Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A. Definisi
Stroke atau disebut juga cerebrocaskular disease (CVD) adalah sindrom gangguan
serebri yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal
dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih menimbulkan kecacatan atau
bahkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (WHO, 2005).
Gejala klinis tersering yang terjadi pada stoke yaitu hemiparese dimana penderita
stroke mengalami infark bagian hemisfer otak kiri yang akan mengakibatkan terjadinya
kelumpuhan pada sebalah kanan, dan begitu pula sebaliknya. Sebagian penderita juga
dapat terjadi hemiparese dupleks yang akan mengakibatkan terjadinya kelemahan pada
kedua bagian tubuh sekaligus (lumpuh separuh tubuh pada dua sisi) bahkan dapat sampai
mengakibatkan kelumpuhan total.
B. Etiologi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya menjadi 2
bentuk yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke hemoragik merupakan
perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Sedangkan stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh iskemia atau emboli dan
thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Gejala ini berlangsung 24 jam
atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang
menyebabkan cacat atau kematian. (Muttaqin, 2008).
C. Faktor Risiko
Menurut Smeltzer et al (2002) adapun faktor risiko yang dapat mempengaruhi terjadinya
cerebro vaskular disease (CVD) yaitu:
1.

Hipertensi

2.

Penyakit kardiovaskuler (arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi


atrium, penyakit jantung kongestif)

3.

Kolesterol tinggi

4.

Obesitas

5.

Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

6.

Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.

Kontrasepasi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar


estrogen tinggi)

8.

Penyalahgunaan obat ( kokain)

9.

Konsumsi alkohol

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

D. Patofisiologi (pathway)

Stroke
hemoragik
Aneuris
me
Perdarahan
arachnoid/ventrikel

Hematoma
cerebral
Peningkatan TIK/
Herniasi cerebral

Penurunan
kesadaran

Depresi pusat
pernapasan
Perubahan pola
nafas

Ketidakefektifan
pola nafas

Stroke non
hemoragik
Trombus/ emboli
cerebral

Penurunan aliran
darah
Suplai oksigen ke
otak tidak
adekuat
Vasospasme arteri
cerebral

Ketidakefektifan
perfusi jaringan

Iskemik /
infark
Gangguan
neurologik
Hemisfer kanan /
kiri
Hemiparase kiri /
kanan
Kelemahan
fisik

Penurunan fungsi nervus


hipoglosus, gangguan
menelan
Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Hambatan
mobilitas fisik
Risiko Jatuh

Defisit perawatan
diri

Tirah baring / bed


rest

Pneumonia hipostatik
Akumulasi sekret
Sekret tidak dapat
keluar

Bersihan jalan
nafas inefektif
nafas

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

E. Tanda dan Gejala


Menurut Soekarto (2004) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut:
1. Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi pada
separuh badan.
2. Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian.
3. Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata.
4. Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi.
5. Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas.
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996:
258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:
1. Defisit Motorik
a. Hemiparese, hemiplegia
b. Distria (kerusakan otot-otot bicara)
c. Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
2. Defisit Sensori
a. Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)
b. Diplopia (penglihatan ganda)
c. Penurunan ketajaman penglihatan
d. Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri,
tekanan, panas dan dingin)
e. Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang
posisi bagian tubuh)
3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau
lingkungan)
a. Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang
mengalami paralise; kelainan unilateral)
b. Disorientasi (waktu, tempat, orang)
c. Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)
d. Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)
e. Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan
menilai jauhnya
4. Defisit Bahasa/Komunikasi
a. Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat
difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

b. Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara,
tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)
c. Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada
setiap tingkat
d. Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
e. Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)
5. Defisit Intelektual
a. Kehilangan memori
b. Rentang perhatian singkat
c. Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
d. Penilaian buruk
e. Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain
f.

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak

g. Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada
setiap tingkat
h. Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
i.

