Anda di halaman 1dari 9

GANGGUAN ELEKTROLIT

PENATALAKSANAAN GANGGUAN ELEKTROLIT YANG


MENGANCAM JIWA
I. PENDAHULUAN
Gangguan elektrolit dan metabolik sering ditemukan pada penderita sakit kritis dan
penderita trauma. Gangguan ini mengubah fungsi fisiologis dan berperan dalam
morbiditas dan mortalitas pasien. Gangguan elektrolit yang mengancam jiwa yang
tersering pada penderita yang sakit kritis meliputi gangguan keseimbangan kadar
kalium, natrium, calsium, magnesium dan fosfat. Gangguan metabolik dapat
menyertai kebanyakan proses penyakit sistemik atau karena perubahan fungsi
endokrin. Dengan mengenal dan pengobatan dini kelainan yang mendasarinya,,
komplikasi yang mengancam jiwa akan dapat dihindari, dan hasil terapi akan lebih
baik.
II. GANGGUAN ELEKTROLIT
A. Kalium
Kalium merupakan unsur yang amat penting untuk mempertahankan membran
potensial elektrik. Perubahan pada ion ini akan berdampak terutama pada
kardiovaskular, neuromuskular dan gastrointestinal.
1. Hipokalemia (Kalium <3,5 mEq /L[<3,5 mmol/L])
Hipokalemi terjadi akibat kehilangan K di ginjal ataupun di luar ginjal, perpindahan
transeluler, dan penurunan intake. Manifestasi klinik hipokalemi yang mengancam
jiwa berupa kelainan jantung, dan sistem neuromuskuler. Aritmia ( ventricular dan
supraventrikular, perlambatan konduksi, sinus bradikardi), EKG abnormal
( gelombang U, QT yang panjang, gelombang T yang rata atau terbalik), kelemahan
atau paralysis otot, parestesia, ileus, kram abdominal, mual, dan muntah adalah
gejala yang sering ditemukan.
Penanganan hipokalemia ditujukan untuk memperbaiki kelainan yang mendasarinya
serta pemberian kalium. Penghentian pemberian obat pencetus (jika mungkin),
koreksi hipomagnesemia dan gangguan elektrolit yang lain, serta mengatasi
alkalosis. Oleh karena kalium merupakan ion utama intrasel, perkiraan deficit tidak
dapat dihitung dari nilai serum. Oleh karena itu, harus dititrasi pada saat
pengecekan kembali kadarnya dalam serum. Jika kadar kalium >3 mEq/l (3mmol/l)
dan pasien asimtomatik, pemberian kalium dapat dilakukan secara enteral (oral
atau nasogatrik tube). Berikan KCl 20-40 mEq (20-40 mmol) setiap 4-6 jam. Jika
kalium <2-2,5 mEq/l (<2-2,5 mmol/l), (<3 mEq/l , 3mmol/l jika dengan pengobatan
digoksin), atau jika muncul gejala, berikan kalium iv. Jika terjadi aritmia atau
paralysis yang mengancam jiwa, berikan KCl 20-30 mEq/jam (20-30 mmol/jam)

