UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

E.A.P. DE MEDICINA HUMANA

REHABILITACION Y TERAPUIA FISICA

ARTRITIS REUMATOIDEA
Alumnos:
Chumbes Cndor, Jeffrey
Mendoza Escobar, Percy

Huacho
2016

INDICE

Concepto..2
Etiopatogenia...2
Anatoma patolgica...4
Cuadro Clnico.5
Diagnstico..14
Criterios diagnsticos.15
Factores pronsticos..18
ndices de evaluacin y seguimiento...20
Determinacin del dao y discapacidad..22
Ayuda diagnstica...23
Tratamiento..26
Rehabilitacin..45
Bibliografa...51

ARTRITIS REUMATOIDE
Concepto
La artritis reumatoide es una enfermedad articular inflamatoria crnica de
etiologa desconocida. Afecta de forma simtrica y centrpeta a las
articulaciones sinoviales, aunque tambin interesa a otros rganos, por lo que
se considera una enfermedad sistmica. La inflamacin sinovial persistente
destruye el cartlago articular, provoca erosiones en las epfisis oseas y en
fases avanzadas deforma las articulaciones y causa impotencia funcional; en
algunos casos graves disminuye la esperanza de vida. A pesar de su capacidad
lesiva articular, la evolucin de la enfermedad es variable y su espectro clnico
muy amplio. Dada su heterogeneidad clnica, se ha propuesto denominarla ms
como un sndrome que como una enfermedad.

Etiopatogenia
La causa de la artritis reumatoide es desconocida. Se acepta que sobre una
base gentica, que constituye aproximadamente un 60% del riesgo de padecer
la

enfermedad,

actuaran

uno

distintos

antgenos

ambientales

desencadenantes con resultado final de una reaccin inflamatoria, perpetuada

por mecanismos auto inmunitarios.
Entre los antgenos candidatos a ser el agente etiolgico de la enfermedad, los
agentes bacterianos y vricos ocupan el primer lugar, aunque, por el momento,
no hay ninguna prueba definitiva de ello, a pesar de haber logrado reproducir la
enfermedad de forma experimental en animales. Dada su distribucin mundial,
el agente infeccioso debera ser ubicuo. As se ha especulado sobre
Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la rubeola y
parvovirus.

Los mecanismos desencadenantes de la reaccin inflamatoria crnica articular

a partir de una supuesta infeccin son controvertidos; se especula sobre una
infeccin persistente de las estructuras articulares, retencin de productos
microbianos

en

la

sinovial,

reaccin

inmunitaria

contra

componentes

articulares, mimetismo molecular entre antgenos bacterianos y de la molcula

HLA-DR4, as como la formacin de superantigenos. En conjuncin con otros
condicionantes genticos, el tabaquismo se ha vinculado claramente con el
desarrollo de artritis.
La contribucin de una base gentica se fundamenta en la agregacin familiar
de la enfermedad, en la concordancia cuatro veces mayor entre gemelos
monocigoticos que en dicigoticos y en una mayor prevalencia de ciertos
antgenos de histocompatibilidad como el HLADR4 en la mayora de las etnias,
adems de la presencia de alelos en el locus DRB1 que comparten una
secuencia de aminocidos idntica en un fragmento de la cadena b (epitopo
compartido). Los genes ligados al sistema mayor de histocompatibilidad solo
representan una parte de esta contribucin, puesto que existen otros
localizados fuera del complejo HLA que tambin influyen, adems de los
factores ambientales.
El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial est constituido por linfocitos
T (predominan las clulas CD4+ sobre las CD8+), linfocitos B, que se
diferencian localmente en clulas plasmticas productoras de anticuerpos
(factor reumatoide) con la consiguiente formacin de inmunocomplejos. En la
membrana sinovial reumatoide existe tambin gran nmero de celulas
activadas

como

fibroblastos,

mastocitos

clulas

del

estroma

mesenquimatoso.
Las citocinas secretadas por los macrfagos y linfocitos T son mediadores
intercelulares, entre los cuales el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la
interleucina-1 (IL-1) desempenan un papel fundamental en la respuesta
inflamatoria; estas estimulan a las clulas sinoviales para formar colgenas y
otras proteasas, a los condrocitos para formar enzimas proteolticas y a los
osteoclastos, que se acumulan en zonas de resorcin sea local y provocan las
4

erosiones. Las prostaglandinas, formacin de radicales libres, liberacin de

enzimas lisosomicas, fagocitosis de complejos inmunes y la activacin del
complemento son mecanismos adicionales implicados en la respuesta
inflamatoria crnica.
En resumen, a partir de un estmulo inflamatorio inicial inespecfico, el proceso
se amplifica mediante la activacin de clulas T y conduce a una fase de
inflamacin crnica con lesiones histicas.

Anatoma patolgica
La membrana sinovial reumatoide es un tejido hiperplasico e hipertrfico
formado por varias capas de clulas sinoviales, vasos neoformados y un
infiltrado inflamatorio de clulas mononucleares, de predominio perivascular, a
modo de folculos linfoides secundarios, focos de necrosis fibrinoide, cumulos
de fibrina y depsitos de hemosiderina. Cuando la lesin est muy
evolucionada forma una masa que se proyecta en la cavidad articular y da
lugar a un pannus (pano), que tiene un comportamiento seudotumoral
puesto que se adhiere, invade y destruye el cartlago articular y los ligamentos
y erosiona el hueso subcondral. La fibrina depositada en las superficies
articulares origina anquilosis fibrosa y la destruccin epifisaria causa trastornos
de la alineacin, subluxacin y luxacin articulares, ms frecuentes en manos y
pies, as como cambios artrosicos secundarios.
La capsula articular y los ligamentos se retraen o se tornan laxos;
ocasionalmente la sinovial sufre una transformacin fibrosa. Los cambios en las
vainas sinoviales tendinosas son similares a los descritos y originan rotura
tendinosa.
El ndulo reumatoide es muy caracterstico: se trata de un granuloma en el que
se distingue una zona central de necrosis fibrinoide, otra intermedia alrededor
de la anterior formada por histiocitos dispuestos en empalizada y una zona ms
externa formada por un infiltrado inflamatorio de clulas redondas, tejido fibroso
5

y vasos sanguneos. No son exclusivos de la artritis reumatoide, ya que se han

observado tambin en la fiebre reumtica, reumatismo palindromico, lupus
eritematoso sistmico y en el granuloma anular. Se han observado
excepcionalmente en ausencia de artritis.
Se han identificado tres tipos de vasculitis en la artritis reumatoide:
a) Una endarteritis digital con proliferacin de la intima
b) Arteritis necrosante que interesa a arterias de calibre medio y pequeo,
indistinguible de la PAN.
c) Inflamacin de vnulas y arterias de pequeo calibre del tipo
leucocitoclastico.
Cuadro clnico
Manifestaciones clnicas articulares
Fase de inicio
En la mayora de los casos, en el comienzo de la enfermedad predominan las
manifestaciones articulares, a las que pueden asociarse otros signos y
sntomas generales como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula. Desde
las primeras semanas, la artritis interesa a una o varias articulaciones de
manera simultnea o aditiva y, de forma lenta y progresiva, se suman ms
articulaciones a las afectadas inicialmente.
En ocasiones permanece en una gran articulacin, como hombro, rodilla o
mueca (monoarticular), o en pocas (oligoarticular), durante semanas, meses o
incluso ms de un ano hasta generalizarse. La distribucin inicial suele ser en
las

pequeas

metacarpofalangicas

articulaciones
e

de

manos

interfalangicas

especialmente

proximales,

en

muecas,

metatarsofalangicas de pies y rodillas, de forma bilateral y simtrica; en las

extremidades el patrn aditivo suele serlo de forma centrpeta. La rigidez
matutina al levantarse de la cama o despus de un periodo de inactividad,
6

especialmente si se prolonga mas de una hora, es un sntoma muy comn,

indicativo pero no especifico, de la enfermedad. En el paciente anciano suele
iniciarse de forma aguda en grandes articulaciones rizomelicas (hombros y
caderas) que simula una polimialgia reumtica. Otras veces tiene un comienzo
agudo en forma de poliartritis, tenosinovitis del carpo, formas asimtricas,
reumatismo palindrmico con crisis monoarticulares recurrentes.
Excepcionalmente tiene un inicio extraarticular en forma de ndulos
reumatoides, afeccin pulmonar intersticial, pleuritis o pericarditis u otras
manifestaciones extraarticulares.
Fase de estado
Clnicamente, la sinovitis se manifiesta como dolor con la presin o
movilizacin, tumefaccin articular a expensas de la inflamacin e hipertrofia
sinovial y del acumulo de lquido articular, aumento de calor local sin
enrojecimiento y disminucin de la movilidad articular.
Con la persistencia de la artritis aparece debilidad y atrofia musculares de
forma precoz; en las manos es caracterstica la atrofia de msculos interseos
y en las rodillas de los cudriceps. La inflamacin de las vainas tendisinoviales
flexoras del carpo origina compresin del nervio mediano y es causa de un
sndrome del tnel carpiano.
Despus de las muecas y pequeas articulaciones de manos con excepcin
de las interfalangicas distales, que se interesan en casi todos los casos, es
muy constante la artritis de metatarsofalangicas y rodillas, seguidas en orden
de frecuencia por tobillos, hombros, codos, caderas, temporomandibulares,
esternoclaviculares y acromioclaviculares.
Fase avanzada
En fases avanzadas de la enfermedad, especialmente si el tratamiento ha sido
incapaz de modificar y controlar la artritis, aparecen las deformidades
7

articulares como consecuencia de la destruccin del cartlago y epfisis

articulares, alteraciones ligamentosas y tendinosas, atrofia muscular, retraccin
capsular, contracturas y subluxaciones (fig. 112-1).
En las manos son caractersticas las siguientes deformidades articulares:
a) Desviacin cubital de los dedos, a menudo asociada a subluxacin volar de
las metacarpofalangicas.
b) Dedos en cuello de cisne, debido a hiperextensin de las interfalangicas
proximales asociada a flexin compensadora de las interfalangicas distales.
c) Dedos en ojal, deformidad opuesta a la anterior debida a flexin de las
proximales y extensin de las distales.
d) Pulgar en Z, debida a flexin de la metacarpofalangica e hiperextension de la
interfalangica. Las muecas adoptan una actitud en flexin, con lo que
disminuye la fuerza de prension de las manos; es caracterstica la luxacin
dorsal de la apfisis estiloides cubital, reductible con la presin (signo de la
tecla); la friccin que origina esta luxacin con los tendones extensores del
quinto y cuarto dedo contribuye a su ruptura y origina su cada en flexin. El
codo adopta tambin actitud en flexin y el hombro sufre una subluxacion
proximal.