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

6. Defisit Intelektual
a. Kehilangan memori
b. Rentang perhatian singkat
c. Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
d. Penilaian buruk
e. Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain
f.

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak

g. Disfungsi aktivitas mental dan psikologis


h. Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)
i.

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

j.

Penurunan toleransi terhadap stres

k. Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah


l.
Kekacauan mental dan keputusasaan
m. Menarik diri, isolasi
7. Gangguan Kesadaran
Glasgow Coma Scale (GCS)

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

8. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)


a. Lesi unilateral karena stroke mengakibatkan sensasi dan kontrol partial kandung kemin,
sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine, jika lesi
stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan
neuron motorik bagian atas kandung kemih kehilangan semua kontrol miksi
b. Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas
menyebabkan konstipasi dann pengerasan feses

F. Diagnosa Medis
Diagnosa medis: Cerebrovaskular dessease (CVD) non hemoragik
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium darah, urine, cairan serebrospinal.
2. Cerebral angiopaty, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Brain scan, mendeteksi area otak yang mengalami perdarahan.
4. Electroenchepalography (EEG), mengidentifikasi lesi serebral.
5. CT Scan dan MRI, mengidentifikasi area hematoma, adanya edema, iskemik dan
infark.
6. Ultrasonography doppler, mengidentifikasi penyakit arteriovena.
7. Sinar X tengkorak/ foto tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

H. Penatalaksanaan Medis
1. Rencanakan pembedahan jika diperlukan
2. Terapi infrared diberikan sebagai terapi uantuk merangsang peredaraan darah
menuju otak, serta memperlancar peredaran darah pada sendi-sendi.
3. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
4. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
5. Pemberian Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat
maksimum 3-5 hari setelah infark serebral.
Diuretik osmotik menurunkan tekanan intrakranial dengan menaikkan osmolalitas
serum sehingga cairan akan ditarik keluar dari sel otak. Manitol dapat digunakan
dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV selama 20 menit, tiap 6 jam. Tidak dianjurkan
menggunakan manitol untuk jangka panjang. Manitol diberikan bila osmolalitas
serum tidak lebih dari 310 mOsm/ l. Furosemid 40 mg IV/hari dapat memperpanjang
efek osmotik serum manitol.
6. Pertimbangan pemberian antikoagulan

untuk

mencegah

terjadinya

atau

memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system


kardiovaskular
7. Medikasi anti-trombosit pada pasien karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
I. Penatalaksanaan Keperawatan
1.

Posisi kepala dan badan atas semifowler atau sesuai kebutuhan, posisi miring
jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2.

Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan.

3.

Monitor ketat tanda-tanda vital.

4.

Pertahankan tirah baring (bed rest).

5.

Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.

6.

Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

7.

Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi.

8.

Pertahankan pemberian cairan intravena.

9.

Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.

10.

Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

11.

Mencegah luka di kulit akibat tekanan dan melatih sendi serta otot dengan
terapi latihan gerak (ROM)
a. Gerakan tangan dan jari tangan
b. Gerakan siku
c. Gerakan bahu
d. Gerakan jari kaki dan sendi kaki
e. Gerakan lutut
f. Gerakan paha dan pangkal paha
(catatan pergerakan mengikuti cara tehnik ROM)

J. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002)
adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral
dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
K. Prognosis
Perbaikan fungsi motorik pada pasien stroke berhubungan dengan beratnya defisit
motorik saat serangan stroke terjadi, usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang
terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Pasien dengan defisit motorik ringan
akan lebih banyak mengalami perbaikan dibandingkan dengan defisit motorik berat
(Sachdev PS, et al, 2007). Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa perbaikan status

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

fungsional tampak nyata pada 3 bulan pertama dan mencapai tingkat maksimal dalam 6
bulan post stroke. Duncan PW (1993) dalam Nys GMS,et al (2005) melaporkan bahwa
perbaikan fungsi motorik dan defisit neurologis terjadi paling cepat dalam 30 hari
pertama setelah stroke, walapun selanjutnya perbaikan masih mungkin terjadi.
Sedangkan peneliti lain mendapatkan 50% pasien mengalami perbaikan fungsional
paling cepat dalam 2 minggu pertama (Zinn S, et al, 2004).
L. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d adanya akumulasi sekret
2. Ketidakefektifan pola napas b.d. depresi pusat pernafasan
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d suplaioksigen ke otak tidak adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, spastisitas, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan menelan,
penurunan fungsi nervus hipoglosus.
6. Defisit perawatan diri b.d gejala hemiparesis.
7. Risiko jatuh b.d hemiparesis, kerusakan mobilitas fisik.

M. Rencana Asuhan Keperawatan

No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Bersihan jalan nafas Setelah


diberikan 1.
Pantau RR, irama
inefektif b.d adanya askep selama 3x 24
nafas, dan usaha nafas 1.
akumulasi sekret
jam,
diharapkan
bersihan jalan nafas
klien kembali efektif
dengan kriteria hasil:
2.
Monitor
suara
1.
Frekuensi
napas tambahan
pernapasan dalam
2.
batas normal (1620x/mnt)
2.
Irama
3.
Monitor pola napas
pernapasan normal
3.
Tidak
ada
akumulasi sputum
3.
4.
Berikan posisi head
up 30o

5.

Bersihkan
sekret 4.
dari mulut dan trakea;
lakukan penghisapan/
suction
sesuai
keperluan.

6.

Monitor
status
oksigen pasien (SPO2)

7.

Kolaborasi
pemberian oksigen dan
broncodilator
sesuai
indikasi.

1.Monitor TTV tiap jam

2.

Ketidakefektifan pola Setelah


dilakukan 2.Atur posisi semi fowler
napas b.d. depresi tindakan keperawa-tan
pusat pernafasan
3x24 jam pola napas 3.Monitor ventilator tiap jam
efektif dengan kriteria 4.Pantau pola pernapasan dan
hasil :
auskultasi bunyi napas
5.Pantau adanya distress
1. RR
dalam
pernafasan
rentang normal
16-20 x/ min
6.Pantau adanya pucat dan
2. Suara
napas
sianosis

Mengetahui
tingkat
gangguan yang terjadi dan
membantu dalam menetukan
intervensi
yang
akan
diberikan.
suara napas tambahan
dapat menjadi indikator
gangguan kepatenan jalan
napas yang berpengaruh
terhadap pertukaran gas.
mengetahui
permasalahan jalan napas
dan keefektifan pola napas
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh.
memaksimalkan
ekspansi
paru
dan
menurunkan
upaya
pernapasan.
Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis
dan
meningkatkan gerakan sekret
ke jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.

5.

Mencegah obstruksi
atau aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bila klien
tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.

6.

Mengetahui
adanya
perubahan nilai SaO2 dan
satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction
bisa dihentikan.

7.

Meringankan
kerja
paru
untuk
memenuhi
kebutuhan oksigen serta
memenuhi
kebutuhan
oksigen tubuh. Broncodilator
meningkatkan ukuran lumen
percabangan trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap aliran
udara.

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

3.

vesikuler
7.Kolaborasi
dalam
3. Tidak ada disstres
pengambil sampel darah 1. Sebagai data perkembangan
pernafasan
arteri cek laboratorium
kondisi klien
4. TTV dalam batas
AGD
2. Meningkatkan
ekspansi
normal
paru
3. Memantau perkembangan
kondisi pernafasan klien
1. Monitor
TTV/
4.
Untuk indikator perubahan
tekanan darah setiap 1
pola nafas dan intervensi
jam
selanjutnya
2. Monitor
tingkat
5. Distress
pernafasan
Setelah
dilakukan
kesadaran
menunjukkan
penurunan
tindakan
keperakondisi pernafasan
Ketidakefektifan
watan 3x24 jam 3. Pertahankan
tirah 6. Sianosis
menunjukkan
perfusi jaringan otak perfusi
jaringan
baring pada posisi
kurangnya O2 dalam darah
b.d suplai oksigen ke adekuat
dengan
semi fowler / head up 7. Perubahan pada hasil AGD
otak tidak adekuat
kriteria hasil:
300
menunjukkan
gangguan
pernafasan
1. Tekanan
sistol