melalui kateter vena sentral (masukkan secara perlahan 10 mEq(10 mmol) dalam
100 ml cairan lebih dar 20 menit. Pemberian infus dapat diperlambat setelah gejalagejala hilang. Jika gejala yang mengancam hilang, berikan 10 mEq/jam iv.
Monitoring EKG perlu selama pemberian KCl parenteral konentrasi tinggi. Kadar
kalium harus sering dimonitor selama pemberian (setiap 1-2 jam pada pemberian
awal). Jika ada asidemia, perbaiki dulu kadar kalium sebelum memperbaiki pH,
karena perubahan kalium intrasel berpengaruh pada peningkatan pH.
penyebab hipokalemi
Perpindahan transel Kehilangan lewat ginjal Kehilangan diluar ginjal Intake kurang
Alkalosis
Hiperventilasi
Insulin
B-adrenergik
Hipomagnesemi
Muntah Diuresis
Alkalosis metabolik
Defek tubuli ginjal
Ketoasidosis diabetik
Obat-obatan (Diuretik, amoniglikosid, amphoterisin B, dll). Diare
Keringat berlebihan Malnutrisi
Anoreksia nervosa
2. Hiperkalemia (K >5,5 mEq/l[5,5 mmol/l])
Hiperkalemi pada pasien yang sakit kritis paling sering akibat disfungsi ginjal.
Penyebab lainnya tertera pada table 11-2. Pseudohiperkalemi bisa terjadi akibat
jumlah leukosit >100.000/mm3 atau trombosit >600.000/mm3. Hemolisis sekunder
pada phlebotomy dapat diduga sebagai penyebab.
Manifestasi klinik hiperkalemi terutama berpengaruh pada jantung dan otot.
Manifestasi yang umum adalah aritmia, blok jantung, bradikardi, lemahnya konduksi
dan kontraksi. EKG abnormal ( yakni, puncak gel. T meninggi, interval PR
memanjang, kompleks QRS melebar, gel. P mengecil, gelombang sinus), kelemahan
otot, paralysis, parestesi, dan refleks hipoaktif.
Penyebab hiperkalemi
Disfungsi renal Kematian sel :
Asidemia - Lisis tumor
Hipoaldosteronisme - Rhabdomiolisis
Intake berlebihan - Kebakaran
Obat-obatan (Diuretik hemat kalium, - Hemolisis
ACE-Inhibitor, dll.)

Penanganan hiperkalemi meliputi pengenalan dan pengobatan penyakit yang


mendasarinya, penghentian pemberian obat, pembatasan intake kalium, dan
koreksi asidemia dan elektrolit abnormal. Kadar kalium serum >6 mEq(>6 mmol/l)
harus dipertimbangkan, namun perlunya suatu penanganan yang cepat tergantung
dari manifestasi klinik. Bila ada perubahan EKG perlu terapi segera :
a. Jika terjadi kelainan EKG, berikan Kalsium klorida 10%, 5-10 ml dalam suatu
larutan iv selama 5-10 menit. Efeknya hanya berlangsung 30-60 menit, dan harus
disusul dengan pemberian tambahan.
b. Untuk redistribusi kalium, natrium bikarbonat seharusnya diberikan, 1 mEq/kg (1
mmol/kg) iv 5-10 menit, dan atau 50 gr dextrose 50% 5-10 menit dengan 10 U
reguler insulin iv . Awasi kelebihan natrium pada pemberian natrium bicarbonate.
Inhalasi B2-agonis dosis tinggi (albuterol 10-20 mg) biasanya sangat efektif untuk
menurunkan kalium.
c. Untuk mengeluarkan kalium dalam tubuh ;
- Tingkatkan output urin dengan loop diuretic
- Tingkatkan pengeluaran K di goastrointestinal dengan natrium polistrene sulfonat
dalam 25-50 gr sorbitol secara enteral atau enema .
- Dialisis
Ulangi pengukuran kadar kalium, teruskan pemantauan jantung, dan EKG terus
dimonitor selama evaluasi dan pengobatan.
B. Natrium
Natrium merupakan penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan
volume ekstrasel. Gangguan natrium yang berarti pada sirkulasi berefek pada saraf
dan fungsi neuromuscular.
1. Hiponatremia ( Na < 135 mEq/l[135 mmol/l])
Penyebab paling sering dari hiponatremi yang berkaitan dengan rendahnya
osmolaritas serum adalah sekresi ADH yang berlebihan (hiponatremik euvolemik).
Hiponatremi dapat juga dikaitkan dengan keadaan hipovolemi dan hipervolemi.
(table 11-3). Hiponatremi juga dapat terjadi akibat adanya larutan non natrium,
seperti glukosa dan mannitol. Hal ini ditandai oleh meningkatnya osmolalitas serum.
Pseudohiponatremi dapat terjadi bila ada hiperlipidemi, hipoproteinemi, atau
hipoglikemi yang berat..
Penyebab Hiponatremi.

