2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur 6. Langkahlangkah
SOP Informed Consent
No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman : Ttd Ka Pusk
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien Sebagai acuan untuk mendapatkan persetujuan melakukan tindakan medis terhadap pasien SK Kepala Puskesmas No.... :..../Pusk. Sst II/2016 tentang Informed Consent Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Alat: 1. Form Informed Consent 2. Alat tulis 1. Petugas memeriksa pasien 2. Petugas menentukan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien 3. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga pasien mengenai tindakan medis yang akan dilakukan 4. Petugas menentukan tindakan medis yang dilakukan mengandung risiko tinggi atau tidak 5. Jika tindakan medis yang dilakukan tidak berisiko tinggi, persetujuan dapat diberikan secara lisan 6. Jika tindakan medis yang dilakukan berisiko tinggi persetujuan dilakukan dengan menandatangani form inform consent 7. Mencatat tindakan medis yang dilakukan di rekam medis pasien
7. Bagan Alir Mengecek kelengkapan form inform consent
Mencocokkan form inform
consent dengan rekam medis
Drg. I Gusti Gede Ngurah
Kursista, MPH NIP. 19661122 200212 1 002
Kekurang an pengisian form inform consent?
tidak
ya
Mencatat pada buku
evaluasi
Tidak lanjut perbaikan
Penyampaian hasil kepada petugas
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan 9. Unit Terkait 10. Dokumen terkait 11. Rekaman historis perubahan
1. 2. 3. 1. 2. No
Poli Umum Poli gigi Poli KIA/KB Rekam Medis Register Pasien Yang diubah
