: ................
Tanggal pengisian
: ................................................................................
Petunjuk pengisian: Beri tanda centrang () pada pilihan yang anda anggap paling sesuai
dengan kondisi yang dirasakan
No
1
Aspek Penilaian
SB
1)
6)
Penilaian
2)
3)
4)
1)
1)
2)
3)
4)
kesejahteraan
atas
: ................
Tanggal pengisian
: ................................................................................
Petunjuk pengisian: Beri tanda centrang () pada pilihan yang anda anggap paling sesuai
dengan kondisi yang dirasakan
No
1
Aspek Penilaian
SB
1)
1)
5)
Penilaian
2)
1)
2)