Euvolemik Hipovolemik Hipervolemik


SIADH
Polidipsi psikogenik
Hipotiroidisme
Pemberian air yang tidak tepat pada bayi/anak Diuretik
Defisiensi aldosteron
Disfungsi tubuli ginjal
Diare
Kehilangan cairan lewat Third Space CHF
Chirrosis
Nefrosis
SIADH : Syndrome of inappropriate ADH
Manifestasi klinik hiponatremia meliputi gangguan sistem saraf pusat dan sistem
muskular dan termasuk disorientasi, penurunan kesadaran, irritabilitas, kejang,
letargi, koma, muntah, kelemahan dan kegagalan respirasi akibat kelainan CNS.
Penanganan hiponatremia dilakukan dengan mengatasi penyakit yang
mendasarinya, penghentian pemberian obat, dan meningkatkan kadar natrium
dalam sirkulasi. Hiponatremik hipovolemik biasanya berespon baik dengan
pemberian volume intrvaskuler (normal saline). Volume intrvaskuler diperbaiki, ADH
ditekan dan air diekskresi oleh ginjal. Insufiensi Adrenal harus diatasi pada
penderita seperti ini. Hiponatremik hipovolemik biasanya tidak berat dan akan
membaik, bila penyakit yang mendasarinya dapat diatasi.
Mayoritas pasien dengan hiponatremik euvolemik sekunder akibat kadar ADH nya
meningkat. Diagnosis lebih mudah dengan pemeriksaan osmolalitas urin sebelum
pengobatan (utamanya diuretic) untuk dibandingkan dengan kadar osmolalitas
darah. Osmolalitas urin lebih tinggi daripada osmolalitas darah (biasanya > 300
mosm/l. Jika hiponatremia terjadi secara akut atau pasien menampakkan gejala
hiponatremia, kadar natrium harus ditingkatkan dengan pembatasan intake air,
meningkatkan bersihan air dengan diuretic (loop diuretic) dan memperbaiki
volume intravaskuler dengan normal saline (154 mEq/l, 154 mmol/l) atau saline
3% hipertonik (513 mEq/l, 513 mmol). Sasaran terapi pada keadaan ini adalah
untuk menghilangkan air tanpa pengeluaran natrium. Peningkatan natrium serum
sebaiknya secara perlahan dan walaupun ketepatan kenaikan masih kontroversial,
batas kenaikan natrium darah kira-kira 12 mEq/l pada 24 jam pertama. Salah satu
indikasi untuk mempercepat pemberian natrium pada awal proses pengobatan, bila
ada gejala-gejala yang timbul seperti kejang, dan memperlambat pemberiannya
bila gejala-gejala sudah hilang. Jika saline (garam) hipertonik yang digunakan, 1
mEq/kgBB harus diberikan lebih dahulu lewat infus ( 3% saline 0,5 mEq/ml[0,5
mmol/l]). Dalam jumlah yang sama, dapat diberikan sebagai tambahan sampai
maksimum 3-5 mEq/kg (3-5 mmol/kg) atau sampai gejala menghilang. Bila natrium
serum 130 mEq/l (130 mmol/l) kurangi pemberian air untuk memperlambat
kadar natrium kembali ke normal. Pengembalian kadar natrium yang terlalu cepat.

