TEXTBOOK READING

Clinical ECG

Pembimbing :

Dr. Fahmi Adi Priyantoro,SpPD

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSD Dr. H. Koesnadi
Bondowoso
Fakultas Kedokteran Universitas
Surabaya
2012

Wijaya

Kusuma

ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL DAN DUA BELAS SISTEM SANDAPAN

Elektrokardiogram normal
Gambar 1 menunjukkan elektrokardiogram normal (ECG) dari 12 sandapan.
Penggunaan 12 sandapan perekaman merupakan konvensi yang tumbuh seiring dengan
perkembangan

elektrokardiografi.

Dua

masalah

besar

bagi

pembelajaran

elektrokardiografi adalah:

variasi yang besar dalam gambaran elektrokardiografi pada setiap sandapan dari
populasi subyek normal

penampilan elektrokardiografi yang berbeda di antara dua belas sandapan

konvensional pada tiap subjek normal.

Gelombang ECG Dasar

Gelombang

ECG

dasar

terdiri dari tiga defleksi yang bisa

dikenali. Defleksi ini yang disebut
"Gelombang P", "kompleks QRS"
and 'T.
Gelombang P merupakan
penyebaran aktivasi listrik melalui
atrium miokardium. Pada EKG
normal

berbentuk

bulat,

defleksinya

kecil,

halus,

mendahului

kompleks QRS.
Kompleks

QRS

menunjukkan penyebaran aktivasi

listrik

melalui

ventrikel

miokardium, biasanya (tapi tidak

selalu) merupakan defleksi terbesar
dari EKG.
Gelombang T merupakan pemulihan listrik
dari ventrikel miokardium, gelombang T mengikuti
setiap kompleks QRS, dan dipisahkan oleh interval
yang konstan dalam setiap rekaman yang dihasilkan
(gambar 2).
Semua defleksi yang tajam dan runcing akibat
dari aktivasi listrik dari ventrikel disebut "QRS kompleks" apakah defleksi-defleksi itu
mulai dengan defleksi (tegak) positif atau negatif ataukah defleksi-defleksi itu memiliki
2

satu, dua, tiga defleksi atau lebih yang bisa dikenal di dalamnya. Ukuran relatif dari
beberapa komponen yang mungkin ada dari kompleks QRS dapat dinyatakan dengan
menggunakan kombinasi dari huruf q, r. s, Q, R, S. Aturan yang disepakati adalah
sebagai berikut: 1. Gelombang positif pertama (Setelah P) diberi label r atau R.
2. Setiap gelombang positif kedua diberi label r atau R.
3. Gelombang negatif (yang turun di bawah garis dasar setelah R) diberi label
gelombang s atau S
4. Sebuah gelombang negatif (setelah P) diberi label q atau Q atau jika mendahului
r atau R
5. Setiap gelombang yang sepenuhnya negatif diberi label qs atau QS.
6. Setiap defleksi besar diberi label dengan huruf kapital, sedangkan defleksi kecil
diberi label dengan huruf kecil.
Gambar 3 menunjukkan dua belas kemungkinan variasi dalam bentuk
gelombang QRS, perhatikan masing-masing nama kompleks QRS.
GAMBAR 3

INISIASI DAN PENYEBARAN AKTIVASI LISTRIK PADA JANTUNG

Dalam keadaan normal seluruh proses aktivasi listrik jantung dimulai dalam
sino-atrial node. Aktivasi spontan terjadi dalam sinoatrial node kemudian menyebar ke atrium miokardium
yang berdekatan dan selanjutnya menyebar ke segala
arah di seluruh atrium miokardium. Proses aktivasi
mencapai atrio-ventrikular node, dilanjutkan melewati
bundle of His, menyebar ke cabang berkas kanan dan
kiri melalui jaringan Purkinje dan masuk ke otot miokardium ventrikel.
3

Miokardium memiliki kemampuan untuk melakukan aktivasi listrik ke segala

arah. Arah konduksi yang sebenarnya akan tergantung pada posisi di mana aktivasi
dimulai. Arah penyebaran konduksi yang dominan akan menuju ke arah di mana massa
terbesar miokardium berada. Aktivasi dari miokardium atrium dimulai pada bagian atas
atrium kanan dan menyebar ke segala arah. Arah sebaran yang dominan dari aktivasi
atrium adalah ke kiri dan sedikit ke bawah. (Gambar 5 panah tebal).
GAMBAR 5

Penyebaran aktivasi listrik melalui miokardium atrium menimbulkan gelombang

P, sedangkan penyebaran aktivasi listrik melalui myocardium ventriculer menimbulkan
kompleks QRS.

Aktivasi vektor
Sebuah vektor merupakan sesuatu yang memiliki besar dan arah. Kesepakatan
yang digunakan adalah panah digunakan untuk mewakili arah vektor, sedangkan
panjang panah mewakili besarnya vektor. Pentingnya kombinasi arah dan besarnya
adalah bahwa kekuatan dari sebuah vektor yang tampak tergantung pada arah di mana
vektor itu diketahui/dirasakan.
Gambar 6 menunjukkan vektor dari angin sebagai panah yang menuju arah
Timur, dengan panjang setara dengan 10 unit. Untuk merasakan angin ini seorang
mahasiswa elektrokardiografi telah mendirikan dua kutub vertikal (mencuat keluar dari
tanah) dan telah memasang lembaran tipis aluminium antara dua kutub vertikal tersebut
(A & B). Ia mencoba tiga susunan
peralatan yang berbeda.

Pengaturan

(1)

lembaran

aluminium berpaling jauh

dari

angin.

maksimum

'x'

Defleksi
aluminium

dari posisi diamnya adalah

tergantung pada besarnya
vektor

angin,

yakni

berkaitan dengan kecepatan 10 unit (tentu saja hal ini juga terkait dengan sifat
4

lentur dari lembar aluminium tapi kami tidak perlu mempertimbangkan ini lebih
lanjut di sini).

Pengaturan (2) tidak ada defleksi dari lembaran aluminium yang terjadi,
(meskipun besaran dan arah angin tak berubah)

besar vektor yang tampak

adalah nol.

Pengaturan (3) orientasi menengah digunakan untuk lembaran aluminium dan

hasil defleksi intermediate.

Poin penting yang perlu dicatat tentang vektor gelombang aktivasi adalah sebagai
berikut:
1) Vektor gelombang aktivasi memiliki besaran dan arah.
2) Besaran vektor yang tampak dari aktivasi tergantung dari arah mana vektor itu
dirasakan / dilihat.
Menggunakan contoh yang sama
seperti pada Gambar 6, pentingnya arah di
mana gelombang aktivasi dirasakan dapat
digambarkan seperti yang ditunjukkan pada
gambar 7 berikut.

Polarisasi dan Depolarisasi

Sel-sel miokard yang diam, sehat,
itu

'terpolarisasi'.

Artinya.

permukaan

membran tiap sel memiliki akumulasi

muatan yang positif berada di luar dan
dengan jumlah yang sama muatan negatif
berada di dalam sel (Gambar 8).
Membran

sel

secara

seragam

terpolarisasi pada muatan positif yang di

luar dan yang negatif di dalam. Keadaan
tersebut tetap terjaga hingga beberapa
keadaan eksternal (misalnya rangsangan buatan, kedatangan beberapa gelombang
aktivasi alami) menginduksi depolarisasi. Depolarisasi tidak hanya mengubah distribusi
normal muatan pada kedua sisi permukaan membran namun akan membalikkaan
distribusi normal, sehingga selama depolarisasi bagian luar membran memiliki muatan
negatif dan bagian dalam memiliki muatan positif (Gambar 9).
5

Setelah depolarisasi diinduksi di setiap area membran sel miokard, maka ini
akan menyebar spontan ke seluruh membran dari sel tersebut dan ke semua sel lain yang
memiliki kontak listrik (Gambar 10). Depolarisasi menyebar sebagai gelombang yang
melintasi membran sel miokard. Gelombang
depolarisasi tersebut memiliki sifat vektor, yaitu
memiliki besaran dan arah, yang besarnya
tergantung hanya pada massa miokardium yang
terdepolarisasi. Sedangkan arahnya tergantung
pada keadaan sebagai berikut :
a. posisi pada permukaan membran di mana
depolarisasi pertama kali diinduksi
b. distribusi anatomi miokardium sebagai
titik awal depolarisasi

QRS Compleks (Gambar 11 & 12)

Elektroda diletakkan di posisi 1 akan
melihat defleksi positif yang besar. Pada posisi
2 akan melihat defleksi ukuran yang sama tapi
negatif, pada posisi 3 atau 4 tidak akan melihat
defleksi. Pada posisi 5 dan 6 akan melihat
defleksi positif dengan ukuran menengah yang
identik, pada posisi 7 dan 8 akan melihat
defleksi negatif dengan ukuran menengah yang
identik.
Penting juga untuk menyadari bahwa
dua elektroda yang masing-masing melihat di
sepanjang arah pada sudut yang sama dengan
gelombang insiden tetapi pada sisi yang berbeda
(seperti pada 5 dan 6, 3 dan 4, 7 dan 8) akan
melihat defleksi yang sama.
Perhatikan bahwa hanya elektroda 1 dan
2 pada Gambar 11 di atas melihat besaran penuh
vektor. Jika ventrikel kiri adalah jalur otot sederhana, maka delapan elektroda yang
diatur seperti pada Gambar 11.
Jika kita menempatkan elektroda dalam lingkaran ABCD dan pada pusat
lingkaran merupakan asal dari gelombang depolarisasi, maka kita dapat memprediksi
bagaimana penampilan defleksi yang terekam elektroda seperti pada gambar 12.
6

Lingkaran hitam tebal mewakili jumlah tak terbatas posisi elektroda yang mungkin
menempati lingkaran yang pusatnya adalah asal gelombang depolarisasi. Dengan
demikian, sandapan rekaman dari posisi A atau B tidak akan merekam defleksi. Sebuah
sandapan di posisi C akan memberikan defleksi positif maksimum dan satu di posisi D
akan memberikan defleksi negatif maksimum. Setiap sandapan diposisikan antara C dan
A, antara C dan B akan menunjukkan defleksi positif yang akan lebih besar atau lebih
kecil tergantung pada apakah itu lebih dekat atau lebih jauh dari C. Sama, defleksi
negatif dari berbagai ukuran yang mungkin akan terjadi menggunakan arah yang
diposisikan antara D dan A atau antara D dan B,

Sandapan R, L dan F (sandapan anggota tubuh unipolar).

