Captulo V.

Cuarta Parte.
ANEMIAS HEMOLTICAS Y POR
PRDIDA AGUDA DE SANGRE.
RECOPILACIN DE DATOS DE REVISIONES
BIBLIOGRFICAS.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ESTAS ANEMIAS EN EL
LABORATORIO DE BIOQUMICA Y HEMATOLOGA.
AUTOMATIZACIN DE REGLAS DIAGNSTICAS EN LA
BASE DE DATOS DEL ORDENADOR CENTRAL DEL SERVICIO DE
ANLISIS CLNICOS.
INFORMES HEMATOLGICOS.
Autores:
J. I. A. Soler Daz, M. Garrido Fernndez, R. Navarro Castell, R. Pitarch
Flors, G. Climent Vilanova, A. Molla Azorn, P. Lpez Gimnez, A. Calvo
Rodrguez, M. J. Pastor Blanes, C. Garrido Soriano.

Generalitat Valenciana.

Hospital Virgen de los Lirios.

Alcoy. Alicante. Espaa.
http://www.a14.san.gva.es

Feria en Orito.

Pintor Xavier Soler.

Alicante. Espaa.

DIRECCIONES ELECTRNICAS DE ATLAS DE

HEMATOLOGA.
SANGRE PERIFRICA Y MDULA.

http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm
http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame
1.htm
http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html
http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm

http://www.estafilococo.com.ar/hematologia.htm
Hematologa en Internet:
http://www.elmedico.net/hemat.html
Revista Cubana de Medicina:
http://www.infomed.sld.cu/revistas/

Hematologa. Imgenes:
http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html
Hematologa. Direcciones Electrnicas:
http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA
S/hematologia.htm
Atlas de Hematologa: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI
DX.html
Manual Merck [en Castellano]:
http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html

ndice Temtico.
Captulo V.
Cuarta Parte.
IV.

Anemias Hemolticas Adquiridas.

a. Hiperesplenismo.
b. Causas Inmunitarias de Hemlisis.
c. Anticuerpos Calientes.
i. Manifestaciones Clnicas.

532

ii. Patogenia.
iii. Tratamiento.
iv. Pronstico.
d. Anemia Inmunohemoltica Secundaria a
Frmacos.
e. Hemlisis Inmunitaria por Anticuerpos
Fros.
f. Criohemoglobinuria Paroxstica [CHP].
g. Hemlisis por Traumatismos en la
Circulacin.
i. Impactos Externos.
ii. Hemlisis de Fragmentacin
Macrovascular.
1. Manifestaciones Clnicas. Datos
de Laboratorio.
2. Patogenia.
3. Tratamiento.
h. Causas Microvasculares de Hemlisis
Traumtica.
i. Prpura Trombtica Trombocitopnica.
i. Manifestaciones Clnicas.
ii. Patogenia.
iii. Diagnstico.
iv. Tratamiento.
j. Sndrome Hemoltico Urmico.
k. Coagulacin Intravascular Diseminada
[CID].

533

l. Alteracin de la Membrana Eritrocitaria por

Accin Txica Ambiental.
i. Anemia con Hemates en Forma de
Espuela [Acantocitosis] en la
Cirrosis de Laennec.
1. Manifestaciones Clnicas.
2. Patogenia.
m. Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
[HPN].
i. Manifestaciones Clnicas.
ii. Patogenia.
iii. Diagnstico.
iv. Tratamiento.
V.

Anemia Post-Hemorrgica Aguda.

a. Diagnstico.
b. Tratamiento.

Captulo V.
Cuarta Parte.
IV.

Anemias Hemolticas Adquiridas.

En la mayora de los Pacientes con Anemia Hemoltica

Adquirida, los Hemates se Forman con Normalidad, pero se
destruyen prematuramente por Lesiones Adquiridas mientras
circulan en la sangre.
Las excepciones, son los raros procesos caracterizados
por:

534

una Displasia Adquirida de las Clulas de la Mdula

sea, y

la
Formacin
de
Hemates
Funcionalmente Anormales.

Estructural

La Lesin puede estar mediada por Anticuerpos o Txicos,

o depender de alguna vicisitud que incida sobre los Hemates
Circulantes, como la Hiperactividad del Sistema Mononuclear
Fagoctico, o la Lisis traumtica causada por obstculos
naturales o artificiales a su libre circulacin.
Las
Anemias
Hemolticas
Clasificarse en 5 grupos:

Adquiridas

pueden

1. Atrapamiento.
2. Inmunitarias.
a. Por Anticuerpos.
b. Por Anticuerpos
Crioaglutininas].

IgM

Fros

[Enfermedad

por

c. Por Anticuerpos IgG Fros [Criohemoglobinuria

Paroxstica].
d. Anticuerpos Dependientes de Frmacos.
i. Autoinmunitaria.
ii. De tipo Hapteno.
3. Anemia Hemoltica Traumtica.
a. Hemlisis por Embates en la Circulacin.
b. Defectos Macrovasculares [Prtesis].
c. Causas microvasculares.
i. Prpura Trombtica Trombocitopnica /
Sndrome Hemoltico Urmico.
ii. Otras Causas de
Microcirculacin.

Alteraciones

de

la

iii. Hemlisis Intravascular Diseminada.

4. Anemia Hemoltica debida a Accin Txica sobre la
Membrana.
a. Anemia Hemoltica con Hemates Espiculados.

535

b. Toxinas Exgenas.
i. Picaduras de Animales o Araas.
ii. Metales [por ejemplo, el Cobre].
iii. Compuestos Orgnicos.
5. Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.

a. Hiperesplenismo.
El Bazo es especialmente eficaz para Atrapar y Destruir a
los Hemates que tienen Mnimos Defectos.
Esta Capacidad singular del Bazo para actuar como filtro
de los Hemates con ligeros daos depende de su excepcional
anatoma vascular.
Casi todos los Hemates que atraviesan el Bazo discurren
rpidamente por las Arteriolas de la Pulpa Blanca hasta los
senos situados en la Pulpa Roja y pasan luego al Sistema
Venoso.
En cambio, una pequea parte del Flujo Sanguneo
Esplnico [del 1 a 2%, normalmente] pasa por la Zona
Marginal de la Pulpa Blanca de Tipo Linftico.
Aunque las clulas que ocupan esta zona no son
fagocticas, actan como un filtro mecnico que se opone al
avance de los Hemates intensamente lesionados.
Cuando los Hemates salen de esta zona y entran en la
Pulpa Roja, discurren por estrechos cordones, ricos en
Macrfagos, y con extremos ciegos, pero que comunican con los
senos mediante unos pequeos orificios situados entre las
clulas de revestimiento de los senos.
Estos orificios que miden en promedio 3 m de dimetro,
ponen a prueba la capacidad de los Hemates [dimetro de 4.5
m] para deformarse.

536

Los Hemates que no consiguen volver a los Senos

Esplnicos son Englobados por los Fagocitos Esplnicos y
Destruidos.

El Bazo Normal retiene a los Reticulocitos durante 1 a 2

das, pero, fuera de esto, no plantea dificultades a los Hemates
Normales hasta que envejecen.
Sin embargo, cuando existe Esplenomegalia, se puede
Incrementar la Destruccin de Clulas Sanguneas, incluidos los
Hemates.
Esto se debe, en parte, a que la sangre se acumula en un
espacio, relativamente, desprovisto de nutrientes y repleto de
Fagocitos.

537

Cuando el Secuestro Esplnico provoca Citopenia, se

Diagnostica Hiperesplenismo.
En los Procesos Infiltrativos del Bazo, puede haber una
considerable Esplenomegalia Sin Hemlisis Aparente, mientras
que
la
Esplenomegalia
Inflamatoria
y
Congestiva,
habitualmente, se Asocia a un moderado Acortamiento de la
Vida de los Hemates, junto con Granulocitopenia y
Trombocitopenia, ms acusadas.
Los Pacientes con Citopenia[s] suficiente[s] para que
aparezcan
sntomas,
mejoran
generalmente
con
la
Esplenectoma.

b. Causas Inmunitarias de Hemlisis.

En los adultos, la Hemlisis de Origen Inmunitario suele
estar inducida por Anticuerpos IgG o IgM, dotados de
Especificidad para los Antgenos asociados a los Hemates del
Paciente, conocidos, a menudo, como Autoanticuerpos. [Ver
siguiente Tabla].

Tabla. Empleo de la Prueba de Coombs Directa en el Diagnstico Etiolgico

de la Anemia Hemoltica.

Reaccin
con:

Anti-IgG

Anti-C3

No

Causas:

Anticuerpos frente a las Protenas del Rh, Hemlisis

producida por -Medildopa o Penicilina.
Anticuerpos frente a los Antgenos de
Glucoprotenas. LES.

No

Anticuerpos que reaccionan en fro [Aglutininas o

Anticuerpo de Donath-Landsteiner].
La mayora de los Anticuerpos relacionados con los
frmacos.
Anticuerpos de tipo IgM.
Anticuerpos IgG de escasa afinidad.

538

Activacin del Complemento por Inmunocomplejos.