dapat mengakibatkan gangguan pada SSP. Jika terjadi hiponatremi kronik


asimtomatik, hiponatreminya tidak terlalu diperhatikan. Pembatasan pemberian air
dengan sendirinya sudah cukup untuk mengembalikan kadar natrium ke keadaan
normal.
Kadar natrium darah harus seringkali dimonitor selama terapi akut hiponatremia.
2. Hipernatremia (Na >145 mEq/L [145 mmol/l])
Hipernatremia mengindikasikan kehilangan volume intrasel dan hilangnya air
dengan kehilangan natrium berlebihan dari intrasel. Penyebab hipernatremia tertera
pada table 11-4.
Tabel 11-4 Penyebab hiponatremia
Kehilangan air Intake air kurang Intake natrium berlebihan
Diare
Muntah
Keringat berlebihan
Diuresis
Diabetes insipidus Kehausan
Gangguan saluran cerna Intake garam
Cairan garam hipertonik
Natrium bicarbonat
Manifestasi klinik dari hipernatremia berhubungan dengan fungsi SSP dan otot. Hal
tersebut antara lain perubahan mental, letargi, kejang, koma, dan kelemahan otot.
Poliuria menunjukan adanya diabetes incipidus atau kelebihan intake garam dan
air.
Pengobatan utama adalah dengan mengobati penyebab yang mendasari
hipernatremia tersebut. Sebagian besar pasien membutuhkan penggantian air yang
keluar. Defisit air dapat dihitung dengan persamaan sebagai berikut :
Def. air (L) = 0,6 X BB (kg) ( [Na2/Na1] -1)
dimana Na1 adalah kadar natrium normal dan Na2 adalah kadar natrium yang
diperiksa. Separuh dari jumlah kehilangan air dari perhitungan ini harus diberikan
lebih awal dengan kecepatan yang sesuai dengan beratnya gejala dan setelah itu,
pasien dievaluasi untuk pemberian berikutnya. Jika pasien mengalami
ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi ortostatik, atau takikardi), berikan salin
(garam) sampai volume intravascular kembali normal. Jika dengan hemodinamik
yang stabil, berikan cairan dextrose 5% atau saline 0,5. Pada pasien yang telah
stabil, air diberikan melalui enteral (NGT). Pada pasien dengan natrium yang amat
berlebihan, natrium bisa dikurangi dengan diuretic (loop diuretic) atau dialysis (jika
volume intravascular cukup).
Konsentrasi natrium sebaiknya sering diperiksa selama penanganan dan terapi
harus diatur untuk memperbaiki kadar natrium secara perlahan. Jika terjadi secara
akut dan simtomatis, kadar natrium diturunkan lebih rendah 12-20 mEq/l (12-20
mmol/l ) selama 24 jam atau kadarnya kira-kira mencapai 148 mEq/l (148 mmol/l).

Peningkatan intake air dalam cairan maintenance berperan dalam memperlambat


kembalinya natrium ke kadar normal. Bila kronik dan asimtomatik, turunkan
konsentrasi natrium lebih rendah 5-10 mEq/l (5-10 mmol/l) setelah 24 jam.
Perbaikan natrium serum yang terlalu cepat dapat mengakibatkan edema serebral
dan kelainan neurologik.

B. Gangguan Elektrolit lainnya.


1. Kalsium
Kalsium diperlukan untuk kontraksi otot, transmisi impuls saraf, sekresi hormone,
pembekuan darah, pembelahan sel, pergerakan sel dan penyembuhan luka.
Penilaian paling baik kadarnya dalam darah adalah dengan kadar kalsium yang
terionisasi jika ada. Jika penanganan didasarkan pada kalsium darah total, maka
konsentrasi albumin harus dipertimbangkan. Pada umumnya untuk setiap
peningkatan atau penurunan 1 gr/dl, albumin serum, kalsium darah meningkat atau
menurun 0,8 mg/dl (0,2mmol/l). Walaupun demikian, hubungan antara kalsium
darah dan albumin tidak digunakan dalam penanganan pasien yang kritis.
a. Hipokalsemia (Kalsium total < 8,5 mg/dl [ 2,12 mmol/l]) kalsium terionisasi <1,0
mmol/l)
Hipokalsemia banyak ditemukan pada pasien kritis dan akibat kerusakan paratiroid
dan atau kelainan system vitamin D. (Tabel 11-5). Abnormalitas kardiovaskuler,
merupakan manifestasi klinik yang paling umum dengan hipokalsemia, antara lain
hipotensi, bradikardia, aritmia, gagal jantung, henti jantung, insensitivitas digitalis,
dan interval QT dan ST yang memanjang. Manifestasi pada neuromuscular berupa
kelemahan, spasme otot, laringospasm, hiperefleks, kejang tetani dan parestesi.
Penyebab hipokalsemia.
Hipoparatiroidisme Malabsorbsi
Sepsis Penyakit hati
Kebakaran Penyakit ginjal
Rhabdomiolosis Kalsium kelator
Pankreatitis Hipomangnesemia
Transfusi masif
Penanganan ditujukan pada penyembuhan penyakit yang mendasarinya, dan halhal lain yang menyertai kelainan elektrolit, dan pengaturan kadar kalsium dalam
tubuh. Hipokalsemia dapat ditoleransi dengan baik, dan pengobatan yang agresif
dapat mnyebabkan kerusakan jaringan (khususnya selama keadaan iskemia dan
sepsis). Jika hipokalsemia berat atau pasien menampakan gejala, berikan kalsium
100 mg iv selama 5-10 menit (3-4 ml kalsium klorida 10%, 10 ml kalsium glukonat
10%), pemberian berikutnya 0,3-2,0 mg/kg/jam. sSediaan kalsium bervariasi

