BAB I

DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif

untuk membuat

keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan

keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan

&

kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di

mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

BAB II
RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis
pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen

pasien

diperoleh dari pasien dan

sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a)
status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c)
intervensi

guna

memecahkan

permasalahan

kesehatan

yang

sudah

teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa

mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang
diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi.

Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat

menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN
ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS
RENCANA TERAPI BERSAMA

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

ASESMEN GIZI

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal.

Pada saat evaluasi, bila terjadi

perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan
asesmen

ulang. Bagian akhir

umumnya disebut

dari asesmen adalah

melakukan evaluasi,

monitoring yang menjelaskan faktor-faktor

yang akan

menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2.

Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang
Rencana terapi

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Respon emosi &kognisi
Sosio-spiritual

Perlu
terapi
Ya gizi?

DPJP
Menulis Resep / alkes dalam
lembar RPO
Meminta diagnosa
penunjang
Apoteker

Asesmen Kebutuhan
Rohani
Asesmen
Risikoan
Jatuh
Keperawat
Asuhan
Asesmen
Nyeri (bila ada)
Keperawatan.
:
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

Menyiapkan obat /
alkes

Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan
pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Ya

Perlu HCU /
ICU?

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Tidak

Belum

DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge

Sembu
h?

Meninggal

Prosedu
r
HCU /
ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian

Ya

DPJP
Selesai
Mengisi Form resume medis
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk
Ditiro Siglisurat rujuk balik /
Chik
Membuat

Prosedur
kamar
jenazah

3.

Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien
KepMasuk
erawatan
Poliklinik
Memeriksa kelengkapan
administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik

Prosedur
Penunjan
g

1.

Prosedur
Tindakan/
One Day
Care

Perlu
2.
Penunjang?

ya

DPJP
Menulis surat dan
entri work order

tidak
ya

Perlu
3.
Tindakan?

tidak
Perlu
MRS?

tidak
ya
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

yaKasus
Bedah?
DPJP
Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

DPJP
Menulis surat
ProsedurMRS
permintaan
Pendaftar
an
di Sentral
Admisi

Selesai

4.

Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif
, Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang
pasien yang

meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota

keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi
dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
b.

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala

c.
d.

(riwayat penyakit saat ini).

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari

pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes
tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. Bagian asesmen ( A )
menilai kondisi pasien untuk diterapi. Bagian plan ( P ) berisi rencana
pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan
diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk
menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan
pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan
digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
5.

rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

Pemeriksaan Penunjang

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan

penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

BAB III
TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rectum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c.
Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
(lihat Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan

a)

Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll

c)
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a)
Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b)
Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,

3.

pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun
dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus

(penonjolan

tulang

di

pergelangan

tangan),

jika

memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur

lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

3)

terlalu menempel terlalu ketat

Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak

terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2

4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a)
Skor 0
= risiko rendah
b)
Skor 1
= risiko sedang
c)
Skor 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
b)

dengan usia > 75 (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program

pemberian nutrisi secara teratur

c) Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas
: > 120 % BB Ideal
Overweight
: > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal
: 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang
: 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk
: < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.

TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD
: Obesitas
2 SD 3 SD
: Gizi Lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk
4.

Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah

dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard
Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi

pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda

risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

dengan persetujuan keluarga.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko

Skala

Poin

Skor
pasien

Riwayat jatuh
Diagnosis

sekunder

Ya
Tidak
(2 Ya
Tidak

diagnosis medis)
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

25
0
15
0

Alat bantu

Terpasang infuse
Gaya berjalan
Status mental

Berpegangan pada perabot

Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah

30
15
0

baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang

20
0
20
10
0
15

dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

0
Total

Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar
sisi
tempat
tidur/brankard
dalam
posisi
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko

Skala

Poin
Pasien

Kurang dari 3 tahun

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Umur

Jenis Kelamin

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki

Wanita

Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,

4
3

Diagnosa

Gangguan Kognitif

syncope
Perilaku

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar
Dapat menggunakan daya pikir tanpa

3
2
1

hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
Faktor Lingkungan

3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

pembedahan,

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

sedasi, dan anestesi

Penggunaan obat-

Penggunaan bersamaan sedative,

obatan

barbiturate, anti depresan, diuretik,

narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

2
1

Respon terhadap

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

 12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0
= tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas seharihari).
4 6

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas seharihari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas

nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES

Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya

dan

efektifitasnya

Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan
rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat
nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi
intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri
yang telah diberikan, dengan interval waktu

sesuai kriteria

sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai
intensitas nyeri 3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling

tidak menimbulkan nyeri

Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh

pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
c.

merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat
inap di ruang intensive care.