dan diastol dalam


batas normal
2. Tanda-tanda vital
1. Untuk
mengevaluasi
dalam
batas
perkembangan penyakit
normal
dan keberhasilan terapi
3. Tingkat
mengevaluasi
kesadaran
4. Pantau
hasil 2. Untuk
perkembangan
kesadaran
membaik
pemeriksaan
pasien
4. Hasil
laboratorium (GDA,
pemeriksaan
kreatinin, ureum, dst) 3. Tirah baring membantu
menurunkan kebutuhan
laboratorium
5. Kolaborasi pemberian
O2, posisi setengah
dalam
batas
obat-obatan
duduk
meningkatkan
normal
antihipertensi misal
aliran
darah
ateri
golongan
inhibitor
berdasarkan
gaya
dan vasodilator
gravitasi,
konstruksi
arteriol pada hipertensi
menyebabkan
peningkatan darah pada
arteri.
4. Indikator
perubahan
perfusi atau fungsi organ

4.

5. Golongan
inhibitor
secara
umum
1. Kaji
kemampuan
menurunkan
tekanan
mobilisasi.
darah
melalui
efek
kombinasi
penurunan
Setelah
dilakukan 2. Ganti posisi pasien
tahanan
perifer,
tindakan
keperasetiap 2 jam.
Hambatan mobilitas watan 3x24 jam
menurunkan
curah
fisik
b.d terjadi
jantung,
menghambat
perbaikan 3. Lakukan
message

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

hemiparesis,
spastisitas,
kehilangan
keseimbangan
koordinasi

5.

6.

mobilitas
fisik
lembut pada bagian
dengan kriteria hasil:
tubuh yang tertekan
1. Sendi
tidak
dan
kaku
4. Lakukan ROM pasif.
2. Tidak
terjadi
atropi otot
3. ROM
normal
dipertahankan.
4. Terhindar dari
kerusakan kulit 1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kaji faktor penyebab
Setelah
dilakukan
yang mempengaruhi
tindakan
keperaketidakmampuan
Ketidakseimbangan
watan 3x24 jam
menerima
nutrisi kurang dari kebutuhan
nutrisi
makan/minum
kebutuhan tubuh b.d terpenuhi
dengan 3. Catat intake
dan
gangguan menelan, kriteria hasil:
output
penurunan
fungsi 1.Tidak ada tandanervus hipoglosus.
tanda malnutrisi
2.Berat badan dalam 4. Timbang berat badan
batas normal
secara berkala
3.Tidak
terjadi 5. Ajarkan
latihan
penurunan
berat
menelan
sesuai
badan yang berarti
toleransi
4.Menunjukkan
6. Berikan
makan
peningkatan fungsi
melalui NGT
pengecapan
(menelan)
7. Kolaborasi pemberian
diet yang tepat

syaraf simpatis, dan


menekan
pelepasan
renin.
Golongan
vasodilator
berfungsi
untuk
merelaksasikan
otot polos vaskuler.
1. Mengetahui
tingkat
kemampuan mobilisasi,
adanya kelumpuhan
2. Menghindari terjadinya
kerusakan kulit akibat
adanya dekubitus
3. Memperlancar
aliran
darah dan mencegah
decubitus akibat tirah
baring lama.
4. Menghindari kontraktur
dan atropi otot akibat
imobilisasi

