SKIZOFRENIA PARANOID
DokterPembimbing :
dr. Adhi Wibowo Nurhidayat,Sp.KJ
Oleh :
Irma Ayudiana 2011730045
STATUS PSIKIATRI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Usia
: 19 tahun
Jenis Kelamin
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Status pernikahan
Alamat
Masuk RS tanggal
: Laki-laki
: Belum menikah
: Bintara, bekasi.
: 5 juli 2016
:
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis
:
o Diambil tanggal 9 juli 2016 dibangsal RSIJ Klender
o Diambil tanggal 10 juli 2016 dibangsal RSIJ Klender
o Diambil tanggal 11 juli 2016 dibangsal RSIJ Klender
o Diambil tanggal 12 juli 2016 dibangsal RSIJ Klender
Alloanamnesis
:
o Diambil tanggal 9 juli 2016 datang kerumah pasien berbicara
dengan ayah, ibu, adik perempuan dan salah satu tetangga
pasien.
1. Keluhan Utama :
Pasien mengamuk tanpa sebab.
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien sering merasa
ingin marah-marah. Pasien mengaku sering marah-marah dan mengamuk
dikarenakan pasien merasa terganggu dengan orangorang baru disekitar
rumahnya. Pasien merasa selalu diikuti dan merasa orang-orang tersebut
yang membuat badan pasien menjadi kurus dan ingin menyakiti pasien
untuk
membakar
barang-barang
dirumah,
dan
hexymer
atau
tiner.
Pasien
mengatakan
terakhir
masih
mengulangi
perbuatannya.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit Pasien jadi tampak kacau dan
gelisah, terlihat mondar mandir di rumah tetangga lalu pada malam harinya
pasien terlihat bingung masuk ke rumah orang lain dan dikira maling, oleh
warga sekitar dibawa ke rumahnya. Dirumah pasien mengamuk
membanting barang-barang dirumah, bicara kacau tidak jelas dan tidak bisa
dikendalikan lagi, Sehingga keluarga sudah tidak tahan dan meminta
bantuan kepada tetangganya untuk membawa pasien ke rumah sakit islam
jiwa klender.
e. Masa Remaja
Hubungan Sosial
o Pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak
memiliki banyak teman. Pasien lebih memilih untuk
diam di rumah dan belajar dibandingkan keluar rumah
untuk bermain.
o Pasien hampir tidak pernah menceritakan masalah yang
sedang dialaminya termasuk kepada orangtuanya atau
temannya.
o Tidak pernah terlibat perkelahian maupun kenakalan.
o Pasien meneruskan ke tingkat sekolah menengah
pertama, pasien adalah siswa yang rajin dan siswa
berprestasi yang selalu mendapat rangking 10 besar di
kelasnya, namun mulai SMP (pasien tidak ingat waktu
6
Riwayat Pekerjaan
Pasien sering bekerja di berbagai tempat. Namun, pasien sering
Riwayat Keagamaan
Pasien lahir dalam keluarga beragama Islam. Pasien beragama
Islam dari lahir hingga saat ini. Pasien tidak taat beragama. hanya
sesekali mengerjakan sholat lima waktu dan mengaji. Bulan
ramadhan tahun ini pasien banyak tidak puasa.
Aktivitas Sosial
Menurut keluarga, pasien adalah seseorang yang tidak mudah
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah terkait
Laki-laki
Perempuan :
Pasien
:
8
Pasien adalah anak pertama dari kedua orang tuanya. Ayah pasien
bekerja sebagai buruh bangunan, ibu pasien sebagai tukang cuci baju.
Pasien mempunyai seorang adik perempuan yang masih SMA. Tidak ada
keluarga pasien yang memiliki riwayat menggunakan narkoba. Tidak ada
keluarga pasien yang menunjukkan gejala gangguan jiwa.
STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien seorang pria , berusia 19 tahun berpenampilan fisik sesuai
usianya, menggunakan baju warna biru dan celana coklat dari Rumah
Sakit dan terlihat tidak rapih dan kurang bersih. Pasien bertubuh sangat
kurus, berkulit sawo matang, berambut hitam terlihat kusut.
b. Perilaku dan Aktivitas motorik
Selama wawancara, pasien duduk bersebrangan
dengan
: Hipotimia
: Terbatas
: Serasi
: sedang
: Teratur
: Artikulasi & Intonasi jelas
: Sedang
3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik
: Ada
: Tidak ada
o Perservasi
: Tidak ada
c. Hendaya bahasa
o Word salad
: Tidak ada
o Neologisme
: Tidak ada
a.
b.
2) Isi Pikir
Preokupasi
: Tidak ada
Waham
Waham Bizarre
Waham Somatik
Waham Paranoid
Waham Kebesaran
Waham Kejaran
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada (merasa orang-orang
Waham dikendalikan:
Thought of insertion
: Tidak ada
10
Thought of broadcasting
Thought of withdrawal
Thought of control
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Ada (merasa ada mahluk
paginya)
Segera
11
di
jalan
maka
pasien
akan
mengambilnya
dan
membelanjakannya).
7. Reality Test Ability (RTA)
8. Tilikan
: Terganggu
STATUS FISIK
1.
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
2.
: Baik
: Compos mentis
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernapasan
Kepala
Thorax
Jantung
Abdomen
Urogenital
Ekstremitas
Kelainan Khusus
: 120/80 mmHg
: 360 C.
: 84 x/menit regular
: 20 x/menit
: Normocephali
: Paru : Vesikuler, Rh -/-, wh -/: Bj I-II reguler , M (-),G(-)
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ada
Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal
: Tidak ada
2. Mata
Gerakan
: Baik ke segala arah
Bentuk pupil
: Isokor
Refleks cahaya
: +/+
3. Motorik
Tonus
: Baik
Turgor
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinasi
: Baik
Refleks
: Baik
12
IV.
e.
putih.
Setiap mengamuk pasien merasa dirasuki dan dikontrol oleh
makhluk lain.
f. Pasien mengkonsumsi hexymer,antimo dan napasin dalam
jumlah yang bnyak, minum alcohol, menghisap ganja kadangkadang, menghisap atau menghirup tiner, lem dan wewangian
lainnya.
Status Mental :
Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Hipotimia
Afek
: Terbatas
Keserasian
: Serasi
Gangguan persepsi
: Halusinasi auditorik dan visual
Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar dan Blocking
Gangguan isi pikir
: Waham kejaran dan Thought of control
RTA (Reality testing ability): Terganggu
Tilikan
: Derajat I
Taraf dapat dipercaya
: Tidak dapat dipercaya
I
FORMULA DIAGNOSTIK
AKSIS I :
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien ditemukan
gangguan perilaku dan psikologis secara bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan dan hendaya pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan
jiwa. Pada pasien ini ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
dan halusinasi visual, sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik.
Pemeriksaan fisik, status internis dan neurologis tidak ditemukan kelainan
13
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V
: GAF Sekarang
GAF 1 Tahun terakhir
II
: 59
: 80
DAFTAR MASALAH
Problem organobiologik
: Tidak ada
Problem psikologik dan perilaku
: Ada
A. Halusinasi auditorik dan visual
B. Waham kejaran dan Thought of control
Problem Keluarga
: Ada
III
EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I
: F20.0 skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
14
DIAGNOSA KERJA
Skizofrenia Paranoid
II.
PROGNOSIS
III.
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam
RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
a.
b.
Risperidon 2 x 2mg
2. Psikoterapi
Terapi Kognitif
Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya.
Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.
Terapi Supportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
c.
teratur.
Edukasi Keluarga
Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan
15