Anda di halaman 1dari 2

SOP

UPT
PUSKESMAS
SUSUT II
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkahlangkah

SOP Informed Consent


No. Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:
Ttd Ka Pusk

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau


keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien
Sebagai acuan untuk mendapatkan persetujuan
melakukan tindakan medis terhadap pasien
SK Kepala Puskesmas No.... :..../Pusk. Sst
II/2016 tentang Informed Consent
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Alat:
1. Form Informed Consent
2. Alat tulis
1.
Petugas memeriksa pasien
2.
Petugas menentukan tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap
pasien
3.
Petugas memberikan penjelasan
kepada pasien/keluarga pasien mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan
4.
Petugas menentukan tindakan
medis yang dilakukan mengandung
risiko tinggi atau tidak
5.
Jika tindakan medis yang
dilakukan
tidak
berisiko
tinggi,
persetujuan dapat diberikan secara lisan
6.
Jika tindakan medis yang
dilakukan berisiko tinggi persetujuan
dilakukan dengan menandatangani form
inform consent
7.
Mencatat tindakan medis yang
dilakukan di rekam medis pasien

7. Bagan Alir
Mengecek
kelengkapan form
inform consent

Mencocokkan form inform


consent dengan rekam
medis

Drg. I Gusti Gede Ngurah


Kursista, MPH
NIP. 19661122 200212 1 002

Kekurang
an
pengisian
form
inform
consent?

tidak

ya

Mencatat pada buku


evaluasi

Tidak lanjut perbaikan

Penyampaian
hasil kepada
petugas

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis
perubahan

1.
2.
3.
1.
2.
No

Poli Umum
Poli gigi
Poli KIA/KB
Rekam Medis
Register Pasien
Yang diubah

Isi
perubahan

Tgl mulai
diberlakukan