1. Menghindari terjadinya
respon alergi makanan
pada asien
2. Mengetahui
tingkat
kemampuan
pasien
dalam menerima diet
3. Mengetahui
keseimbangan cairan dan
pemenuhan nutrisi yang
tepat
4. Monitor perubahan berat
badan pasien
5. Untuk
memperbaiki
kemampuan
menelan
pasien
6. Membantu pemenuhan
nutrisi pasien yang tidak
mampu menelan secara
normal
7. Memberikan diet yang
tepat sesuai dengan
kebutuhan

1.Mengkaji
tingkat
ketergantungan pasien
dalam
melakukan
Setelah
dilakukan
perawatan diri
tindakan
kepera- 2.Pantau kemajuan pasien,
Defisit
perawatan watan 3x24 jam
laporkan respon yang
diri b.d
gejala kemampuan
terjadi, baik respon
hemiparesis
merawat
diri
yang
diharapkan
meningkat
maupun yang tidak
Kriteria hasil :
diharapkan.
1.Mendemonstrasikan 3.Memberikan
bantuan
perubahan
pola
sampai
pasien
hidup
untuk
sepenuhnya
dapat
memenuhi
menunjukkan
kebutuhan hidup
peningkatan perawatan 1.Untuk memberikan bantuan

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

7.

sehari-hari
diri
(mandi, oral
yang
tepat
sesuai
2.Melakukan
hygiene, BAK, BAB)
kebutuhan pasien
perawatan
diri 4.Ajarkan
keluarga
sesuai kemampuan
berpartisipasi
dalam 2.Memantau
adanya
3.Mengidentifikasi dan
perawatan diri pasien
perubahan
kebutuhan
memanfaatkan
perawatan pasien
sumber bantuan
5.Menjaga privasi pasien
selama
dilakukan
perawatan
(mandi,
eliminasi)
3.Mempertahankan
kebersihan
untuk
memberikan kenyamanan
pasien
1. Pantau
tingkat
kesadaran
dan
kegelisahan pasien.
Setelah
dilakukan
4.Untuk
meningkatkan
tindakan
keperakenyamanan
pasien
Risiko jatuh b.d watan 3x24 jam 2. Beri pengaman pada
apabila
keluarga
hemiparesis,
pasien terbebas dari
daerah
yang
diikutsertakan
kerusakan mobilitas risiko jatuh dengan
diperlukan
(beri 5.Untuk
selalu
menjaga
fisik
kriteria hasil:
bantalan lunak)
privasi
klien
dari
1. Pasien
tidak
lingkungan sekitar
terjatuh
3. Hindari
restrain
2. Pasien terbebas
kecuali jika sangat
dari cidera
dibutuhkan
3. Lingkungan
4. Pertahankan bedrest
pasien
aman
selama fase akut
1. Untuk
mengetahui
terkendali
5. Pertahankan
sejauh mana pasien
pengaman di samping
memerlukan pengawasan
tempat tidur
dan untuk intervensi
6. Libatkan
keluarga
selanjutnya
dalam
perawatan 2. Untuk
memberikan
pasien
kenyamanan
dan
7. Kolaborasi pemberian
keamanan pada daerah
obat sesuai indikasi
tertentu dan mencegah
(diazepam, dst).
cidera
3. Untuk mencegah adanya
cidera atau trauma pada
pasien
4. Untuk
menghindari
pasien terjatuh
5. Mempertahankan
kemanan pasien dengan
pagar pelindung
6. Untuk
menambah
pengawasan
pasien
terhadap risiko jatuh
7. Apabila
pasien

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

mengalami gelisah berat


dapat
diminimalisir
dengan adanya efek
terapi yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Nurarif, A.H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction
Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Herdman, T.H., Kamitsuru Shigemi., & Keliat, B.A. (2015). NANDA International
Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10.
Jakarta: EGC.
Silbernagl, Stefan dan Florian Lang. (2007). Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.
Jakarta: EGC.
Lubiriono, Dian. (2016). Hemiparase. (diakses pada tanggal 14 Juni 2016,
https://www.scribd.com/doc/295574937/Hemi-Paras-e).