El pie suele perder los arcos de la bveda plantar por hundimiento del tarso,
ensanchamiento del metatarso y subluxacion de las cabezas de los
metatarsianos; las deformidades de los dedos consisten en hallux valgus,
dedos en martillo y desviacin peroneal; la consecuencia final es un pie plano y
valgo. Las rodillas adoptan actitud en flexin, presentan inestabilidad lateral y
anteroposterior y deformacin en valgo o varo.
Con frecuencia se detecta la presencia de un quiste de Baker en el hueco
popliteo, al comunicar la cavidad articular con la bolsa serosa del musculo
semimembranoso; un mecanismo valvular que permite el paso del lquido a la
8

bolsa, pero no en sentido inverso, origina un aumento de presin con la

consiguiente ruptura del quiste y paso del lquido sinovial en las partes blandas
de la pantorrilla; este cuadro clnico es superponible al de una tromboflebitis
(seudotromboflebitis).
La afeccin de la cadera es muy dolorosa e invalidante y determina una actitud
en flexin. La de las articulaciones temporomandibulares compromete la
abertura bucal y la cricoaritenoidea produce dolor y disfona.
La columna cervical es el unico segmento vertebral afectado por la
enfermedad. No es infrecuente que las articulaciones sinoviales de la columna
cervical, como las atlantoaxoideas, occipitoatloideas y las articulaciones
uncovertebrales, resulten tambin interesadas. En casos de larga enfermedad
con notable afeccin de articulaciones perifricas es frecuente la luxacin
atlantoaxoidea en direccin anterior, debida a ruptura o laxitud del ligamento
transverso del atlas (fig. 112-2); se pone en evidencia mediante una radiografa
de perfil en flexin forzada.
Aunque menos frecuentes, tambin son posibles luxaciones en otras
direcciones: vertical, en cuyo caso la odontoides protruye en el agujero
occipital; posterior, en caso de destruccin o fractura de esta apfisis; lateral,
por artropata destructiva occipitoatloidea o atlantoaxoidea.
La extensin del proceso inflamatorio desde las articulaciones uncovertebrales
(de Luschka) al disco intervertebral puede originar tambin subluxacion de
otros segmentos cervicales ms caudales. Las complicaciones neurologicas
debidas a estas alteraciones son poco frecuentes, pero pueden causar
compresin medular y muerte sbita.
Manifestaciones clnicas extraarticulares La astenia, la anorexia y la prdida de
peso son frecuentes desde las primeras fases de la enfermedad. La fiebre est
presente en casos de inicio agudo y cuando surgen complicaciones sistmicas
como serositis, vasculitis o infeccin articular o en otra localizacin. La perdida
de peso y la atrofia muscular conducen a la caquexia reumatoide, a la que
9

contribuyen las dos principales citocinas implicadas en la enfermedad, el TNF-a

y la IL-1.
Ndulos reumatoides
Aparecen en un 20%-30% de los casos, habitualmente en pacientes con
enfermedad grave y factor reumatoide positivo. Son subcutneos y se localizan
en zonas de roce o presin como el olecranon, tendones de la mano son causa
de un dedo en resorte, dorso del pie, tendn de Aquiles, rodillas y tambin en
sacro, omoplatos y occipucio en los enfermos encamados. Excepcionalmente
pueden localizarse en vsceras como la pleura y el parnquima pulmonar
(ndulos necrobioticos), pericardio, epicardio, anillos valvulares, pncreas y
tambin se han descrito en laringe, esclertica, coroides, meninges, medula
espinal, pabellones auriculares, bolsas serosas, retroperitoneo, etc. Suelen ser
indoloros, de consistencia firme, mviles o adheridos a planos profundos
(periostio o tendones).
Rara vez se ulceran y se forma una fistula que comunica con el exterior por la
que drena material necrtico; tambin pueden infectarse. Pueden desaparecer
espontneamente o con el tratamiento, aunque en ocasiones la introduccin de
un frmaco inmunomodulador como metotrexato, leflunomida o etanercept
desencadena su aparicin brusca. Este cuadro clnico se conoce como
nodulosis reumatoide, aunque no siempre va acompaado de artritis o bien,
cuando aparece, no siempre se corresponde con una artritis reumatoide.
Manifestaciones pulmonares
Predominan en varones y consisten en pleuritis, ndulos reumatoides,
enfermedad pulmonar intersticial, bronquiolitis obliterante y, excepcionalmente,
vasculitis pulmonar. El derrame pleural, unilateral o bilateral, es la complicacin
ms frecuente y aparece en algunos de los brotes de la enfermedad, en casos
avanzados o de forma asintomtica.
El lquido pleural es un exudado con alto contenido en protenas y valores
elevados de LDH y adenosina desaminasa; la tasa de glucosa es baja por
10

bloqueo del transporte y tambin la del complemento; el factor reumatoide es

elevado. Generalmente se resuelve en pocos meses, pero en caso de
recurrencia o persistencia requiere medidas especiales de tratamiento. La
enfermedad

pulmonar

intersticial

adopta

cualquiera

de

los

patrones

anatomopatologicos reconocidos, aunque el ms habitual es la neumona

intersticial comn; se manifiesta en forma de disnea, tos seca, estertores
crepitantes, patrn radiogrfico intersticial reticulonodular y fibrosis, alteracin
de tipo restrictivo y de la difusin pulmonar; comporta un mal pronstico;
excepcionalmente puede ser la primera manifestacin de la enfermedad o
seguir un curso agudo y rpidamente progresivo y ocasionar la muerte. El
resultado final es una fibrosis pulmonar indistinguible de la idioptica.
La bronquiolitis obliterante es una complicacin aguda y grave debida a
obstruccin inflamatoria de vas areas pequeas; se reconoce con un patrn
obstructivo en las pruebas funcionales respiratorias, hiperinsuflacion pulmonar
y nodulos centrolobulares en la TC de alta resolucin. Existe una elevada
incidencia de bronquiectasias asociadas a la artritis reumatoide. Los ndulos
reumatoides pulmonares, de tamao variable, nicos o mltiples, pleurales o
parenquimatosos, se localizan preferentemente en la periferia de los campos
pulmonares.
Pueden complicarse con cavitacin, infeccin, fistula bronquial o pleural y
neumotrax. El sndrome de Caplan fue descrito inicialmente en mineros con
neumoconiosis, artritis reumatoide y ndulos pulmonares mltiples. Menos
frecuentes son hipertensin pulmonar debida a vasculitis y no secundaria a la
fibrosis, toxicidad por frmacos, en especial metotrexato e infeccin por
grmenes oportunistas.
Manifestaciones cardacas
Los enfermos con artritis reumatoide tienen mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular. La pericarditis se detecta en un 30% de los pacientes mediante
ecocardiografa y hasta en un 50% en necropsias, aunque lo habitual es que

11

sea asintomtica; excepcionalmente evoluciona a una pericarditis constrictiva

crnica o taponamiento cardiaco.
Se han descrito miocarditis, ndulos valvulares y aortitis, bloqueos de distinto
grado debidos a ndulos reumatoides, arteritis coronaria, adems de las
complicaciones debidas a amiloidosis.
Vasculitis
La vasculitis reumatoide es indistinguible de la vasculitis necrosante de la PAN.
Ocurre en pacientes varones con enfermedad erosiva avanzada, ndulos,
ttulos altos de factor reumatoide e hipocomplementemia y denota peor
pronostico. Las manifestaciones clnicas varan en funcin de los vasos
afectados, aunque suelen manifestarse como ulceras cutneas profundas,
gangrena digital, mononeuritis multiple (vasa nervorum), infarto intestinal
(arterias mesentricas) o en cualquier otra localizacin corazn, hgado,
bazo, pncreas, testculos.
Es excepcional que interese al rin. La vasculitis digital, debida a endarteritis
obliterante y manifestada en forma de pequeos infartos hemorrgicos
periungueales o del pulpejo, asi como la vasculitis leucocitoclstica,
manifestada como purpura palpable, no tiene la trascendencia de la primera.
Manifestaciones oculares
La complicacin ms frecuente es la queratoconjuntivitis seca como
componente del sndrome de Sjgren asociado a la enfermedad. La
epiescleritis es transitoria y benigna. Sin embargo, la escleritis se manifiesta
con dolor intenso, lagrimeo y enrojecimiento ocular, puede evolucionar hacia
una escleromalacia perforante (fig. 112-3) y complicarse con endoftalmitis,
glaucoma y perdida de la visin del ojo. Se asocia a vasculitis y es indicativa de
enfermedad grave.
Manifestaciones neurolgicas
12

