Anda di halaman 1dari 25

Referat Abses Cerebri

Aditya Pradana

dr. Ricco

BAB I
PENDAHULUAN

Abses otak adalah suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak. 1
Morgagni (1682-1771) pertama kali melaporkan abses otak yang disebabkan oleh peradangan
telinga, dan pada beberapa penderita dihubungkan dengan kelainan jantung bawaan sianotik. 2
Mikroorganisme penyebab abses otak meliputi bakteri, jamur dan parasit tertentu.
Mikroorganisme tersebut mencapai substansia otak melalui aliran darah, perluasan infeksi
sekitar otak, luka tembus trauma kepala dan kelainan kardiopulmoner. Pada beberapa kasus
tidak diketahui sumber infeksinya.2,3
Angka kejadian dari abses otak tidak diketahui. Laki-laki lebih sering daripada
perempuan dengan perbandingan 3:1. Sarala M, Renu B, Abhay C et al, melaporkan
mayoritas pasien dengan abses otak pada usia 11-20 tahun dengan angka kejadian lebih besar
pada laki-laki dibanding perempuan.4 Abses otak dapat terjadi di dua hemisfer, dan kira-kira
80% kasus dapat terjadi di lobus frontal, parietal, dan temporal. Abses otak di lobus occipital,
serebelum dan batang otak terjadi pada sekitar 20% kasus.3
Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di
sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung seperti
trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen dapat
pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia alba dan grisea;
sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan otak pada
lobus tertentu. Abses otak bersifat soliter atau multipel. Yang multipel biasanya ditemukan
pada penyakit jantung bawaan sianotik; adanya shunt kanan ke kiri akan menyebabkan darah
sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi polisitemia. Polisitemia ini
memudahkan terjadinya trombo-emboli.3
Gejala klinik abses otak berupa tanda-tanda infeksi yaitu demam, anoreksi dan
malaise, peninggian tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal sesuai lokalisasi abses. 3
Walaupun teknik neuroimaging telah berkembang dengan pesat, abses otak sering sulit untuk
didiagnosa, dan terkadang membutuhkan intervensi bedah. Sumber utama infeksi sangat sulit
untuk diketahui, apalagi mikroorganisme yang mungkin menjadi etiologi abses. Terapi abses

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


1
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

otak terdiri dari pemberian antibiotik dan pembedahan. Tanpa pengobatan, prognosis abses
otak dapat menjadi jelek.5
Walaupun teknologi kedokteran diagnostik dan perkembangan antibiotika saat ini
telah mengalami kemajuan, namun rate kematian penyakit abses otak tetap masih tinggi yaitu
sekitar 10-60% atau rata-rata 40%. Penyakit ini sudah jarang dijumpai terutama di negaranegara maju, namun karena resiko kematiannya tinggi, abses otak termasuk golongan
penyakit infeksi yang mengancam kehidupan masyarakat (life- threatening infection).4

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


2
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Abses otak adalah suatu proses infeksi dengan pernanahan yang terlokalisir
diantara jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus dan
protozoa.1,2
B. EPIDEMIOLOGI
Menurut Britt, Richard et al., penderita abses otak lebih banyak dijumpai pada lakilaki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1 yang umumnya masih usia produktif
yaitu sekitar 20-50 tahun.6 Yang SY menyatakan bahwa kondisi pasien sewaktu masuk
rumah sakit merupakan faktor yang sangat mempengaruhi rate kematian. Jika kondisi
pasien buruk, rate kematian akan tinggi.3
Hasil penelitian Xiang Y Han (The University of Texas MD. Anderson Cancer
Center Houston Texas) terhadap 9 penderita abses otak yang diperolehnya selama 14 tahun
(1989-2002), menunjukkan bahwa jumlah penderita laki-laki lebih banyak dibanding
perempuan dengan perbandingan 7:2, berusia sekitar 38-78 tahun dengan rate kematian
55%.4 Demikian juga dengan hasil penelitian Hakim AA. terhadap 20 pasien abses otak
yang terkumpul selama 2 tahun (1984-1986) dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya,
menunjukkan hasil yang tidak jauh berbeda, dimana jumlah penderita abses otak pada lakilaki lebih banyak dibanding perempuan dengan perbandingan 11:9, berusia sekitar 5 bulan
- 50 tahun dengan angka kematian 35% (dari 20 penderita, 7 meninggal).7
Studi prospektif pada pasien dengan abses otak dan dioperasi dalam perode 5 tahun
(2001-2005) di Neurosurgery Center of Sir J.J. Hospital, Mumbai, India. Ditemukan
mayoritas pasien dengan abses otak (33,3%) terjadi pada usia 11-20 tahun. Ditemukan
angka kejadian yang lebih besar pada pasien laki-laki dibanding perempuan (55:20). Pada
75 pasien dalam studi ini ditemukan 66 pasien mengalami abses soliter dan 7 pasien
mengalami abses multipel. Dua pasien ditemukan mengalami subdural empiema. Pada
kelompok abses multipel, yaitu 5 anak-anak dan 2 orang dewasa. Dari 5 kasus pediatri, 3
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
3
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

pasien berusia di bawah 2 tahun, dan yang termuda adalah bayi 6 minggu dengan abses
otak multipel.5

Gambar 1. Distribusi pasien abses otak berdasarkan usia dan jenis kelamin. Grafik putih : pasien
wanita; grafik abu-abu : pasien pria.5

C. ANATOMI OTAK
Ada tiga divisi utama otak, yaitu otak depan, otak tengah, dan otak belakang. Pembagian
otak:8,9
1. Prosencephalon - Otak depan (Bagian supratentorial)
o Telencephalon= korteks serebri, ganglia basalis, corpus striatum
o Diencephalon = thalamus, hypothalamus
2. Mesencephalon - Otak tengah
3. Rhombencephalon - Otak belakang (Bagian infratentorial)
o Metencephalon= pons, cerebellum
o Myelencephalon= medulla oblongata
o Cerebellum
Otak manusia kira-kira merupakan 2 % dari berat badan orang dewasa. Otak merupakan
jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama
berasal dari metabolisme glukosa. Secara fungsional dan anatomis otak dibagi menjadi: 8,9
a. Otak besar (cerebrum) adalah bagian otak yang paling besar dan terbagi atas dua
belahan yaitu: hemisfer kiri dan kanan. Kedua hemisfer dipisahkan oleh fisura
longitudinalis mayor dan sebagian dipersatukan oleh pita serabut saraf yang melebar
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
4
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

(korpus kolosum). Bila otak dibelah secara vertical tampak bagian otak sebelah luar
berwarna abu-abu (gray matter) dan otak bagian dalam berwarna putih (white matter).
Di dalam white matter tertanam massa gray matter yan disebut ganglia basalis. Yang
termasuk ganglia basalis yaitu klaustrum, putamen, globus palidus, nucleus kaudatus
dan amigdala. Kapsula interna berada di dalam ruang yang dibatasi oleh thalamus,
nucleus kaudatus dan nucleus lentikularis. Daerah ini penting sebagai jalur lintas bagi
semua serabut saraf yang menghubungkan serebrum dengan bagian susunan saraf
pusat lainnya. 8,9

Gambar 2. Substansia grisea & alba10


Serebrum terdiri dari dua hemisfer yaitu kiri dan kanan, dibagi ke dalam empat lobus
yang dibatasi oleh gyrus da sulkus yaitu: 8,9

Lobus frontal berfungsi mengontrol perilaku individu, membuat keputusan,


kepribadian dan menahan diri.

Lobus parietal merupakan lobus sensori berfungsi menginterpretasikan sensasi,


berfungsi mengatur individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian
tubuhnya.

Lobus temporal berfungsi menginterpretasikan sensasi kecap, bau, pendengaran


dan ingatan jangka pendek.

Lobus oksipital bertanggung jawab menginterpretasikan penglihatan

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


5
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

b. Otak kecil (cerebellum) terletak dibelakang fossa kranialis dan melekat ke bagian
belakang batang otak. Cerebellum berperan penting dalam menjaga keseimbangan
dan mengatur koordinasi gerakan yang diterima dari segmenn posterior medulla
spinalis yang memberi informasi tentang keregangan otot dan tanda serta posisi sendi.
c. Batang otakMenghubungkan medulla spinalis dengan serebrum terdiri dari medulla
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah).

Medulla oblongata adalah bagian otak yang langsung menyambung dengan


medulla spinalis. Berkas saraf yang berjalan disini berasal dari serebrum dan
berfungsi untuk pergerakan otot rangka. Selain traktus piramidalis ada
kelumpuhan sel-sel saraf yang terdapat di medulla oblongata yakni pusat otot
yang mengontrol fungsi vital seperti pernafasan, denyut jantung dan tonus
pembuluh darah.

Pons

Mesensefalon merupakan bagian otak yang sempit terletak antara medulla


oblongata dan diensefalon. Pada mesensefalon terdapat formatio retikularis, suatu
rangkaian penting yang antara lain mengatur irama tidur dan bangun, mengontrol
refleks menelan dan muntah. 8,9

Gambar 3. Lobus di otak10


d. DiensefalonDibagi menjadi empat wilayah :
F o Thalamus,merupakan stasiun pemancar yang menerima impuls aferen dari
seluruh tubuh lalu memprosesnya dan meneruskannya ke segmen otak yang lebih
tinggi.
F o Hipotalamus, berkaitan dengan pengatura rangsangan susunan saraf autonom
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
6
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

perifer yang menyertai tingkah laku dan emosi.


F o Subtalamus,fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada
subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus
yang ditandai oleh gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi
tubuh. Gerakan involunter biasanya lebih nyata pada tangan dan kaki.
F o Epitalamus, dengan sistim limbik dan berperan pada beberapa dorongan emosi
dasar dan integrasi informasi olfaktorius8,9
e. Vaskularisasi otak
Vaskularisasi di otak berasal dari 2 percabangan, yaitu: 8,9
F 1. Arteri carotis interna, membentuk cabang menjadi a. cerebri anterior dan media
2. Arteri vertebralis, a. vertebralis dextra et sinistra bersatu menjadi a. basilaris. Arteri
basilaris akan bercabang menjadi a. cerebri posterior Circulus Arteriosus Willisi8,9
Merupakan anastomose yang penting antara 4 arteri (a.vertebralis & a.carotis interna) yang
memasok darah ke otak. Dibentuk oleh : a.cerebri posterior, a.communicans posterior,
a.carotis interna, a.cerebri anterior & a.comunicans anterior.

F
Gambar 4. Vaskularisasi otak10
Masing-masing a.cerebralis mengantar darah ke satu permukaan dan satu kutub cerebrum :
1. a.cerebri anterior mengantar darah hampir seluruh permukaan medial & superior
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
7
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

serta polus frontalis


F 2. a.cerebri media mengantar darah ke permukaan lateral & polus temporalis
F 3. a.cerebri posterior mengantar darah ke permukaan inferior & polus occipitalis
F
D. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Sebagian besar abses otak berasal langsung dari penyebaran infeksi telinga
tengah, sinusitis (paranasal, ethmoidalis, sphenoidalis dan maxillaries). 11 Abses otak dapat
timbul akibat penyebaran secara hematogen dari infeksi paru sistemik (empyema, abses
paru, bronkiektase, pneumonia), endokarditis bakterial akut dan subakut dan pada
penyakit jantung bawaan Tetralogi Fallot (abses multiple, lokasi pada substansi putih dan
abu dari jaringan otak).12,13 Abses otak yang penyebarannya secara hematogen, letak
absesnya sesuai dengan peredaran darah yang didistribusi oleh arteri cerebri media
terutama lobus parietalis, atau cerebellum dan batang otak.11,13
Abses dapat juga dijumpai pada penderita penyakit immunologik seperti AIDS,
penderita penyakit kronis yang mendapat kemoterapi/ steroid yang dapat menurunkan
sistem kekebalan tubuh. 20-37% penyebab abses otak tidak diketahui. Penyebab abses
yang jarang dijumpai, osteomyelitis tengkorak, sellulitis, erysipelas wajah, abses tonsil,
pustule kulit, luka tembus pada tengkorak kepala, infeksi gigi luka tembak di kepala,
septikemia. Berdasarkan sumber infeksi dapat ditentukan lokasi timbulnya abses di lobus
otak. 11,13
Infeksi sinus paranasal dapat menyebar secara retrograde thrombophlebitis
melalui vena emisseria. Bentuk abses pada infeksi sinus paranasal biasanya tunggal,
terletak superficial di otak, dekat dengan sumber infeksinya. Sinusitis frontal dapat juga
menyebabkan abses di bagian anterior atau inferior lobus frontalis. Sinusitis sphenoidalis
dapat menyebakan abses pada lobus frontalis atau temporalis. Sinusitis maxillaris dapat
menyebabkan abses pada lobus temporalis. Sinusitis ethmoidalis dapat menyebabkan
abses pada lobus frontalis. Infeksi pada telinga tengah dapat pula menyebar ke lobus
temporalis. Infeksi pada mastoid dan kerusakan tengkorak kepala karena kelainan bawaan
seperti kerusakan tegmentum timpani atau kerusakan tulang temporal oleh kolesteatoma
dapat menyebar ke dalam serebelum. 11,13
Bakteri penyebabnya antara lain, Staphylococcus aureus, streptococci (viridians,
pneumococci, microaerophilic), bakteri anaerob (bakteri kokus gram positif, Bacteroides
spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp, Actinomyces spp, dan Clostridium spp), basil
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
8
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

aerob gram-negatif (enteric rods, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter


diversus, dan Haemophilus spp). Infeksi parasit (Schistosomiasis, Amoeba) dan fungus
(Actinomycosis, Candida albicans) dapat pula menimbulkan abses, tetapi hal ini jarang
terjadi. 11,13

Tabel 1. Prevalensi etiologi penyebab abses otak14

Tabel 2. Etiologi penyebab abses otak berdasar faktor predisposisi14


Faktor predisposisi dapat menyangkut host, kuman infeksi atau factor lingkungan.
F 1. Faktor tuan rumah (host)
1

Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi mencakup kesehatan
umum yang sempurna, struktur sawar darah otak yang utuh dan efektif, aliran darah

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


9
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

ke otak yang adekuat, sistem imunologik humoral dan selular yang berfungsi
sempurna.
F 2. Faktor kuman
1

Kuman tertentu memiliki beberapa faktor virulensi yang tidak bersangkut paut dengan
faktor pertahanan host. Faktor virulensi tersebut antara lain kapsul polisakarida
(Bacteroides fragilis), produksi toksik asam lemak rantai pendek (B. fragilis, B.
melaninogenicus),

endotoksin

(Fusobacterium),

dan

enzim

digestif

seperti

hialuronidase (Streptococcus intermedius).


F 3. Faktor lingkungan
1

Faktor tersebut bersangkutan dengan transmisi kuman. Yang dapat masuk ke dalam
tubuh melalui kontak antar individu, vektor, melaui air, atau udara. 11,12

2
E. PATOFISIOLOGI
Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di
sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung seperti
trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen
dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia alba dan
grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan
otak pada lobus tertentu.11,12
Pada tahap awal abses otak terjadi reaksi radang yang difus pada jaringan otak
dengan infiltrasi lekosit disertai udem, perlunakan dan kongesti jaringan otak, kadangkadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu terjadi
nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk suatu rongga abses. Astroglia,
fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotikan. Mula-mula abses tidak
berbatas tegas tetapi lama kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul
dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter sampai beberapa

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


10
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

sentimeter. Beberapa ahli membagi perubahan patologi abses otak dalam 4 stadium yaitu :
11,12,13,14

1. Stadium serebritis dini (Early Cerebritis)


Terjadi reaksi radang local dengan infiltrasi polymofonuklear leukosit, limfosit
dan plasma sel dengan pergeseran aliran darah tepi, yang dimulai pada hari pertama
dan meningkat pada hari ke 3. Sel-sel radang terdapat pada tunika adventisia dari
pembuluh darah dan mengelilingi daerah nekrosis infeksi. Peradangan perivaskular
ini disebut cerebritis. Saat ini terjadi edema di sekitar otak dan peningkatan efek
massa karena pembesaran abses.
2. Stadium serebritis lanjut (Late Cerebritis)
Saat ini terjadi perubahan histologis yang sangat berarti. Fase ini berlangsung
sekitar 3-4 hari hingga 2 minggu. Daerah pusat nekrosis membesar oleh karena
peningkatan acellular debris dan pembentukan nanah karena pelepasan enzim-enzim
dari sel radang. Di tepi pusat nekrosis didapati daerah sel radang, makrofag-makrofag
besar dan gambaran fibroblast yang terpencar. Fibroblast mulai menjadi reticulum
yang akan membentuk kapsul kolagen, terdapat proliferasi vaskuler mengelilingi
edema vasogenik. Pada fase ini edema otak menyebar maksimal sehingga lesi menjadi
sangat besar.
3. Stadium pembentukan kapsul dini (Early Capsule Formation)
Fase ini dimulai sekitar minggu kedua, pusat nekrosis mulai mengecil,
makrofag menelan acellular debris dan fibroblast meningkat dalam pembentukan
kapsul. Lapisan fibroblast membentuk anyaman reticulum mengelilingi pusat
nekrosis. Di daerah ventrikel, pembentukan dinding sangat lambat oleh karena
kurangnya vaskularisasi di daerah substansi alba dibandingkan substansi grisea.
Pembentukan kapsul yang terlambat di permukaan tengah memungkinkan abses
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
11
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

membesar ke dalam substansi putih. Bila abses cukup besar, dapat ruptur ke dalam
ventrikel lateralis. Pada pembentukan kapsul, terlihat daerah anyaman reticulum yang
tersebar membentuk kapsul kolagen, reaksi astrosit di sekitar otak mulai meningkat.
4. Stadium pembentukan kapsul lanjut (Late Capsule Formation)
Fase ini berlangsung beberapa minggu hingga bulan. Pada stadium ini, terjadi
perkembangan lengkap abses dengan gambaran histologis sebagai berikut:

Bentuk pusat nekrosis diisi oleh acellular debris dan sel-sel radang.

Daerah tepi dari sel radang, makrofag, dan fibroblast.

Kapsul kolagen yang tebal.

Lapisan neurovaskular sehubungan dengan serebritis yang berlanjut.

Reaksi astrosit, gliosis, dan edema otak di luar kapsul.

Mature abscess (Late Stage)

Later Cerebritic / Early Abscess Stage

Gambar 5. Gambaran makroskopik stadium pembentukan abses otak 14

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


12
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Abses dalam kapsul substansia alba dapat makin membesar dan meluas ke
arah ventrikel sehingga bila terjadi ruptur, dapat menimbulkan meningitis. 11,14 Infeksi
jaringan fasial, selulitis orbita, sinusitis etmoidalis, amputasi meningoensefalokel
nasal dan abses apikal dental dapat menyebabkan abses otak yang berlokasi pada
lobus frontalis. Otitis media, mastoiditis terutama menyebabkan abses otak lobus
temporalis dan serebelum, sedang abses lobus parietalis biasanya terjadi secara
hematogen.11,12
Respon Imunologik pada Abses Otak 11,13
Setelah kuman telah menerobos permukaan tubuh, kemudian sampai ke susunan
saraf pusat melalui lintasan-lintasan berikut. Kuman yang bersarang di mastoid dapat
menjalar ke otak perkuntinuitatum. Invasi hematogenik melalui arteri intraserebral
merupakan penyebaran ke otak secara langsung.
Ada penjagaan otak khusus terhadap bahaya yang datang melalui lintasan
hematogen, yang dikenal sebagai sawar darah otak atau blood brain barrier. Pada
toksemia dan septicemia, sawar darah otak terusak dan tidak lagi bertindak sebagai sawar
khusus. Infeksi jaringan otak jarang dikarenakan hanya bakterimia saja, oleh karena
jaringan otak yang sehat cukup resisten terhadap infeksi. Kuman yang dimasukkan ke
dalam otak secara langsung pada binatang percobaan ternyata tidak membangkitkan abses
sereebri/ abses otak, kecuali apabila jumlah kumannya sangat besar atau sebelum
inokulasi intraserebral telah diadakan nekrosis terlebih dahulu. Walaupun dalam banyak
hal sawar darah otak sangat protektif, namun ia menghambat penetrasi fagosit, antibody
dan antibiotik. Jaringan otak tidak memiliki fagosit yang efektif dan juga tidak memiliki
lintasan pembuangan limfatik untuk pemberantasan infeksi bila hal itu terjadi. Maka
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
13
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

berbeda dengan proses infeksi di luar otak, infeksi di otak cenderung menjadi sangat
virulen dan destruktif.

F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala dan tanda klinis dari abses otak tergantung kepada banyak faktor, antara
lain lokasi, ukuran, stadium dan jumlah lesi, keganasan kuman, derajat edema otak,
respons pasien terhadap infeksi, dan juga umur pasien. Bagian otak yang terkena
dipengaruhi oleh infeksi primernya.11
Pada stadium awal gambaran klinik abses otak tidak khas, terdapat gejala-gejala
infeksi seperti demam, malaise, anoreksi dan gejala-gejala peninggian tekanan
intrakranial berupa muntah, sakit kepala dan kejang. Dengan semakin besarnya abses otak
gejala menjadi khas berupa trias abses otak yang terdiri dari infeksi (demam,
leukositosis), peninggian tekanan intracranial (sakit kepala, muntah proyektil, papil
edema) dan gejala neurologik fokal (kejang, paresis, ataksia, afaksia)11,13
Manifestasi abses otak sebenarnya didasarkan dengan adanya :12,13
1. Manifestasi peningkatan tekanan intrakranial, berupa sakit kepala, muntah, dan
papiledema.
2. Manifestasi supurasi intrakranial berupa iritabel, drowsiness, atau stupor, dan tanda
rangsang meningeal.
3. Tanda infeksi berupa demam, menggigil, leukositosis.
4. Tanda lokal jaringan otak yang terkena berupa kejang, gangguan saraf kranial, afasia,
ataksia, paresis.
Abses pada lobus frontalis biasanya tenang dan bila ada gejala-gejala neurologik
seperti hemikonvulsi, hemiparesis, hemianopsia homonim disertai kesadaran yang

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


14
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

menurun menunjukkan prognosis yang kurang baik karena biasanya terjadi herniasi dan
perforasi ke dalam kavum ventrikel.11,13,14
Abses lobus temporalis selain menyebabkan gangguan pendengaran dan
mengecap didapatkan disfasi, defek penglihatan kwadran atas kontralateral dan
hemianopsi komplit. Gangguan motorik terutama wajah dan anggota gerak atas dapat
terjadi bila perluasan abses ke dalam lobus frontalis relatif asimptomatik, berlokasi
terutama di daerah anterior sehingga gejala fokal adalah gejala sensorimotorik. 11,14 Abses
serebelum biasanya berlokasi pada satu hemisfer dan menyebabkan gangguan koordinasi
seperti ataksia, tremor, dismetri dan nistagmus. Abses batang otak jarang sekali terjadi,
biasanya berasal hematogen dan berakibat fatal.11,14

G. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinik, pemeriksaan
laboratorium disertai pemeriksaan penunjang lainnya. Selain itu penting juga untuk
melibatkan evaluasi neurologis secara menyeluruh, mengingat keterlibatan infeksinya.
Perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit, onset, faktor resiko yang
mungkin ada, riwayat kelahiran, imunisasi, penyakit yang pernah diderita, sehingga dapat
dipastikan diagnosisnya.11,13,15
Pada pemeriksaan neurologis dapat dimulai dengan mengevaluasi status mental,
derajat kesadaran, fungsi saraf kranialis, refleks fisiologis, refleks patologis, dan juga
tanda rangsang meningeal untuk memastikan keterlibatan meningen. Pemeriksaan
motorik sendiri melibatkan penilaian dari integritas sistem musculoskeletal dan
kemungkinan terdapatnya gerakan abnormal dari anggota gerak, ataupun kelumpuhan
yang sifatnya bilateral atau tunggal. 11,15

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


15
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Pada pemeriksaan laboratorium, terutama pemeriksaan darah perifer yaitu


pemeriksaan lekosit dan laju endap darah; didapatkan peninggian lekosit dan laju endap
darah. Pemeriksaan cairan serebrospinal pada umumnya memperlihatkan gambaran yang
normal. Bisa didapatkan kadar protein yang sedikit meninggi dan sedikit pleositosis,
glukosa dalam batas normal atau sedikit berkurang, kecuali bila terjadi perforasi dalam
ruangan ventrikel.13,15
Foto polos kepala memperlihatkan tanda peninggian tekanan intrakranial, dapat
pula menunjukkan adanya fokus infeksi ekstraserebral; tetapi dengan pemeriksaan ini
tidak dapat diidentifikasi adanya abses. Pemeriksaan EEG terutama penting untuk
mengetahui lokalisasi abses dalam hemisfer. EEG memperlihatkan perlambatan fokal
yaitu gelombang lambat delta dengan frekuensi 13 siklus/detik pada lokasi abses. 15 Saat
ini, pemeriksaan angiografi mulai ditinggalkan setelah digunakan pemeriksaan yang
relatif noninvasif seperti CT scan. Pada CT scan, daerah abses memperlihatkan bayangan
yang hipodens daripada daerah otak yang normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan
hiperderns. CT scan selain mengetahui lokasi abses juga dapat membedakan suatu
serebritis dengan abses.15

Gambar 6. Early cerebritis pada CT-Scan14


Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
16
Program Internship Dokter Indonesia

Gambar 7. Gambaran CT-Scan Abses Serebri 14

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Gambaran CT-scan pada abses :

Early cerebritis (hari 1-3): fokal, daerah inflamasi dan edema berupa area
hipodens.

Late cerebritis (hari 4-9): daerah inflamasi meluas dan terdapat nekrosis dari zona
central inflamasi.

Early capsule stage (hari 10-14): gliosis post infeksi, fibrosis, hipervaskularisasi
pada batas pinggir daerah yang terinfeksi.

Pada stadium ini dapat terlihat

gambaran ring enhancement.

Late capsule stage (hari >14): terdapat daerah sentral yang hipodens (sentral abses)
yang dikelilingi dengan kontras - ring enhancement (kapsul abses)

Magnetic Resonance Imaging saat ini banyak digunakan, selain memberikan diagnosis
yang lebih cepat juga lebih akurat.
TlWI
o Early cerebritis: Batas tepi tidak jelas, campuran massa
hypointense/isointense
o Late cerebritis: Hypointense di tengah, tepi isointense/ hyperintense ringan
o Early capsule: tepi isointense hingga hyperintense pada WM
o Late capsule: Kavitas mengecil, kapsul menebal
T2WI
o Early cerebritis: massa hyperintense dengan batas tepi kurang jelas
o Late cerebritis: Hyperintense di tengah, hypointense pada tepi;
hyperintense edema
o Early capsule: Hypointense pada tepi sehubungan dengan adanya kolagen,
perdarahan, atau radikal bebas paramagnetic
o Late capsule: Efek edema dan massa menghilang

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


17
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Gambar 8. MRI pada otak menunjukkan sebuah lesi berbatas tegas (ring-enhancing)
ukuran 2 cm pada nukleus lentiformis kanan dengan edema vasogenik sekitar dan
pergeseran midline ke kiri. A, T1-weighted image menunjukkan sebuah area hipointense
berbatas tidak jelas. B, T1-weighted image setelah pemberian gadolinium, dimana
menunjukkan ring enhancement pada abses. C, T2-weighted image menunjukkan tepi
hipointense pada abses dengan area hiperintens luas berhubungan dengan adanya edema
serebral.14
Pemeriksaan CT scan dapat dipertimbangkan sebagai pilihan prosedur diagnostik,
dikarenakan sensitifitasnya dapat mencapai 90% untuk mendiagnosis abses otak. Yang
perlu dipertimbangkan adalah walaupun gambaran CT tipikal untuk suatu abses, tetapi
tidak menutup kemungkinan untuk didiagnosis banding dengan tumor (glioblastoma),
infark, metastasis, hematom yang diserap dan granuloma.14,15

H. PENATALAKSANAAN
Dasar pengobatan abses otak adalah mengurangi efek massa dan menghilangkan kuman
penyebab. Terapi definitif untuk abses melibatkan :
1.

Penatalaksanaan terhadap efek massa (abses dan edema) yang dapat mengancam
jiwa

2.

Terapi antibiotik dan test sensitifitas dari kultur material abses

3.

Terapi bedah saraf (aspirasi atau eksisi)

4.

Pengobatan terhadap infeksi primer

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


18
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

5.

Pencegahan kejang

6.

Neurorehabilitasi14,15

dr. Ricco

Penatalaksanaan awal dari abses otak meliputi diagnosis yang tepat dan pemilihan
antibiotik didasarkan pada pathogenesis dan organisme yang memungkinkan terjadinya
abses. Ketika etiologinya tidak diketahui, dapat digunakan kombinasi dari sefalosporin
generasi ketiga dan metronidazole.13,14
Jika terdapat riwayat cedera kepala dan komplikasi pembedahan kepala, maka
dapat digunakan kombinasi dari napciline atau vancomycine dengan sephalosforin
generasi ketiga dan juga metronidazole. Antibiotik terpilih dapat digunakan ketika hasil
kultur dan tes sentivitas telah tersedia.14 Monoterapi dengan meropenem terbukti baik
melawan bakteri gram negatif, bakteri anaerob, stafilokokkus dan streptokokkus dan
menjadi pilihan alternatif.14,15
Etiologi

Antibiotik

Infeksi bakteri gram negatif, bakteri


anaerob, stafilokokkus dan
streptokokkus

Meropenem

Penyakit jantung sianotik

Penissilin dan metronidazole.

Post VP-Shunt

Vancomycin dan ceptazidine

Otitis media, sinusitis, atau mastoiditis

Vancomycin

Infeksi meningitis citrobacter

Sefalosporin generasi ketiga, yang secara


umum dikombinasikan dengan terapi
aminoglikosida
Tabel 3. Prinsip pemilihan antibiotik pada abses otak.16

Dosis obat
Cefotaxime
(50-100 mg/KgBB/Hari)

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


19
Program Internship Dokter Indonesia

Frekwensi dan rute


2-3 kali per hari, IV

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Ceftriaxone
(50-100 mg/KgBB/Hari)

2-3 kali per hari, IV

Metronidazole
(35-50 mg/KgBB/Hari)

3 kali per hari, IV

Nafcillin
(2 grams)

setiap 4 jam, IV

Vancomycin
(15 mg/KgBB/Hari)

setiap 12 jam, IV

Tabel 4. Dosis dan cara pemberian antibiotik pada abses otak.16


Kebanyakan studi klinis menunjukkan bahwa penggunaan steroid dapat
mempengaruhi penetrasi antibiotik tertentu dan dapat menghalangi pembentukan kapsul
abses. Tetapi penggunaannya dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus dimana terdapat
risiko potensial dalam peningkatan tekanan intrakranial. Dosis yang dipakai 10 mg
dexamethasone setiap 6 jam intravena, dan ditapering dalam 3-7 hari.16
Kortikosteroid diberikan dengan pertimbangan adanya tekanan intrakranial yang
meningkat, papiledema dan gambaran edema yang luas serta midline shift pada CT scan.
Kortikosteroid diberikan dalam 2 minggu setelah itu di tap-off, dan terlihat bahwa
berangsur-angsur sakit kepala berkurang dan pada pemeriksaan nervus optikus setelah 2
minggu pemberian tidak didapatkan papil edema. Penatalaksanaan secara bedah pada
abses otak dipertimbangkan dengan menggunakan CT-Scan, yang diperiksa secara dini,
untuk mengetahui tingkatan peradangan, seperti cerebritis atau dengan abses yang
multipel.15,16
Terapi optimal dalam mengatasi abses otak adalah kombinasi antara antimikrobial
dan tindakan bedah.

Pada studi terakhir, terapi eksisi dan drainase abses melalui

kraniotomi merupakan prosedur pilihan. Tetapi pada center-center tertentu lebih dipilih
penggunaan stereotaktik aspirasi atau MR-guided aspiration dan biopsy.

Tindakan

aspirasi biasa dilakukan pada abses multipel, abses batang otak dan pada lesi yang lebih
luas digunakan eksisi.16
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
20
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Pada beberapa keadaan terapi operatif tidak banyak menguntungkan, seperti:


small deep abscess, multiple abscess dan early cerebritic stage. Kebanyakan studi
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna diantara penderita yang mendapatkan
terapi konservatif ataupun dengan terapi eksisi dalam mengurangi risiko kejang. 15,16 Bila
dilakukan pemberian medikamentosa, diperlukan monitoring berupa CT-scan serial setiap
minggu untuk memantau perkembangan. Pemberian medikamentosa (antibiotik &
kortikosteroid) tanpa operatif dapat berhasil bila:
-

Pengobatan dimulai sebelum enkapsulasi lengkap

Lesi 2.5 cm

Durasi gejala < 2 minggu

Pasien harus menunjukkan perbaikan dalam 2 minggu pertama pengobatan.14


Pembedahan secara eksisi pada abses otak jarang digunakan, karena prosedur ini

dihubungkan dengan tingginya angka morbiditas jika dibandingkan dengan teknik


aspirasi. Indikasi pembedahan dilakukan bila: 14
1. Massa dengan ukuran yang signifikasn pada CT (lesi > 2.5 cm).
2. Kesulitan dalam mendiagnosis
3. Berdekatan dengan ventrikel
4. Peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan
5. Kondisi neurologis yang buruk
6. Abses yang disebabkan karena trauma dengan adanya benda asing
7. Abses fungal
8. Abses multilokular
9. CT scans tidak bisa diperoleh tiap 1-2 minggu
10. Kegagalan pada terapi medikamentosa setidaknya selama 2 minggu

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


21
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

Penggunaan antikonvulsan dipengaruhi juga oleh lokasi abses dan posisinya


terhadap korteks. Oleh karena itu kapan antikonvulsan dihentikan tergantung dari kasus
per kasus (ditetapkan berdasarkan durasi bebas kejang, ada tidaknya abnormalitas
pemeriksaan neurologis, EEG dan neuroimaging).16

I. DIAGNOSIS BANDING
Sebagai suatu lesi desak ruang (space-occupying lesion), abses otak dapat bermanifestasi
klinis hampir sama dengan suatu neoplasma maupun hematoma subdural. Oleh karena itu,
diperlukan teknik diagnosa yang menyeluruh agar terapi yang diberikan menjadi tepat.14
Abscess
Wall

Tumor

Smooth, thin, regular

Thick, irregular

Thinner on inner aspect

Thinner on outer aspect

Nodularity

If present, in inner border

Outer border

T1

Hyperintense rim

T2

Hypointense rim

Meningeal enhancement

Favours

Not seen

Diffusion Imaging

High signal

Low signal

Perfusion imaging dynamic

Normal signal due to collagen Low signal due high


and fibrosis in wall
capillary density in
tumour

Tabel 5. Perbedaan Abses dengan tumor pada MRI14

J. KOMPLIKASI
Abses otak menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Adapun komplikasinya adalah:
1. Robeknya kapsul abses ke dalam ventrikel atau ruang subaraknoid
2. Penyumbatan cairan serebrospinal yang menyebabkan hidrosefalus
3. Edema otak
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
22
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

4. Herniasi oleh masa abses otak14

K. PROGNOSIS
Angka kematian yang dihubungkan dengan abses otak secara signifikan
berkurang, dengan perkiraan 5-10% didahului CT-Scan atau MRI dan antibiotik yang
tepat, serta manajemen pembedahan merupakan faktor yang berhubungan dengan
tingginya angka kematian, dan waktu yang mempengaruhi lesi, abses mutipel, kesadaran
koma dan minimnya fasilitas CT-Scan. Angka harapan yang terjadi paling tidak 50% dari
penderita, termasuk hemiparesis, kejang, hidrosefalus, abnormalitas nervus kranialis dan
masalah-masalah pembelajaran lainnya.14,15
Prognosis dari abses otak ini tergantung dari:
1. Cepatnya diagnosis ditegakkan
2. Derajat perubahan patologis
3. Soliter atau multipel
4. Penanganan yang adekuat

BAB III
Rumah Sakit Umum Kota CIlegon
23
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

KESIMPULAN

Abses otak adalah suatu proses infeksi dengan pernanahan yang terlokalisir diantara
jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus dan protozoa,
dimana kasusnya jarang dijumpai tetapi angka kematiannya tinggi (rata-rata 40%) sehingga
tergolong kelompok penyakit life threatening infection. Sebagian besar penderita abses
otak adalah laki-laki, dibandingkan perempuan (3:1) yang berusia produktif (20-50) tahun.
Sebagian besar abses otak berasal langsung dari penyebaran infeksi telinga tengah,
sinusitis (paranasal, ethmoidalis, sphenoidalis dan maxillaries), dapat timbul akibat
penyebaran secara hematogen dari infeksi paru sistemik (empyema, abses paru, bronkiektase,
pneumonia), endokarditis bakterial akut dan subakut dan pada penyakit jantung bawaan
Tetralogi Fallot (abses multipel, lokasi pada substansi putih dan abu dari jaringan otak).
Dapat juga timbul akibat trauma tembus pada kepala atau trauma pasca operasi. Abses dapat
juga dijumpai pada penderita penyakit immunologik seperti AIDS, penderita penyakit kronis
yang mendapat kemoterapi/steroid yang dapat menurunkan sistem kekebalan tubuh.
Dengan semakin besarnya abses otak gejala menjadi khas berupa trias abses otak yang
terdiri dari gejala infeksi, peninggian tekanan intrakranial dan gejala neurologik fokal. Terapi
definitif untuk abses melibatkan penatalaksanaan terhadap efek massa (abses dan edema)
yang dapat mengancam jiwa, terapi antibiotik dan test sensitifitas dari kultur material abses,
terapi bedah saraf (aspirasi atau eksisi), pengobatan terhadap infeksi primer, pencegahan
kejang, dan neurorehabilitasi. Prognosis dari abses otak ini tergantung dari cepatnya
diagnosis ditegakkan, derajat perubahan patologis, soliter atau multipel, serta penanganan
yang adekuat.

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


24
Program Internship Dokter Indonesia

Referat Abses Cerebri


Aditya Pradana

dr. Ricco

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorlan, W. A. Newman. Kamus Kedokteran. ed. 32. Jakarta : EGC. 2011. p. 1279.
2. Robert H. A. Haslam. Brain Abscess. In Nelson Textbook of Pediatrics 19 th ed. USA: WB
Saunders. 2011: 2047-48.
3. Yang. SY. Brain Abscess. In: A review of 400 cases, Journal of Neurosurgery, 2010: 5-7
4. Xiang Y, et al. Fusobacterial brain abscess. A review of five cases and analysis of
possible pathogenesis; Journal of Neurosurgery, Oct.2011; vol.103: 1-4
5. Sarala M., Renu B., Abhay C et al. Current epidemiology of intracranial abscesses: a
prospective 5 year study. In: Journal of Medical Microbiology, 2009:2-5
6. Britt, Richard H. Brain Abscess. Journal of Neurosurgery. 1985; vol.3.
7. Hakim AA.Pengamatan pengelolaan abses otak di RSUD Dr. Soetomo Surabaya;
1984-1986
8. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. Harvard: Lea & Febiger; 2007: 1098-110.
9. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Danvers : John Wiley
& Sons; 2006.
10. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 5th edition. Philadelphia: Saunders. 2011: 104-114
11. Adams RD, Victor Maurice. Brain Abscess. In Principles of Neurology. 9th ed.
USA:McGraw-Hill Inc, 2009:612-616.
12. Mardjono, M. Sidharta, P. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.
13. Brook I, Cunha BA. Brain Abscess. Diunduh pada tanggal 30 Januari 2014. Available at
http:// reference.medscape.com.
14. Tunkelv AR. Brain Abscess. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed.
Oxford: Churcill Livingstone, 2000: 101628.
15. Isada CM. Brain Abscess. Diunduh pada tanggal 30 Januari 2014. Available at
http://www.clevelandclinicmeded.com/
16. Mendell G. Bacteriological study of photogenic cerebral abscess. In: Chemotherapeutic
role of metronidazole, British Med J, 2009.

Rumah Sakit Umum Kota CIlegon


25
Program Internship Dokter Indonesia