44-45 minggu
e. Riwayat Persalinan Yang lalu
Hamil ini

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: compos mentis

Vital Sign
TD
Nadi
Suhu
Kelapa Leher

: 120/70 mmHg
: 90 x/menit
: 35,8oC

Anemia (-); Ikterus (-); Cianosios (-); Dyspneu (-)

Thorax
Cor
Pulmo

: S1 S2 tunggal, Gallop (-) Murmur (-)

: Vesikuler, Wheezing (-) Ronchi (-)

Abdomen
Leopod I

: Teraba fundus uteri, bulat, lunak yaitu bokong

Leopod II

janin. TFU: 31cm

: Sisi kanan ibu terasa padat, keras, dan panjang

Leopod III

yaitu punggung janin DDJ (+) 151x/menit.

: Pada bagian bawah janin teraba bulat, keras

Leopod IV

yaitu kepala janin tidak goyang.

: Kepala janin sudah masuk PAP

Pemeriksaan Dalam (VT)

Pembukaan
: 1cm
Eff
: 10%
Ketuban
: (+)
Presentasi
: Kepala
Hodge
:1

Ektremitas
Akral hangat
Odema

:+
: -/-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kertas lakmus menjadi biru
USG

V.

RESUME
Pasien hamil 44-45 minggu datang dengan rujukan dari bidan dengan
keluhan keluar cairan jernih melalui vagina sejak tadi pagi. Cairan
berwarna jernih dan berbau amis, disertai perut terasa kenceng-kenceng.

Dari

Anamnesa

didapatkan

pasien

mengeluh

kenceng-kenceng,

pemeriksaan fisik dan vital sign dalam batasan normal. Sedangkan dari
pemeriksaan dalam didapatkan ketuban pecah, pembukaan 1 cm,
presentasi kepala dan hodge 1.

VI.

DIAGNOSA
Diagnosa kehamilan : GIP0000/44-45 minggu/T/H
Diagnosa persalinan : KPD 24jam
Penyulit Janin
: Post Date

VII.

RENCANA PENGOBATAN
Obstetri
Tirah Baring
Tx:Inj. Cefotaxim 3x1 gram IV
dexametashone 2x16gram IV dengan cara selang 24 jam

Medikamentosa
Evaluasi terminasi

Tabel Terapi
TGL/JA

PERJALANAN PENYAKIT

PENGOBATAN

S:
Kenceng-kenceng mulai sering

Observasi CHPD

M
15/06/
2015

O:
VT: pembukaan 3 cm
Eff: 75% masuk pap
Hodge 1
Ketuban
DJJ

Evaluasi 6 jam pro SptB

Apabila tidak ada kemajuan pro
akselerasi

A:
KPD premature GIIP10000 3536 mgg/T/H
16/06/201
5

S:
Bekas jahitan terasa nyeri

Tx:
Amoxcicilin 3x500mg
Asamefenamat 3x500mg PO

O:
KU = Cukup, Kesadaran =

SF 1x1
2jam PP pro pindahkan ruangan

Composmentis
TD:120/70mmhg
N:110x/mnt
S:36,7oC
RR: 20x/mnt

Tabel Asuhan Keperawatan/Kebidanan

TGL

7/11/2
014

DATA

S:

RENCANA

TINDAKAN

KEPERAWATAN/
KEBIDANAN

KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

-GIP00000/4445mgg/T/H dengan

-Hamil ini

KPD + Post Date

O:

TD:120/70

TFU: 31cm
+

151x/mnt
pbukaan

Eff:10%
Ketbn: Kepla: H1

Jam

20.00:

menghubungi dr.Made:
Belum tersambung
Jam 20.15: lapor dr.
Inf. RL
Inj. Vit B1
Lab rutin
Pro OD besok

Inj. Vit B1 Masuk

S:35,8oc

1jari longgar

- mengobservasi CHPD

pagi

N:80x/mnt

DJJ:

-observasi CHPD

Made
-

-KU: baik

VT:

DX

Jam 06.00
Inj. Cefo +

Tabel Perkembangan Pasien

TGL/
JAM

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

ASSESMENT/
MASALAH

INTERVENSI/
PERENCANA

IMPLEMENTASI/
PELAKSANAAN

N
8/11/
2014

Kenceng jarang

KU: Baik
His + jarang
Cort +

GIIP10000/3536mgg/T/H

Obs. CHPB
+

Jam

KPD
14.00

21.00

9/11/
2014
06.00

Kenceng jarang

Kenceng jarang

Kenceng jarang

KU: baik
His + jarang
Cort +
T: 120/70 mmhg

GIIP10000/35-

KU: Baik
His:+ jaranng
DJJ + 136x/mnt

GIIP10000/35-

KU: baik
His + jarang
Cort + 150x/mnt
T=110/80mmhg

GIIP10000/3536mgg/T/H +KPD

14.00:

inj.cefo+
Obs.CHPB

Mengobs. CHPB
Nanti inj dexa ke 2

Obs.CHPB
Lanjutkan tx

Mengobs.CHPB
Melanjutkan tx
Tx:
-inj. Dexa 16gr IV
-inj.cefo 1gr masuk

-obs. CHPB
-lanjutkan terapi

VT: 1jr longgr

Eff=30%
Ketbn: Kep: H1
Ctc tab I per vag

36mgg/T/H +KPD

36mgg/T/H +KPD

Mell obs CHPB

+
08.00

Kenceng jarang

KU: baik
His + jarang
Cort + 150x/mnt
T: 110/80mmhg

GIIP10000/3536mgg/T/H +KPD

Obs.CHPB
-lanjutkan tx

12.00

15.00

Mengobs CHPB
Inj cefo 1gr +

VT: 1jari longgr

Eff 30%
Ketbn
Kepala H1
Ctc tab II/vag +
Kenceng jarang

KU: baik
His + jarang
DDJ + 144x/mnt
T: 110/70

GIIP10000/35-

Obs.CHPB

Mengobs CHPB

36mgg/T/H +KPD

16.00

Inj cefo

18.00

VT: 1jari longgar

Eff 30%
Ctc tab/ vag ke
III

21.00

Kenceng jarang

KU: baik

GIIP10000/35-

Obs CHPB

His + jarang

His + jarang
DDJ + 144x/mnt
T: 110/70mmhg

36mgg/T/H +KPD

DDJ +

00.00

Inj. Cefo +
VT: 1jari longgar
Eff 30%
Ctc tab/vag IV
msk

10/11
2014
08.00

Kenceng jarang

01.30

Kenceng jarang

KU: baik
His + jarang
Cort + 146x/mnt
T: 110/80

GIIP10000/35-

KU baik
HIS + jarang
DDJ + 150x/mnt
T:100/70mmhg

GIIP10000/35-

Obs.CHPB

Meobs CHPB
Inj cefo +

Obs.CHPB

00.00: pro OD

36mgg/T/H +KPD

36mgg/T/H +KPD

5IU
Infus

sambung

RL drip ocitoxin
5 mnt 8tpm

00.15 his + jrg

cort + 12 tpm

00.30 his + jrg

cort + 16 tpm

00.45 his + jrg

cort + 20 tpm

01.00 his + jrg

cort + 24 tpm

01.45 his + jrg

cort + 28 tpm
01.30 his + jrg

cort + 32 tpm

01.45 his + jrg

cort + 36 tpm

02.00 his +jrg

cort + 40tpm
11/11
2014
06.00

Kenceng jarang

His + jarang
Cort +

GIIP10000/35-

Obs.CHPB

inf.habis

36mgg/T/H +KPD

his + jarang
cort + 152x/mnt
inf sambung RL
OD 40tpm

08.00

VT: 2cm
Eff: 50%
Ketbn pecah
spontan jernih

09.15

Ingin mengejan

KU:baik
VT: lengkap
Eff: 100%
Ketbn
Kep HIII

Inpartu kala II

Pimpin

Memimpin

persalinan

persalinan

09.30

Telah

partus

spontan B
Jenis kelamin laki
Vit A
14.00

Keluar
sedikit

darah

KU: baik
Kontraksi

PP RG
uterus

umum

baik
Fluxus + sdkt
16.00

KU: baik
Kontraksi
baik

Keadaan
dan

Meobs

keadaan

umum dan fluxus

fluxus

PP RG
uterus

Obs.

Lanjutkan terapi

Meneruskan
oral

resep

UC: baik
Fluxus + sdkt
21.00

Tdk ada keluhan

KU: baik
Kontraksi

PP RG
uterus

baik
UC baik
Fluxus + sdkt
12/11/
2014
6.00

Tdk ada keluhan

10.00

Pasien pulang

Ku: baik
TD: 110/70mmhg
N: 86x/mnt
S: 36oC

Lanjut tx

Melanjutkan tx