kandungannya : CaCl2 10% 1 gr = 10 ml = 272 mg kalsium, kalsium glukonat 10%


1 gr = 10 ml = 90 mg kalsium. Jika kadar kalsium sirkulasi telah stabil, maka dapat
diberikan lewat jalur enteral.
Monitor kadar kalsium terionisasi dan kalsium total dan sesuaikan kadarnya untuk
mempertahankan rentang normal terendahsehingga tidak menekan fungsi kelenjar
paratiroid. Bila pemberian kalsium gagal mempertahankan kadar kalsium dalam
sirkulasi, pertimbangkan pemberian vitamin D dan magnesium.
Efek merugikan pada penanganan dengan kalsium antara lain hiperkalsemia,
bradikardia, mual/muntah, flushing presipitasi kalsium jaringan dan toksisitas
digitalis.

b. Hiperkalsemia (Kalsium total > 11 mg/dl[ > 2,75 mmol/l]), Kalsium terionisasi
>1,3 mmol/l)
Penyebab paling sering hiperkalsemia adalah pelepasan kalsium dari tulang.(table
11-6)
Manifestasi hiperkalsemia berhubungan erat dengan system kardiovaskuler dan
neuromuskuler, antara lain hipertensi, iskemi miokard, aritmia, bradikardia,
konduksi abnormal, memudahkan toksisitas digitalis dehidrasi, hipotensi,
kelemahan, depresi mental, koma, kejang dan mati mendadak. Gejala pada
gastrointestinal antara lain mual/muntah, anoreksi, nyeri abdomen, konstipasi, dan
ulkus. Diabetes incipidus nefrogenik dengan poliuria bisa terjadi dan berperan pada
berkurangnya volume cairan tubuh. Batu ginjal, nefrocalsinosis dan gagal ginjal bisa
juga didapatkan.
Penyebab Hiperkalsemia
Hiperparatiroidisme Kelebihan intake vit A dan D
Keganasan Thirotoksikosis
Immobilisasi Penyakit granulomatosa
Penanganan hiperkalsemia ditujukan pada pengobatan penyakit yang
mendasarinya, rehidrasi pasien dan menurunkan kadar kalsium. Kadar kalsium
serum seringkali memerlukan penurunan sambil mengobati penyakit primernya.
Volume intravaskuler sebaiknya diatasi dengan larutan saline (garam) untuk
menjamin kecukupan perfusi jaringan dan renal flow. (produksi urin 2-3
ml/kg/jam). Saline juga menurunkan reabsorbsi kalsium tubulus ginjal.Diuresis
dengan loop diurestic selanjutnya meningkatkan output kalsium ginjal. Pada
pasien gagal ginjal, Kalsium dapat diturunkan dengan dialysis. Setelah stabilisasi
awal, terapi dengan kalsitonin, mithramicyn, atau difosfonat dapat dipertimbangk
pemberiannya.