Pemeriksaan akan dilakukan secara

sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,

antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

a)
Irama nafas,
b)
Suara nafas tambahan
c)
C, sesak nafas,
d)
Batuk, sputum,
e)
Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a)
Irama jantung,
b)
Akral,
c)
pulsasi,
d)
Perdarahan,
e)
Cvc,
f)
Tekanan darah nadi, map, suhu,
g)
Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a)
Kebersihan area genetalia,
b)
Jumlah cairan masuk,
c)
Buang air kecil,
d)
Produksi urine
5) Pencernaan
a)
Nafsu makan,
b)
Ngt,
c)
Porsi makan,
d)
Minum,
e)
Mulut,
f)
Mual, muntah,
g)
Buang air besar,
h)
Lain lain
6) Muskuloskeletal/Integumen
a)
Kemampuan pergerakan sendi,
b)
Warna kulit,
c)
Odema,,
d)
Dekubitus,
e)
Luka,
f)
Kontraktur,
g)
Fraktur,
h)
Jalur infuse,
i)
lain lain.

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
e. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain
f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

2)
3)
4)
5)

sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: kaku kuduk
Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,

kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

g.

b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis
Asesmen Kulit dan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a)
Keadaan umum
b)
Gizi
c)
Lain-lain
3) Lokasi

a)
Keterangan gambar
b)
Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a)
Lokasi
b)
Effloresensi Pada Kulit
c)
Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a)
Pemeriksaan Penunjang
b)
Diagnosa
6) Pengobatan
a)
Topikal
b)
Sistemik
7) Tindakan
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

a)
Jenis tindakan
h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda
2)
3)
4)
5)

vital:

nilai

keadekuatan

ventilasi

(kedalaman,

kecepatan,

keteraturan, usaha napas)

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Verbal

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)
Tidak merespons

4
3
2
1
5
4
3
2
1

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Pergerakan

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

6
5
4
3
2
1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun
Mata

Verbal

< usia 2 tahun

Skor

Terbuka spontan
Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka saat di panngil
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang

4
3
2

nyeri

nyeri

Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai

Tidak merespons
Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang

5
4
3

Suara yang tidak dapat di nyeri

mengerti

(erangan

, Merintih, mengerang

teriakan)
Tidak merespons
Tidak merespons

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Pergerakan

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik

diri

6
(withdraw)

terhadap sentuhan
Menarik

diri

(withdraw)

4
Menarik diri (withdraw) dari

dari rangsang nyeri

rangsang nyeri
Fleksi

abnormal

anggota
Fleksi abnormal anggota gerak

gerak

terhadap

rangsang
terhadap rangsang nyeri

nyeri
Ekstensi abnormal anggota Ekstensi
gerak

terhadap

abnormal

rangsang gerak terhadap rangsang nyeri

nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons

i.

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat
Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a)Keluhan Utama
b)Riwayat Penyakit
c)Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

anggota

R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

a)
b)

Status lokal
Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan
KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

4)

Perencanaan

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j.

Perawat anak dan neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan

spontan

anak

atau

bayi

terhadap

area

tertentu

yang

dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :

1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

3)
4)

a) Riwayat penyakit sekarang

b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin

5)

tinggi score semakin nyeri

Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,

6)

marah, sedih, menangis, gelisah

Pemeriksaan fisik :
a) B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll

Alat bantu oksigen

b) B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,

coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak

malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun

d) B4

datar ,cekung /cembung

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

Alat bantu kateter, cystotomi dll

e) B5

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde

lambung, muntah, puasa

Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali

permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak
ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

f) B6

Pergerakan sendi bebas, terbatas.

Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,

ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,

kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,

hipospadi ada/tidak ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia

mayor dan minor

sama menonjol
h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

k. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat
ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan
masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan
mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan
mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1)
2)

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,

3)

gelisah, reaksi lepas obat dll.

Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,

4)

5)

kehilangan dll
Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam
batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
Bentuk : nonrealistic/realistic
Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

l.

e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal

f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun
Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
A. Pemeriksaan fisik yaitu :
1)

Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.
m. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a)
After pain (mules-mules pada perut)
b)
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c)
nyeri pada bekas jahitan
d)
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e)
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a)
Menarche
b)
Siklus
c)
Teratur
d)
Tidak teratur
e)
Lama
f)
Volume
g)
Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a)
Status
b)
Berapa kali
c)
Umur menikah
d)
Tahun menikah

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

e)
cerai
Riwayat Obstetri
a)
Kehamilan keberapa
b)
Umur kehamilan
c)
Jenis persalinan
d)
Penolong
e)
BBL
f)
Keadaaan anak sekarag
g)
menyusui
6)
Riwayat KB
a)
Kapan
b)
Jenis
c)
Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
5)

didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a)
Pola makan
b)
Pola minum
c)
Pola eliminasi
d)
Pola istirahat
e)
Psikologi
f)
Dukungan social
g)
spiritual
13) Data Obyektif
a)
Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan
nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan
sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles,

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2

harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama
24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi
atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam ( sarwono,2008).
b)
Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
14)

abdomen sampai dengan genetalia

Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,

15)

dower Catether, selang NGT

Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah

dilakukan

D. DOKUMENTASI
1.
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda
tidak melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga
ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat
kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat
ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak
komputer tersedia untuk membantu

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

farmasis dalam proses ini.

Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan
dengan cepat

REFERENSI
1.

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

2.

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;

3.
4.

2009
Patient assessment definitions
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,

5.
6.

primary and secondary survey; 2009

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,

7.
8.

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and

9.

management policy; 2006

National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain

intensity instruments: numeric rating scale; 2003

10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care,
and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc;
2006

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli