Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF SEDANG


(F.32.1)

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. B

Usia

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agam

: Islam

Pendidikan

: Pendidikan terakhir SMP

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Pengusaha mebel

Alamat

: Klender

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 06 Juli 2015 pukul 09.30 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur dengan
keluhan sulit untuk tidur dan merasa sedih yang terus menerus setelah suaminya
meninggal. Kurangnya jam tidur tersebut membuat pasien merasa sangat lemas dan
sedih yang berkepanjangan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan atas rujukan dari
Puskesmas Cakuang karena petugas kesehatan yang melihat pasien menangis secara
tiba-tiba pada saat melakukan manasik haji. Dan pasien juga mengalami sulit tidur
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien menjadi sulit tidur sejak suami pasien meninggal secara
mendadak dan tiba-tiba pada saat pasien dan suaminya mau berangkat haji berdua ke
tanah suci. Suami pasien meninggal pada usia 60 tahun, dan sebelumnya suami pasien
tidak mengeluhkan sakit apapun namun tiba-tiba suami pasien meninggal dunia. Sejak
saat kejadian itu pasien sangat kaget sekali dan tidak bisa benar-benar menerima
kepergian suaminya. Sejak saat itu pasien menjadi kesulitan untuk tidur karena
kesedihan yang mendalam dan selalu mengingat sosok suami yang sangat disayang

pasien. Pasien kemudian menjadi sulit untuk tidur selama enam bulan semenjak
kepergian suami pasien. Kurang tidur tersebut membuat pasien merasa menderita dan
cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Karena pada pagi harinya pasien
merasa sangat lemas dan tidak bertenaga sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari
pasien. Setiap hari pasien diliputi rasa sedih yang terus menerus karena selalu
mengingat suaminya.
Pasien datang sendiri dan tanpa ditemani oleh siapa-siapa ke Poliklinik Psikiatri.
Penampilan pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien mengenakan baju bermotif
bunga-bunga, mengenakan celana kain berwarna putih, perawatan diri baik dan bersih.
Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai
anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.
Artikulasi baik, volume cukup dan pemahaman bahasa pasien jelas

serta dapat

dimengerti dengan baik oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa
terlihat intens.
Pada bulan Agustus nanti pasien dijadwalkan untuk berangkat naik haji. Pasien
berangkat naik haji sendiri pada tahun ini, dimana pada awalnya tahun lalu pasien sudah
mempersiapkan keberangkatan haji berdua dengan suaminya. Namun pada saat mau
keberangkatan suami pasien tiba-tiba meninggal dunia tanpa ada keluhan sakit
sebelumnya. Menurut pasien semasa hidup suami pasien tidak begitu mempunyai
masalah yang berarti pada kesehatannya. Pasien mengaku sangat memperhatikan
kesehatan suaminya dan melakukan kontrol kesehatan, dan hasilnya tidak ada gangguan
kesehatan yang berarti. Suami pasien memiliki riwayat asam urat dan usus buntu,
namun hal itu dapat diatasi dan tidak begitu bermasalah. Oleh karena itu pasien merasa
sangat kaget dan sedih sekali. Kejadian tersebut sangat membuat pasien terpukul dan
sedih sekali, dan tidak bisa benar-benar mengikhlaskan kepergian suaminya. Pada
persiapan keberangkatan pasien tahun ini, pasien kembali mengingat suaminya dan
merasa sedih kembali. Pasien merasa sedih dan teringat kejadian tahun lalu dimana
seharusnya pasien dan suaminya berangkat bersama untuk menunaikan ibadah haji.
Pasien juga merasa cemas dan takut untuk pergi sendiri karena pasien khawatir saat di
tanah suci nanti pasien hanya mengingat suaminya dan diliputi kesedihan disana
sehingga pasien tidak konsentrasi dalam menjalankan ibadah hajinya. Seharusnya

pasien berangkat dengan anak pasien untuk menggantikan suami pasien, namun ternyata
nama anak pasien belum keluar sehingga pasien harus berangkat sendiri.
Semenjak suami pasien meninggal, aktivitas pasien sangat mengalami penurunan.
Pasien menjadi tidak bersemangat dalam menjalani hidup. Pasien menganggap
kepergian suaminya adalah suatu kiamat yang besar bagi pasien, karena pasien
kehilangan sosok yang selama ini selalu setia dan menjadi panutan bagi pasien, karena
menurut pasien suaminya adalah sosok yang suami yang sangat sempurna. Suami pasien
semasa hidupnya bekerja di kantor perhotelan, pasien sendiri menjalani usaha mebel
dirumah yang dijalankan sendiri oleh pasien. Namun pasien sering dibantu oleh
suaminya dalam hal mengurus mebel tersebut. Dan pasien juga sering membantu
pekerjaan suaminya. Sebelumnya pasien adalah orang yang bisa dibilang cukup pandai
dan cekatan dalam bidang pekerjaannya, tapi setelah kepergian suami pasien menjadi
tidak bersemangat lagi dalam menjalankan pekerjaannya untuk mengurusi usaha mebel
tersebut. Pasien merasa tidak mampu mengerjakan pekerjaan sebaik dulu saat suami
pasien masih ada. Kemampuan pasien dalam berfikir, menghitung dan megurusi usaha
mebelnya juga sangat menurun. Pasien juga merasa energinya cepat berkurang dan
cepat lelah padahal aktivitas yang dilakukan pasien tidak banyak.
Pasien merasa masih belum bisa menerima dan mengikhlaskan kematian
suaminya, tetapi pasien sadar hal tersebut tidak baik dan dilarang dalam agama. Namun
pasien masih sulit untuk mengendalikan perasaan sedih dan kehilangan yang dirasakan
pasien. Pasien biasanya berdzikir untuk mencoba menghilangkan kesedihan yang
dirasakan, namun menurut pasien hal itu tidak banyak membantu. Pada awal kepergian
suaminya berat badan pasien sangat menurun drastis, namun sekarang berat badannya
pasien sudah perlahan naik. Pasien juga sangat berusaha menghindari makananmakanan kesukaan pasien agar tidak teringat terus dengan suami pasien.
Pasien merasa pesimis dan tidak ada harapan di masa depan, karena terus ingat
teringat dengan suaminya. Dimana biasanya pasien menjalani kehidupannya berdua
dengan suaminya, namun sekarang pasien harus menjalaninya semuanya sendiri. Pasien
merasa tidak yakin dapat menjalani kehidupannya di depan dengan baik.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga sekitar rumah pasien. Pasien memiliki kelompok pengajian disekitar lingkungan
tempat tinggalnya. Pasien juga sering memanggil ibu-ibu pengajian kerumahnya, hal

tersebut juga dilakukan pasien untuk menghilangkan rasa kesedihan yang tidak bisa
dikendalika pasien. Pasien mendapatkan banyak dukungan dari orang-orang disekitar
pasien. Banyak orang yang menguatkan dan memberi semangat kepada pasien, namun
tetap saja pasien masih merasa sendiri dan sedih akan nasib kehilangan yang dialami
olehnya.
Pasien juga mendapatkan dukungan yang sangat besar dari anak-anak dan
saudara-saudara pasien. Anak pasien selalu menemani dan berusaha untuk
menghilangkan kesedihan yang dirasakan pasien. Pasien juga selalu coba untuk
bercerita kepada anaknya mengenai perasaan pasien, namun terkadang pasien merasa
tidak enak sendiri karena membebani anak-anaknya yang terlihat kelelahan sepulang
bekerja dengan keluhan yang diutarakan pasien. Padahal pasien sendiri tau kalau anakanaknya sama sekali tidak merasa terbebani bahkan sangat menyayangi pasien, namun
tetap saja pasien merasa tidak enak. Dan ada salah seorang anak pasien, yang dimana
ketika pasien bercerita justru anaknya juga ikut menangis dan kembali bersedih,
sehingga pasien makin merasa sedih juga. Pasien merasa tidak ada yang benar-benar
bisa menguatkan pasien, sehingga pasien lebih memilih untuk diam saja.
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh
orang lain, melihat sosok-sosok penampakan yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan.
Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang
dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien menyangkal kalau pasien pernah merasa
seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas bagian tubuhnya, namun
sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya. Pasien menyangkal bahwa pikirannya
dikendalikan atau diperintahkan untuk melakukan sesuatu, menyangkal bahwa
pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang menjadi tahu jalan pikiran pasien,
serta menyangkal bahwa pikirannya disedot oleh orang lain. Pasien juga menyangkal
perasaan ada orang yang ingin berniat jahat ke dirinya ataupun melukai diri pasien.
Pasien juga menyangkal perasaan seperti dikejar-kejar atau diikuti oleh suatu hal. Pasien

menyangkal bahwa dirinya adalah seseorang yang hebat dan perlu dipuja-puja. Saat
bercermin, pasien merasa sosok dirinya di cermin sama dengan dirinya yang
sebenarnya, dan pasien merasa tidak ada

yang berubah dengan dirinya, hal ini

menunjukkan pada pasien tidak terdapat depersonalisasi. Pasien menyangkal perasaan


asing terhadap lingkungan sekitarnya ataupun perasaan bahwa lingkungannya berubah,
hal ini menunjukkan pada pasien tidak terdapat derealisasi.
Dahulu pasien pernah menderita transient iskemik attack. Sekarang keadaan
pasien baik-baik saja dan tidak mengalami sakit apapun. Saat ditanya apakah ada
keinginan pasien untuk menyusul suami, pasien menjawab tidak ada keinginan untuk
menyusul suami. Pasien menyangkal adanya keinginan bunuh diri, dikatakan pasien
hanya tidak dapat mengendalikan rasa sedihnya saja. Pasien tidak dapat menahan untuk
tidak menangis saat pasien mengingat suaminya dimana saja pasien berada. Bahkan
pada saat melakukan manasik, pasien pun tiba-tiba saja menangis sehingga petugas
kesehatan menyarankan pasien untuk pergi control ke dokter spesialis jiwa.
Dahulu pasien dilahirkan secara normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sejak masa bayi, kanak-kanak, hingga menjadi dewasa normal sesuai dengan orangorang seumurannya. Pasien tidak pernah sakit berat saat masih anak-anak. Dalam
keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal tersebut
menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien.
Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Hubungan pasien dengan
kakak dan adiknya cukup harmonis dan tidak pernah bermasalah serius. Hanya saja
terkadang pasien kesal saat saudaranya menasehati kalau bukan hanya pasien saja
didunia ini yang pernah ditinggal oleh orang yang paling disayang. Terkadang pasien
tidak bisa menerima nasehat tersebut dan memilih untuk masuk ke kamar. Namun itu
bukan masalah berarti, karena kesehariannya pasien memiliki hubungan yang harmonis
dengan seluruh keluarganya.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah

sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau pasien datang sendiri
dengan menggunakan kereta untuk sampai ke rumah sakit. Pemeriksa bertanya apa yang
sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik.
Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan
pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat
menyebutkan ulang nama kota Jakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jogjakarta
dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Pasien hanya berpendidikan hingga SMP saja dikarenakan dulu terdapat masalah
dalam keluarga pasien, ayah pasien menikah lagi sehingga pasien merasa malas untuk
melanjutkan sekolah. Namun selama menempuh pendidikan SD hingga SMP, pasien
selalu naik kelas, bahkan pasien pernah menjadi murid akselerasi dari kelas 3 menjadi
kelas 5. Selama bersekolah dan kuliah dahulu, pasien bisa bersosialisasi dengan temanteman sekolahnya dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam pergaulan bersama
teman-temannya.
Pasien beragama Islam, dan rajin dalam melaksanakan ibadah. Pasien juga rajin
mengikuti pengajian dilingkungan sekitar rumahnya. Pasien rajin melaksanakan sholat 5
waktu serta sering melakukan dzikir.
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol, dan menyangkal pernah mengkonsumsi zat psikoaktif dan obat-obatan
terlarang lainnya.
Pasien memiliki tiga keinginan yaitu pasien tidak ingin merasa sedih terusmenerus lagi, pasien ingin memiliki perasaan bahwa bukan hanya pasien yang pernah
mengalami kehilangan orang yang sangat disayang, dan pasien ingin bisa menjalani
aktivitasnya seperti sedia kala saat suami pasien masih hidup.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri
2. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol


Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal
Selama kandungan dan proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit atau masalah. Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya,
sehingga tidak terdapat gangguan pertumbuhan maupun perkembangan pada
pasien.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya dari SD dan SMP, pasien sempat masuk
SMA namun tidak melanjutkannya lagi karena dahulu ada masalah keluarga.
Pasien menyelesaikan pendidikan dengan lancar, tidak pernah tinggal kelas,
bahkan pasien merupakan salah satu murid akselerasi pada waktu SD. Pendidikan
terakhir pasien hanya sampai pada bangku SMP saja.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pengusaha mebel.
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah dalam keluarga.
Keluarga pasien sangat mendukung dan memberi semangat kepada pasien agar
pasien dapat bangkit kembali dari kesedihannya..

E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang


Pasien seorang perempuan berusia 57 tahun. Status pernikahan sudah menikah dan
memiliki 5 orang anak serta 7 orang cucu. Pasien anak kedua dari 5 bersaudara.
Pasien saat ini tinggal sendiri di Klender, pasien tinggal dirumah milik pasien
sendiri. Semua anak pasien sudah menikah dan memiliki rumah masing-masing
sehingga pasien tinggal sendiri dirumah. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis
dan tidak memiliki masalah apapun. Keuangan pasien berasal dari usaha mebel milik
pasien dan dari uang pensiunan suami. Ekonomi pasien sangat cukup dan tidak
kekurangan. Saat ini pasien merasakan kesedihan yang sangat mendalam akibat
meninggalnya suami pasien secara tiba-tiba saat pasien dan suami mau berangkat
ibadah haji berdua. Pasien berobat dengan biaya sendiri.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya


1. Pasien ingin tidak merasakan kesedihan yang berlarut-larut lagi
2. Pasien ingin merasa bahwa bukan hanya dirinyalah satu-satunya orang yang
pernah ditinggal oleh orang yang dicinta
3. Pasien ingin aktivitasnya kembali normal lagi seperti sedia kala saat suami pasien
masih hidup

II. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 57 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian rapi, perawatan diri baik dan bersih. Pasien menjawab pertanyaan
dengan spontan dan kooperatif.
2. Kesadaran
-

Kesadaran umum :

Compos mentis

Kontik psikis

dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor


-

Cara berjalan

: baik

Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada


gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

4. Pembicaraan
-

Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan

benar, spontan dan langsung pada pointnya.


-

Kualitas

: volume bicara cukup, artikulasi jelas, pembicaraan

dapat dengan mudah dimengerti.


5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood

: Sedih, cemas

2. Afek

: Murung

3. Keserasian

: Mood dan afektif sesuai atau serasi

4. Empati

: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP dan masuk SMA namun tudak
melanjutkan hingga tamat. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik,
tidak pernah tinggal kelas semasa sekolah SD sampai SMP.

Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden
Indonesia saat ini. Pasien menjawab, Jokowi.

Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93

3. Orientasi

Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
pagi hari

Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur

Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara

4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang


Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikannya.

Daya ingat jangka pendek


Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa
untuk sampai ke RSUP Persahabatan

Daya ingat segera


Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh
pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien


Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini

5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya
dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Kemampuan dan bakat dalam manajemen usaha

10

7. Kemampuan menolong diri sendiri


Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi

Halusinasi auditorik

(-)

Halusinasi visual

(-)

Halusinasi taktil

(-)

Halusinasi olfaktori

(-)

Halusinasi gustatorik

(-)

Ilusi

: tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi

: tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. PROSES PIKIR
1. Alur piker

Preokupasi

Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab bila diajukan pertanyaan,

: tidak ada preokupasi pada pasien

pasien menjawab dengan spontan dan langsung pada intinya

Kontinuitas

: koheren

Hendaya

: tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi pikiran
Terdapat waham : Tidak terdapat waham pada pasien

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien terganggu, karena pasien tidak dapat dapat
mengendalikan kesedihannya dan tidak dapat menahan tangisnya.

11

G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman saat sekolah maupun dilingkungan tempat tinggal pasien, pasien juga
dapat berhubungan dengan baik kepada pelanggan-pelanggan usaha mebel
pasien.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi

H. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN


Pasien seorang perempuan berusia 57 tahun, saat ini pasien berobat karena
keluhan sedih yang terus menerus dirasakan pasien semenjak suami pasien
meninggal secara mendadak saat pasien dan suami melakukan persiapan untuk
beribadah haji berdua.. Pasien mengeluhkan kurang tidur selama 6 bulan
belakangan setelah kejadian tersebut. Gejala waham dan halusinasi tidak ada.
Saat ini pasien merasakan kesedihan yang sangat mendalam, mengalami
penurunan nafsu makan, tidak bersemangat dalam menjalankan aktivitas,
mengalami penurunan aktivitas, rasa mudah lelah dan pesimis terhadap masa
depannya setelah meninggalnya suami.

I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan namun tidak memahami dan mengetahui faktor penyebab dari sakitnya.

12

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA


Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan umum

: baik, tampak cemas

2. Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

F. nafas

: 22 x/menit

Nadi

: 76 x/menit

Suhu

: afebris

3. Berat badan

: - kg

4. Bentuk badan

: normal

5. System kardiovaskular

tidak ada kelainan

6. System musculoskeletal :

tidak ada kelainan

7. System gastrointestinal

tidak ada kelainan

8. System urogenital

tidak ada kelainan

9. Gangguan khusus

tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial

: kesan dalam batas normal

2. Saraf motoric

: kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas

: kesan dalam batas normal

4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan


5. Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus

: tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien perempuan berusia 57 tahun datang dengan keluhan merasakan sedih yang
terus-menerus karena mengingat kematian suaminya sejak satu tahun yang lalu.

13

Sejak saat itu pasien mengalami kesulitan untuk tidur selama enam bulan. Pasien
selalu mengingat suaminya dan merasa sangat sedih serta belum bisa menerima
kematian suaminya.
b. Pasein merasakan kesedihan yang teramat sangat karena meninggalnya suami
tercinta saat pasien dan suami melakukan persiapan untuk berangkat ibadah haji
berdua. Setelah kejadian tersebut pasien merasakan seperti seolah-olah hidup
pasien menjadi sangat suram, pasien mengalami kesedihan yang mendalam,
penurunan aktivitas, tidak bersemangat dalam menjalankan usahanya, merasa
mudah lelah padahal aktivitas yang dilakukan pasien tidak banyak, dan pasien
tidak memiliki banyak harapan yang baik untuk kelangsungan hidupnya kedepan
tanpa hadirnya sosok suami yang sangat baik yang selama ini selalu menemani
pasien.
c. Sosialisasi pasien dengan tetangga dilingkungan sekitar tempat tinggal pasien
baik dan pasien sering melakukan pengajian dirumahnya.
d. Beberapa tahun lalu pasien pernah mengalami serangan stroke ringan, namun
sekarang pasien dalam kondisi yang sehat dan tidak terdapat keluhan apapun.
e. Pasien masih mampu mengerjakan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa bantuan
orang lain. Pasien menghabiskan sebagian besar waktunya dirumah saja. Pasien
juga merasa menjadi kehilangan minat dan lebih mudah lelah meskipun hanya
sedikit melakukan aktivitas.
f. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minum-minuman beralkohol, dan
tidak menggunakan zat-zat psikoaktif.
g. Saat anamnesis, kontak mata baik, mood pasien cemas dan sedih, afek murung
h. Status mentalis, tidak terdapat waham, halusinasi, maupun ilusi.
i. Fungsi kognitif baik, namun pengendalian impuls terganggu karena pasien tidak
dapat menahan apabila pasien ingin menangis, pasien dapat menangis dimana
saja saat pasien teringat almarhum suaminya. Orientasi waktu, tempat, orang dan
situasi baik. Daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik.
j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien

14

k. Pasien pernah mengalami serangan stroke ringan beberapa tahun lalu, namun
sekarang pasiendalam kondisi yang sehat dan tidak terdapat keluhan apa-apa
mengenai kesehatannya.
l. Pasien mengenyam jenjang pendidikan SD hingga SMP dengan baik. Semasa
bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 76 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, dan
suhu afebris
n. Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak. Semua anak pasien sudah
berkeluarga dan sudah memiliki rumah masing-masing.
o. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga.
p. Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah milik pasien sendiri.
q. Pasien seorang pengusaha mebel. Penghasilan pasien berasal dari usaha mebel
tersebut dan dari uang pensiunan suami. Ekonomi pasien sangat berkecukupan.
r. Pasien beragama Islam, taat beribadah dan memiliki kelompok pengajian
dirumahnya.
s. Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang

V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat perokok berat dan
minum-minuman beralkohol dan pasien menyangkal pernah menggunakan obat-

15

obatan psikoaktif, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan
perilaku akibat zar psikoaktif (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
ditemukan halusinasi dan waham. Sehingga pasien bukan tergolong penderita
gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala-gejala perubahan suasana perasaan
(mood) kearah depresi yang terjadi kurang lebih selama 2 minggu berupa afek
depresif, kehilangan minat, rasa mudah lelah, penurunan nafsu makan, pandangan
masa depan yang suram, dan tidur yang terganggu, sehingga pasien tergolong
penderita gangguan mood (afektif) (F.3)
Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya peningkatan suasana perasaan (afek
meningkat), peningkatan aktivitas psikomotor, serta peningkatan aktivitas mental,
sehingga pasien tidak terdapat episode mania. Oleh karena hanya terdapat episode
depresif tanpa episode mania, maka pasien tergolong penderita episode depresif
(F.32)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala episode depresif yang disertai adanya
kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah
tangga, sehingga pasien tergolong penderita episode depresif sedang (F.32.1)

Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD dan SMP maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD sampai SMP dengan
bai dan fungsi kognitif baik serta dapat menjalankan usaha mebel dengan baik juga,
maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak ada gangguan
kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis aksis III


Pada pasien ini tidak didapatkan gangguan medis, sehingga aksis III tidak ada
diagnosis.

16

Diagnosis aksis IV
Pasien seorang perempuan berusia 57 tahun. Pasien sudah menikah dan saat ini
tinggal dengan tinggal seorang diri dirumah milik pasien sendiri. Pasien anak kedua dari
lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Satu tahun terakhir pasien merasakan
kesedihan yang terus menerus karena kehilangan sosok suaminya yang baik. Kebutuhan
sehari-hari pasien berasal dari usaha mebel milik pasien dan dari pensiunan suami,
kebutuhan pasien sangat berkecukupan. Maka pasien tidak memiliki masalah dalam
perekonomian keluarga dan tidak ada masalah pula dengan keluarga serta orang-orang
disekitarnya.

Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 60-51.

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Episode depresif sedang

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Tidak ada diagnosis

Aksis V

GAF scale 60-51

VII.

DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik

: Tidak ada riwayat gangguan medis

b. Masalah psikologi

: Pasien merasa sedih yang terus menerus, murung,

kehilangan minat, dan mudah merasa lelah dengan sedikit aktivitas. Pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan, merasa pesimis dan tidak ada harapan lagi
untuk kehidupan kedepan semenjang meninggalnya suami pasien. Pasien merasa
sangat sedih,cemas, gelisah, dan sering sekali menangis tanpa bisa dikendalikan
pasien.
c. Sosial ekonomi

: Tidak ada masalah sosial dan ekonomi. Penghasilan

pasien sangat lebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan hidupnya.

17

d. Keluarga

: Hubungan dalam keluarga harmonis. Tidak ada

masalaha dalam keluarga.

VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Pasien mau berobat dan berjanji untuk rutin minum obat

Pasien rutin melaksanakan ibadah kepada Tuhan Yang Maha Esa

Tidak ada riwayat genetik dari keluarga

b. Prognosis ke arah buruk

Pasien tidak memiliki semangat dalam melakukan kegiatan/pekerjaan


untuk mengisi waktu sehari-hari

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

IX.

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia

TERAPI

a. Psikofarmaka
Sertralin 1 x 25 mg (siang)
Alprazolam 1 x 0,25 mg (malam)
b. Psikoterapi
-

Rutin kontrol dan rajin minum obat

Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa

Menyarankan agar pasien lebih rileks dan mencari hiburan agar tidak
terus teringat dengan almarhum suaminya

Menyarankan agar pasien mencari kegiatan untuk mengisi waktu seharihari

Menyarankan agar pasien bercerita dengan anak atau saudaranya


mengenai hal-hal yang mengganggu pikiran pasien

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

19