2. Hipofosfatemia ( Phosfat <2,5mg/dl[ 0,81 mmol/l])

Fosfat adalah bahan penting energi sel. Hipofosfatemia dapat disebabkan oleh
perpindahan transeluler, kehilangan melalui ginjal, atau lewat gastrointestinal (Tabel
11-7). Kekurangan fosfat terutama mempengaruhi system neuromuscular dan SSP.
Manifestasi klinik, antara lain kelemahan otot, henti napas, rabdomiolisis, parestesi,
letargi, disorientasi, penurunan kesadaran, koma,dan kejang.Selain itu dapat
memberikan gejala berupa penurunan fungsi tubulus ginjal, gangguan respon
pressor, disfungsi hepar, disfungsi imun, gangguan sintesis protein, hemolisis,
gangguan trombosit, dan gangguan ikatan O2 pada Hb.
Penyebab Hipofosfatemia.
Perpindahan transel Kehilangan di ginjal Kehilangan di GIT
Alkalosis akut
Pemberian karbohidrat
Obat-obatan (insulin, epinefrin) Hiperparatiroidisme
Diuretik
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Steroid Malabsorbsi
Diare
Fistula intestinal
Antasid
Pengobatan hipofosfatemia melipiti penanganan penyakit penyebab, penghentian
obat, mengoreksi ketidaknormalan elektrolit, penggantian fosfat. Kadar fosfat <
1mg/dl( <32 mmol/l) dihubungkan dengan gejala-gejala yang berat yang dapat
mengancam jiwa, dan memerlukan penanganan segera. Untuk penanganan darurat,
berikan fosfat 0,6-0,9 mg/kg/jam iv. Apabila kadarnya dalam sikulasi stabil,
pertahankan pemberian fosfat 1000mg/hari plus kehilangan yang berlebihan (lewat
urin atau tinja). Fosfat dapat diberikan dalam bentuk Kalium fosfat (93 mg
fosfat/ml ; 1.1mEq/ml kalium) atau Natrium fosfat (93 mg/ml). Pemberian enteral
fosfat lebih baik pada pasien dengan kadar fosfat darah >1-1,5 mg/ml ( > 0,32
0,48 mmol/l).
Fosfat serum sebaiknya dimonitor selama pemberian, dan terapi diatur untuk
mencapai kadar sirkulasi 3-4 mg/dl (0,97-1,29 mmol/l). Efek merugikan pemberian
fosfat antara lain hiperfosfatemia, hipokalsemia, presipitasi kalsium jaringan,
kerusakan ginjal, dan diare (pada pemberian enteral).

3. Hipomagnesemia (Magnesium < 1,8 mg/dl atau 1,5 mEq/dl[ < 0,75 mmol/l]).
Magnesium penting bagi transfer energi tubuh dan stabilitas elektrikal tubh.
Penyebab hipomagnesemia tertera dalam table 11-8.

Penyebab hipomagnesemia.
Kehilangan di ginjal Kehilangan di GIT Perpindahan transel
Disfungsi tubuli renal
Diuresis
Hypokalemia
Obat-obatan (aminoglikosid, amphoterisin, dll. Malabsorbsi
Diare
Nasogastric suction Refeeding
Pemulihan dari hipotermia
Manifestasi klinik hypomagnesemia bertumpang tindih dengan hypokalemia dan
hypokalsemia. Hal tersebut antara lain kelainan kardiovaskular (aritmia,
vasospasme, iskemi miokard), abnormalitas neuromuscular (kelemahan, tremor,
kejang tetani, penurunan kesadaran, koma), dan elektrolit (hypokalemia,
hypokalsemia).
Pengobatan hypomagnesemia terdiri atas pengobatan penyakit dasarnya,
penghentian obat-obatan pencetus, koreksi kehilangan elektrolit, dan pemberian
magnesium. Untuk penanganan darurat hypomagnesemia, (yakni artmia) berikan 12 gr magnesium sulfat iv selama lebih 5-10 menit. Magnesium sulfat dapat
diberikan dengan interval 10-60 menit lebih pada kehilangan magnesium yang
mendadak. Bergantung pada keadaan klinik, pemberian sesudahnya berkisar antara
1-2 gr magnesium sulfat tiap 4-6 jam. Apabila kadar magnesium serum stabil,
pemberian intravena dapat dilakukan dengan dosis maintenance 0,1-0,2
mg/kg/hari (1 gr magnesium sulfat = 8 mEq). Untuk mempertahankan kadar
magnesium pada kadar normal, dapat juga diberikan secara enteral. Dosis
magnesium dapat dikurangi jika timbul gagal ginjal. Kadar magnesium sebaiknya
dimonitor selama replesi. Refleks tendon dalam dapat dipakai untuk menilai
hypermagnesemia selama pemberian magnesium.(yakni menurun pada kadar 4-5
mg/dl [1,65-2,06 mmol/l]).