Sandapan anggota tubuh unipolar rekaman dibuat dari lengan kanan (R), lengan
kiri (L) dan kaki kiri ("kaki", F). Untuk kenyamanan, koneksi fisik biasanya dibuat pada
ekstremitas dari anggota badan, yaitu dengan pergelangan tangan dan pergelangan kaki
kiri. Karena badan bertindak sebagai konduktor linier, bagaimanapun, lokasi efektif dari
elektroda rekaman berada di bahu dan pangkal paha kiri (Gambar 13, a).
Arah di mana elektroda anggota
tubuh

merasakan

aktivitas

elektrik

jantung paling baik dinilai jika anggota

diatur ulang seperti pada Gambar 13b.
Sambungan kaki kanan (E) hanyalah
koneksi

bumi

untuk

meminimalkan

gangguan.
Hipotesis Segitiga Einthoven
Gambar 13 menunjukkan jantung di pusat segitiga sama sisi, diagram ini merupakan
Hipotesis Segitiga Einthoven. Hipotesis ini, yang diterbitkan pada tahun 1913, yang
bunyinya adalah sebagai berikut:
1

Badan merupakan volume konduktor homogen. ( walaupun konduktivitas dari

berbagai jaringan tubuh berbeda satu sama lain tetapi perbedaannya amat kecil).
2

Jumlah

dari

semua

kekuatan

listrik

yang

diproduksi pada setiap saat atau rata-rata dari

semua kekuatan listrik yang dihasilkan selama
siklus jantung dapat dianggap berasal dari dipol
yang terletak di pusat jantung. ( dipol adalah
muatan positif dan muatan negatif yang sama
besarnya terletak begitu dekat satu sama lain
sehingga dapat dianggap berada di titik yang sama).
7

Sandapan ekstremitas (R, L dan F) mencerminkan perubahan potensial di bidang

frontal saja.

Penempatan pada tiga ekstremitas yang digunakan dalam sandapan tungkai (R, L
dan F) membentuk sebuah segitiga sama sisi dengan dipole yang terletak di
tengahnya.
Jadi jantung dapat dianggap terletak di tengah sebuah segitiga sama sisi,

apeksnya adalah dua bahu serta pangkal paha kiri, yang merupakan titik penginderaan
efektif dari koneksi lengan kanan, lengan kiri dan kaki kiri (R. L dan F) (gambar 14 ).
Jika otot diatur seperti pada Gambar 15, maka L berada pada sudut kanan dari
arah depolarisasi vektor oleh karena itu menunjukkan tidak menunjukkan defleksi. R
melihat

vektor

menjauhi

sehingga

memberikan defleksi negatif dan F melihat

vektor yang mendekat dan memberikan
defleksi positif. Jika ada sandapan lainnya
misalkan 'X' (dengan arah penginderaan yang
lelbih tepat dari penginderaan gelombang
depolarisasi)

maka akan terjadi defleksi

positif yang lebih besar dari yang terlihat di F.

Penjumlahan Vektor
Jika dua vektor atau lebih bertindak secara bersamaan pada obyek yang sama,
maka vektor-vektor itu dapat ditambahkan
bersama-sama. Hasil dari penambahan ini
adalah

sama

dengan

jumlah

aritmatika

besaran vector-vektor itu hanya jika vectorvektor itu bertindak dalam arah yang sama.
Secara umum, vektor dapat ditambahkan dengan membangun genjang vektor. (Gambar
17). Vektor OB dan OA bertindak secara bersamaan memiliki efek yang sama seperti
vektor OR yang bertindak sendiri. OR disebut resultan dari OA dan OB. tanda panah
OR mewakili vektor resultan dalam besar dan arah.
Pengurangan Vektor
Karena sandapan anggota tubuh bipolar
mencatat

perbedaan

antara

vektor

simultan (salah satu ujung sandapan

terhubung ke positif dan satu lagi
terhubung

ke

terminal

negatif

galvanometer) kita perlu memahami bagaimana caranya mengurangi vektor.

8

Hal ini memerlukan langkah yaitu kita harus harus memahami vektor negatif, vektor
negatif dapat dianggap hanya sebagai vektor yang bertindak pada arah yang berlawanan.
Jadi pada Gambar 18, vektor OC adalah negatif dari vektor OA.
Vektor OB + OA = vektor OR
vektor OB - vektor OA = vektor OB + Vektor OC = vektor OR

Susunan Sandapan Anggota tubuh Standard (I, II dan III)

Sandapan I diperoleh dengan menghubungkan L ke terminal positif dari
galvanometer dan R ke terminal negatif. Oleh karena itu I = L - R kita telah melihat
bahwa hal ini dapat dimanipulasi menjadi I = L + " R terbalik."
Gambar 19 menunjukkan bagaimana posisi
efektif sandapan I dapat divisualisasikan.
Sandapan I melihat jantung dari kiri (dari
posisi anatomis yang lebih bawah dilihat dari
sandapan lengan kiri)
Demikian pula sandapan II yang merekam kaki kiri (yang terhubung ke terminal
positive galvanometer dan lengan kanan ke
terminal negatif galvanometer) dapat dilihat
untuk melihat jantung dari posisi ke kiri itu
dari posisi sandapan kaki. (Gambar 20).
Demikian pula sandapan III, di mana
kaki kiri ("foot") terhubung dengan terminal
galvanometer positif dan lengan kiri ke
terminal

negatif,

secara

efektif

melihat

jantung dari posisi ke kanan dari sandapan

kaki (Gambar 21).

Enam

Sandapan

Ekstermitas

sandapan

bidang

frontal)

Orientasi sekitar jantung melalui enam sandapan ekstermitas dapat dipahami

sebagaimana gambar 22.

Sandapan L dan I melihat aspek anterolateral jantung.

Sandapan

II, III, dan F melihat aspek inferior jantung.

Sandapan R melihat ke dalam rongga ventrikel. Pemahaman

tentang pengaturan sandapan ekstremitas sekitar jantung
membantu memperjelas mengapa ditemukan gambaran yang
berbeda pada tiap sandapan. Misalnya, perubahan infark
inferior terlihat dalam sandapan II, III, dan F ( sandapan
ekstremitas inferior), dan infark anterolateral terlihat di L dan I

( sandapan
9

anterolateral). Sandapan R selalu menampilkan gambaran yang berbeda dari lima

sandapan ekstermitas yang lain, dimana sandapan R untuk melihat ke dalam rongga
jantung ("sandapan rongga"). Sandapan L cenderung untuk menunjukkan gambaran
yang mirip dengan I (yang dekat dengan itu),

II cenderung untuk menunjukkan

gambaran yang mirip dengan F dan F cenderung untuk menunjukkan gambaran yang
mirip dengan III.
Koneksi acak
Telah dibuat referensi sebelumnya untuk koneksi "acak" dalam sandapan ekstremitas
unipolar. Dinyatakan bahwa jika semua tiga sambungan dalam bidang frontal (mis.
lengan kanan, lengan kiri dan kaki) bergabung bersama-sama defleksi yang dihasilkan
adalah nol. Berdasarkan sandapan R, L, dan F, masing-masing membuat sudut 120
dengan sandapan yang berdekatan (gambar 23). Pada
gambar 23 vektor QRS membuat sudut

dengan

sandapan L. Maka proyeksi vektor tersebut pada L (

mis.OA) akan diberi X cos , di mana X adalah besarnya
vektor QRS mutlak. Oleh karena defleksi pada L = X cos
, begitu juga defleksi pada R = X cos (120 + ), dan
defleksi pada F = X cos (120 - ). Oleh karena itu
jumlah defleksi pada R, L dan F akan memberikan hasil X cos + X cos (120 + ) +
X cos (120 - ) = X (cos + 2 cos 120 cos ) = X (cos -2. . cos ) = 0. Dengan
demikian jumlah defleksi pada memimpin R, L dan F adalah
nol. Kita dapat menyimpulkan sebagai: R + L + F = 0
Gambar 24 menunjukkan bagaimana prinsip ini digunakan
untuk memperoleh sandapan VL. Lengan kiri terhubung ke
ujung positif

perekam, akibatnya "unipolar" rekaman

diperoleh dari perubahan tegangan yang terjadi pada lengan

kiri dan "sandapan. Penggunaan sistem penggabungan lengan
kanan,

lengan

kiri

dan

kaki

bersama-sama

dan

menghubungkannya ke input negatif galvanometer ditemukan

oleh Wilson dan dikenal sebagai terminal sentral Wilson.
Setiap

sandapan

menggunakan

terminal

pusat

untuk

sambungan negatif dan mengeksplor sandapan untuk koneksi

positif yang dikenal sebagai "sandapan V" ( "V" awalnya
untuk tegangan).
Sandapan ekstermitas tambahan ("aV") diperoleh dengan menghilangkan
koneksi tungkai dari elektrode acak setiap kali anggota tubuh yang terhubung
10

tereksplorasi elektroda. Gambar 25 menggambarkan perekam EKG secara otomatis

memutus koneksi lengan kiri dari sandapan acak saat merekam aVL, dan koneksi
lengan kanan saat merekam aVR. Efek hubungan ini adalah untuk menambah defleksi
dengan faktor 3 / 2. Sandapan ekstermitas tambahan

dengan cara ini sekarang

merupakan standart prosedur dalam perekam EKG. Hal ini membuat tidak ada
perbedaan morfologi dari setiap defleksi.

Bentuk

Umum

Bidang

dari

miokard

Kompleks
diatur

QRS

sejajar

di

Enam

Sandapan

Ekstermitas

untuk

sandapan II, depolarisasi bidang diatur dari sisi

kanan atas (subjek) menuju ke bawah dan ke kiri
sehingga

depolarisasi

sandapan

II.

menyebar

Karena

hal

ini

tepat

searah

sandapan

II

menunjukkan defleksi positif yang besar.

F juga "melihat" defleksi datang ke arah
tersebut karena itu juga memberikan defleksi positif
namun F tidak ditempatkan tepat di sepanjang
(sejajar) arah depolarisasi, karena itu ukuran
defleksi pada F lebih kecil dari II .
Demikian pula, I dan III yang berorientasi di
depan

gelombang

depolarisasi

tapi

kurang

tepat/sejajar sehingga tampak sebagai defleksi

positif

yang

lebih

kecil.

Karena

gelombang

depolarisasi mendekati I dan III pada sudut yang sama dua sandapan ini menunjukkan
defleksi yang sama.
L terletak tepat pada sudut bidang dan karena itu menunjukkan defleksi nol, R
terletak di belakang gelombang depolarisasi dan merekam defleksi negatif.
Massa ventrikel kiri jauh lebih besar dari kanan sehingga pengaruh ventrikel
miokardium kanan dapat diabaikan. Kompleks QRS merupakan depolarisasi dari kedua
ventrikel miokardium. Aktivasi ventrikular (depolarisasi) dimulai di septum interventrikular bagian atas pada sisi kiri. Septum interventrikular mengalami depolarisasi
dari kiri ke kanan. Depolarisasi menyebar ke septum menuju apeks jantung dan
kemudian secara progresif di sepanjang dinding bebas dari ventrikel kiri tetapi selalu
dari endocardium ke pericardiun. Gambar 27 (b) dan (c) menunjukkan arah dan
besarnya (mis.vektor) dari masing-masing perwakilan lima fase depolarisasi.
Dengan demikian bukan panah tunggal yang mewakili depolarisasi dari otot
jantung tetapi lima panah yang mewakili (penyederhanaan) urutan depolarisasi ventrikel
11

(gambar 27 (b)). Pada faktanya arah depolarisasi ventrikel terus berubah dengan jumlah
panah tak terbatas saat itu dan susunan seri tak terbatas dari vektor saat itu juga dapat
divisualisasikan sebagai dalam gambar 27 (c). Di sini vektor diberikan asal mula yang
sama dan garis terputus menunjukkan posisi ujung panah tak terbatas yang saling
berlawanan sekitar garis terputus

Gambar 28 menunjukkan defleksi diproduksi di enam sandapan ekstermitas

dengan loop vektor dari jenis yang ditunjukkan dalam gambar 27.

Mungkin tidak jelas bagaimana loop vektor menimbulkan defleksi QRS dari form yang
ditampilkan. Karena itu untuk mempertimbangkan secara rinci bagaimana loop vektor
ditunjukkan pada gambar 28 menimbulkan morfologi QRS di dua sandapan ekstermitas,
misalnya L (Gambar 29) dan II (gambar 30)
Pada gambar 29 loop vektor bergerak nyata menuju L dan menjauh dari L. Oleh
karena itu QRS di L memiliki gelombang negatif dan gelombang positif. Gerakan
utama dari loop vektor berada tepat pada sudut kanan dari L, karena itu tidak
memberikan

defleksi

besar

di

L.

Separuh pertama loop vektor bergerak

sedikit menjauh dari L dan terjadi awal
gelombang negatif (q)

yang kecil

terbentuk. Bagian separuh kedua dari

loop QRS bergerak sedikit ke arah L
dan gelombang r kecil terjadi. Karena
itu sandapan L menunjukkan QRS
12

kompleks jenis"qr" .
Pada gambar 30 vektor awalnya bergerak menjauh dari lead II (fase satu) dan
secara singkat berbalik arah (fase kedua). Loop kemudian bergerak menuju Lead II (fase
tiga) sampai

berbalik (fase empat),

kemudian gerakan akhir dari II (fase

lima) akhirnya berbalik (fase enam).
Seperti ditunjukkan dalam kompleks
QRS , fase 1 dan 2 menimbulkan
gelombang q, fase 3 dan 4 ke gelombang
R dan fase 5 dan 6 untuk gelombang s.
Kerena itu Lead II menunjukkan QRS
kompleks jenis qRs.
Sumbu Listrik
Sumbu listrik penting karena dua alasan:
memiliki makna klinis yang signifikan (beberapa kondisi klinis yang
berhubungan dengan axis)
pemahaman tentang sumbu diperlukan untuk kemungkinan variasi tampilan
sandapan ekstermitas yang berbeda, sehinnga EKG normal dapat dinilai.
Sistem Referensi Heksaksial
Untuk menentukan axis enam sandapan ekstermitas
digunakan sistem heksaksial seperti yang ditunjukkan pada
gambar 31. Dalam sistem ini enam sandapan masingmasing dihasilkan melalui titik asal. Enam garis yang
dihasilkan (setengah garis lurus, setengah terputus)
membagi lingkaran menjadi dua belas sudut masingmasing 30 dan kerangka acuan ini digunakan untuk menentukan arah sumbu, seperti
yang ditunjukkan pada gambar 32.
Setiap akhir keenam garis diberi label dalam derajat. Sandapan I terpilih sebagai
nol . Bergerak searah jarum jam dari garis Sandapan I
diberi label 30 bertahap sampai + 180 tercapai. Pindah
berlawanan arah jarum jam dari titik sandapan I diberi label
- 30 , -60 dan seterusnya. Konvensi ini mengakibatkan
sulit dipahami bahwa + 180 dan 180 menetapkan titik
yang sama. Jelas harus dipahami bahwa tanda + dan - tidak
ada hubungannya apakah kompleks QRS didominasi positif
atau negatif dalam sandapan tertentu. Tanda-tanda dalam sistem rujukan heksaksial
13

adalah murni ditandai untuk mengidentifikasi posisi sumbu. Ini menjadi masuk akal
untuk menandai titik 0 , a30 , a60 , a90 dan seterusnya, yang melewati searah jarum
jam dan sebagai 0 , b30 , b60 , b90 dst, yang melewati berlawanan arah jarum jamtapi ini bukan konvensi yang diterima. Penggunaan tanda '+' dan '-' dengan cara ini
sering menimbulkan kebingungan karena kecenderungan untuk menyamakan mereka
dengan positif atau negatif dari defleksi QRS. Satu atau dua contoh dapat membantu
untuk menghilangkan kebingungan yang mungkin terjadi dapat dilihat pada gambar 33.
Pada gambar 33 (a) menunjukkan loop vektor identik dengan yang ditunjukkan
pada lead II (yaitu 'poin' loop vektor ), dengan menggunakan sistem referensi heksaksial
sekarang kita lebih tepat mengatakan "sumbu listrik adalah +60 ". Sisi kanan dari
Gambar 33 (a) menunjukkan tampilan kompleks QRS di sandapan ekstermitas. QRS
tertinggi (paling positif) yang terjadi dalam sandapan tersebut terletak pada sumbu
paling dekat (Lead II).
Dalam contoh (b) 'titik' loop vektor di sepanjang L dan karena itu sumbu
menuju L. Sekali lagi kita sekarang dapat mengatakan, 'Sumbunya adalah -30 '. Sisi
kanan dari angka 33 (b) menunjukkan tampilan QRS di sandapan ekstremitas. Seperti
yang selalu terjadi, sandapan yang paling dekat dengan sumbu, menunjukkan QRS
kompleks

tertinggi

(paling

positif) adalah L. Tanda '+' dan

'-' dari sistem refernsi heksaksial
hanya merupakan tanda, mereka
tidak memberi arti positif atau
negatif
dalam

dari

kompleks

sandapan

QRS

apapun.

Sandapan Prekordial (sandapan dada)

Dalam

sandapan

prekordial

masing-masing

termial

(rekaman)

positif

galvanometer terhubung ke elektroda pada sisi yang disepakati pada dinding dada.
Karena koneksi ke terminal negatif galvanometer adalah
"secara acak" yang dibentuk bersama dari gabungan
sandapan R, L, dan F, sandapan dada "V" dan ditunjuk V ,
V , V , V , V , dan V . Ketentuan standar anatomi dari
elektroda prekordial telah disepakati antara British Cardiac
Society dan American Heart Association dan ditampilkan
pada Gambar 34
14

Gambar 34. ketentuannya adalah sebagai berikut:

V garis sternal kanan di ruang interkostal 4
V garis sternal kiri di ruang intecostal 4
V Persimpangan garis midclavicula kiri dan ruang intercostal V
V pertengahan antara V dan V
V Persimpangan garis axilla kiri bagian depan dengan garis horizontal melalui V
V Persimpangan garis mid-axillaris dengan garis horizontal melalui V dan V

Gambar 35: Penampang horisontal melalui dada pada tingkat ventrikel (dilihat
dari atas) mencatat bahwa v1 dan v2 berhadapan dan
terletak dekat dengan dinding bebas dari ventrikel
kanan, letak v3 dan v4 dekat septum interventrikular
dan v5 dan v6 berhadapan dengan dinding bebas dari
ventrikel kiri tetapi dipisahkan oleh jarak yang cukup
besar. V4 biasanya pada puncak jantung. Catatan,
khususnya v6 perlu diperhatikan seberapa jauh sekitar
axilla. Electrocardiographer pemula menempatkan V5 dan V6 terlalu anterior dan tidak
mendapatkan rekaman ventrikel kiri yang benar.

Dua Belas Sandapan Konvensional EKG

Kita sekarang dalam posisi untuk melihat kedua
belas sandapan konvensional elektrokardiografi dan
melihat bagaimana mereka berhubungan satu sama
lain ke jantung (gambar 36)
Perhatikan hal berikut:
(i) I, II, dan III adalah sandapan bipolar. Orientasi
mereka sehubungan dengan jantung tidak begitu
jelas.
(ii) aVR, aVL, aVF dan v1sampai v6 adalah
sandapan unipolar
(iii) I, II, III, aVR, aVL dan aVF semua di bidang frontal (memberikan informasi hanya
pada atas dan bawah dan sisi ke sisi gerakan) dan semuanya jauh dari jantung. Karena
mereka jauh, mereka cenderung memberikan informasi tentang kekuatan listrik yang
dominan dalam jantung daripada sekitar area tertentu dari jantung seperti ventrikel
kanan atau ventrikel kiri.

15

(iv) V1-V6 semua pada bidang horisontal. Masing-masing sandapan merupakan bagian
dari miokardium ventrikel dan memberikan informasi rinci tentang daerah setempat.
(v) aVL, I, V5 dan V6 semua melihat ke bagian anterolateral dari jantung dan akan
sering menunjukkan tampilan yang mirip satu sama lain.
(vi) II, III dan aVF semua melihat ke dinding inferior jantung, dan akan sering
menunjukkan tampilan yang mirip satu sama lain.

TAMPILAN ELEKTROKARDIOGRAFI YANG NORMAL

Tampilan Normal pada Sandapan Prekordial
Morfologi QRS Kompleks
Untuk memahami bentuk normal prekordial QRS kompleks, kita harus
mengingat kembali tahapan-tahapan normal depolarisasi ventrikel. Kompleks QRS
merupakan manifestasi elektrik pada permukaan dari ventrikular myokardial. Aktivasi
ventrikular dimulai pada sisi kiri dari septum interventrikularis kemudian menyebar dari
kiri ke kanan di dalam septum, dan dari endokardium ke epikardium pada dinding bebas
kedua ventrikel.
Untuk memudahkan pemahaman dari bentuk QRS kompleks pada sandapan
prekordial, proses ini disederhanakan menjadi tiga tahapan yaitu (1) depolarisasi dari
septum interventrikularis, (2) depolarisasi dari dinding ventrikel kanan, (3) depolarisasi
dari dinding ventrikel kiri. Ketiga fase ini dapat dilihat pada gambar 37, sementara
posisi elektroda relatif terhadap jantung dapat dilihat pada gambar 38.

Catatan 1
Pembagian menjadi tiga "fase" hanyalah masalah kenyamanan untuk
memfasilitasi pemahaman EKG prekordial. Ketiga fase ini tidak berhubungan dengan
lima fase ventrikuler depolarisasi yang mempertimbangkan QRS kompleks di sandapan
ekstrimitas. Kedua pembagian ini dipilih untuk mempermudah pemahaman.

16

Catatan 2
Sandapan ekstrimitas yang jauh dari jantung akan menghasilkan defleksi yang dominan
dan dapat mengabaikan pengaruh dari ventrikel kanan. Sedang pada sandapan
prekordial (terletak dekat jantung) dipengaruhi tidak hanya oleh
kekuatan utama ventrikel tapi juga oleh gelombang aktivitas dari
myokardium yang dekat elektroda.

Septum interventrikularis mengalami depolarisasi pertama

kali kemudian diikuti dengan depolarisasi dinding ventrikel
kanan dan kiri. Aktivasi fase 1 terjadi pada permulaan dan
berdiri sendiri, aktivasi fase 2 dan 3 terjadi secara simultan
setelah fase 1.

Elektroda V1 menampilkan fase 1 dan 2 sebagai hasil

positif, karena kedua fase depolarisasi ini menuju pada V1.
Tetapi V1 menampilkan fase 3 sebagai hasil negatif karena
proses depolarisasi fase 3 ini menjauhi V1(lihat gambar 39)

a) V1 menampilkan 3 gelombang berikut ini. Fase 1 dan 2

bernilai positif dan fase 3 merupakan defleksi negatif pada V1.
Jarak relatif dari hasil defleksi dipresentasikan oleh panjang
anak panah. Fase 3 menghasilkan efek terluas karena adanya
dominasi ventrikel kiri dalam hubungannya dengan massa dan
aktivasi elektrik.
b) V1 menampilkan gelombang dalam urutan sementara ini.Fase
1 muncul diawal dan berdiri sendiri, fase 2 dan 3 mengikuti
fase satu, bersamaan.
c) V1 merekam fase 1 diikuti oleh hasil reaksi fase 2 dan 3. Hasil
dari fase 2 dan 3 yang terjadi secara simultan dikonsepkan
menjadi vektor jajaran genjang.
d) V1 menunjukkan defleksi berikut : Saat rekaman defleksi selesai, pena kembali ke
garis dasar.
e) Jarak gelombang fase 1 dan defleksi diperbesar dari poin (a) sampai (d) untuk
memperjelas. QRS defleksi yang khas pada V1 memiliki gelombang inisial positif
yang kecil diikuti oleh gelombang negatif yang lebih besar.

Dengan menggunakan pendekatan

yang sama, defleksi QRS yang khas pada
V6 dapat diprediksi (gambar 40)
17

a) V6 menampilkan tiga gelombang ini. Fase 1

dan 2 memberikan nilai negatif dan fase 3
memberikan defleksi positif pada V6. Fase 3
memberikan defleksi yang besar (positif) pada
V6 tidak seperti pada V1 dimana fase 3 memberikan defleksi
negatif. Hal ini disebabkan karena dinding ventrikel kiri lebih
dekat ke V6 daripada V1. Sebaliknya fase 1 dan 2 memberikan
defleksi yang kecil pada V6 dibandingkan pada V1.
b) V6 menunjukkan tiga gelombang ini dalam urutan berikut : Fase
1 muncul diawal dan berdiri sendiri, diikuti fase 2 dan 3
bersamaan.
c) V6 merekam fase 1 diikuti hasil reaksi fase 2 dan 3. Hasil dari
fase 2 dan 3 yang terjadi secara simultan digambarkan menjadi
bentuk jajaran genjang.
d) V6 menunjukkan defleksi berikut ini : Saat rekaman defleksi selesai, pena kembali
ke garis dasar.
e) QRS kompleks pada V6 khas muncul seperti berikut :QRS defleksi yang khas pada
V6 memiliki gelombang inisiasi negatif yang kecil diikuti oleh gelombang positif
yang besar.

Kriteria normal QRS kompleks prekordial

QRS kompleks pada V1, khasnya menunjukkan gelombang
inisiasi positif yang kecil diikuti gelombang negatif yang besar. QRS
kompleks pada V6 khasnya menunjukkan gelombang inisiasi negatif
yang kecil diikuti gelombang positif yang besar. Menggunakan
nomenklatur bentuk gelombang QRS (halaman 5) :

V1 menampilkan bentuk rS dari QRS kompleks

V6 menampilkan bentuk qR dari QRS kompleks :

Sekarang

kita

dapat

menaksir bentuk QRS kompleks

pada sisa precordial lead yang lain
(tampilan normal) dapat dilihat pada
gambar 41.
Tampilan yang menonjol dari gelombang ini antara lain :
1) Secara umum, ukuran gelombang inisiasi positif ( gelombang r atau R ) bertambah
secara bertahap dari V1 ke V6. Namun, adalah normal gelombang R pada V6 lebih
18

kecil dari V5. Adalah normal juga bila gelombang R pada V5 lebih kecil daripada
V4, asalkan gelombang R pada V6 juga lebih kecil daripada gelombang R pada V5.
2) Ukuran gelombang negatif yang mengikuti gelombang r ( gelombang s atau S ) bisa
atau tidak bisa meningkat dari V1 ke V2, tetapi terus menurun setelahnya.
3) Arah inisiasi dari QRS adalah naik (positif) pada V1, V2 dan V3, tapi mengarah
turun (negatif) pada V4-V6. Maka, V1-V3 menunjukkan gelombang inisiasi r dan
pada V4-V6 menunjukkan gelombang inisiasi q.
Konsep ini diilustrasikan pada gambar 42.

Catatan :

Garis AB. Ini menggambarkan bahwa gelombang R pada setiap prekordial lead
menjadi lebih besar daripada lead sebelumnya dalam seri V1-V6.

Garis CD. Namun tetaplah normal bila gelombang R pada V6 lebih kecil daripada
V5.

Garis EF. Adalah normal juga bila gelombang R pada V5 lebih kecil daripada V4,
asalkan gelombang R pada V6 juga lebih kecil dari V5.

Garis JI. Ukuran gelombang S berkurang secara progresif diseluruh prekordial lead
dan akhirmya menghilang sama sekali.

Garis GH. Ukuran gelombang S pada V2 seringkali lebih besar daripada V1.

Sandapan sebelum garis KL memiliki inisiasi defleksi yang positif (r wave)

Sandapan setelah garis KL memiliki inisiasi defleksi yang negatif (q wave)

Tiga ciri penting yang perlu diperhatikan :

1) Peningkatan bertahap dari ukuran gelombang r dari V1 sampai V6 terjadi karena
miokardium yang mendasari elektroda menjadi semakin tebal di urutan yang
sama dan karena depolarisasi miokard selalu dari endokardium ke epikardium,
sehingga mencerminkan ketebalan miokard. Perubahan tegangan yang
dihasilkan dari depolarisasi lokal miokard tentunya meningkat dari V1 ke V6.
2) Namun, setelah V6, dan sampai batas yang lebih rendah V5, yang jauh dari
jantung dibandingkan dengan elektroda prekordial lainnya, tegangan gelombang
19

R yang direkam mungkin lebih kecil di V6 daripada di V5. Untuk alasan yang
sama itu mungkin lebih kecil pada V5 daripada V4, tapi dalam situasi ini akan
selalu lebih kecil di V6 daripada V5.
3) Gelombang positif tinggi di sadapan prekordial kiri dihasilkan oleh depolarisasi
dari dinding ventrikel kiri (fase 3, gambar 40). Proses yang sama menimbulkan
gelombang S yang mendalam di sadapan prekordial kanan (fase 3, gambar 39).
Oleh karena itu, sama seperti peningkatan tinggi gelombang R (pada umumnya)
dari V1 ke V6 sehingga kedalaman gelombang S berkurang.

Rotasi jantung searah jarum jam dan berlawanan jarum jam

Kita telah mengetahui bentuk umum dan normal, serta variasi normal dalam
ukuran relatif dari berbagai variasi gelombang dalam QRS kompleks
precordial.

Sekarang

kita

harus

mempertimbangkan

variasi

morfologi yang penting dalam kompleks QRS. Variasi ini disebut

rotasi searah jarum jam dan rotasi berlawanan arah jarum jam, hal ini
penting bukan karena memiliki makna klinis yang besar tetapi
perbedaan tampilan gelombang QRS yang mencolok mungkin
muncul diantara individu dan tanpa makna klinis. Rotasi jantung
bukanlah sesuatu yang muncul pada setiap orang diantara satu rekaman dan keadaan
tersebut merupakan sesuatu yang menggambarkan perbedaan yang normal antar
individu. Derajat rotasi kadang-kadang sangat ekstrim yang merupakan suatu kelainan
yang hal ini tidak biasanya terjadi.
"Rotasi" sebenarnya mengacu pada posisi listrik relatif dari kedua ventrikel tapi
lebih mudah untuk membayangkan itu dalam hal posisi relatif anatomi mereka. Sumbu
sekitar jantung dianggap diputar berjalan dari posisi anterior, inferior dan ke kiri (yaitu
di atas pinggul kiri anterior) ke posterior, superior dan ke kanan (yaitu di atas bahu
kanan posterior).
(Sebutan sumbu disini tidak ada hubungan sama sekali dengan sumbu listrik
jantung. Ini hanyalah cara yang mudah untuk melihat
jantung dengan menggambarkan variasi dalam posisi
relatif dari kedua ventrikel). Rotasi 'dilihat' dari ujung
proksimal panah mewakili sumbu rotasi. Rotasi searah
jarum jam kemudian akan terlihat seperti digambarkan
pada gambar 44.

20

Dalam posisi normal antara jantung, V1, V2, dan V3 lebih ke ventrikel kanan
dan V4, V5, V6 lebih ke ventrikel kiri (gambar 45). Arah depolarisasi dari septum
interventrikular adalah dari kiri ke kanan dan oleh karena itu menuju V1, V2, V3 dan
menjauh dari V4, V5, V6. Oleh karena itu tiga sandapan pertama menunjukkan
gelombang awal positif (r) dan
tiga

sandapan

kedua,

gelombang awal negatif (q).

Juga,

tiga

sandapan

awal

menunjukkan dominan negatif

(S) dan tiga sandapan kedua
menunjukkan

gelombang

dominan positif (R). Zona

perubahan

dari

kedua

sandapan ini terjadi antara V3 dan V4 dan disebut zona tansisi. Zona transisi menandai
garis septum ventrikel (garis AB gambar 45a).
Bergerak di sandapan prekordial dari V1 ke V6 posisinya dapat dikenali baik
dari perubahan defleksi yang dominan negatif ke dominan positif atau oleh perubahan
defleksi dari inisiasi positif ke inisiasi defleksi negatif. Kedua pengertian ini tidak selalu
menunjukkan titik transisi yang identik/tepat tetapi transisi pada kenyataannya terjadi
pada zona tersebut. QRS biasanya menjadi dominan positif sebelum (membaca dari V1
ke V6) perubahan defleksi awal dari positif ke negatif. Itu juga harus dicatat bahwa
gelombang q di sandapan prekordial kiri tidak jarang sangat kecil sehingga sulit untuk
melihat. Jika gelombang ini tidak terlihat, zona transisi hanya dapat ditentukan dari
posisi dominan perubahan dari negatif (di sandapan prekordial kanan) ke defleksi
dominan positif (di sandapan prekordial kiri).
Posisi menengah yang normal antara jantung ditunjukkan pada Gambar 45 (a),
dengan jantung yang ditampilkan dalam penampang horizontal thoraks dilihat dari
bawah. Garis AB, yang menunjukkan zona transisi, terletak di sepanjang septum
interventrikular. Sumbu rotasi adalah rotasi yang mungkin melewati dari bawah ke atas
dan oleh karena itu melewati bawah 'ke' bidang kertas dari ilustrasi dari gambar 45.
Sehingga rotasi searah jarum jam dan berlawanan adalah dalam presentasi ini.
Dengan rotasi jantung searah jarum jam, lebih dari ventrikel kanan menjadi
dasar sandapan prekordial dan zona transisi berpindah dari posisi tengah antara V3 dan
V4 ke posisi lebih ke kiri dadadalam gambar 45 (b) sebenarnya ke V5/V6. Sebaliknya,
pada rotasi berlawanan jarum jam zona transisi bergerak lebih lanjut ke kanan dada
dalam gambar 45 (c) sebenarnya ke V1/V2.

Posisi intermediate. Zone transisi antara V3 dan V4,

21

Rotasi searah jarum jam. Zona transisi antara V

danV6 (jika tampilan

gelombang q diambil sebagai kriteria) atau antara V4 dan V5 (jika defleksi positif
yang dominan diambil sebagai kriteria)

Rotasi berlawanan jarum jam zona transisi antara V1 dan V2.

Catatan :
(i)

Gambar 46 menunjukkan sandapan prekordial kompleks QRS. Istilah rotasi

jantung searah jarum jam dan berlawanan arah jarum jam hanya mengacu pada variasi
dalam bentuk kompleks QRS prekordial.
(ii)

Tampilan pada Gambar 46 (a), 46 (b), dan 46 (c) adalah normal. Dua fitur yang

menonjol dari morfologi QRS prekordial yang normal yaitu:

a)

ukuran gelombang inisiasi positif

meningkat secara bertahap mulai
V1 ke V6 (mungkin juga menjadi
lebih kecil antara V5 dan V6 atau

antara V4 dan V5 dan antara V5 dan V6).

b)

ukuran dari gelombang negatif

yang mengikuti gelombang r
mungkin dapat meningkat / tidak
dari V1 ke V2 tapi terus menurun

setelahnya dari V2 ke V6.

c) c) Arah awal gelombang QRS positif hanya pada V1 terjadi pada rotasi berlawanan
jarum jam. Sedangkan pada rotasi searah jarum jam terjadi dari V1 sampai V5.
Gelombang inisiasi negatif juga
didapatkan dari V2 ke V6 pada
rotasi berlawanan tetapi hanya
muncul pada V6 pada rotasi
searah jarum jam.
(iii) Kadang-kadang, rotasi bisa sangat ekstrim yaitu semua sandapan hanya merekam
dari satu sisi septum interventrikularis (gambar 47).

Posisi intermediet
(gambar 47-1)

22

Rotasi searah jarum jam yang

ekstrim (47-2)
Sandapan V2 sampai V5 menghadap
ke

ventrikel

kanan.

V1

menunjukkan kompleks QS karena seperti aVR, (yang hampir selalu melihat ke dalam
rongga jantung) itu melihat ke dalam rongga jantung (lihat halaman 54).
Rotasi berlawanan arah jarum jam yang ekstrim (47-3)
Semua sandapan menunjukkan qR
kompleks,

yaitu

kesemuanya

menghadap ke ventrikel kiri

Perhatikan

bahwa

dengan

adanya rotasi searah jarum jam yang

ekstrim, gelombang negatif sepenuhnya (kompleks QS) diperbolehkan dalam V1.
Demikian pula, dengan adanya rotasi berlawanan jarum jam yang ekstrim mungkin
tidak ada gelombang inisiasi q di V6.

Dimensi Kompleks QRS

Sekarang perlu untuk menetapkan kriteria untuk ketinggian (atau kedalaman) dan durasi
dari masing-masing komponen gelombang dalam kompleks QRS ini. Defleksi EKG
dicatat pada kertas rekaman ECG (yang berskala) untuk memfasilitasi pengukuran.
Gambar skala ini
ditunjukkan pada
diagram

dan

diperbesar
gambar

48

pada
(a)

dan gambar 48
(b).
Setiap elektrokardiogram harus menyertakan sinyal kalibrasi 1 millivolt.
Keuntungan atas perekam yang disesuaikan sampai sinyal kalibrasi mencapai jarak
vertikal 10mm pada skala tersebut. Semua nilai normal untuk voltage pada EKG
tergantung pada kalibrasi normal yang dicapai. Semua nilai normal untuk pengukuran
waktu tergantung pada kecepatan standar perekaman yaitu 25mm per detik.
Skala yang digunakan (asalkan kalibrasi tegangan dan kecepatan kertas standar)
untuk mengukur tegangan dan durasi dari berbagai bagian dari kompleks QRS dapat
dilihat pada gambar 49.
23

Tinggi
Tinggi

gelombang
dalam

mm

R.
dari

gelombang positif pertama

diatas garis dasar.

Kedalaman gelombang Q.
Kedalaman dalam mm dari
semua

(mendahului

gelombang R) gelombang
inisiasi

negatif

dibawah

garis dasar.

Kedalaman gelombang S. Kedalaman dalam mm dibawah garis dasar dari

gelombang negatif apapun yang mengikuti gelombang R.

Durasi gelombang q. Waktu dalam detik dari munculnya gelombang q sampai

ke titik dimana upstroke gelombang R melintasi kembali garis dasar.

Total durasi QRS. Waktu dalam detik dari munculnya kompleks QRS (baik
gelombang inisiasinya negatif atau positif) sampai pada akhir QRS kompleks
(baik gelombang akhirnya negatif atau positif)

Ventricular activation time. Waktu dalam detik dari awal gelombang q sampai
puncak gelombang R. Ini hanya bisa diukur pada sandapan yang menunjukkan
tipe qR dari QRS kompleks.

Kriteria normal dari dimensi QRS kompleks prekordial antara lain :

(i) voltage minimum : setidaknya satu gelombang R di sandapan prekordial harus
melampaui ketinggian 8mm.
(ii) voltage maksimal :

gelombang R tertinggi pada sandapan precordial kiri tidak boleh melebihi

27mm.

gelombang S terdalam pada sandapan precordial kanan tidak boleh melebihi

30mm.

jumlah gelombang R tertinggi pada sandapan prekordial kiri dan gelombang S

terdalam pada sandapan prekordial kanan tidak boleh melebihi 40mm.

(iii) durasi maksimal : total durasi QRS pada sandapan apapun tidak boleh melebihi
0,10 detik (2 1/2 kotak kecil)
(iv) kriteria gelombang q :

durasi gelombang q precordial tidak boleh sama atau lebih dari 0,04 detik (satu
kotak kecil).

24

gelombang q precordial tidak boleh memiliki kedalaman lebih dari 1/4 tinggi
gelombang R pada sandapan yang sama..

(v) ventricular activation time : pada sandapan yang menghadap ventrikel kiri (yang
menunjukkan qR kompleks) tidak boleh melebihi 0.04 detik (satu kotak kecil).

Gelombang T Prekordial
Pembaca akan senang mengetahui bahwa, dari setiap sudut pandang, gelombang
T lebih sederhana dari kompleks QRS dan kisaran normalnya lebih mudah untuk
dipahami.
Kriteria Normal Gelombang T pada sandapan prekordial sebagai berikut :

V1. Pada dewasa normal 80% memiliki gelombang T yang tegak lurus, 20%
memiliki gelombang T yang datar atau terbalik. Walaupun ditemukan
gelombang T yang terbalik pada V1 tidak bisa dikatakan abnormal (kecuali bila
pada EKG sebelumnya pada orang yang sama gelombang T nya tegak lurus).

V2. Pada 95% dewasa normal menunjukkan gelombang T yang tegak lurus dan
5% memiliki gelombang T yang datar atau terbalik pada V2. Walaupun hanya
ada

/20 kemumgkinan munculnya gelombang T terbalik pada V2 secara

kebetulan dan hal ini tidak menunjukkan keabnormalitas. Tetapi, bila muncul
gelombang T terbalik pada V2 sedangkan pada rekaman sebelumnya tegak lurus
pada orang yang sama, ini dikatakan abnormal. Lebih lanjut, bila ditemukan
gelombang T terbalik pada V2 dengan gelombang T tegak lurus pada V1 (yang
mana lebih sering memiliki inversi gelombang T pada subyek normal daripada
V2) ini dikatakan abnormal.

V3 V6. Gelombang T normalnya tegak lurus pada sandapan ini. Gelombang T

terbalik pada V4, V5, atau V6 selalu tidak normal. Gelombang T terbalik pada V3
sama seperti pada V1
dan V2 kadang (jarang)
ditemukan pada dewasa
muda yang sehat. Tidak
ada kriteria ketat untuk
ukuran gelombang T.
Umumnya gelombang
T tertinggi ditemukan
pada V3 atau V4 dan
ukuran terkecil pada V1
dan V2, dan secara
25

umum gelombang T sebaiknya tidak kurang dari 1/8 dan tidak lebih dari 2/3 dari
tinggi gelombang R sebelumnya pada setiap sandapan V3 V6.

Kriteria untuk normalitas di kompleks QRS prekordial adalah sebagai berikut:

1. Tegangan minimum: setidaknya satu gelombang R dalam petunjuk prcordial harus
melebihi 8 mm tinggi.
2. Maksimum voltage:
Gelombang R tertinggi di sandapan prekordial kiri tidak boleh melebihi 27 mm.
Gelombang S terdalam di sandapan prekordial kanan tidak boleh melebihi 30 mm
Jumlah gelombang R tertinggi di petunjuk prekordial kiri dan gelombang S
terdalam di penunjuk prekordial kanan tidak boleh melebihi 40 mm.
Durasi maksimum: durasi QRS total setiap satu petunjuk prekordial tidak boleh
melebihi 0,10 detik (2 kotak kecil).
Ventricular aktivasi Waktu: petunjuk menghadapi ventrikel kiri (yaitu,
menunjukkan kompleks qR) tidak boleh melebihi 0,04 detik. (Satu persegi kecil)

Kriteria untuk gelombang normal atau T di sandapan prekordial orang dewasa

adalah sebagai berikut:
1. Sandapan V1 80% orang dewasa normal memiliki gelombang tegak T, 20%
memiliki gelombang T datar atau terbalik. Oleh karena itu temuan dari gelombang T
terbalik di V1 tidak dapat dianggap sebagai kelainan (kecuali itu tegak di EKG
sebelumnya bahwa orang yang sama).
2. Sandapan V2. 95% orang dewasa yang normal menunjukkan gelombang tegak T
dan 5% memiliki gelombang T datar atau terbalik di V2. Oleh karena itu ada
kemungkinan 1/20 dari gelombang T terbalik di V2 terjadi secara kebetulan dan
tidak menunjukkan kelainan.
3. Sandapan V3 - V6. Gelombang T biasanya tegak dalam petunjuk ini. T inversi
gelombang di V4, V5 atau V6 selalu abnormal. Dan kadang-kadang V2 (meskipun
jarang) dapat ditemukan pada orang dewasa muda yang sehat.
4. Tidak ada kriteria yang ketat / seksama untuk ukuran gelombang T. Secara umum
gelombang T tertinggi prekordial ditemukan dalam V3 atau V4 dan terkecil di V1
dan V2 dan, sebagai aturan umum, gelombang T tidak boleh kurang dari 1/8 dan
tidak lebih dari 2/3 ot ketinggian gelombang R yang mendahuluinya di setiap V3
lead - V6.

26

5. Segmen ST tidak boleh menyimpang lebih dari 1 mm di atas atau di bawah garis
iso-listrik dalam penunjuk prekordial.

Pada gambar 51 interval TP jelas terlihat dan posisi horizontal interval TP menandai
garis iso-listrik. Dalam hal ini mudah dikenali dan pada tingkat yang sama sebagai
segmen PR dan interval ST. Namun, interval TP tidak selalu dapat dikenali dan ketika

itu dikenali tidak selalu pada tingkat yang sama sebagai segmen PR atau interval ST.
Ketika detak jantung yang cepat, gelombang P dapat dimulai sebelum gelombang T dari
kompleks sebelumnya telah selesai dan tidak akan ada selang / jeda TP (Gambar 52).
Segmen ST didefinisikan sebagai interval antara akhir kompleks QRS dan awal
gelombang T. Interval ini lebih mudah dlihat dalam beberapa sandapan daripada yang
lain. Jika kita melihat serangkaian prekordial normal itu adalah jelas bahwa segmen ST
lebih jelas dalam prekordial kiri daripada sandapan prekordial kanan (Gambar 53).
Segmen ST dapat dilihat dengan baik dalam V4, V5, dan V6 tapi samar-samar terlihat
dalam V2 dan V3 (dalam gambar tersebut penampilannnya normal).

27

Bentuk gelombang P di sandapan prekordial (Gambar 54)

Sandapan V1 dan V2 "melihat" vektor / depolarisasi atrium kanan datang ke arah
mereka dan karena itu menunjukkan
gelombang positif dalam menanggapi
depolarisasi

atrium

kanan.

Vektor

atrium kiri bergerak menjauh dari

kontak

tersebut

yang

karenanya

"melihat" defleksi negatif ketika atrium

kiri berdepolarisasi. Depolarisasi atrium
kiri terjadi berikutnya / setelah dari
depolarisasi

atrium

kanan.

Oleh

karenanya Gelombang P di V1 dan V2

biphasic (Gambar 55). Sandapan V3 sampai V6 "melihat" baik depolarisasi atrium
kanan dan kiri datang ke arah mereka karena itu gelombang P semuanya tegak dalam
sandapan ini. Gelombang P normal di sandapan prekordial adalah defleksi keatas,
kecil, bulat, selalu tegak di V3 sampai V6 tetapi mungkin tegak atau biphasic di V1 dan
V2. Ketika gelombang P biphasic dalam sandapan ini daerah komponen (kedua) negatif
tidak boleh melebihi area komponen (pertama) positif.

Ringkasan penampilan normal di sandapan prekordial.

Gelombang P
Tegak di V4 - V6; tegak atau biphasic di V1, V2. Jika biphasic maka komponen
negatif harus memiliki wilayah yang lebih kecil dibanding komponen positif.

S-T segmen
Harus tidak menyimpang di atas atau di bawah garis iso-listrik oleh lebih dari
1mm. hati-hati harus dilakukan dalam mendiagnosis ST elevasi segmen normal
di petunjuk prekordial kanan kecuali mencolok

Gelombang T
Tegak di V4 - V6 sering terbalik di V1, mungkin terbalik di V2 asalkan mereka
juga terbalik di V1 dan sebelumnya tegak di V2. Secara umum, tinggi
gelombang T harus tidak lebih dari 2/3 dan tidak kurang dari 1/8 dari tinggi
gelombang R sebelumnya di salah satu petunjuk V3 - V6.

QRS Kompleks
a. Morfologi
V1 menunjukkan rS dan V6 menunjukkan pola qR. Ukuran gelombang r

meningkat secara bertahap mulai V1 ke V6, meskipun mungkin juga lebih rendah
28

antara V5 dan V6 atau antara V4 dan V5 dan antara V5 dan V6. Gelombang S di V2
mungkin lebih dalam dari di V1 tapi dari mulai dari V2 kedalaman gelombang S
menurun. Bagian awal dari defleksi QRS adalah positif di sandapan prekordial kanan,
kemudian menjadi menurun dari V1 ke V6 dan defleksi awal yang positif akan menjadi
negatif. Ketika keadaan ini tercapai, menunjukkan bahwa zona transisi telah terjadi.
Sebagaian orang mendefinisikan juga zona transisi sebagai daerah di mana defleksi
menjadi dominan positif. Kedua definisi tidak selalu menemukan daerah yang sama
tetapi mereka biasanya sepakat dalam perkiraannya. Ketika zona transisi di daerah V3 /
V4 posisi jantung tidak berotasi searah jarum jam atau berlawanan tetapi dalam posisi
intermediate / posisi menengah. Ketika zona transisi antara V2 dan V3 atau antara V1
dan V2 maka jantung berotasi berlawanan arah jam. Ketika zona transisi antara V4 dan
V5 atau V6 - V5 maka jantung berotasi searah jarum jam.
b. Ukuran
Paling tidak satu gelombang R di sandapan prekordial harus melebihi 8 mm dan
gelombang R tertinggi di sandapan prekordial tidak boleh melebihi 27 mm. Gelombang
S terdalam di sandapan prekordial tidak boleh melebihi 30mm. Jumlah gelombang R
tertinggi di sandapan prekordial kiri dan gelombang S terdalam di sandapan prekordial
kanan tidak boleh melebihi 40 mm. Total durasi QRS pada sandapan apapun tidak boleh
melebihi 0,10 detik. Gelombang q prekordial tidak boleh sama atau melebihi 0,04 detik
dalam durasi, tidak boleh memiliki kedalaman lebih dari satu seperempat ketinggian
gelombang R yang mengikuti mereka. Waktu aktivasi ventrikel harus tidak melebihi
0,04 detik.
Penampilan yang normal sandapan ekstremitas
Hanya tiga kriteria yang dibutuhkan untuk menentukan kompleks QRS yang normal.
Kriteria ini meliputi:
I)

Ukuran dari setiap gelombang q di aVL, I, II atau aVF

II)

Ukuran gelombang R di aVL dan aVF

III)

Sumbu listrik jantung

Penentuan sumbu listrik jantung (AXIS)

Sumbu listrik dapat ditentukan dengan
pemeriksaan sederhana dari enam bidang sandapan
frontal.

Dengan

cara

ini

akan

memberikan

keakuratan sumbu jantung kurang lebih 150. Dengan

teknik apapun tidak mungkin untuk mendapatkan
keakuratan yang lebih besar dibandingkan dengan
29

cara ini (berdasar hipotesis Einthoven). Axis diukur dengan mengacu pada sistem
heksaksial. (gambar 56).

Untuk menentukan axis lakukan langkah sebagai berikut :

1. Tentukan di bidang-frontal pada sandapan mana jumlah aljabar dari defleksi QRS
kompleks yang paling mendekati nol. Sumbu listrik kira-kira pada sudut kanan dari
sandapan ini dan kemungkanan berada pada dua arah (sandapan). Sebagai contoh :
dengan menggunakan sistem heksaksial pada gambar 56 dianggap bahwa jumlah
aljabar dari QRS kompleks defleksi yang paling hampir sama dengan nol di lead I.
Maka sumbu listrik dapat berada pada +90 atau 900 yang merupakan dua arah
sudut kanan dari sandapan I.
2. Lihat kembali bentuk kompleks QRS dalam sandapan ekstremitas yang menempati
posisi di sudut kanan dari sandapan yang jumlah aljabar kompleks QRS paling dekat
nilainya dengan nol. Kompleks QRS dalam lead kedua dapat memiliki dfleksi yang
dominan positif atau dominan negatif. Jika bentuknya dominan positif maka sumbu
jantung harus menunjuk ke arah lead tersebut (dan menjadi + 90 dalam contoh ini),
jika yang dominan negatif maka harus dijauhkan dari lead ini (dalam contoh ini 90). Prosedur ini memberikan sumbu paling dekat ke 30. Lebih lanjut harus
diambil langkah sebagai berikut
3. Kembali ke sandapan pertama yang dipilih (Lead I dalam contoh ini) yang jumlah
aljabar komplek QRS mendekati nol, apakah benar benar nol atau itu sedikit
positif atau sedikit negatif?
(I)

Jika jumlahnya lebih positif, sumbu harus dikoreksi mengarah/menuju ke

arah lead pertama. Oleh karena itu perkiraan awal dari posisinya harus
diubah (ditambah/dikurangi) dengan 15 ke arah posisi lead pertama
(dalam contoh ini dari + 90 menjadi + 75 atau dari - 90 menjadi 75 tergantung pada apakah estimasi awal sumbu adalah + 90 atau -.
90 )

(II)

Jika jumlahnya lebih negatif, sumbu harus mengarah menjauh dari lead
pertama dan estimasi awal posisinya harus diubah oleh 150 arahnya
dijauhkan dari posisi lead pertama. (Dalam contoh ini dari + 90 ke +
105 atau dari - 90 ke - 105 ).

30

(III)

Jika jumlah sebenarnya adalah nol estimasi awal sumbu tidak perlu
diubah.

Perkiraan

ini

sekarang

benar

paling

dekat

15.

Penyesuaian 15 dibuat karena sudut ini merupakan setengah dari yang

terukur di sistem referensi pengukuran (sistem heksaksial).

Contoh lain yang dapat membantu untuk memperjelas teknik ini adalah sbb:
Pada Gambar 58 enam sandapan ekstremitas

menunjukkan bahwa jumlah

aljabar dari defleksi QRS yang paling hampir sama dengan nol di aVL. Axis QRS
kemungkinan pada sudut kanan ke lead ini yaitu + 60 dan - 120 . Salah satu
kemungkinan arah +60 (lead II) menunjukkan defleksi dominan positif dari kompleks
QRS. Dari dua kemungkinan arah karena itu axis berada di sepanjang sandapan II,
yaitu pada + 60 .
Pemeriksaan lebih lanjut dari kompleks QRS di sandapan aVL menunjukkan
bahwa jumlah aljabar dari QRS kompleks dalam sandapan ini sedikit lebih negatif.
Dengan demikian perlu untuk membuat penyesuaian/koreksi dari hasil awal (axis +60 )
dan untuk memindahkan axis 15 menjauhi sandapan aVL (karena QRS sedikit negatif
di Lead aVL). Dengan demikian perkiraan akhir dari sumbu adalah + 75 dan ini
dikoreksi dengan 15.
31

Beberapa hal harus diperhatikan tentang teknik untuk penentuan sumbu.

1. Tanda-tanda plus dan minus pada sistem rujukan heksaksial (Gambar 58a)
tidak ada hubungannya dengan polaritas kompleks QRS dalam lead apapun. Gambaran
sumbu sebagai 0 sampai + 180 atau 0 hingga - 180 adalah kesepakatan para ahli.
2. Apakah itu tidak dapat diterima hanya untuk mencari lead dengan defleksi
positif terbesar QRS kompleks. Memang benar bahwa ini adalah lead paling dekat
dengan arah aksial, tetapi tingkat akurasi dicapai dengan memperkirakan sumbu dengan
cara ini akan bervariasi dengan nilai sebenarnya dari nilai sumbu. Jika poros antara +60
dan +120 , di mana tiga lead tungkai berdekatan, perkiraan akan benar sampai 30 .
Namun, jika sumbu terletak di antara -30 dan 150 perhitungan akan jauh lebih dapat
diandalkan (perhatikan distribusi bidang frontal-mengarah pada Gambar 58a).
3. Jika ada dua lead di mana jumlah aljabar dari QRS kompleks defleksi yang
mendekati nol (apakah 30 atau 150 yang dipilih) akan diberikan jawaban yang sama.
4. Jika semua enam bidang- frontal lead memiliki kompleks QRS dengan jumlah
aljabar mendekati nol, sumbu tak bias ditentukan
5. Sedikit variasi morfologi kompleks QRS mungkin terjadi dengan perubahan
posisi anatomis jantung yang terjadi dalam hubungan dengan respirasi
Gambar 59 mengilustrasikan poin 3 dan 5 di atas. Variasi pernafasan pada
ukuran QRS kompleks terjadi dan paling baik dilihat dalam lead III dan aVF (Point 5).
Sandapan ini juga bisa dipilih sebagai sandapan yang
mendekati nol. Jika sandapan III dipilih, perkiraan
sumbu awal menjadi +30 -150 atau. Karena lead
aVR (-150 ) menunjukkan kompleks QRS negatif,
maka estimasi axis pasti 300. Pengamatan ulang pada
sandapan III menunjukkan QRS komplek yang lebih
negative sehingga axis menjauhi lead III sebesar 15
sehingga axis ahir + 150.
Jika sandapan aVF dipilih sebagai jumlah QRSkompleks aljabar paling dekat dengan nol, perkiraan
axis awal 0 atau 180 . Karena lead I memiliki
kompleks QRS positif maka estimasi axis berada pada
lead ini. Pemeriksaan kembali lead aVF menunjukkan
jumlah aljabar dari QRS kompleks defleksi pertama
benar-benar nol sedangkan kompleks kedua dominan
positif, sehingga perlu direvisi 15 mendekati aVF
sehingga hasilnya sama +15.
32

Gambar 60 menyediakan empat set lead limb yang pembaca dapat berlatih
menentukan sumbu. Gunakan diagram dari sistem rujukan heksaksial yang telah
dibahas.
Jawaban:
(A)

+30

(b)

-15

(c)

-60

(d)

-45

Teknik memperoleh jawaban: (A) (i) jumlah QRS aljabar paling dekat dengan nol di III. Oleh karena sumbu
adalah salah +30 atau -150. (ii) -150 terletak di aVR, sedang QRS negatif di aVR
sehingga sumbu mengarah jauh dari aVR, sehingga dari dua alternatif yang benar harus
+30 (Ini memberikan sumbu ke 30 terdekat). (iii) Pemeriksaan kembali III
menunjukkan jumlah aljabar QRS secara efektif nol, sehingga tidak ada penyesuaian
axis 15, hasil akhir sumbu adalah +30 .
(B) (i) jumlah QRS aljabar paling dekat dengan nol di aVF, oleh karena sumbu
mungkin 00 atau 180, (ii) Nol derajad terletak di I, dan QRS positif di I sehingga
sumbu adalah 0 . Hal ini akurat untuk 30, (iii) Pemeriksaan kembali aVF
menunjukkan bahwa QRS tidak persis nol, tetapi sedikit negatif sehingga sumbu QRS
dikoreksi menjauhi dari AVF sebesar 15. Hasil akhir menjadi Karena itu kita harus
mengubah penilaian dari 0 menjadi - 15 .
(C) (i) jumlah QRS aljabar yang paling dekat sama dengan nol di aVR oleh
karena sumbu adalah -60 atau +120. (ii) dari dua kemungkinan +120 terletak pada III
33

sedangkan QRS negatif sehingga sumbu mengarah menjauh dari III dan dari dua
kemungkinan sumbu menjadi -60. (iii) Pemeriksaan kembali aVR menunjukkan bahwa
jumlah aljabar dari defleksi QRS tidak dapat dibedakan dari nol dan penilaian pertama
karena itu tidak memerlukan penyesuaian
(D) (i) Jumlah QRS aljabar terdekat dengan nol di aVR oleh karena
kemungkinan sumbu adalah -60 atau 120. (ii) Dari dua kemungkinan +120 terletak
pada III dan QRS di III dominan negatif sehingga sumbu menjauh dari III menuju -60.
(iii) Pemeriksaan kembali aVR menunjukkan bahwa jumlah aljabar QRS sedikit negatif
karena itu harus dikoreksi dengan 15 menjauh dari aVR menjadi -45.

Yang penting dari Axis Listrik

Pada orang dewasa normal berarti Bidang depan QRS sumbu terletak di antara - 30
dan 90 + (Gambar 61). Axis jantung penting karena
dua alasan:
(i) Ini adalah indeks untuk normalitas atau kelainan
dalam dirinya sendiri.
(ii) Kisaran normal besar sumbu bidang depan
menjelaskan variasi yang besar dari penampilan yang
normal dalam sandapan ekstremitas. .

Jantung Horisontal dan jantung Vertikal

Ketika axis bidang frontal QRS berada antara 0 ke - 30, jantung dikatakan posisi
jantung horisontal. Ketika sumbu terletak antara +60 sampai + 90 jantung dikatakan
posisi vertikal.

Morfologi dan dimensi dari pada sandapan ekstremitas

Kompleks QRS
(I) Setiap gelombang q nampak di aVL, I, II, atau aVF
Setiap gelombang q yang nampak di aVL, I, II, atau aVF kedalamannya tidak
boleh melebihi seperempat ketinggian gelombang R yang mengikutinya dan
tidak boleh sama atau melebihi 0,04 detik dalam durasi. (Kriteria yang sama
yang diterapkan dalam sandapan precordial)
(II) Setiap gelombang q yang nampak dalam aVR atau III harus diabaikan.
Sadapan aVR melihat ke dalam rongga jantung dan karena itu 'melihat'
permukaan endokardium dari ventrikel. Karena depolarisasi ventrikel dari
endokardium ke epikardium di semua bagian dari dinding ventrikel maka
34

dinding ventrikel yang bebas mengikuti perjalanan depolarisasi ventrikel jauh

dari aVR dan, karena itu, bahwa aVR menunjukkan sebuah kompleks QRS
seluruhnya negatif, yaitu kompleks QS. Gelombang Q yang dalam dan
kompleks QS karena itu tidak pernah dianggap abnormal di sadapan aVR.
Sadapan

III

adalah

sandapan bipolar. Ini mengukur

perbedaan tegangan antara dua
koneksi ekstremitas unipolar III =
F L. Hal ini sangat mungkin di
EKG normal untuk defleksi QRS
menjadi dominan positif baik
dalam F dan L, serta ukuran
gelombang L positif melebihi di
F. ketika L memiliki defleksi
positif lebih besar dari F, (F - L)
akan negatif dan gelombang Q
yang dominan negative terjadi.
Gelombang Q adalah hasil
dari mengurangkan satu tegangan normal (di L) dari tegangan normal (di F). Dalam
situasi ini gelombang Q di III adalah normal tidak peduli apapun dimensinya. Oleh
karena itu gelombang Q dan kompleks QS di III dapat benar-benar normal.
Namun gelombang Q abnormal atau kompleks QS juga dapat ditemukan di III. Jika hal
ini terjadi, gelombang Q abnormal atau kompleks QS juga didapatkan disandapan aVF
oleh karena letaknya berdekaatan. Oleh karena itu pendekatan paling sederhana dan
paling aman adalah dengan mengabaikan sandapan III ketika mencari gelombang Q
abnormal.
Perlu dicatat bahwa masalah yang sama tidak muncul dengan dua sandapan
bipolar yang lain yaitu I dan II. Hal ini karena tiap tiap sandapan dikurangi oleh R (I
= L - R dan II = F - R ). Jika gelombang Q abnormal terlihat di I biasanya juga
nampak (dan lebih besar) di L. Hal yang sama jika abnormal Q nampak di II juga akan
didapatkan (dan lebih besar) di F (Gambar 62). Jadi Kompleks QS atau dominan Q
dapat terjadi secara normal di aVL jika (tapi hanya jika) jantung vertikal.
(III) Ukuran gelombang R di aVL dan aVF
Gelombang R di aVL tidak boleh melebihi 13 mm dan di aVF tidak boleh
melebihi 20 mm.

35

(IV) Sumbu listrik jantung.

Bidang berarti sumbu QRS depan tidak harus berada di luar batas - 30 hingga
+ 90 .

S - T Segmen
Normalitas sama dengan yang diterapkan dalam kasus sadapan prekordial, yaitu,
bahwa S-T segmen tidak boleh menyimpang di atas atau di bawah garis iso-listrik oleh
lebih dari 1mm.

Gelombang T
Secara umum, gelombang T dan QRS di sandapan tungkai serasi, ketika
kompleks QRS tegak gelombang T juga akan tegak dan ketika kompleks QRS
negative maka gelombang T juga negatif. Ini berarti bahwa
gelombang T akan selalu negatif dalam aVR dan akan
selalu positif dalam I dan II. Gelombang T normal juga
dapat menjadi positif atau negatif di aVL, aVF dan II tanpa
menunjukkan kelainan.
Cara

definitif

untuk

menentukan

apakah

gelombang T normal atau tidak pada sandapan ekstremitas

dengan menentukan sudut rata rata bidang frontal antara axis QRS dan axis T.
Axis T normal jika perbedaan dengan QRS tidak melebihi -/+450 (gambar 63) .

Gambar 64 (a) sebagai contoh. Pertama tentukan sumbu QRS kompleks.

(i)

sandapan dengan jumlah aljabar defleksi QRS yang hampir nol di sandapan I.
Oleh karena sumbu adalah +90 atau -90, dari dua pilihan +90 terletak di aVF

(ii)

Periksa aVF yang QRS positif sehingga sumbu adalah menuju sandapan ini,
sumbu yang benar adalah + 90 .

(iii)

Pemeriksaan ulang sandapan I menunjukkan bahwa QRS sebenarnya sedikit

negative, oleh karena itu sumbu harus disesuaikan 15 menjauh dari I. karena
itu menjadi + 105 . (Sumbu QRS tidak normal).

Selanjutnya menentukan Axis T

(I)

Sandapan dengan gelombang T yang paling hampir sama dengan nol adalah
sandapan I, oleh karena itu sumbu T kemungkinan -90 atau +90, +90 terdapat
pada sandapan aVF.

36

(II)

Periksa gelombang T di aVF ternyata positif, sehingga sumbu T adalah menuju

aVF. Oleh karena itu dari sumbu T dari dua kemungkinan tersebut yang benar
adalah +90.

(III)

Periksa ulang sandapan I menunjukkan bahwa ukuran gelombang T tidak dapat

dibedakan dari nol dan
karena

itu

diperlukan

tidak
koreksi

lebih lanjut, hasil axis

T adalah +90 .
Dengan demikian,
kita tahu sumbu QRS
adalah +105 dan sumbu
T

+90.

Kita

menyimpulkan

dapat
bahwa

sumbu QRS tidak normal

karena berada di luar
kisaran normal (-30 sampai +90). Satu-satunya kriteria untuk sumbu T adalah
hubungannya dengan QRS. Perbedaan antara sumbu QRS dan T adalah 15 . Ini dalam
batas normal dan gelombang T adalah normal.

Gambar 64(b) sebagai contoh kedua.

Pertama menentukan sumbu QRS: (I)

Jumlah aljabar dari defleksi QRS yang paling dekat ke nol yaitu di sandapan I
(jika aVR terpilih, jawabannya akan sama). Sumbu QRS karena itu baik +90/-90

(II) QRS di aVF positif sehingga sumbu QRS adalah +90 (sampai 30 akurasi).
(III) QRS sedikit negatif dalam Memimpin Karena itu saya sumbu QRS diperkirakan
harus dipindahkan 15 jauh dari Sandapan I memberikan bidang sumbu QRS
depan dari 105 .

Selanjutnya menentukan sumbu T: (I)

Gelombang T yang paling dekat dengan nol di aVR. Sumbu T Oleh karena itu
baik -60 atau +120. Dari jumlah tersebut, +120 terletak pada III Sandapan.

(II) Gelombang T di Sandapan III adalah negatif, sehingga sumbu T tidak +120 dan
harus - 60 .
(III) Re - pemeriksaan aVR menunjukkan gelombang T tidak dapat dibedakan dari
nol dan karenanya sumbu T tidak perlu disesuaikan. Oleh karena itu - 60 .
37

Jadi kita tahu (a) QRS + 105 (b) sumbu T - 60 . Sumbu QRS pasti tidak normal.
Sumbu T berbeda dari QRS oleh +165 dan gelombang T karena itu normal.

Sebagai rangkuman dua fitur yang menunjukkan normalitas atau gelombang T di

sandapan ekstremitas:
(a) Menggunakan kriteria soft
Ketika QRS tegak, T harus tegak.
Ketika QRS negatif, T harus negatif.
Ketika QRS mendekati nol, T harus kecil tetapi dapat menjadi positif atau negatif.
(b) Menggunakan kriteria Relliable.
Perbedaan axis frontal QRS komplek dan T tidak boleh melebihi 45 .
c) Dengan keberadaan QS komplek atau abnormal gelombang Q abnormal pada I,
II, III dan aVF, gelombang T negatif dalam sandapan ini adalah abnormal
meskipun tidak dapat memenuhi kriteria (a) + (b) di atas.

Gelombang P.
Gelombang P dihasilkan dari tumpang tindih depolarisasi atrium kanan dan kiri
adalah gelombang, halus bulat (Gambar 66).
Total durasi yang biasanya tidak melebihi 0,12
sec (tiga kotak kecil) dan tinggi biasanya tidak
melebihi 2 - 5 mm (bacaan khusus tersebut benar
untuk setiap sandapan tungkai tetapi hasil terbesar
biasanya di sandapan II)

Ringkasan Kriteria normal Semua Gelombang di Sandapan EKSTREMITAS

(NB kalibrasi memastikan adalah 10mm dan kecepatan kertas 25mm/sec)

Gelombang P
(Terbaik dilihat di II) ini harus gelombang bulat kecil. Ketinggian tidak boleh
melebihi 2-5mm. Durasi tidak boleh melebihi 0 -12 detik.

38

S-T Segmen
Harus tidak menyimpang di atas atau di bawah garis iso-listrik oleh lebih dari 1mm
dalam memimpin apapun.

QRS Kompleks

R gelombang di aVL harus tidak melebihi 13mm.

R gelombang di aVF Harus tidak melebihi 20mm.
Axis frontal QRS komplek tidak boleh terletak di luar batas - 30 hingga +90 .
Setiap gelombang q yang Nampak di aVL, I, II aVF tidak boleh memiliki kedalaman
yang lebih besar dari seperempat ketinggian gelombang R berikutnya dan tidak boleh
memiliki durasi sama dengan atau lebih dari 0,04 detik (1 persegi kecil).

T. Gelombang

Axis bidang frontal QRS komplek dan T depan harus 45 atau kurang.

Ritme jantung normal

Irama normal jantung adalah ritme sinus. Istilah ini menyiratkan depolarisasi
yang dimulai di node sino-atrial, menyebar melalui miokardium atrium, mencapai AV
node dan menyebar ke ventrikel melalui bundel-Nya, cabang berkas kanan dan kiri dan
jaringan Purkinje, akhirnya menimbulkan ventrikel depolarisasi.
Gambar 67 menunjukkan contoh ritme sinus dikatakan normal ketika itu adalah
ritme sinus dan ketika denyut jantung tidak kurang dari 60 dan tidak lebih dari 100
denyut per menit.

Kriteria EKG yang harus dipenuhi untuk menyatakan bahwa ritme adalah sinus :
-

Gelombang P harus hadir.

Gelombang P mempunyai bentuk normal

Frekuensi gelombang P harus berada dalam kisaran 60-100 per menit.

Harus ada satu gelombang P untuk setiap kompleks QRS.

Gelombang P harus mendahului setiap kompleks QRS.

Interval P-R harus normal.

Interval P-R harus konstan.

Kompleks QRS harus dalam bentuk yang normal.

39