En raras ocasiones, los Hemates Transfundidos pueden

ser Hemolizados por Aloanticuerpos dirigidos contra los
Antgenos Extraos situados en esas clulas.
La Prueba de los Anticuerpos Antiglobulina de Coombs es
el principal instrumento que se utiliza para Diagnosticar la
Hemlisis Autoinmunitaria.
Esta Prueba se basa en la capacidad de los Anticuerpos
Especficos Dirigidos contra las Inmunoglobulinas [IgG
especialmente] o los Factores del Complemento [C3
particularmente] para Aglutinar a los Hemates cuando estas
Inmunoprotenas del suero humano se encuentran en la
Superficie de los Hemates.
En la Prueba de Coombs Directa se Determina la
Capacidad de los Antisueros Anti-IgG o Anti-C3, para Aglutinar
a los Hemates del Paciente.
La Presencia o Ausencia de IgG, de C3, o de ambos,
puede proporcionar una informacin importante sobre el origen
de la Anemia Hemoltica Autoinmunitaria [ver Tabla anterior].
Raras veces no se encuentran IgG, ni Complemento, en
los Hemates del Paciente [Anemia Hemoltica Inmunitaria
Coombs Negativa].
A veces, puede ser importante demostrar la existencia de
determinados Anticuerpos contra los Hemates en el suero del
Paciente, haciendo que reaccione el suero con Hemates
Normales que llevan Antgeno.
Los Anticuerpos IgM [que habitualmente reaccionan en
fro] se pueden detectar por Aglutinacin de los Hemates
Normales o Fetales.
Los Anticuerpos IgG se pueden descubrir con la Prueba
de Coombs Indirecta, donde el suero del Paciente se Incuba
con Hemates Normales y el Anticuerpo se detecta con Anti-IgG,
como en la Prueba de Coombs Directa.

539

c. Anticuerpos Calientes.
Los Anticuerpos que reaccionan con Protenas Antignicas
suelen ser IgG y Reaccionan a la Temperatura del Cuerpo.
En ocasiones, son IgA, y raramente IgM.
Este Sndrome Adquirido se conoce, con frecuencia, como
Anemia
Hemoltica
Autoinmunitaria
[o
Inmunohemoltica] por Anticuerpos Calientes.

i. Manifestaciones Clnicas.
La Anemia Inmunohemoltica por Anticuerpos
Calientes est inducida por Anticuerpos IgG y aparece a
cualquier edad, pero es ms frecuente en los adultos,
especialmente en mujeres.
En aproximadamente, la cuarta parte de los casos de este
proceso aparece como Complicacin alguna Enfermedad
Subyacente que afecta al Sistema Inmunitario, en particular las
siguientes:

Neoplasia del Sistema Inmunitario.

Enfermedades Vasculares del Colgeno, sobre todo,
el Lupus Eritematoso Diseminado.
Inmunodeficiencias Congnitas.

Las Manifestaciones y la Evolucin

Inmunohemoltica IgG son bastante variables.

de

la

Anemia

En las Formas ms Leves, la nica manifestacin es una

Prueba de Coombs Directa Positiva.
En este caso, la cantidad de Anticuerpos que hay en la
Superficie de los Hemates es Insuficiente para que el Sistema
Retculo-Endotelial pueda Reconocerlos como Eritrocitos
Anormales.
La mayora de los Pacientes con sntomas, tiene:

una Anemia Moderada o Intensa [< 10 g/dL],

un Recuento de Reticulocitos del 10 al 30% [200
a 600 x 1000/L],
Esferocitosis, y
Esplenomegalia.

540

En
sus
Formas
ms
Graves,
la
Anemia
Inmunohemoltica se manifiesta por una Hemlisis
Fulminante y Devastadora asociada a Hemoglobinemia,
Hemoglobinuria y Choque [Shock].
Este Sndrome puede producir la Muerte con rapidez,
salvo que se trate enrgicamente.
La Prueba de Coombs Directa es Positiva en ms del
98% de los casos.
Habitualmente, se Detecta IgG, con o sin C3.
Raras veces, los Hemates pueden ser Aglutinados
por el Anticuerpo, lo que Dificulta el Anlisis de
Citometra de Flujo.
Tambin puede haber Trombocitopenia de Mecanismo
Inmunitario [Sndrome de Evans], un proceso en el que hay
distintos Anticuerpos que se dirigen Contra las Plaquetas y los
Hemates.
En ocasiones, aparece Trombosis Venosa.

ii. Patogenia.
Los Anticuerpos IgG provocan la destruccin de las clulas
por dos mecanismos:

Adherencia Inmunitaria de los Hemates a los

Fagocitos, mediada por el propio Anticuerpo y por
los Factores del Complemento que se fijan a la
Membrana [el principal mecanismo de destruccin,
con diferencia, sobre los dems], y
Activacin del Complemento.

La Clula Revestida, reacciona con los Receptores Fc de

los Macrfagos, es Englobada por estos y Destruida.
S la interiorizacin es solamente parcial, se elimina parte
de la Membrana, dando lugar a la formacin de Esferocitos, que
son eliminados en el Bazo.

541

La Adherencia Inmunitaria mediada por el Complemento,

consiste en la Interaccin de C3b y C4b con Receptores del
Macrfago.
Aqu, es mucho Menos Probable que se produzca la
Destruccin de la Diana por este mecanismo, pero Aumenta
mucho la Adherencia Inmunitaria debida a IgG.
La Adherencia Inmunitaria, especialmente la originada por
Anticuerpos IgG, tambin Aumenta al pasar los Hemates por
los cordones y senos del Bazo, donde las Clulas se ponen en
Contacto ntimo con los Fagocitos.

iii. Tratamiento.
Los Pacientes que tienen una Hemlisis Leve no suelen
precisar Tratamiento.
Cuando la Hemlisis es Clnicamente Importante, el
Tratamiento Inicial consiste en administrar Glucocorticoides
[por ejemplo, Prednisona: 1 mg/kg/da].
A los 3 4 das, puede empezar a observarse un Ascenso
de la Hemoglobina que, en la mayora de los Pacientes, se
produce en una a dos semanas.
Se mantiene la Prednisona en las dosis citadas hasta que
la Hemoglobina alcanza sus Valores Normales y luego se
disminuye rpidamente hasta 20 mg/da, dosis que se reduce
lentamente a lo largo de varios meses.
S hay que administrar la Prednisona prolongadamente, es
preferible hacerlo en das alternos.
Ms del 75% de los Pacientes, logra una reduccin inicial
significativa y sostenida de la Hemlisis; sin embargo, en la
mitad de los casos el proceso recidiva, bien durante la fase de
descenso paulatino de los esteroides o bien despus de
interrumpir el Tratamiento.
Los Esteroides,
Mecanismos:

aparentemente,

Actan

por

dos

Una accin inmediata debida a inhibicin de la

depuracin de los Hemates recubiertos de IgG por
parte del Sistema Mononuclear Fagoctico, y

542

Un segundo efecto, resultante de la Inhibicin de la

Sntesis de Anticuerpos.

La Esplenectoma, se aconseja en los Pacientes que no

toleran o no responden al Tratamiento con Esteroides.
Los Pacientes resistentes a los Esteroides y a la
Esplenectoma, se tratan con Inmunodepresores, como la
Azatioprina y la Ciclofosfamida.
Se ha descrito una tasa de xitos del 50% con cada uno
de ellos.
Se puede usar Gammaglobulina Intravenosa, cuando es
preciso que cese rpidamente la Hemlisis; sin embargo, no es
ni mucho menos tan eficaz en este proceso como en la
Trombocitopenia Inmunitaria.
Los Pacientes con Anemia Intensa pueden necesitar
Transfusiones de Sangre.
Como el anticuerpo de este proceso suele ser una
Panaglutinina que reacciona con casi todos los Donantes
normales, las pruebas cruzadas resultan imposibles.
Ante la necesidad de elegir un Tipo de Sangre
determinado para la Transfusin, el Objetivo es Evitar la
Administracin de Clulas con Antgenos para los que el
Paciente pueda tener Aloanticuerpos.
Una Tcnica habitual es Adsorber la Panaglutinina
existente en el suero del Paciente usando sus propios Hemates,
de los cuales se han Lavado Previamente los Anticuerpos.
Seguidamente, se puede analizar el suero en busca de
Aloanticuerpos dirigidos contra los Grupos Sanguneos de los
Donantes Especficos.
Los Hemates ABOCompatibles, seleccionados de esta
manera se administran lentamente, prestando atencin a la
posibilidad de una Reaccin Transfusional Hemoltica de Tipo
Inmediato.

iv. Pronstico.

543

En la mayora de los casos, la enfermedad se controla con

Esteroides solamente, con la Esplenectoma, o con Ambos.
Los Casos de Muerte se dan en estos tres grupos de
Pacientes:

Raros casos de Hemlisis Fulminante, donde la

Muerte es atribuible a la Anemia.
Pacientes cuyas Defensas Disminuyen con los
Glucocorticoides,
la
Esplenectoma
o
los
Inmunodepresores, o como consecuencia de la
accin de todos ellos, y
Casos raros de Muerte debida a Fenmenos
Trombticos coincidentes con la Hemlisis activa.

En los Pacientes que sufren Inmunohemlisis, como

complicacin de una enfermedad subyacente, el Pronstico
suele Depender del Proceso Primario.

d. Anemia Inmuno-Hemoltica Secundaria a

Frmacos.

Los Medicamentos producen Anemia Inmunohemoltica a

travs de dos Mecanismos:

Los que Inducen un Trastorno casi totalmente

Idntico a la Anemia Inmunohemoltica por
Anticuerpos Calientes [por ejemplo, la -Metildopa,
un hipotensor], y

Frmacos capaces de Asociarse como Haptenos a la

Superficie de los Hemates y que Inducen,
seguidamente, la Formacin de un Anticuerpo
dirigido contra el Complejo Hemate Frmaco [por
ejemplo; Penicilina, Quinidina].

Se observa una Pruebas de Coombs Directa Positiva en un

10% de los Pacientes que toman -Metildopa a dosis de 2
mg/da o ms.

544

Una escasa minora de estos Pacientes

Esferocitosis y Hemlisis, que pueden ser intensas.

presenta

La -Metildopa Altera la[s] Protenas del Complejo Rh de

modo que la Protena se vuelve Inmungena; los Anticuerpos
formados presentan, entonces, una Reaccin Cruzada con la
Protena Rh normal.
Por tanto, el Anticuerpo no reacciona con el Frmaco y la
Prueba de Coombs Indirecta es Positiva en casi todos los
Pacientes aunque no se aada el Frmaco a la Prueba.
Los Hemates estn recubiertos por IgG, pero no por C3.
Una vez suspendido el Tratamiento, la Hemlisis va
cediendo a lo largo de unas semanas, aunque la Prueba de
Coombs puede seguir siendo Positiva durante ms de un ao.
En la mayora de los dems casos, cuando un Frmaco
provoca una Reaccin Hemoltica Inmunitaria, el Anticuerpo se
dirige contra la Combinacin del Frmaco y la Glucoprotena de
la Membrana a la que est unido.
La Reaccin Hemoltica in vivo depende de la presencia
del Frmaco y suele cesar despus de interrumpir su
administracin.
La Penicilina y sus Anlogos pueden causar esta clase de
Reaccin si se administran en Dosis muy Altas [10 millones de
unidades diarias o ms].
En este caso, el Frmaco se une con bastante intensidad
a la Protena de la Membrana Eritrocitaria.
No suele haber Fijacin del Complemento, y la Hemlisis
in vivo no suele ser grave.
Como el Anticuerpo es, en general, del tipo IgG, puede
haber Esferocitosis y Destruccin Esplnica de estos Esferocitos.
La mayora de los dems Frmacos [como Quinina,
Quinidina, Sulfamidas, Sulfonilureas, Fenacetina, Estibofeno y
Dipirona] no se adhieren tan firmemente a sus Glucoprotenas,
y tanto ellos como los Anticuerpos que originan son eliminados
con las maniobras de lavado de las Reacciones de Coombs
Directa e Indirecta.

545

La mayora de estos Anticuerpos son capaces de Fijar el

Complemento [especialmente los de tipo IgM] y esos
componentes siguen cubriendo la superficie del Hemate.
Por eso la Prueba de Coombs Directa es Positiva
utilizando Anti-C3, pero no Anti-IgG.
El Anticuerpo se detecta en la Prueba de Coombs
Indirecta slo cuando se aade el Frmaco a la mezcla de
incubacin.
La Hemlisis puede ser bastante Intensa, produciendo a
veces signos de Hemlisis Intravascular, pero la resolucin
suele ser rpida despus de interrumpir la administracin del
Frmaco.

e. Hemlisis Inmunitaria por Anticuerpos

Fros.

Los Anticuerpos que reaccionan con Antgenos de tipo

polisacrido suelen ser IgM y la Reaccin se produce mejor a
Temperaturas Inferiores a 37 C, y de ah el nombre de
Anticuerpos que Reaccionan en Fro.
Pocas veces, el Anticuerpo es una IgG [el Anticuerpo de
Donath Landsteiner de la Eritrohemoglobinuria Paroxstica].
Las Crioaglutininas pueden producir Error en una
Biometra Celular Sangunea [Hemograma], Alterando el
Anlisis Hematolgico [Aumentan la CHCM]. Este error se
corrige Incubando el Tubo de ensayo con Sangre y EDTA a 37
C, durante veinte minutos, y a continuacin se repite el
Anlisis, dando un Resultado Correcto de CHCM, s ste ha sido
el problema.
Las Crioaglutininas aparecen en dos situaciones:

Anticuerpos Monoclonales producidos

Neoplasia o Paraneoplasia Linfoctica, y

Anticuerpos
Policlonales
Respuesta a una Infeccin.

que

por

una

aparecen

en

546

En muchos ancianos, la Neoplasia es una Gammapata

Monoclonal Benigna que no empeora y la Protena que produce
suele ser la nica manifestacin.
En los Pacientes que tienen Neoplasias No Linfoides, en
ocasiones, se encuentran Crioaglutininas.
Aparecen, habitualmente, Crioaglutininas Transitorias en
dos Infecciones: la causada por Micoplasma pneumoniae y en la
Mononucleosis Infecciosa.
En ambos casos, el Ttulo de Anticuerpos suele ser
demasiado Bajo para producir Manifestaciones Clnicas, pero su
aparicin ayuda a establecer el Diagnstico. Slo en ocasiones
aparece Hemlisis.
Con menor frecuencia se encuentran Crioaglutininas en
otras Infecciones Vricas, y sus manifestaciones suelen ser
benignas.
Gracias a su especificidad, el Anticuerpo puede tener
Valor Diagnstico.
Las Crioaglutininas que reaccionan ms intensamente con
las Clulas Adultas que con las Fetales [del Cordn] se llaman
Anti-I.
Estos Anticuerpos se encuentran en los Procesos
Linfoproliferativos Benignos [Gammapata Monoclonal Crnica
con Crioaglutininas] y en las Infecciones por Micoplasma.
Los que reaccionan ms intensamente con las Clulas del
Cordn se llaman Anti-i.
Estos Anticuerpos se encuentran
Agresivos y en la Mononucleosis Infecciosa.

en

los

Linfomas

Rara veces el Anticuerpo reacciona con otros Antgenos

que son expresados lo mismo por Clulas Adultas que por
Clulas del Cordn.
Las
Manifestaciones
Clnicas
que
provoca
el
Anticuerpo cuando el Paciente se expone al Fro son de dos
Clases: Aglutinacin Intravascular y Hemlisis.

547

La Acrocianosis es la coloracin purprea intensa de los

miembros, orejas y nariz, cuando las sangre se enfra lo
suficiente como para aglutinarse en las venas.
Desaparece al calentar esas partes y no tiene los
Caracteres Vasoespsticos del fenmeno de Raynaud.
Los Pacientes tambin pueden tener sntomas del mismo
origen al tomar alimentos o bebidas fras.
La Hemlisis no suele ser grave y se manifiesta por una
ligera Reticulocitosis y Aglutinacin de la Sangre en los Frotis,
as como al pasar la sangre por los Analizadores de Partculas
[Citometra de Flujo; dando lugar a un VCM Falsamente
Elevado].
La Intensidad de la Hemlisis depende de varios Factores:

Ttulo de Anticuerpos. En los Pacientes con

sntomas el Ttulo es, en general, superior a una
dilucin del suero de 1:2000 y puede ser de hasta
1:50000. Al recoger las muestras para determinar
el Ttulo hay que tener cuidado de separar el suero
de las clulas mientras la Temperatura se mantiene
a 37 C para que el Anticuerpo no sea adsorbido
por las propias clulas del Paciente.

Amplitud Trmica del Anticuerpo [Mxima

Temperatura a la que el Anticuerpo reacciona con
el Hemate]. En la mayora de los casos, esa
Temperatura es de 23 a 30 C. Los Anticuerpos
que tienen una Amplitud Trmica mayor [de hasta
37 C] producirn Hemlisis ms Intensa, pues es
ms probable que los Hemates estn sometidos a
esas Temperaturas mientras circulan.

Temperatura Ambiental. Como la reaccin puede

ocurrir tan slo a Temperaturas inferiores a las del
cuerpo, los principales Factores Determinantes de
la Tasa de Hemlisis son la Frecuencia y la
Intensidad de la Exposicin al Fro.

548

La Hemlisis de estos casos se debe fundamentalmente a

la Accin Hemoltica del Complemento, pues no existen
Receptores Fc funcionantes para los Anticuerpos IgM.
El Complemento se fija fcilmente, ya que basta una sola
molcula de Complemento para que se produzca la unin de Cl
y comience la secuencia de reacciones.
Sin embargo, los Hemates humanos normales son muy
resistentes a la Accin Hemoltica del Complemento gracias a
varios mecanismos de defensa.
Por eso aparecer una Hemlisis Masiva con la
Hemoglobinuria slo cuando haya una Activacin Masiva del
Anticuerpo, como ante un enfriamiento brusco.
La Activacin del Complemento es intensa siempre porque
en la Superficie del Hemate se Acumula un Producto de
Degradacin del C3, el C3dg.
Esto es lo que se detecta con los Antisueros apropiados
en la Prueba de Coombs Directa en todos los Pacientes con una
enfermedad importante por Crioaglutininas.
La mejor manera de Tratar las Manifestaciones Cutneas
y la Hemlisis de este proceso es manteniendo al Paciente en
un Ambiente Templado.
La Esplenectoma no suele servir en este proceso.
Los Glucocorticoides tienen una eficacia limitada, aunque
los Pacientes con la variedad pantrmica de la Enfermedad por
Crioaglutininas pueden responder favorablemente a este
Tratamiento.
En los Pacientes con una Gammapata Monoclonal
Benigna es frecuente el empleo de Clorambuzilo o la
Ciclofosfamida, pero la eficacia de este Tratamiento suele ser
escasa.
El Tratamiento adecuado de una Neoplasia Maligna
responsable de la presencia de Crioaglutininas muchas veces
consigue reducir el Ttulo de Anticuerpos y la Intensidad de la
Hemlisis.
La Enfermedad Crnica por Crioaglutininas no tiene
tendencia a remitir.

549

El Pronstico general est dominado por el Proceso

Linfoproliferativo subyacente, s lo hay.
En los Pacientes en quienes la Enfermedad con
Crioaglutininas parece surgir espontneamente, el Proceso
Linfoproliferativo Maligno puede empezar a manifestarse varios
aos despus.

f. Criohemoglobinuria Paroxstica [CHP].

Actualmente rara.
La CHP era ms frecuente cuando la Prevalencia de la
Sfilis Terciaria era ms frecuente.
Ahora, la Mayora de los Casos son Secundarios a una
Infeccin Vrica o son de Carcter Autoinmunitario.
La CHP se debe a la formacin del Anticuerpo de Donath
Landsteiner, que se dirige contra el Antgeno P y puede inducir
una Lisis mediada por el Complemento.
Los Ataques son Precipitados por la Exposicin al Fro y se
Asocian a Hemoglobinemia y Hemoglobinuria, Fiebre con
Escalofros, Dolor de Espalda, Abdomen y Piernas, Cefalea y
Malestar.
Los Pacientes se recuperan rpidamente del Episodio
Agudo y no suelen tener sntomas en los intervalos.
Cuando este Cuadro es Secundario a una Infeccin Vrica
[por ejemplo, el Sarampin y Parotiditis en los nios] suele
curar espontneamente, pero puede ser grave.
Aunque la Prueba de Coombs Directa puede servir para
demostrar la presencia del Complemento [raras veces IgG], a
veces es completamente negativa.
El Diagnstico se establece demostrando la presencia de
Anticuerpos IgG que reaccionan en fro, bien por Pruebas de
Hemlisis [cuando su ttulo es muy alto] o bien mediante
Pruebas de Aglutininas Especiales.

550

Cuando la CHP es Secundaria a la Sfilis responde

favorablemente al Tratamiento especfico de este proceso.
La CHP Autoinmunitaria Crnica puede mejorar con
Prednisona o Citotxicos [Azatioprina o Ciclofosfamida], pero no
responde a las Esplenectoma.
La Evolucin natural de esta Enfermedad se prolonga
durante muchos aos.

g. Hemlisis por Traumatismos en la

Circulacin.
Los Hemates pueden romperse en Fragmentos por Accin
de los Impactos Mecnicos que sufren mientras circulan por los
vasos sanguneos.
Esto provoca constantemente Hemlisis Intravascular y
aparicin, casi siempre, de Fragmentos Celulares llamados
Esquistocitos.

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

Los Esquistocitos se reconocen por Bordes Puntiagudos

que quedan cuando no se reparan, de forma defectuosa, las
Roturas de la Membrana del Hemate.
Estos Traumatismos Mecnicos producen Hemlisis en
tres Circunstancias Clnicas:

Cuando los Hemates pasan por Pequeos Vasos

situados en la Superficie de las Prominiscencias

551

seas y sufren Impactos Externos en el curso de la

Actividad Fsica.

Cuando la Sangre Atraviesa una zona donde existe

un Gradiente de Presin causado por una Vlvula
Cardaca Anormal o una Prtesis Valvular, y

Cuando el Depsito de Fibrina en la Microcirculacin

les pone en Contacto con un Obstculo o Barrera
Fsica [Microvascular] que los Fragmenta.

i. Impactos Externos.
Se han observado Hemoglobinemia y Hemoglobinuria en
un pequeo porcentaje de individuos que han emprendido una
Marcha o una Carrera Prolongadas, especialmente sobre una
superficie dura y llevando calzado de suela fina.
Est demostrado el papel del Traumatismo Externo en
este proceso porque la Hemlisis puede evitarse colocando una
plantilla blanda en el calzado del corredor.
Se han descrito parecidas formas de Hemlisis despus de
practicar el karate y de tocar el bongo con las manos.
No se ha demostrado ninguna anomala de los Hemates,
ni siquiera durante los episodios agudos.
Las personas predispuestas presentan Hemoglobinemia y
Hemoglobinuria al exponerse a las condiciones antes citadas.
Como consecuencia de la Lesin Muscular que sobreviene
durante algunas de estas actividades puede aparecer tambin
Mioglobinuria [Aumento de los Niveles sricos de Mioglobina
(cintica en meseta) y CK Total], pero la Funcin Renal se
conserva.
No se necesita ningn Tratamiento especfico, salvo
utilizar un calzado ms apropiado para correr.

552

ii. Hemlisis por Fragmentacin

Macrovascular.

Aproximadamente en un 10% de Pacientes con Vlvulas

Articas Artificiales, aparece Hemlisis por Fragmentacin de
los Hemates.
Esta incidencia es algo mayor en las vlvulas con
oclusores de estelita [aleacin metlica] que de silastic
[silicona], en las vlvulas pequeas que en las grandes, y
tambin cuando la vlvula est forrada o hay una fuga
paravalvular.
La Hemlisis Traumtica es rara en las Vlvulas Porcinas.
Puede aparecer hemlisis intensa despus de reparar un
ostium primum o un defecto de almohadilla endocrdica con
un parche artificial.
Las prtesis de vlvula mitral tambin se han asociado a
Hemlisis, pero como el gradiente de presin a su travs es
ms bajo que el existente en prtesis articas, la incidencia de
la Hemlisis es menor.
En algunos Pacientes con estenosis artica intensa y
calcificada
la
supervivencia
de
los
Hemates
est
moderadamente reducida y la Anemia es escasa o nula.
En realidad, casi todas las lesiones intracardacas que
alteran la Hemodinmica pueden acortar en cierta medida la
vida de los Hemates.
Adems, se ha observado la Hemlisis Traumtica en los
Pacientes sometidos a una Derivacin Aorto-Femoral.

1. Manifestaciones Clnicas. Datos de

Laboratorio.

553

En casos graves, la Cifra de Hemoglobina [Hb] Desciende

hasta 7 a 5 g/dL [Anemia Severa], con Aumento del Nmero de
Reticulocitos [RET] y Hemates Fragmentados en Sangre
Perifrica [FROTISP].
Descenso del Nivel srico de Haptoglobina [HPT] y
Elevacin del Nivel srico de Lactato Deshidrogenasa [LDH, LD].
Se producir Hemoglobinemia y Hemoglobinuria.
La Prdida de Hierro [con la Hemoglobina o la
Hemosiderina] por la Orina puede inducir a un Dficit de ste.
La Prueba de Coombs Directa Raramente es Positiva.

2. Patogenia.
Varios Factores se combinan para producir
Fragmentacin de los Hemates cuando hay Prtesis:

la

La Accin de Cizallamiento causada por las

Turbulencias del Flujo Sanguneo, especialmente
cuando la sangre se ve forzada a pasar a gran
presin por un orificio estrecho [por ejemplo, una
fuga paravalvular alrededor de la vlvula artica].

Traumatismo Mecnico directo sobre los Hemates

en el momento en que la pieza oclusora se cierra
sobre la prtesis valvular, y

Depsitos de Fibrina sobre los puntos de unin

rotos.

3. Tratamiento.
El Dficit de Hierro debe corregirse Administrando Hierro
por Va Oral.

554

La Elevacin que se obtiene de la Cifra de Hemoglobina

permite, a veces, que Disminuya el Gasto Cardaco y se
Reduzca con ello la Intensidad de la Hemlisis.
Cuando estas medidas fracasan hay que reparar cualquier
fuga paravalvular o cambiar la vlvula artificial.

g. Causas Microvasculares de la Hemlisis

Traumtica.
Si se Depositan Microtrombos de Fibrina y Plaquetas en
las Arteriolas, los Hemates pueden quedar Atrapados en ellas.
Alteraciones de la Pared Vascular. Procesos como la
Hipertensin Maligna, la Eclampsia, el Rechazo de un Trasplante
Renal, el Cncer Diseminado, los Hemangiomas o la
Coagulacin Intravascular Diseminada [CID: Dmero D > 5
mg/dL y Antitrombina III inferior al 80%] puede provocar
Hemlisis Traumtica.
La Intensidad de la Hemlisis inducida por este grupo de
procesos suele ser bastante leve, aunque en Sangre Perifrica
puede haber un nmero sorprendente de Fragmentos
Hemticos [Esquistocitos].
En
algunos
Pacientes
se
observa,
a
veces,
Trombocitopenia intensa [Nmero de Plaquetas 50.000 /
mm3].
El Tratamiento se debe dirigir en cada caso a la
Enfermedad Primaria.
As, neutralizando el rechazo de un injerto renal, tratando
la hipertensin maligna y la eclampsia, controlando un cncer,
etc., se podra interrumpir el Proceso Hemoltico.
No est clara la importancia relativa de la Alteracin
Vascular Primaria ni del Depsito de Fibrina como Agentes
Causantes de la Hemlisis.

h. Prpura Trombtica Trombocitopnica.

Este proceso se caracteriza por Lesiones Arteriolares de
diversos rganos que contienen Trombos Plaquetarios y

555

provocan Trombocitopenia y Anemia Hemoltica debida a la

Fragmentacin de Hemates.
La Hipoxia Tisular resultante de la oclusin puede
ocasionar un Fracaso Funcional de los rganos [Fracaso
Multiorgnico], que se manifiesta con mayor frecuencia en el
Sistema Nervioso o en el Rin.
Afecta a personas de cualquier edad, pero principalmente
a adultos jvenes, y ms a menudo a mujeres.

i. Manifestaciones Clnicas.
Los cinco datos clsicos de la PTT son:

Anemia Hemoltica con Fragmentacin de los Hemates

y Signos de Hemlisis Intravascular,
Trombocitopenia,
Manifestaciones Neurolgicas Difusas No Focales,
Deterioro de la Funcin Renal, y
Fiebre.

Estos signos y sntomas [asociacin de signos] aparecen

con ciertas variaciones segn el nmero y localizacin de las
Lesiones Arteriolares.
La Anemia puede ser desde Leve [Hb 10 g/dL] hasta
Severa o Grave [Hb 8 g/dL].
La Trombocitopenia evoluciona, en general, de forma paralela.
Los Sntomas Neurolgicos y Renales suelen observarse,
nicamente,
cuando
el
Recuento
de
Plaquetas
es
Significativamente Bajo [de 20000 a 30000 / mm3].
No siempre hay Fiebre.
El comienzo de la PTT puede ser muy agudo, pero
evoluciona durante das o semanas en la mayora de los
Pacientes y, en ocasiones, prosigue durante meses.
Si se alteran el cerebro o el rin, su fracaso funcional
suele ser, en ltimo trmino, la causa de la muerte.
Al principio puede encontrarse Proteinuria [Nefropata:
Protenas Totales en Orina 100 mg/dL], presencia de Cilindros

556

en el Sedimento Urinario y una Elevacin Moderada del Nivel

srico de Nitrgeno Ureico [BUN = Nivel srico de Urea / 2.1].
El Nivel srico de Nitrgeno Ureico [Urea / 2.1] sigue
Elevndose al tiempo que disminuye la Diuresis [Volumen
Diario de Orina] s el Paciente evoluciona hacia la Insuficiencia
Renal [Nivel srico de Creatinina 2 mg/dL].
Las Manifestaciones Neurolgicas aparecen en ms del
90% de los casos que acaban en muerte.
Al principio puede haber cambios de estado mental, como
confusin, delirio o trastornos del nivel de conciencia.
Entre los Signos Focales cabe citar Convulsiones,
Hemiparesia [Disminucin de la Fuerza Muscular que afecta a una
parte del cuerpo. Grado inferior de la Hemiplejia], Afasia y
Defectos del Campo Visual.
Estos Signos Neurolgicos pueden fluctuar y terminar en
Coma.
La participacin de los Vasos Miocrdicos puede causar la
muerte repentina de algn Paciente.
Se puede Evaluar la Gravedad del Proceso por la
Intensidad de la Anemia y la Trombocitopenia, as como por el
Nivel srico de LDH [Destruccin Tisular], que se Eleva como
consecuencia de la Hemlisis Intravascular.
Las Pruebas de Coagulacin, como el INR [(Tiempo de
Protrobina del Paciente / Tiempo de Protrombina Control]
elevado al exponente ISI], el Tiempo de Tromboplastina Parcial
[APTT] y la Concentracin de Fibringeno y de los Productos de
Degradacin de la Fibrina (Dmero D) suelen ser normales o
presentan slo ligeras alteraciones.

Se debe emplear el INR en vez del Tiempo de Protrombina o

el ndice de Quick !!
Por qu?

El Tiempo de Protrombina se mide en segundos. Los

segundos que tarda en coagular un plasma despus de
agregarle reactivos, siendo esto una Tcnica Interna de
Laboratorio. Se imaginan ustedes que se les diera un
resultado de glucemia en segundos [los que tarda en

557

realizarse la cintica de este parmetro], en vez de en

mg/dL o en Unidades SI [mmol/L]?

Lo ideal sera que el Nivel Plasmtico de Protrombina

se pudiera mostrar en unidades [mg/dL, etc.] y No en
Segundos [Tiempo de Reaccin].

Los Valores Normales del Tiempo de Protrombina

Varan cada cierto Tiempo [meses] en un Laboratorio
dependiendo del Nmero de Lote de Reactivo que
empleemos o del Autoanalizador [Variando, por
consiguiente,
continuamente,
los
Valores
de
Normalidad del Tiempo de Protrombina y los del ndice
de Quick].

Ni que decir tiene lo que Vara de un Hospital a Otro,

caso
de
que
un
Paciente
con
Tratamiento
Anticoagulante Oral [TAO] se Desplace a otro Hospital
o Poblacin, por ejemplo, por vacaciones.

Para esto se invent el INR [Ratio Internacional]:

[(Tiempo de Protrobina del Paciente en segundos /
Tiempo de Protrobina Control en segundos) elevado al
exponente ISI].

Nosotros, en la actualidad, empleamos el Reactivo

Hepato-Quick de Roche, con una cintica muy
alargada, que nos permite englobar en la misma curva
a los Pacientes con TAO y sin TAO. Y, lgicamente, el
Tiempo de Protrombina estar Alargado y el ndice de
Quick
Disminuido,
con
respecto
a
las
cifras
tradicionales [12 segundos 100%].

Un INR normal oscila entre 1.20 y 0.80.

Se podr Intervenir Quirrgicamente a un Paciente con

tiempos de hasta 1.5

558

Si el INR es superior a 1.5, se debe hacer un Parte

Interconsulta a la Consulta de Hematologa.

El INR de un Paciente con TAO debe Oscilar entre

Valores 2 y 3, generalmente, a excepcin de Trombosis
Venosas Profundas, donde estos lmites se amplan.

Si las Pruebas de Coagulacin indican un Consumo

Importante de Factores Procoagulantes, hay que dudar del
Diagnstico de PTT.
Alrededor del 20% de los Pacientes
Anticuerpos Antinucleares [ANA] Positivos.

tienen

ii. Patogenia.
Las Manifestaciones se pueden explicar por el Depsito
Localizado de Trombos de Plaquetas.
La Aglutinacin de las Plaquetas est mediada por
Multmeros inslitamente grandes de Factor de von Wilebrand.
Los Pacientes con PTT han Adquirido un Anticuerpo que
inhibe una proteasa que normalmente escinde el Factor de von
Wilebrand.
Las arteriolas estn llenas de material hialino,
supuestamente formado por Fibrina y Plaquetas, y bajo el
endotelio de los vasos no afectados hay un material similar.
Los estudios de Inmunofluorescencia han demostrado la
presencia de Inmunoglobulinas y de Complemento en las
arteriolas.
Tambin suele haber Microaneurismas.
La asociacin de la PTT al Embarazo, el SIDA, el LES, la
Esclerodermia y el Sndrome de Sjgren, sugiere el origen
inmunitario de este proceso.

559

iii. Diagnstico.
La coincidencia de Anemia Hemoltica con Hemates
Fragmentados, Trombocitopenia, Pruebas de Coagulacin
Normales, Fiebre, Trastornos Neurolgicos e Insuficiencia Renal,
es prcticamente patognomnica de PTT.
Aunque no suelen ser esenciales para el Diagnstico, las
Biopsias Cutnea y Muscular, de Encas, Ganglios Linfticos o
Mdula sea, pueden mostrar las Alteraciones Tpicas de las
Arteriolas.
La PTT debe distinguirse la Prpura Trombocitopnica
Idioptica [PTI] o del Sndrome de Evans [la primera adems,
de la Anemia Inmunohemoltica] por el Hallazgo de Hemates
Fragmentados, pero no Esferocitos, en Sangre perifrica y de
una Prueba de Coombs Negativa [es Positiva en el Sndrome de
Evans].

iv. Tratamiento.
La Plasmafresis permite sobrevivir a ms del 90% de
Pacientes si el Tratamiento se aplica de forma inmediata.
Muchos Pacientes requieren una o incluso dos sesiones
diarias de Plasmafresis con reposicin del plasma.
Si se obtiene Respuesta [nos lo indicara: la Elevacin del
Nmero de Plaquetas, la Disminucin de los fragmentos de
Hemates en el Frotis de Sangre perifrica y la Disminucin del
Nivel srico de LDH] se pueden distanciar progresivamente las
sesiones de Plasmafresis, pero, a menudo, hay que
mantenerlas durante semanas a meses.
A la mayora de los Pacientes se les administra tambin
Glucocorticoides y, a veces, Agentes que Actan sobre las
Plaquetas [Dipiradamol, Sulfinpirazona, Dextrano, cido
Acetilsaliclico, Ticlopidina], aunque se desconoce su eficacia.
En los Pacientes que no responden a la Plasmafresis se
han
utilizado
Inmunodepresores,
como
Vincristina
o
Ciclofosfamida, as como la Esplenectoma.

560

Ni siquiera el Coma es una contraindicacin para el

Tratamiento, pues la Recuperacin Neurolgica Completa es la
Regla en los Pacientes que Responden.
Se han visto recadas en un 10%, aproximadamente, de
los casos, pero habitualmente responden a las medidas
teraputicas.
No se realizan Transfusiones de Plaquetas porque pueden
desarrollar Episodios de Trombosis.
i. Sndrome Hemoltico Urmico.
Este proceso es parecido a la PTT y se caracteriza por las
mismas Lesiones Arteriolares., que pueden Quedar Confinadas
al Rin y unos Datos de Laboratorio Similares.
Suele aparecer en nios pequeos.
Es frecuente que haya unos prdromos de diarrea
sanguinolenta gastroentrica causada por Escherichia coli
O157:H7 [Enterobacteria que no fermenta el sorbitol y es
productora de verotoxinas], y se supone que las lesiones se
deben a la elaboracin de verotoxinas de tipo Siga que se fijan
a las clulas endoteliales de los vasos renales.
Se han publicado casos de este proceso que se asociaron
a la ingestin de carne poco cocida.
Muy raras veces el proceso es de presentacin familiar.
Los pacientes tienen Anemia Hemoltica Aguda, Prpura
Trombocitopnica e Insuficiencia Renal Aguda Oligrica.
La mayora de los casos cursa con Hemoglobinuria y
Anuria.
A diferencia de la PTT, las manifestaciones Neurolgicas
son poco frecuentes.
Los Datos de Sangre perifrica y las
Coagulacin no suelen diferir de los de la PTT.

Pruebas

de

Estos Pacientes se tratan con Plasmafresis, Dilisis y

Transfusiones.

561

Es dudosa la eficacia de los Glucocorticoides, el Dextrano

y la Heparina.
En los nios, la mortalidad alcanza el 5 a 20%, pero es
considerablemente mayor en los adultos.
Se ha descrito un proceso parecido al Sndrome
Hemoltico Urmico en los sujetos adultos tratados con
Mitomicina C, un frmaco antineoplsico que se emplea,
generalmente, combinado con otros medicamentos.
Tambin puede aparecer en los Pacientes que reciben
dosis altas de quimioterapia junto con un autotrasplante de
clulas madre.

j. Coagulacin Intravascular Diseminada.

Cuando
el
Sistema
de
Coagulacin
se
activa
indebidamente en el plasma, la Acumulacin consecutiva de
Fibrina en los Pequeos Vasos puede provocar la Fragmentacin
de los Hemates en la Microcirculacin [Anemia Hemoltica
Microangioptica].

http://members.tripod.com.ar/labalassia/Especialidades/Hematologia/At
lasgrojos/Fragmentocitos.htm

562

Esto ocurre, aproximadamente, en un 25% de los

pacientes con CID.
La intensidad de la Hemlisis es mucho menor en la CID
que en la PTT o en el Sndrome Hemoltico Urmico, y la
Anemia con Reticulocitos y Hemates Nucleados es sumamente
rara.

k. Alteracin de la Membrana Eritrocitaria por

Accin Txica Ambiental.
Diversas Infecciones pueden Acompaarse de Hemlisis
Intensa.
Los Microorganismos de la Bartonelosis [descrita, en
1911, por el bacterilogo Barton de Harward], el Paludismo y la
Babebiosis, parasitan directamente a los Hemates.

563

El Clostriduimu welchii elabora una fosfolipasa que es

capaz de escindir la unin fosforil de la lecitina, que va seguido
de la lisis de los Hemates humanos.
As mismo, es frecuente observar una Hemlisis Leve y
Transitoria acompaando a la bacteriemia causada por otros
Microorganismos, como Neumococos, Estafilococos y E. coli.
Puede haber Hemlisis consecutiva a la accin directa de
los Venenos de Serpientes y Arcnidos sobre los Hemates.
Aunque el veneno de cobra produce una lisis directa in
vitro, el proceso morboso provocado por la mordedura de una
serpiente cobra es una Hemlisis moderada asociada a
Esferocitosis.

564

Las picaduras de araas, especialmente la de la araa

reclusa parda, producen Hemlisis Intravascular Aguda
asociada a Esferocitosis y Fragmentos del Complemento sobre
el Eritrocito.
El Proceso Hemoltico persiste durante varios das a una
semana.
El Cobre Hemoliza directamente a los Hemates.
Se ha observado Hemlisis despus de exponer a una
persona a las Sales de Cobre [por ejemplo, durante la Dilisis].
En la Enfermedad de Wilson se producen Episodios
Transitorios de Hemlisis.
La Membrana de los Hemates es Inestable a
Temperaturas Superiores a 49 C, las cuales desnaturalizan
la Espectrina, una protena del esqueleto eritrocitario.
A Temperaturas Superiores, los Hemates forman una serie de
prominencias, grietas o hendiduras, que luego son reparadas.
Las personas que han sufrido Quemaduras Extensas
muestran Esferocitosis acusada, as como Hemoglobinemia y, a
veces, Hemoglobinuria.

i. Anemia con Acantocitos y Equinocitos en

Cirrosis Hepticas Avanzadas.
De este tema ya se ha escrito en el captulo de las Anemias
Hipoproliferativas.
Se observa Anemia Hemoltica con Formas Extraas de los
Hemates:

565

Acantocitos [Clulas en Espuela].

Equinocitos [Clulas Espiculadas].
Esquistocitos [Fragmentos de Hemates].

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.ht

Estas Formas Hemticas aparecen en 5% de los Pacientes que

padecen una Enfermedad Hepatocelular Grave, como la Cirrosis
Terminal, normalmente, Debida a la Ingesta Prolongada de
Alcohol [Cirrosis de Laennec].
REN THOPHILE HYACINTHE LAENNEC [17811826].
http://www.revistamedica.8m.com/histomed70b.htm

Naci en Quimper, en la Bretaa, en 1781 creciendo cerca de

Nantes en casa de un to mdico, Guillaume Laennec, buen mdico

566

prctico y humanista. A su lado, el adolescente aprendi las letras

clsicas y vio nacer su Vocacin de Mdico.

A los 19 aos de edad, becado como Elve de la Patrie, parti

a Paris a la cole Spciale de Sant, a seguir los estudios formales
de Medicina, en los que pronto se distingui. En el concurso nacional
de premios de Medicina de 1803 obtuvo dos de los cuatro premios.
En la prueba de Ciruga, en que tuvo que practicar una amputacin
del hmero, le ayud Dupuytren, uno de los cirujanos ms
destacados de la poca, creador de numerosas tcnicas operatorias,
recordado por la contractura palmar y por la fractura del extremo
inferior de la tibia. Laennec se doctor cuatro despus.
En 1816 Laennec fue nombrado mdico jefe del hospital
Necker e Invent el Estetoscopio. En el Collge de France sucedi a
Corvisart como profesor.
Tres son las principales contribuciones de Laennec: la
Invencin del Estetoscopio, la Delimitacin de Cuadros Semiolgicos
de Enfermedades Cardacas y Pulmonares, y la Descripcin de
numerosas Lesiones Antomo-Patolgicas.
En aquella poca, se practicaba la Auscultacin Inmediata
apoyando el odo directamente al pecho. El procedimiento tena
varios inconvenientes, entre ellos, la dificultad de percibir ruidos en
pacientes obesos, y el atropello al recato de mujeres.
En 1819, apareci su obra de dos voluminosos tomos "De
l'auscultation mdiate ou trait de diagnostic des maladies des
poumons et du coeur fond principalement sur ce nouveau moyen
d'exploration" . Con la minuciosidad del sensualista haba estado
delimitando los cuadros semiolgicos y para ello se haba apoyado
en las autopsias.
Son numerosas las lesiones que caracteriz en sus excelentes
descripciones, entre ellas: Bronquiectasias, Enfisema Pulmonar,
Edema e Infarto Pulmonares, Neumona Lobar, Gangrena Pulmonar,

567

Pneumotrax, Pleuresa, Tuberculosis Pulmonar y el Compromiso

Tuberculoso de otros rganos, entre ellos de las Meninges.
Se adelant, en ms de medio siglo, en reconocer que los
tubrculos y el exudado gelatinoso y caseoso correspondan a la
misma enfermedad y no, a dos distintas como se crea entonces. Se
haba dado cuenta, sin usar el Microscopio, que una forma poda
transformarse en otra. La creencia dualista, apoyada por Virchow,
iba a persistir hasta el descubrimiento de Koch.
El nombre de Laennec est asociado a una forma de Cirrosis
Heptica.
Curiosamente esto no se debe a que haya hecho algn aporte
sobre el tema, sino simplemente a una nota a pie de pgina
proponiendo el Nombre de Cirrosis [kirrs, amarillo] para el Hgado
Granular, Indurado y Amarillento encontrado en la autopsia de un
caso con Enfisema Pulmonar.
En 1926, el ao de su muerte, apareci la Segunda Edicin de
su Obra con el simple Ttulo de "Trait d'auscultation mediate".
En ella cuenta cmo le ocurri un accidente de Contagio
Tuberculoso: veinte aos atrs, examinando una vrtebras
tuberculosas, la sierra le haba erosionado el ndice de la mano
izquierda. Refiere con detalle cmo se desarroll la lesin que
apareci tras el accidente y cmo se la trat.

1. Manifestaciones Clnicas.
La Anemia es ms Intensa de la que se observa en la
Cirrosis No Complicada.
El Valor del Hematocrito oscila entre 16 y 25%.
Siempre hay Esplenomegalia y es ms pronunciada que
en los Cirrticos sin este tipo de Anemia.
A veces hay Ictericia Intensa [Aumento del Nivel
srico de Bilirrubina Indirecta, No Conjugada] debida a
Hemlisis y a la Insuficiencia Heptica [Cirrosis e
Hipertensin Portal].
Los Hemates tienen Forma Irregular y Presentan
numerosas Espculas [Equinocitos, Acantocitos], y en la
Sangre Perifrica se encuentran, habitualmente, un pequeo
nmero de Fragmentos Eritrocitarios de Forma Abigarrada
[Esquistocitos: Hemates que han sido mordidos en los

568

cordones del Bazo, debido a que eran Acantocitos o

Equinocitos, y que han conseguido atravesar este obstculo].
Hay Reticulocitosis y Otros Signos de Hemlisis.
Las Pruebas Funcionales Hepticas y de Laboratorio, dan
resultados parecidos a los que ofrecen la mayora de los
Pacientes con Cirrosis Grave.
El Nivel srico de Pseudocolinesterasa
Disminuido [Implica: Hepatopata Crnica].

estar

Nivel srico de Bilirrubina Total Aumentado, a costa de

la Bilirrubina Indirecta [que puede ser 5 mg/dL; en las
Hemlisis Sin Afectacin Heptica, la Bilirrubina Indirecta no
suele pasar de 5 mg/dL].
Los Niveles sricos de GOT [AST] y GPT [ALT] pueden
estar Ligeramente Elevados o ser Normales [ya que
quedarn pocos Hepatocitos que se vayan a destruir y verter
sus enzimas a la circulacin].
El Nivel srico de Protena C Reactivo
Aumentado, marcando un Proceso Inflamatorio.

estar

El Nivel srico de Ferritina estar Aumentado,

implicando un Proceso Crnico y una Inmovilizacin de los
Depsitos Medulares de Hierro por la Inflamacin.

En definitiva, estaremos frente:

A una Anemia Hemoltica por Acantocitos y

Equinocitos, con Aumento del Nivel srico de
Bilirrubina Indirecta y Disminucin del de la
Pseucolinesterasa [Colinesterasa del suero; la
Colinesterasa Genuina o Verdadera es la que
est dentro de los Hemates y Obtenemos en el
Laboratorio despus de Lisar stos].

Junto a una Anemia en Relacin con un Proceso

Crnico Inflamatorio.

La Semivida de los Hemates Disminuye hasta abreviarse

a los 6 das [siendo lo normal de 26 a 32 das].

569

El bazo es el rgano que los destruye.

Los Hemates Normales Transfundidos a un Paciente que
padece este proceso Adquieren el Defecto y su Supervivencia es
Parecida a la de los Hemates del Paciente.

2. Patogenia.
La Superficie de la Membrana de un Acantocitos
contiene un Exceso de Colesterol del 50 al 70%, aunque la
cantidad total de Fosfolpidos es normal.

Acantocitos: Hemates en Forma de Espuela [spur cells].

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.ht
m

El Aumento de Colesterol, en la Membrana del Hemate es

debido, al Dficit de la Enzima LCAT.
Esto es distinto de lo que ocurre en los Hemates en
Diana, ms frecuentes, que se encuentran en las Hepatopatas
y que tienen un Exceso tanto de Colesterol como de
Fosfolpidos.

570

Dianocitos.

Entre Otras Teoras, esto se debe a la existencia en el

suero de una Lipoprotena de Baja Densidad que es Anormal y
que tiene un Cociente Molar: Colesterol Libre [No Esterificado] /
Fosfolpidos Elevado.
La cantidad de Colesterol desproporcionadamente alta con
respecto a los Fosfolpidos Disminuye la Fluidez de la Membrana
de los Acantocitos y Equinocitos, Volvindola Rgida, y por
tanto, Disminuye la Deformabilidad del Hemate.
Estos Hemates Rgidos y cargados de Colesterol no
pueden atravesar el Filtro Esplnico, an ms Obstruido por la
Esplenomegalia Congestiva de la Cirrosis [Hipertensin
Portal].
Los Hemates que consiguen pasar estos Filtros
Esplnicos se rompen, y sern los Fragmentos de Hemates
[Esquistocitos]. El resto de Hemates se Lisar [Hemlisis]
producindose Anemia Hemoltica e Hiperbilurrubinemia
Total a costa de la Bilirrubina Indirecta [No Conjugada].
Del Diagnstico, Tratamiento y Pronstico, ya se ha
escrito en el Capitulo II: Anemias Hipoproliferativas [ver
ndice Temtico].

m.

Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.

Este proceso es peculiar dentro de los Procesos

Hemolticos, por ser un Defecto Intracorpuscular Adquirido en la
Clula Madre.

i. Manifestaciones Clnicas.
Hay tres Manifestaciones de la HPN que son habituales:

Anemia Hemoltica,
Trombosis Venosa, y
Eritropoyesis Ineficaz.

571

La Intensidad de la Anemia es sumamente variables, con

valores de Hematocrito que van del 20%, e incluso menores,
hasta una cifra normal.
Los Hemates son Normocticos y Normocrmicos, salvo
que aparezca un Dficit de Hierro debido a las Prdidas
prolongadas de ste por la orina.
Habitualmente
se
encuentra
Granulocitopenia
y
Trombocitopenia Leves como expresin de la Hematopoyesis
Insuficiente.
En la mayora de los Pacientes la Hemoglobinuria slo se
Manifiesta Clnicamente de una Forma Intermitente y en
algunos no aparece nunca, pero en todos suele haber
Hemosiderinuria.
La ausencia de dos protenas, el Factor Acelerador de
Descomposicin [FAD, CD55] y un Inhibidor de Membrana de la
Lisis Reactiva [IMLR, CD59] vuelve a los Hemates ms
sensibles a la Accin Ltica del Complemento.
El FAD, normalmente, destruye los Complejos Enzimticos
de la Va Clsica [por Anticuerpos] o de la Va Alternativa que
Activa a C3 y C5.
El CD59 inhibe la conversin del C9 por Accin del
Complejo de Ataque de la Membrana C5b-8 hasta formar un
Complejo Polimrico capaz de Atravesar la Membrana.
Las Plaquetas tambin carecen de estas protenas; sin
embargo, la duracin de la vida de las Plaquetas es normal.
Por otro lado, la Activacin del Complemento estimula la
Agregacin
Plaquetaria
y
la
Hipercoagulabilidad;
probablemente, es esto responsable de la tendencia a la
Trombosis que se observa en la HPN.
Las Trombosis Venosas son una complicacin importante
que afecta en torno al 40% de los pacientes en un momento u
otro; son menos frecuentes en los asiticos.
Sobrevienen
principalmente
en
las
Venas
Intraabdominales [Suprahepticas, Porta, Mesentrica] y
producen un Sndrome de Budd - Chiari, Esplenomegalia
Congestiva y Dolor Abdominal.

572

Pueden aparecer tambin en los Senos Venosos del

Cerebro y son una causa frecuente de muerte en los Pacientes
con HPN.
La Mdula sea puede tener un Aspecto Normocelular,
pero los Anlisis in vitro de los Progenitores Medulares son
Anormales.
En el 15 a 30% de los pacientes con Anemia Aplsica que
sobreviven prolongadamente aparecern Clulas de HPN; en
ciertos casos predominarn las manifestaciones de la HPN.
Los Pacientes con HPN pueden atravesar Periodos de
Aplasia que duran de semanas a aos.
Tambin se observan casos de HPN asociados a otros
procesos de las clulas madre, como Mielofibrosis, y
[raramente]
a
otros
Trastornos
Mielodisplsicos
y
Mieloproliferativos.

ii. Patogenia.
La HPN es una enfermedad clonal adquirida que
sobreviene en una sola clula madre anormal y que surge como
consecuencia de una mutacin somtica inactivadora de un gen
del cromosoma X [pig-A] que es importante para la sntesis de
la molcula de enganche de Glucosil- Fosfatidil Inositol [GPI].
Este engarce es necesario para que varias protenas
puedan fijarse a la superficie de la Membrana, y su ausencia
parcial o completa impide la presencia de dichas protenas.
Hasta la fecha, se ha descubierto que los Hemates de los
Pacientes con HPN, carecen de 20 protenas aproximadamente.
El clon normal de clulas madre y sus descendientes no
desaparecen del todo, y el porcentaje de clulas anormales
vara de un Paciente a otro y de un momento a otro en el
mismo Paciente.

573

iii. Diagnstico.
La HPN debe sospecharse en toda Persona con una
Anemia Hemoltica por lo dems inexplicable, especialmente si
existen Leucopenia y Trombocitopenia y hay signos de
Hemlisis Intravascular [Hemoglobinemia, Hemoglobinuria,
Hemosiderinuria, Nivel srico de LDH elevado].
Cualquier Persona que se ha recuperado de una Anemia
Aplsica debe examinarse peridicamente por si aparecen
clulas con rasgos que tengan valor diagnstico.
Muchas veces el Diagnstico se establece Tardamente
porque:

No se piensa en este proceso;

La Hemoglobinuria se confunde con la

Hematuria [El Diagnstico Diferencial se hace
Centrifugando la Orina: en la Hematuria habr un
Sedimento con Hemates [Color Rojo] y un
Sobrenadante de orina Color mbar o de otro
color s hay ms procesos asociados; y en la
Hemogobinuria la Orina permanecer de Color
rojo - pardo en su totalidad];

La Elevacin del Nivel srico de la LDH [LD] se

confunde con la que se observa en Hepatopatas;
y

Las Pruebas que suelen emplearse [Prueba de

Ham y Prueba de la Lisis con Sacarosa] no son
fidedignas.