Las manifestaciones del sistema nervioso central son debidas a la compresin

bulbar por luxacin atlantoaxoidea o mielopatia por espondilitis cervical.
Provocan cuadriparesia espstica, trastornos sensitivos desencadenados con
los movimientos de la cabeza, alteraciones esfinterianas, perdida brusca de
conciencia y presencia del signo de Babinski. Es excepcional la vasculitis del
sistema nervioso central. La afeccin del sistema nervioso perifrico es debida
a neuropata por compresin secundaria a artritis o tenosinovitis, deformidad
articular o ndulos. Suelen interesar a los nervios mediano (sndrome del tnel
carpiano), tibial posterior (sindrome del tunel tarsiano) y cubital (artritis de
codo). Otra complicacin es la poli neuropata y mononeuritis mltiple
secundaria a vasculitis; se manifiesta con dolor neurtico, parestesias,
parlisis, amiotrofia y arreflexia en distintos territorios, segn el nervio afectado.
Manifestaciones hematolgicas
La anemia es una manifestacin muy comn en la artritis reumatoide; en tres
de cada cuatro casos se trata de una anemia normocitica y normocromica
propia de un trastorno inflamatorio crnico y no responde al tratamiento con
hierro; si la tasa de hemoglobina es inferior a 9 g/L debe excluirse una anemia
ferropenica, en especial iatrognica debida al tratamiento con AINE. La
trombocitosis y la eosinofilia son indicativas de enfermedad activa. Se conoce
como sndrome de Felty la asociacin de artritis reumatoide, neutropenia y
esplenomegalia. Se acompaa de otras manifestaciones clnicas como fiebre,
adelgazamiento,

pigmentacin

cutnea,

ulceras

cutneas,

neuropata,

vasculitis, adenopatas, serositis y trombocitopenia. Es una complicacin

infrecuente en pacientes con artritis reumatoide seropositiva y nodular, con
anticuerpos antinucleares y ocasionalmente con hipocomplementemia y
crioglobulinemia. No se conoce la etiopatogenia de este sndrome y la causa de
la neutropenia probablemente sea multifactorial:
Marginacin de leucocitos en el sistema reticuloendotelial, hiperesplenismo e
inhibicin de la mielopoyesis. Tienen una mayor predisposicin a las
infecciones, en relacin con la disminucin de granulocitos y alteracin de su
13

funcin. La leucemia de linfocitos grandes granulares es un sndrome

linfoproliferativo crnico de clulas T de curso indolente que incide, en una
cuarta parte de los casos, sobre pacientes con artritis reumatoide. Al igual que
el sndrome de Felty, cursa tambin con esplenomegalia y neutropenia y
probablemente representen dos manifestaciones (neutropenia y sinovitis) de un
mismo proceso clinico-patologico. Los pacientes con artritis reumatoide tienen
un mayor riesgo de padecer linfoma.
Amiloidosis
La amiloidosis es una complicacion tardia de la artritis reumatoide, debida al
depsito extracelular de material proteico autologo, insoluble y resistente a la
proteolisis, formado a partir de la protena amiloide AA. En estudios
necropsicos se constata hasta en el 60% de los pacientes, aunque muchas
veces permanece asintomatica. Habitualmente se descubre al detectar
proteinuria con o sin sindrome nefrotico.
El diagnostico se confirma mediante la demostracin de amiloide en la grasa de
la pared abdominal mediante una puncin aspirativa, en una biopsia rectal o
renal. De forma tarda se interesa el corazn (miocardiopatia infiltrativa) y otras
vsceras (intestino).
Nefropata
Las complicaciones renales debidas a la propia enfermedad son raras aunque
se ha descrito glomerulonefritis mesangial y excepcionalmente vasculitis. Son
mas frecuentes las alteraciones intrnsecas al tratamiento con AINE, o la
toxicidad por sales de oro, d-penicilamina o ciclosporina, tubulopatia asociada
al sndrome de Sjogren y la
nefropata por analgsicos, adems de la amiloidosis ya mencionada.
Comorbilidad

14

Como otras enfermedades crnicas, los procesos comorbidos son frecuentes

en la artritis reumatoide. Entre estos cabe mencionar la osteoporosis, a la que
contribuyen la propia actividad de la enfermedad, el tratamiento con
glucocorticoides y la inactividad debida a la artritis. El riesgo de infecciones de
todo tipo, articulares y en otras localizaciones, es mayor en estos enfermos
debido al estado de inmunodepresin inducida por distintos tratamientos,
glucocorticoides incluidos. La artritis septica por Staphylococcus aureus es una
complicacin grave y es causa de muerte en un tercio de los pacientes.
Debe sospecharse en caso de exacerbacin de la artritis en una articulacin
generalmente la rodilla o en varias, mientras que en otras permanece
inalterado su estado. Las enfermedades cardiovasculares, seguidas de las
infecciosas, son las principales causas de muerte en esta enfermedad.
Otros procesos mrbidos son debidos a la iatrogenia secundaria a los frmacos
utilizados para su tratamiento. Los AINE son causa de gastropata y ulcus
pptico complicado. En caso de debilidad muscular debe excluirse una
miopata por glucocorticoides o secundaria a antipaldicos o estatinas.

DIAGNOSTICO
Importancia de Diagnstico de AR en Fases Inciales de la Enfermedad
Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la probabilidad de
controlar el proceso inflamatorio y reducir el dao estructural; por tanto, la
artritis de reciente inicio debe ser considerada una prioridad diagnstica.
[Nivel I]
Es fundamental diferenciar cuanto antes la AR de otras formas de artritis con
pronstico y abordaje diferentes, por lo que los pacientes con artritis de
reciente comienzo deben considerarse una prioridad diagnstica, tanto para el
mdico de Atencin Primaria como por el reumatlogo.

15

Las caractersticas clnicas ms importantes de la AR son la cronicidad y la

destruccin articular y ambas necesitan algn tiempo para manifestarse.
Diversos estudios han demostrado que 13-14:

La mayora de los pacientes tienen un dao radiolgico significativo en

los 2 primeros aos de la enfermedad y es en este periodo cuando el
dao estructural avanza con ms rapidez.

Cuanto antes se comienza el tratamiento, mayor es la probabilidad de

controlar el proceso inflamatorio y reducir el dao estructural (ventana
teraputica de oportunidad)

Criterios Diagnsticos
Criterios ACR
Los criterios ACR de 1987 tienen buena sensibilidad y especificidad para
clasificar AR ya establecida. Esta clasificacin diagnstica tiene una
sensibilidad que vara entre el 75% - 95% y una especificidad del 73% 95%.

Se requieren cuatro de los siete criterios para su clasificacin.

16

Los criterios del 1 al 4 deben de tener una duracin de al menos 6

semanas.

Sin embargo, el diagnstico precoz, especialmente dirigido a predecir el curso

evolutivo de la enfermedad para disear una estrategia teraputica temprana,
es un reto todava no resuelto, aunque se estn produciendo avances
significativos.
Artritis reumatoide temprana (ART)
Se define ART a aquellos pacientes con enfermedad menor de un ao que
cumplan los criterios de clasificacin para artritis reumatoide del ACR.
Es importante establecer en aquellos pacientes con artritis indiferenciada el
riesgo de dao (pronstico), estableciendo diversas categoras, como artritis
persistente no erosiva, persistente erosiva y autolimitada, basado en los
siguientes criterios:

Signo de compresin de metacarpofalgicas o metatarsofalngicas

Factor reumatoide positivo
Anti CCP positivo
Erosiones radiogrficas
Artritis de articulaciones grandes
Reactantes de fase aguda persistentemente elevados.
La ausencia de estos criterios sugiere que el curso de la ART es auto
limitado.

Nuevos criterios de diagnsticos para AR temprana

Los criterios ACR de 1987 se comportan peor en la enfermedad de reciente
comienzo. En esta etapa los criterios clnicos (1 a 4) son sensibles pero poco
especficos de AR, mientras que el resto son poco sensibles aunque muy
especficos. Por este motivo existen nuevas propuestas de criterios
diagnsticos para artritis de reciente inicio.

17

Los nuevos criterios ACR/EULAR clasifican a un paciente como AR temprana

definitiva si rene por lo menos 6 puntos de los siguientes acpites:

A. Compromiso articular:

1 articulacin grande = 0
210 articulaciones grandes = 1
13 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de las grandes)

=2
410 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de las grandes)

=3
>10 articulaciones (por lo menos una articulacin pequea) = 5

B. Serologa (se necesita por lo menos una prueba para clasificacin):

FR y AntiCCP negativos = 0
FR positive bajo o antiCCP positivo bajo = 2
FR positivo alto o antiCCP positivo alto = 3

C. Reactantes de Fase Aguda (se necesita por lo menos una prueba para
clasificacin):

PCR y VSG normales = 0

PCR o VSG Anormales = 1

D. Duracin de sntomas:

<6 semanas 0
6 semanas 1

Utilidad diagnstica de las pruebas biolgicas en ART

De las pruebas biolgicas actuales, el FR y los Ac anti-CCP son los que
muestran una mayor utilidad diagnstica y pronostica en las AR de reciente
comienzo.

18

La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el

diagnstico de AR pero su ausencia no lo excluye (su sensibilidad oscila entre
40- 80% segn el mbito en el que se realice). El FR tiene valor pronstico ya
que se asocia a enfermedad ms grave. Este es un autoanticuerpo dirigido
contra la fraccin Fc de la IgG.
En la actualidad se suele determinar por nefelometra aunque para algunos
isotipos es preciso emplear tcnicas de ELISA. Los anticuerpos anti-CCP
tienen un cociente de probabilidad para el diagnstico de la AR superior al del
FR y mayor especificidad (95%). Su aparicin puede preceder en aos a la
enfermedad y se relaciona con su pronstico evolutivo.
El hecho de que alrededor del 40% de los pacientes con AR y FR negativo
tengan los anti-CCP positivos aumenta su valor diagnstico.Se recomienda la
determinacin de anti-CCP en la evaluacin del paciente con artritis de
comienzo reciente [Nivel II]. Por el momento no se realiza esta prueba en la
institucin.
FACTORES PRONOSTICOS
a) Sexo femenino. Ser mujer se asocia a presentar incapacidad funcional
4 aos despus del comienzo de la enfermedad (OR=3,0).
b) Bajo nivel de estudios. Se asocia a aumento de la mortalidad. No tener
estudios secundarios se asocia a una disminucin de ms del 50% del
estado funcional o a mortalidad a 9 aos (OR=7,5).
c) FR positivo. Un FR positivo a partir de 1/80 60 UI por nefelometra,
se asocia al desarrollo de erosiones (OR: 4,2 12). Un FR
persistentemente elevado se asocia con ms erosiones a 6 aos de
seguimiento.
d) Presencia de anti-CCP. La presencia de anti-CCP se considera factor
predictivo de persistencia de la artritis y de aparicin de erosiones.

19

e) N elevado de articulaciones tumefactas. La cantidad elevada de

articulaciones tumefactas (>20 al inicio de la enfermedad) predice la
actividad futura, incluso la mortalidad. La inflamacin acumulativa de
articulaciones se asocia a progresin del dao radiolgico en 1 ao
(OR=2).
f) Elevacin de los reactantes de fase aguda. Un valor de PCR dos
veces por encima de lo normal en la valoracin inicial del paciente se
asocia al desarrollo de erosiones en 4 aos (OR=1,8).
g) HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3). El HAQ en la primera
visita >1 sobre 3, se asocia a incapacidad a 4 aos (OR=3,0).
h) Afectacin precoz de grandes articulaciones (2). La afectacin de 2
ms articulaciones grandes de forma precoz se asocia a la presencia
de erosiones a 1 ao (OR=2,0).
i) Presencia

de

manifestaciones

extra-articulares

reumatoides, vasculitis, escleritis u otras).

(ndulos

La presencia de

manifestaciones extraarticulares se asocia sobre todo a un aumento de

mortalidad.
j) Tiempo de tratamiento. Existe una asociacin entre mayor tiempo de
tratamiento con DARMEs y un mejor pronstico funcional a largo plazo.
k) Retraso en el inicio del tratamiento con DARMES. Cuanto mayor es
el retraso en el inicio del tratamiento menor es la probabilidad de
alcanzar una respuesta satisfactoria (OR=5,6).
l) Apoyo social. Los pacientes con apoyo social de sus parejas, familiares
o amigos, tienen mejor pronstico

INDICES DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO

Tanto la evaluacin inicial como las de seguimiento de la AR debern apoyarse
en la valoracin sistemtica de un conjunto mnimo de parmetros que
20

permitan evaluar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcional y

de dao estructural residual. Se recomienda utilizar formularios especficos que
facilitan el recojo sistemtico de datos. [Nivel V]. Se recomienda la utilizacin
del Disease Activity Score (DAS28)
Puntuacin de Actividad de Enfermedad DAS28 (Disease Activity Score)
Se recomienda usar este ndice para toma de decisiones en la prctica diaria.
El DAS es un ndice combinado que ha sido desarrollado para medir la
actividad de enfermedad en pacientes con artritis reumatoide40-41 este ndice
incluye los siguientes parmetros: ndice de Ritchie (IR), nmero de
articulaciones tumefactas sobre 44 articulaciones (NAT44), velocidad de
sedimentacin globular y evaluacin global de la salud efectuada por el
paciente (EGP).
El DAS28 es un DAS modificado basado en los recuentos de 28 articulaciones
dolorosas (NAD28) y tumefactas (NAT28) que es mucho ms til en la prctica
clnica y el que recomienda EULAR.
Formula: DAS 28 = 0.56 AD28 + 0.28 AT28 + 0.7 Log (VSG) + 0.014 (EGP)
AD y AT: Hacer la cuenta articular incluyendo: 2 Hombros, 2 Codos, 2 Muecas,
2 rodillas, 10 MCF, 10 IFP. Se diferencian categoras de actividad clsicamente
definidas como baja, moderada y alta. Se puede usar tambin el DAS28 con
PCR como reactante de fase aguda, en vez de VSG.
Criterios de buena respuesta teraputica
Se considera buena respuesta teraputica cuando se consigue una actividad
de enfermedad leve segn DAS28 (<3.2) y una reduccin de puntuacin DAS
1.2
Criterios de pobre respuesta teraputica

21

Se considera pobre respuesta teraputica cuando el DAS28 es mayor de 5.1 o

la mejora es menor de 0.6 puntos.
Puntos de corte para las categoras de actividad segn el DAS28VSG:

Remisin <2.6
Actividad leve 2.6 y < 3.2
Actividad moderada 3.2 y 5.1
Actividad severa >5.1

Criterios de respuesta y remisin del ACR

Se recomienda usar estos criterios en casos especiales o para fines de
investigacin clnica.

Mejora igual o superior al 20% en el recuento de articulaciones

dolorosas y en el recuento de articulaciones tumefactas.

Mejora igual o superior al 20% en al menos 3 de los siguientes
parmetros: VSG o
PCR, valoracin global de la actividad de la enfermedad por el mdico,
valoracin global de la actividad de la enfermedad por el paciente,
valoracin del paciente del grado de dolor, discapacidad fsica.

Estos criterios vienen denominndose ACR20, reflejando la necesidad de

mejora del 20% en cada uno de los parmetros, valor considerado como punto
de corte clnicamente relevante. Algunos autores han propuesto elevar este
requisito al 50% (ACR50) 70% (ACR70). Presentan una sensibilidad del 7280% y una especificidad del 96-100%53. Para Criterios de remisin ACR: Ver
Anexo 2.

DETERMINACION DEL DAO Y DISCAPACIDAD

Estadio anatmico
22

De acuerdo a los hallazgos radiogrficos se clasifica en 4 estadios:

I. Inflamacin de tejidos blandos. Osteopenia yuxtarticular.
II. Leve disminucin espacio articular, quistes subcondrales.
III. Erosiones marginales, deformaciones articulares.
IV. Anquilosis fibrosa u sea.
Clase funcional
De acuerdo a las actividades que el paciente pueda realizar y a las limitaciones
que tiene al hacerlo la funcionalidad se clasifican en:
I. Realiza actividades laborales y recreacionales.
II.

Realiza

actividades

laborales

pero

limitadas

en

actividades

recreacionales.
III. Limitado para actividades laborales y recreacionales.
IV. Limitado en actividades laborales, recreacionales y de cuidado
personal
Evaluacin de capacidad funcional
Se recomienda la utilizacin del HAQ como instrumento de evaluacin de la
capacidad funcional de forma estandarizada, por su amplia difusin, aceptacin
y caractersticas mtricas comprobadas. [Nivel I]

Es

importante

mencionar

que

HAQ

(anexo

3)

es

un

cuestionario

autoadministrado de 20 tems que evala la capacidad fsica autopercibida para

realizar diversas actividades bsicas de la vida diaria agrupadas en ocho reas:
vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal,
hacer pretensin y otras actividades Otro cuestionario que merece mencin es
SF 36 ( anexo 4):Los profesionales interesados en evaluar aspectos ms
amplios de la calidad de vida relacionada con la salud pueden utilizar adems
23

los denominados cuestionarios genricos, como el Short-Form 3654 (SF-36), el

Perfil de Salud de Nottingham55 (PSN), el Sickness Impact Profile (SIP)56 o el
EuroQoL-5D57
Capacidad laboral
Un tercio de los enfermos pierde su trabajo durante el primer ao de la
enfermedad, en estrecha relacin con su actividad inflamatoria. La reduccin
de la renta asociada a la prdida del empleo afecta a todos los miembros de la
unidad familiar. Conviene desarrollar estrategias para mantener el puesto de
trabajo el mximo tiempo posible.
Aspectos psicolgicos y sociales
Las manifestaciones de sntomas de depresin o ansiedad son frecuentes,
sobre todo al principio de la enfermedad y no deben infravalorarse, habindose
observado una mayor mortalidad en los enfermos con depresin. Los pacientes
que reciben un notable apoyo social de familiares y amigos, en especial de los
cnyuges, tienen mejor pronstico y menor discapacidad
AYUDA DIAGNSTICA
Radiografa
Se recomienda realizar radiografas de manos, pies y trax en la evaluacin
inicial; las de manos y pies se repetirn con una periodicidad anual durante los
tres primeros aos de evolucin de la enfermedad y posteriormente cada vez
que se estime oportuno. [Nivel I]
Alrededor del 70% de los enfermos presenta erosiones en las manos o en los
pies al final de los dos o tres primeros aos65-66. Su presencia y la rapidez
con la que aparecen se asocian a peor pronstico67. La realizacin de
radiografas de ambas manos y pies con placa de grano fino se justifica por la
aparicin asimtrica de erosiones (derecha o izquierda) y por la observacin de