Durante muchos aos, el Diagnstico de la enfermedad

dependa de la Demostracin de la Lisis de los Hemates tras
una Activacin del Complemento por el cido [Prueba de Ham o
de Lisis en suero acidificado] o por Reduccin de la Fuerza
Inica [Prueba de Lisis con Sacarosa].
La prueba ms sensible y especfica es la determinacin,
por Citometra de Flujo, de la Ausencia de las Protenas ligadas
al GPI en los Eritrocitos y los Granulocitos [es decir, CD59,
FAD].

574

iv. Tratamiento.
Las Transfusiones son tiles en la HPN no slo para
Aumentar la Hemoglobina sino tambin para Suprimir la
Produccin de Hemates por la Mdula sea durante los
Episodios de Hemoglobinuria continua.
Se prefiere utilizar Hemates Lavados en lugar de Sangre
Completa para Evitar la Exacerbacin del Proceso Hemoltico.
A veces, el Tratamiento con Andrgenos consigue una
Elevacin de la Cantidad de Hemoglobina.
Los Glucocorticoides tambin Reducen la Intensidad de la
Hemlisis, pero deben administrarse en dosis moderadas [15 a
30 mg de Prednisona] y en das alternos.
Dada la Prdida de Hierro por la orina, es frecuente las
Sideropenia.
A menudo, despus de Administrar Hierro se produce una
Exacerbacin de la Hemlisis debida a la formacin de un gran
nmero de Hemates jvenes, muchos de los cuales son
Sensibles al Complemento.
Este problema puede reducirse al mnimo administrando
Prednisona [60 mg/da] o Inhibiendo la Mdula sea con
Transfusiones.
Los cuadros de Trombosis Aguda de la HPN,
especialmente el Sndrome de BuddChiari, deben tratarse con
Tromboltricos.
Hay que empezar rpidamente a administrar Heparina,
mantenindola varios das antes de pasar al Tratamiento con
Dicumarina.
Para Tratar la Hipoplasia Medular se suele usar Globulina
Antitimocito [dosis total de 150 mg/kg en 4 a 10 das].
La
Prednisona
contrarresta
la
enfermedad
por
Inmunocomplejos que se produce como consecuencia de la
administracin de esta protena extraa.
En los Pacientes con Hipoplasia o con Trombosis que
tienen un Donante Apropiado [un hermano compatible],
575

especialmente si son jvenes, debe plantearse el Trasplante de

Mdula sea desde el comienzo de la enfermedad.
Los programas habituales de acondicionamiento son
suficientes para erradicar el clon anormal.
V. Anemia Post-Hemorrgica Aguda.
La Capacidad normal de Compensar una Prdida Aguda
de Sangre comprende Mecanismos Cardiovasculares, una
Adaptacin de la Afinidad de la Hemoglobina por el Oxgeno y
un Aumento de la Eritropoyetina en la Mdula sea.
Los Signos y Sntomas de la Prdida de Sangre estn
relacionados con la Cantidad de Sangre que se pierde y el
Ritmo Temporal con que progresa la Hemorragia.

Tabla. Signos y Sntomas de la Prdida de Sangre.

PERDIDA DE
SANGRE
%

Volumen
Perdido
(mL)

Sntomas

Signos

< 20

< 1000

Inquietud

Reaccin Vasovagal +/-

20 30

1000 1500

Ansiedad, DOE.

Hipotensin Ortosttica,
Taquicardia con el
Ejercicio.

30 40

1500 2000

Sncope al Sentarse
o Incorporarse.

Hipotensin Ortosttica,
Taquicardia en Reposo.

> 40

> 2000

Confusin , Disnea.

Choque, Mala Perfusin.

Partiendo de un presunto volumen de sangre de 5000 mL [En un adulto

de 70 kg].

Las Prdidas de Sangre de hasta el 20% de la Volemia se

toleran gracias una Redistribucin del Flujo Sanguneo mediada

576

por el Venoespasmo Reflejo, pero la existencia de Fiebre o de

Dolor puede Dificultar este Mecanismo de Compensacin.
Cuando las prdidas de sangre son Mayores, la
Redistribucin del Volumen Sanguneo es Insuficiente para
mantener una Presin Arterial normal: al principio slo se
observan cambios en la Bipedestacin, pero cuando las Prdidas
Aumentan Progresivamente aparecen problemas para mantener
la presin arterial incluso estando sentado o en posicin supina.
Si la Prdida de Sangre es ms Paulatina, el Volumen
Plasmtico puede Aumentar, pero habitualmente la produccin
de Albmina es tarda con respecto a los desplazamientos de
los lquidos.
Puede ser necesario que transcurran de 2 a 3 das para
que el hgado genere la Albmina perdida en una Hemorragia
de 1500 mL.
La Compensacin Hematolgica ms rpida ante una
Prdida Aguda de Sangre es el Aumento de la Cesin de
Oxgeno a los Tejidos.
Esto est mediado en primer lugar por el efecto Bohr,
donde el medio ms cido de los tejidos mal prefundidos desva
la Curva de Disociacin de la Hemoglobina hacia la Derecha.

Efecto
del pH
sobre lalasaturacin
de lalahemoglobina
Efecto
Efectodel
delpH
pHsobre
sobre lasaturacin
saturacinde
de lahemoglobina
hemoglobina
(Efecto
Bohr)
(Efecto
(EfectoBohr)
Bohr)

Saturacinde
de O ,%
%
Saturacin
Saturacin
de OO22,2,%

100
100
100

80
80
80

pH
7.4
pH
pH7.4
7.4

pH
7.0
pH
pH7.0
7.0

60
60
60

pH
6.6
pH
pH6.6
6.6
40
40
40

20
20
20

00
00
00

20
20
20

40
40
40

60
60
60

80
80
80

100
100
100

PO
22, ,mmHg
PO
mmHg
PO
2, mmHg

577

En el plazo de unas pocas horas los Hemates forman ms

2,3-bifosfoglicerato, el cual favorece la liberacin de oxgeno a
los tejidos.
Estos dos mecanismos son capaces de aumentar
considerablemente la capacidad de los Hemates para ceder
oxgeno a los tejidos.
La Respuesta de la Mdula sea a la Hemorragia est
relacionada con la produccin de Eritropoyetina en el rin,
consecutiva al estmulo de la menor tensin de oxgeno.
La respuesta normal depende de la produccin de
Eritropoyetina, de la presencia de Progenitores Eritroides
normales en la mdula y de una oferta suficiente de Hierro.
Si estos tres Factores son Normales, el nmero de
Reticulocitos comienza a Aumentar en los 2 primeros das, de
acuerdo con la salida de dichas clulas desde la Mdula sea.
Sin embargo, la Hiperplasia Eritroide tarda de 3 a 6 das
en aparecer, y tienen que transcurrir de 7 a 10 das antes de
que la Respuesta Eritropoytica se mxima:

Produzca un Recuento de Reticulocitos de hasta el

20 al 30%,

Un ndice Reticulocitario de 3 ms, y

Un Aumento acusado del Cociente

Elementos Eritroides/Granulocitos.

Medular

a. Diagnstico.
Con frecuencia, es evidente que el Paciente est
sangrando, sin embargo, en algunos casos pueden perderse
grandes cantidades de sangre en el interior del cuerpo a partir
del tubo digestivo [varices esofgicas, cncer gstrico o del
colon], de una rotura del bazo, fracturas u otros traumatismos,
o bien por otras lesiones causantes de Hemorragias Masivas en
las cavidades peritoneal o pleural o en el espacio
retroperitoneal.

578

Los Pacientes que han sangrado lo suficiente para

presentar Hipotensin suelen presentar Anemia, pero sta slo
es evidente despus de reponer la volemia con los lquidos.
La cifra de Granulocitos puede Elevarse hasta 20000
clulas/L o ms, y entre ellos se encuentran formas
inmaduras, como los Metamielocitos y Mielocitos.

Citologa de la Mdula sea:

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/mo/index.htm

Este cambio puede explicarse por la desmarginacin

Leucocitaria inducida por la Adrenalina en la Sangre Perifrica y
por el Paso a la Sangre Perifrica de los Granulocitos de la
Mdula sea.
Pueden verse tambin Hemates Nucleados en la
circulacin y las Plaquetas pueden superar la cifra de
1000000/L.
La razn de este incremento de las Plaquetas no se
conoce muy bien.
La Hemorragia de las Cavidades Internas se acompaa de
una Elevacin de Bilirrubina Indirecta [No Conjugada] y de un
Descenso de la Haptoglobina Srica [Lisis de Hemates].

579

b. Tratamiento.
El Tratamiento del proceso subyacente causante de la
Hemorragia es de importancia primordial.
Si la Anemia es Intensa [ 8 g/dL] o el Paciente tiene una
Hipovolemia suficiente, deben Transfundirse Concentrados de
Hemates.
En casos menos graves no se necesita ningn
Tratamiento especfico para la Anemia siempre que los riones
del Paciente sean normales [y se espera, por consiguiente, una
Respuesta Normal de la Eritropoyetina a la Anemia], que la
Mdula sea funcione normalmente y que haya una Oferta de
Hierro Suficiente.

Consultas y Sugerencias: jisolerdi@telefonica.net

Volver al Inicio del Captulo V. Cuarta Parte.

Fin.

580