24

que en los primeros 2-3 aos de la enfermedad las erosiones pueden aparecer
slo en los pies, sin sntomas clnicos, hasta en un 23-36% de los pacientes.
En cuanto a la radiografa de trax, se recomienda realizar una radiografa
basal, tanto para poder conocer el estado inicial, como para identificar la
aparicin de posibles problemas en el curso de la enfermedad y su tratamiento.
Ecografa
La ecografa permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana,
por lo que es una tcnica recomendable en el diagnstico de AR. [Nivel III].
La ecografa de alta resolucin detecta inflamacin con mayor sensibilidad que
la exploracin fsica y permite distinguir entre derrame y sinovitis. Con la
tcnica de power Doppler se puede localizar aumento de vascularizacin
sinovial relacionada con actividad inflamatoria. La ecografa muestra erosiones
seas con una mayor facilidad que la radiografa convencional aunque su
capacidad es inferior a la de la resonancia magntica. La desventaja de esta
tcnica es que es operador dependiente, sin embargo esta en desarrollo su
validacin y estandarizacin para mejorar su rendimiento.
La resonancia magntica (RM)
La RM identifica sinovitis, tenosinovitis, erosiones seas y edema seo, por lo
que es una tcnica recomendable en el diagnstico de AR. [Nivel III]. Sin
embargo su elevado costo y menor accesibilidad la convierten en una tcnica
reservada para situaciones especiales donde requiera evaluar el pronstico o
cuando se carezca de alternativas diagnsticas.
Laboratorio
Se usan pruebas generales, inmunolgicas (factor reumatoide, anticuerpos
citrulinados cclicos: anti CCP) y anatoma patolgica.

25

TRATAMIENTO
26

El tratamiento de Rehabilitacin debe iniciarse en la fase precoz de la

enfermedad conjuntamente con el farmacolgico; sabemos que los dos
primeros aos son definitivos en el control de la enfermedad desde todos los
puntos de vista.
El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo no solamente el aspecto
farmacolgico por parte del rehabilitador sino que debe incluir terapia fsica y
ocupacional, soporte nutricional, apoyo psicolgico y manejo quirrgico
reconstructivo, esto produce decisiones teraputicas y quirrgicas ms
adecuadas y oportunas.
Estos aspectos estn determinados por el estado del paciente y su compromiso
en las diferentes esferas. En algunos casos se requiere terapia fsica intensiva,
as como en otros el aspecto nutricional o psicolgico es prioritario, de acuerdo
a la evolucin de la enfermedad.
Los propsitos de tratamiento en la AR. son:

Obtener la remisin o el control de la enfermedad.

Disminuir el dao articular.
Mantener la funcin (arcos de movimiento, fuerza muscular, agarres,
pinzas, patrones funcionales, desplazamientos), para realizar las
actividades de la vida diaria y el trabajo. Esta funcin se logra tambin
mediante elementos que sustituyan o mejoren la funcin como los

aditamentos, las frulas, las ortosis, los soportes y las sillas de ruedas.
Mejorar la calidad de vida.

27

I.

NO FARMACOLGICOS
1. Educacin
Programa de actividades planeadas que estn separadas del cuidado
clnico del paciente, deben ser diseadas para alcanzar metas en cuya
formulacin ha participado el paciente. Las prioridades de estas
actividades incluyen la adquisicin de informacin, estrategias,
creencias y actitudes que impacten en la salud, en la calidad de vida y
en la utilizacin adecuada de los servicios de salud.

28

Figura tomada de Rehabilitacin en Artritis Reumatoidea: Gua de Prctica

Clnica basada en evidencia. Universidad de Antioqua. Convenio ISS
ASCOFAME.
2. Aspectos psicosociales
Abarca el tipo de vnculos, las relaciones y la frecuencia de contacto con
otros. Muchos estudios han mostrado que un soporte adecuado muestra
una correlacin significativa con el estado de salud y la habilidad del
paciente para el control del estrs producido por la enfermedad. Se
asocia con niveles menores de depresin y con mayor autoestima. La
participacin de la esposa se relaciona con una mayor autoeficacia para
hacer ejercicios de resistencia, manejar el dolor, las actividades diarias y
se incrementa la oportunidad de acceso a los servicios de salud. (Nivel
de evidencia III.3, recomendacin grado C)
Se debe abordar la sexualidad pues esta se compromete mucho debido
a la disminucin de la autoestima y de la autoimagen. Entre mayor es el

29

compromiso funcional menos se conserva a la pareja. La fase del deseo

sexual es la que ms se afecta especialmente.
3. Reposo
El reposo absoluto que se preconiz durante mucho tiempo en la artritis
reumatoide demostr que no tena ningn beneficio, por el contrario
podra producir un sndrome de desacondicionamiento y mayores
complicaciones osteoarticulares. (Nivel de evidencia II, recomendacin
grado B)
4. Medio fsicos
Son complementarios de todo el programa de Rehabilitacin y no se les
debe crear a los pacientes falsas expectativas con la utilizacin de ellos;
no existe evidencia de su utilidad especfica.
Calor
El calor puede ser superficial como el que se obtiene con paquetes
calientes, lmparas de rayos infrarrojos, hidroterapia y parafina. Este
calor penetra unos pocos milmetros y permite elevar el umbral del dolor,
produce sedacin y analgesia, disminuye la rigidez articular y el
espasmo muscular.
El calor profundo puede ser til en las articulaciones no inflamadas para
disminuir las contracturas y mejorar los arcos de movimiento. Ambas
modalidades de calor incrementan la temperatura intrarticular.
Hidroterapia
Es un mtodo adecuado combinado con ejercicios de resistencia y para
mejorar arcos de movimiento, sus beneficios son comparables con otros
mtodos con resultados ms favorables en el dolor articular. Se pueden
utilizar programas con una frecuencia de 2 veces por semana y una hora
de duracin.
Fro
Disminuye el dolor y es til para disminuir la inflamacin en las
articulaciones, es poco tolerado por los pacientes y no se debe utilizar
en pacientes con fenmeno de Raynaud. El fro no incrementa la
temperatura intrarticular si se utiliza persistentemente.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)

30

Se utiliza para disminuir el dolor localizado en una articulacin o cuando

esta alteracin se acompaa de una neuropata. Se ha demostrado
disminucin del dolor en pacientes que utilizan el TENS en el antebrazo
y el muslo cuando realizan las actividades de la vida diaria, sin embargo
es una mejora transitoria
5. Ejercicios teraputicos
Ejercicios pasivos: Estos ejercicios en articulaciones inflamadas pueden
incrementar la inflamacin, la presin intrarticular y asociarse con una
ruptura de la cpsula articular. En pacientes con prdida severa de la
fuerza muscular en reposo se recomienda efectuarlos una sola vez al
da y con mucho cuidado para mantener los arcos de movimiento.
Ejercicios activos: Estos ejercicios son los ms indicados en la fase
aguda de la enfermedad, si el paciente no puede completar los arcos de
movimiento se recomienda hacerlos activos asistidos. Durante la fase de
remisin estos ejercicios se deben mantener al menos tres veces por
semana con series de repeticiones de 10 cada una.
Ejercicios isomtricos: Estos ejercicios producen menor estrs articular.
En general se recomienda un programa que incluya contracciones
isomtricas sostenidas en los msculos que lo requieran con una fuerza
submxima con una repeticin de una a seis contracciones con una
duracin de tres a seis segundos, con veinte segundos de descanso
entre cada contraccin.
Ejercicios isotnicos: Se pueden realizar siempre y cuando las
articulaciones

que

involucren

no

estn

en

una

fase

aguda.

Tradicionalmente se ha dicho que estos ejercicios deben ser de bajo

peso e intensidad, pero trabajos recientes no los contraindican, al
contrario los involucran dentro de un programa, sin embargo deben
tomarse con cautela, pues el seguimiento de estos trabajos solo es de
24 semanas.
Ejercicios

de

resistencia:

Son

tiles

para

un

programa

de

reacondicionamiento, se pueden realizar aerbicos de bajo impacto

como nadar, montar en bicicleta, caminar rpido.
31

Los objetivos generales de los ejercicios teraputicos son:

Mantener o recuperar la movilidad.
Aumentar la fuerza y la resistencia musculares.
Proporcionar acondicionamiento cardiovascular.
Aumentar la densidad mineral sea.
Proporcionar una actividad recreativa y un medio de mejorar la
socializacin de algunos pacientes.
II.

FARMACOLGICO
1. Analgsicos y AINES
Hay una gran variedad de opciones y la decisin final debe tomar en
cuenta elementos de eficacia, toxicidad, costos, vida media, experiencia
previa, comorbilidad (gstrica, heptica, renal, cardiovascular, diabetes
mellitus) e interaccin con otros medicamentos. A la fecha los AINES son
medicamentos

sintomticos

en

general

deben

considerarse

insuficientes para el tratamiento de un paciente.

a)
b)
c)
d)

Paracetamol 500mg A 1000mg c/6 a 12h

Ibuprofeno 400 - 800 mg c/8-12h
Naproxeno 275 - 550 mg c/12h
Indometacina 50-150mg c/24h.

En relacin al uso de los AINES a dosis plenas, debe esperarse 3 a 4

semanas y si no hubiese respuesta favorable cambiar a otro por el
mismo periodo hasta probar 3 frmacos. Debe considerarse adems las
patologas concomitantes (falla renal, cardiaca, heptica, cardiopata
coronaria) de los pacientes para decidir el uso de AINES, y adems los
factores de riesgo de eventos gastrointestinales serios (edad mayor de
65 aos, antecedente de lcera o sangrado gastrointestinal, uso
concomitante de anticoagulantes, prednisona a dosis mayores de
10mg/d).
De acuerdo a las consideraciones de la EMEA y FDA (entidades
regulatorias de Europa y USA), se debe usar la dosis mnima
indispensable de AINES para controlar sntomas en el menor periodo de
tiempo posible. El uso del AINE junto a un inhibidor de la bomba de
protones reduce el riesgo de presentar ulceras endoscpicas o
sintomticas.
32

2. Glucocorticoides
Existe evidencia de que las dosis bajas de glucocorticoides son efectivas
a corto plazo en el alivio de los signos y sntomas de AR. Adems se
utilizan en el tratamiento de manifestaciones extraarticulares como
escleritis, vasculitis, etc. Hay algunos aspectos importantes para el uso
de esteroides en la prctica clnica.
Parta crisis de dolor poliarticular o en la presentacin inicial de la
enfermedad, los esteroides intramusculares, o en cursos cortos orales
pueden disminuir los sntomas mientras otros medicamentos de accin
lenta tienen efecto. La mayora de estudios sugieren que los esteroides
son modificadores de la enfermedad temprana ya que pueden retardar el
dao radiolgico por 2 aos.
a) Prednisona (PDN) 2.5-10 mg/24h. [Nivel II]
b) Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 das o 125mg IM por una
sola vez. Se podra usar slo cuando hay actividad de enfermedad
severa indicado por el reumatlogo a nivel hospitalario. [Nivel V]
c) Corticoide local intrarticular (Triamcinolona), valorando cada caso
toda vez que se necesite disminuir rpidamente el proceso
inflamatorio de una articulacin. Es til dentro del esquema de
control estricto de la actividad de enfermedad. [Nivel IV]
Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la
inflamacin articular, e inhiben la progresin radiolgica. Deben ser
usados en la menor dosis posible (idealmente < o igual 10 mg) por el
menor tiempo posible. No deben ser usados como monoterapia. Su uso
requiere una confirmacin previa del diagnstico. Todo paciente que
reciba corticoides debe tener profilaxis de osteoporosis inducida por
esteroides con calcio y vitamina D 94 [Nivel II].

3. Frmacos modificadores de la enfermedad (FARME) o Disease

Modifying Antirheumatic Drugs o (DARMES) no biolgicos.

33

Se definen como tales aquellos frmacos que son capaces de prevenir o

al menos reducir el dao articular producido por la enfermedad, y de esa
manera preservar al mximo la articulacin y la funcin articular.
Los pacientes con AR deben ser tratados con DARMEs. El medicamento
especfico (o combinacin de DARMEs) a usar depender de las
caractersticas que tenga la enfermedad en el paciente individual.
Considerando la eficacia, seguridad y costos, en la mayora de los casos
el metotrexato es la primera droga de eleccin. [Nivel I]
a) Metotrexato: (MTX) [Nivel I]
Droga de eleccin para iniciar el tratamiento con DARMEs. En dosis
inicial de 7,5-10 mg, aumentando la dosis en 5mg cada 2-4
semanas, segn respuesta y tolerancia hasta 25 mg c/ semana de
preferencia administrada en un slo da en dosis nica o
fraccionada, oral o parenteral. La va parenteral (subcutnea,
endovenosa, intramuscular) se usa en caso de intolerancia oral, o
falta de eficacia a la medicacin oral. Por esta va puede usarse
dosis de hasta 25 mg semanales.
Su efecto empieza entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento.
La mayora de los efectos adversos del MTX se asocian a su
actividad antifolatos, pero los efectos adversos serios son poco
frecuentes. Los potenciales problemas hepticos y hematolgicos
justifican el chequeo de laboratorio regular para su deteccin precoz
y minimizar riesgo de efectos adversos (EA) serios. Como una forma
de prevenir efectos adversos importantes por el MTX, se recomienda
que todos los pacientes tratados reciban suplementacin con cido
flico 1 mg/da.
b) Sulfasalazina:( SSZ) [Nivel I]
Su dosis es de 40 mg/kg/peso c/24h 2 a 3 gr c/24h. En caso de
terapia combinada la dosis mnima puede ser de 1gm/d. La SSZ
tiene un beneficio clnica y estadsticamente significativo. No se
conoce con claridad su posible efecto sobre la calidad de vida y la
progresin radiolgica, pero parecieran ser modestos. (Evidencia

34

Grado A). Puede ser usado como monoterapia o en terapia

combinada.
c)Antimalaricos: [Nivel I]
Se usan Hidroxicloroquina:(HCQ) 400 mg c/24h de inicio y luego
disminuir a 200 mg c/24h. Requiere evaluacin oftalmolgica cada
12 meses para campimetra y fondo de ojo. La magnitud de la
eficacia de los antimalricos es moderada, sin embargo sus pocos
EA la hacen una opcin teraputica valiosa. Usualmente es usado
en forma combinada.
d) Leflunomida (LEF) [Nivel I]
La dosis es de 20mg/d. Se ha demostrado su beneficio clnico, hubo
evidencias de menor dao radiolgico a los 6 y 12 meses de
tratamiento. Los eventos adversos ms importantes fueron sntomas
GI, elevacin de las pruebas hepticas, alopecia e infecciones. Esta
recomendada y aprobada por la FDA. Opcionalmente se puede usar
dosis de carga de 100mg/da por los 3 primeros das.
e) Azatioprina: [Nivel II]
Se considera en general que tiene ms riesgos asociados que otras
opciones de tratamiento por lo que en general se le usa solo en
casos de AR severa. Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
f) Ciclosporina A: [Nivel II]
Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente
para compromiso ocular, pero tambin usado para el componente
articular.
g) D-Penicilamina: [Nivel II]
Se inicia 1er mes 250 mg c/24h, luego el 2do mes 500 mg c/24h.
Valorar respuesta y tolerancia y se puede incrementar hasta 750 mg
c/24h
h) Ciclofosfamida: [Nivel IV]
En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente para
compromiso extraarticular. Puede ser aplicado tambin por va EV a
manera de pulsos. Su eficacia puede ser similar a los antimalricos o
SSZ, pero menos efectiva que MTX. Considerando su mayor tasa de
EA hace que su relacin beneficio/riesgos sea limitada y por tanto su
uso excepcional, fundamentalmente en manifestaciones extraarticulares severas.

35

4. Frmacos modificadores de la enfermedad (FARME) o Disease

Modifying Antirheumatic Drugs o (DARMES) biolgicos.
Son anticuerpos monoclonales o receptores solubles de citosinas, con
propiedades biolgicas que modifican los mecanismos inflamatorios de
la AR. En pacientes con nefermedad establecida activa a pesar de los
DMARDS

convencionales,

la

adicin

de

una

droga

biolgica

generalmente adiciona beneficios significativos para el control, funcin y

calidad de vida.

El uso de los agentes biolgicos (DARMEs biolgicos) requiere de:

Aprobacin de su uso por Junta Mdica REUMATOLOGICA, de
acuerdo a las Guas de Prctica Clnica/Protocolo de Diagnstico
y Tratamiento aprobados.
Se debe contar con una sala especial de aplicacin de
medicamentos o alternativamente servicio de hospitalizacin.
Se debe mantener la cadena de fro, tanto en almacn, farmacia,
como en el tpico de procedimientos.
Mdico y/o Enfermera entrenada para la aplicacin de los
mismos, previa evaluacin de la condicin clnica del paciente.
Nivel de Complejidad del Establecimiento (Hospital Nacional e
Instituto Especializado) para poder responder ante cualquier
evento adverso o complicaciones ocurridas por su administracin.
Los siguientes agentes biolgicos recomendados y que figuran el
petitorio farmacolgico de EsSalud son: etanercept, infliximab,
rituximab. los cuales pueden ser usados en enfermedad
moderada a severa con factores de mal pronstico y/o falla a dos
DARME no biolgico (con DAS28 >3.2 con al menos seis
articulaciones tumefactas y dolorosas por ms de 6 meses).
La decisin del uso de un agente biolgico depender de su
inclusin en el Petitorio Farmacolgico y estar determinada por
la decisin del mdico tratante y aprobada por los otros mdicos
reumatlogos asistentes a la Junta Mdica. Esta decisin tendr

36

en cuenta las recomendaciones actualizadas de las Guas NICE

(National Institute for Clinical Excelence) del Reino Unido.
Los pacientes con buena respuesta a un determinado agente
biolgico podrn continuar con el mismo medicamento biolgico si
el mdico tratante lo considera necesario.
1. Inhibidores de la actividad del Factor de Necrosis Tumoral lfa (Anti
TNF)
Se recomienda usarlos asociados a MTX (siempre que ste no est
contraindicado) y su prescripcin debe ser exclusiva de mdicos
reumatlogos. [Nivel I]. Debe considerarse el uso de profilaxis contra
tuberculosis (isoniazida), de acuerdo a las guas de manejo de infeccin
tuberculosa latente.
En caso de falla a un anti-TNF (DAS28 3.2, disminucin menor de 1.2
puntos en el DAS28), o desarrollo de un evento adverso se podr
cambiar a otro agente biolgico. Para definir falla al tratamiento, el
paciente debe haber recibido por lo menos 12 semanas de medicacin.

Infliximab (Nivel I): Este frmaco es un anticuerpo quimrico (mezcla

murino/humano), que se une a las formas solubles y de transmembrana
del TNF alfa, lo que impide que este ltimo se una a sus receptores La
dosis habitual recomendada es de 3 mg/Kg al inicio del tratamiento,

semana 2 y 6, continuando luego con infusiones cada 8 semanas.

Etanercept (Nivel I): Es una protena de fusin. La dosis habitual
recomendada es 25mg subcutneo dos veces por semana o
50mg/semana

2. Rituximab. [Nivel I]: Se usa en dosis de 500mg-1000mg en los das 1 y

15 por va endovenosa, siguiendo un protocolo para su infusin, con
premedicacin con dexametasona o metilprednisolona, paracetamol y
clorfeniramina. Una a dos aplicaciones anuales de acuerdo a tiempo de
recada. Ha sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con AR
refractaria al tratamiento con MTX + Anti-TNFs, o por intolerancia o
contraindicacin de estos. En caso de contraindicacin para uso de antiTNFs puede ser uno de los agentes biolgicos a ser usado. Rituximab

37

debe usarse asociado a metotrexato. Si el paciente no puede recibir

metotrexate se recomienda el uso de otro agente biolgico.

5. Tratamiento combinado
En pacientes con uno o ms criterios de mal pronstico:
Factor reumatoide a ttulos altos.
Manifestaciones sistmicas
Cambios articulares anatmicos precoces.
Compromiso de articulaciones que soportan peso.
Antgeno de histocompatibilidad o eptope compartido positivo.
Recuento articular alto
Anti CCP a ttulos altos

Esquemas recomendados:

MTX +SSZ+PDN 1mg/Kg (COBRA)

MTX +SSZ+HCQ
MTX + Ciclosporina A
MTX + Leflunomida
LEF + SSZ
MTX + Anti -TNF (infliximab etanercept).
MTX + Rituximab

6. Recomendaciones especiales durante el tratamiento

a) Vacunas: Recomendaciones para la vacunacin en pacientes con AR
recibiendo DARMEs.

38

b) Monitoreo de laboratorio de drogas antireumticas

Figuras tomadas de: Gua De Prctica Clnica Artritis Reumatoide.

Gerencia de Prestaciones Hospitalarias Gerencia Central De
Prestaciones De Salud. Essalud Lima-Per 2011
7. Ciruga
El paciente reumatoide se encuentra afectado de una enfermedad
crnica de larga evolucin, que lo va comprometiendo en diversos
aspectos, con un esqueleto osteoportico producido por su misma
enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su
incapacidad funcional. Estos pacientes son, en general, ms lbiles a la
infecciones, psquicamente inestables y muy dependientes del medio
que los rodea y de sus mdicos tratantes, aspectos que deben ser
considerados en la indicacin quirrgica y en la evolucin general del
paciente reumatoide.
39

Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una

enfermedad general y, adems, de una suma de enfermedades locales
que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatlogo" que
se ocupar de su enfermedad general y del tratamiento mdico de las
respectivas enfermedades locales y, del otro lado, cuando la situacin lo
requiera, la accin del cirujano ortopdico que solucionar, a travs de la
ciruga y las indicaciones ortsicas, los compromisos locales de la
enfermedad general.
A pesar del compromiso poliarticular, la AR tiene en su evolucin
predileccin por algunas articulaciones o segmentos del aparato
locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muecas y
manos, aunque en la evolucin puedan aparecer compromiso de los
codos y hombros. El compromiso de las caderas, rodillas y pies
aparecen con frecuencia en el curso de la evolucin de la enfermedad,
siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.
El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cervical
debe recordarse, especialmente por la posibilidad de una ciruga con
anestesia general con intubacin, por la existencia de una subluxacin
atlanto-axodea.
La mano reumatoide
Las deformaciones producidas por la AR en la mano son muy
frecuentes, complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales
articulares, tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan
caractersticas de la mano reumatoide: mano en rfaga cubital con
subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas producida por la
sinovitis destructiva, las deformaciones de los dedos como los dedos en
"boutonnire" (con la articulacin interfalngica proximal en flexin y la
interfalngica distal en extensin), dedos en "cuello de cisne" (con la
articulacin interfalngica en extensin y la interfalngica distal en
flexin), el pulgar en Z (similar al boutonnire, con flexin de la
metacarpofalngica e hiperextensin de la interfalngica), que se
combinan indistintamente en los dedos de ambas manos.

40

A estas deformaciones puede agregarse un sndrome de tnel carpiano,

que puede ser la sintomatologa debutante de una A.R., o compromiso
de las vainas sinoviales de los flexores, produciendo los llamados dedos
en resorte que bloquean los dedos en flexin. En estos casos la ciruga
obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben
intentarse tratamientos mdicos locales.
Afortunadamente, el avanzado compromiso anatmico de la mano
reumatodea no siempre va acompaado de un grave compromiso
funcional y es as como podemos encontrar pacientes que, a pesar de
sus

serias

deformaciones

anatmicas,

mantienen

capacidades

funcionales aceptables. De este hecho deriva que la indicacin de una

ciruga reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad
de una mejora funcional.
Del compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivar la
indicacin quirrgica, evaluando el dao anatmico, el dao evidenciado
de la radiologa, y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la
incapacidad funcional. A nivel de las articulaciones metacarpofalngicas,
est indicada la sinovectoma cuando, a pesar del tratamiento mdico
por un perodo adecuado, habitualmente no inferior a tres meses,
persiste la inflamacin por sinovitis y no hay evidencias de dao articular
avanzado,

es

decir,

hay

conservacin

del

espacio

articular

metacarpofalngico. La sinovectoma previene la destruccin articular y

la deformacin en rfaga cubital. Cuando esta ltima est instalada o
hay

dao

articular,

deber

realizarse

una

artroplasta

de

las

metacarpofalngicas que corrija la deformacin con desviacin cubital

con

sin

prtesis

metacarpofalngicas.

Las

prtesis

metacarpofalngicas ms usadas han sido las prtesis de silicona

diseadas por Swanson que son flexibles y actan como un espaciador
de la articulacin metacarpofalngica.
Las distintas deformaciones de los dedos tambin pueden tener la
posibilidad de correcciones quirrgicas, pero es habitual ver estos
pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional
aceptable que los hace desistir de la ciruga. Sin embargo, la
41

deformacin del pulgar es altamente invalidante, ya que el pulgar en Z

con hiperextensin de la interfalngica les impide realizar una adecuada
pinza y, en estos casos, est indicada la artrodesis interfalngica del
pulgar con buen resultado funcional.
Otras articulaciones
De la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden tener
indicacin de sinovectoma, artrodesis o artroplasta con prtesis. En el
codo reumatoide, cuando hay limitacin de la pronosupinacin con dolor
y alteracin de la cabeza del radio y articulacin radiocubital superior,
estar indicada la reseccin de la cabeza del radio.
Cadera
La coxitis reumatodea es muy invalidante por el dolor y la rigidez
articular, especialmente de la abduccin y rotaciones, lo que lleva al
paciente a la silla de ruedas y, en los casos avanzados, la imposibilidad
de abducir las caderas les imposibilitan un adecuado aseo genital. El
compromiso de las caderas es frecuente, pero habitualmente se
presenta despus de un curso prolongado de la enfermedad, siendo
muy excepcional que la A.R. debute con las caderas. Frecuentemente, el
compromiso es bilateral, pero podemos encontrar compromiso muy
avanzado de una cadera, en cambio la contralateral est bastante
respetada. El cuadro radiolgico es caracterstico, encontrndose un
esqueleto con grados variables de osteoporosis, espacio articular
disminuido o ausente, con poca esclerosis de las superficies articulares
y nula o escasa osteofitosis. Son frecuentes la protrusin acetabular, y
los signos de necrosis asptica de la cabeza femoral en sus distintos
grados (grados 1 a 4 de Ficat).
La indicacin quirrgica habitual es la artroplasta total de cadera, con
excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo est
actualmente en revisin. Debemos considerar la edad fisiolgica de
estos pacientes para la indicacin quirrgica y considerar su capacidad
funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones.
Rodilla
42

El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral;

adems del dolor, la invalidez est aumentada por encontrarse estas
rodillas en genu valgo, en rotacin externa y en semiflexin. En las
etapas iniciales el cuadro clnico, puede manifestarse por una sinovitis
con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y, en algunos
casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la
enfermedad. El estudio del lquido articular es de gran valor diagnstico,
junto con el estudio bipsico de la sinovial.
En la etapa de sinovitis crnica, y previo al compromiso articular
cartilaginoso con conservacin del espacio articular y movilidad de al
menos 90, y despus del fracaso del tratamiento mdico reumatolgico
por tres meses, la indicacin quirrgica es la sinovectoma (abierta o por
va artroscpica), que frenara el progreso destructivo local de dicha
articulacin temporalmente.
En los casos de genu valgo de ms de 10 y en los genu varo (estos
ltimos menos frecuentes en A.R.) con conservacin del espacio
articular, estn indicadas las osteotomas correctoras de ejes.
En los casos medianamente avanzados, cabe la posibilidad de hacer un
aseo articular artroscpico, que tiene la ventaja de ser una ciruga
mnimamente invasiva. En los casos avanzados, la indicacin es la
artroplasta total de rodilla cada vez ms en uso, al obtenerse excelentes
resultados funcionales, pero de mayor riesgo quirrgico (complicaciones
de la piel, mayor incidencia de flebotrombosis y embola pulmonar,
infeccin que obliga al retiro de la prtesis).
Pies
El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo precoz en
su aparicin, para ir agravndose en el curso de la enfermedad. Lo ms
caracterstico es el compromiso del antepie, con una bursitis dolorosa de
la metatarsofalngica del primer dedo, hallux valgus muy marcado,
ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las
interfalngicas proximales y, en la planta del pie, callosidades a nivel de
43

las cabezas de los metatarsianos respectivos (2, 3, 4 y 5), las cuales

se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que transforman
en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. En estos casos,
la indicacin quirrgica es perentoria, logrndose excelentes resultados
en relacin al alivio del dolor y mejora funcional de la marcha con la
tcnica del "alineamiento transmetatarsiano", que consiste en la
correccin del hallux valgus, ms la reseccin de las cabezas de los
metatarsianos 2 a 4 y, eventualmente el 5, y reseccin de las bursitis
metatarsofalngicas respectivas.
El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con rigidez de la
inversin por el compromiso de la articulacin subastragalina. El uso de
plantillas correctoras ser de gran utilidad en el manejo de estos
pacientes, tanto para corregir el antepie como el valgo del retropie. En
casos avanzados, la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie
indoloro y en buen eje.
Columna vertebral
El compromiso principal corresponde a la columna cervical y
especialmente la caracterstica subluxacin atlantoaxodea. Ms del
50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan, sin
embargo, muchas de ellas son poco sintomticas, por lo que hay que
recordar su presencia en casos de indicacin quirrgica de otros
segmentos, por la posibilidad de anestesia general con intubacin
endotraqueal. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y, en
casos avanzados, signos neurolgicos, desde parestesias hacia las
extremidades superiores, debilidad muscular, alteraciones miccionales
(condicionadas por la mielopata cervical), y por ltimo, tetraparesia o
plejia. La indicacin quirrgica de una artrodesis C1-C2 se hace
presente cuando aparecen signos neurolgicos junto con la confirmacin
de una subluxacin atlantoaxoidea. Los casos restantes pueden ser
tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento mdico de base.
REHABILITACIN

44

Figura tomada de: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento

de la Artritis Reumatoide en el Adulto. Consejo de Salubridad General.
Estados Unidos Mexicanos. 2008.
Fase de inicio
Incluye los grados I y II de la clasificacin del ACR, es decir los
pacientes con capacidad completa para realizar todas las actividades de
la vida diaria (AVD), vocacionales y no vocacionales (ocio, deportes),
aunque puedan tener alguna limitacin solamente en las ltimas. El
paciente puede tener dolor moderado o controlado por la medicacin
pero no tiene deformidades articulares o estas son poco notables ni
relevantes desde el punto de vista funcional.
Objetivos:
Prevenir la aparicin de limitaciones funcionales, conservando los
recorridos articulares necesarios para mantener la independencia
en las actividades de la vida diaria, la fuerza muscular necesaria
para ello y para que unos msculos fuertes protejan unas
articulaciones actual o potencialmente afectadas.
Prevenir la aparicin de deformidades articulares mediante
ejercicios orientados con movimientos en sentido anti-deformidad,
es decir aquellos que refuercen los msculos que se oponen a las
deformidades ms frecuentes, caractersticas y esperables de la
AR.
Fase de estado

45

Incluye el grado III del ACR, estos son los pacientes tradicionalmente
ms tpicos o visibles, con capacidad para realizar su cuidado personal
pero con limitaciones importantes para las actividades vocacionales y no
vocacionales. Presentan deformidades articulares evidentes en manos y
pies y ocasional o adicionalmente en otras articulaciones como rodillas,
hombros, codos u otras.
Objetivos:
Prevenir el empeoramiento e incluye ejercicios de mantenimiento
de los recorridos articulares preservados an, con movimientos
activos dirigidos de amplio arco articular.
Mejorar tambin, con ejercicios de ampliacin o recuperacin de
los recorridos funcionales limitados en las articulaciones ms
afectadas en su movilidad.
Valoracin de posibilidad de aconsejar la utilizacin de ayudas
tcnicas y adaptaciones para mejorar las actividades de la vida
diaria limitadas.
Fase avanzada
Se corresponde con el grado IV del ACR e incluye los pacientes con
capacidad limitada para realizar su cuidado personal y las actividades
vocacionales y no vocacionales, necesitando frecuentemente la ayuda
de otra persona. Son pacientes con muy evidentes y extensas
deformidades

articulares,

que

les

pueda

convertir

en

grandes

discapacitados, pudiendo incluso no realizar la marcha o hacerlo con

ayudas (bastones, andadores, muletas, etc.,).
Objetivos:
Prevenir y mantener, e incluye ejercicios activos dirigidos de
conservacin y eventualmente ampliacin de recorridos ya muy
limitados y de mejora de las deformidades establecidas.
Valoracin de ayudas tcnicas y adaptaciones, en funcin de las
limitaciones

que

presenten

(bastones,

sillas

de

ruedas,

adaptaciones en la casa en el cuarto de bao, cocina, etc.).

Ejercicios de Miembros Superiores

Flexo-extensiones de los dedos

Muecas. Flexo-extensiones
46

Prosupinacin
Inflexiones de muecas
Rotaciones de muecas
Codos
Hombros
Cervicales
Dorsales
Lumbares
Caderas
Rodillas
Tobillos y pies

Ejercicios de refuerzo muscular

El objetivo de estos ejercicios es incrementar la fuerza de los msculos
que soportan las articulaciones afectas y tambin, especficamente, la de
los msculos que se oponen a las deformidades ms frecuentes, que
suelen ser en flexin, por lo que, en general, habr que priorizar el
trabajo de los extensores. La mayora de los msculos tendrn atrofias
por el proceso inflamatorio, por inhibicin refleja y por desuso. Estos
ejercicios musculares solo los realizarn los pacientes que tengan
capacidad para hacerlos, esperndose que sean todos los de la fase
inicial y casi todos los pacientes de la fase de estado y algunos de la
fase avanzada, estos segn las regiones articulares afectadas y siempre
con resistencias muy individualizadas. En principio, y como norma,
deben intentarlos hacer todos los pacientes, desistindose solo cuando
sea evidente que algunos no son posibles.
Se autoriza probar la prctica del Tai Chi, yoga sin forzar excesivamente
las articulaciones o ejercicios de Pilates y, en general, todos aquellos
aerbicos siempre que sean de bajo impacto.

Actividad fsica y deportiva

47

Proporcionan fondo o resistencia fsica y seran otros ejercicios o

actividades fsicas de utilidad, por las que preguntan los pacientes a
veces, ya que les proporciona diversin, relajacin y olvido de la
enfermedad. Son admisibles los ejercicios de potenciacin muscular
global en gimnasios con pesas ligeras, bandas elsticas o mquinas,
siempre con resistencias inicialmente muy ligeras y en progresin muy
lenta, dirigidos a fortalecer los msculos de alrededor de las
articulaciones ms susceptibles o afectadas.

Efectos del ejercicio

1) Efectos sobre el sistema inmunitario: La prctica continuada de
ejercicio fsico es recomendable e influye positivamente en
diversos aspectos de la evolucin de la enfermedad. Quizs esta
mejora se inicia en los cambios en el sistema inmunitario que
provoca

el

ejercicio.

Shephard

Shek

observaron

una

disminucin de linfocitos CD4+ en el plasma de pacientes

artrticos que realizaban ejercicios aerbicos moderados con
regularidad. Stenstrom et al constataron una disminucin en orina
del calcitonin generelated peptide-like inmunoreactive (CGRPLI)
en los pacientes artrticos que realizaban 30 minutos de ejercicio
durante 4 semanas. A la disminucin de este neuropptido se
atribuye una modulacin del tono simptico y menos sntomas de
la enfermedad.
2) Efectos sobre la fuerza muscular: El entrenamiento con ejercicio
fsico mejora la fuerza muscular siempre y cuando stos sean
ejercicios dinmicos y con niveles de intensidad superior al 60%
de la frecuencia cardaca mxima, ya sea a nivel general, o
cuando el entrenamiento se ha centrado en zonas concretas,
como la potenciacin de cudriceps, o en la rehabilitacin de la

48

mano reumtica, observndose aumentos significativos de la

fuerza de prensin.
3) Masa sea: La realizacin de ejercicio fsico es una de las bases
de la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, problema que
como es bien conocido se encuentra asociado a la AR.
4) Capacidad funcional y laboral
5) Dolor e inflamacin: Existe unanimidad en estos resultados, ya
que todos los trabajos que analizan estas variables encuentran
disminucin del dolor y de la actividad inflamatoria, ya sea con
ejercicios de hidrocinesiterapia como con los realizados fuera del
agua.
6) Cambios radiolgicos: Basndose en que el reposo y la
inmovilizacin provocan una aceleracin de la degeneracin del
cartlago,

visible

con

radiografas,

algunos

autores

han

comunicado cambios positivos en el seguimiento radiolgico de

los pacientes artrticos que siguen protocolos de ejercicios

49

BIBLIOGRAFA

Core Management principles in RA to help guide managed care

profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-

Dec2011
Gua De Prctica Clnica Artritis Reumatoide. Gerencia de
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Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Artritis
Reumatoide en el Adulto. Consejo de Salubridad General.

Estados Unidos Mexicanos. 2008.

Manual CTO de Reumatologa. 8va Edicin
Manual de Ayuda al Ejercicio para personas con Artritis
Reumatoide. D. Andrs Pea Arrebola (Hospital Ramn y Cajal.

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Rehabilitacin en Artritis Reumatoide: Gua de Prctica Clnica
basada en evidencia. Universidad de Antioqua. Convenio ISS

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http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc

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http://puramedicinauaem.blogspot.pe/2012/10/artritis-reumatoide-

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http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ratreatment/

50

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