Anda di halaman 1dari 25

DEKUBITUS

PENDAHULUAN
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada
baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi.
Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah
yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas.
Seseorang yang tidak im-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur sampai
berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa
kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup
untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur.
Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama.
Terjadinya ulkus disebabkan ganggual aliran darah setempat, dan juga keadaan
umum dari penderita.
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Walaupun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah
yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus.
Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak
dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah
trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.
Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase
terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama
dalam perawatan.
Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit
berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:
Berkurangnya jaringan lemak subkutan
Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis
dan rapuh.
TIPE ULKUS DEKUBITUS
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus
dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi
menjadi tiga;
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5 oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi
karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluhpembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping
faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
PATOFISIOLOGI TERJADINYA DEKUBITUS

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap
utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada
batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita
immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur
busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit
mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis
jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada
kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa
berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat
mengganti posisi beberapa kali perjammnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;
Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita
dengan posisi dengan setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat
tidur, sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.
Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar,
tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur
kebawah, apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan
memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki.
Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari
alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis
penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada
tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil
akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut
Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan
terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang
kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus
diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua
inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah
kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila
terkena trauma.
Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara
lain;
FAKTOR INTRINSIK
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit
akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang
kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.

Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi


kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
Anemia
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar
albumin darah menurun
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah,
juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
FAKTOR EKSTRINSIK
Kebersihan tempat tidur,
alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya
dekubitus.
Duduk yang buruk
Posisi yang tidak tepat
Perubahan posisi yang kurang
PENAMPILAN KLINIS DARI DEKUBITUS
Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;
Derajat I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis,
tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi
atau lecet.
Derajat II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh
dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai
ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan
perubahan warna pigmen kulit.
Derajat III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak
subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia
dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan
jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang
di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada
tulang atau sendi.
Mengingat patofisiologi terjadinya dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah
tonjolan tulang, harusla diingat bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang
mengalami dekubitus adalah lelih luas dari ulkusnya.
PENGELOLAAN DEKUBITUS
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya
dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya
pada penderita yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai
sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk
terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita

1.

2.
a.

b.

c.

1.

2.

Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan


memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion,
terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan
massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus
dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:
Meningkatkan status kesehatan penderita;
umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia
diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin
C) dan mineral (Zn) ditambahkan.
khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita,
misalnya DM.
Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada
cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah
sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan
menyakitkan.
Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita,
misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang
temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal,
perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak)
Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat
terganggu, dapat dikurangi antara lain;
Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah
memungkinakan untuk duduk dikursi.
Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh
penderita, kue donat untuk tumit,
Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal
sebagai alas tubuh penderita.
Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada tempattempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan
lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan
jaringa upaya penyembuhan akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan
apa yang dihadapi:
Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;
kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi
lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari.
Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;
Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik.
Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat
bergantian untuk meransang sirkulasi.
Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan
muda/granulasi,
Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat
merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3. Dekubitus derajat III


Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering
sudah ada infeksi;
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar.
Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk
masukknya udara/oksigen dan penguapan.
Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel
kulit.
Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis.
Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.
4. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan
nekrotik;
Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal
harus dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi
perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah
jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat
diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi
pada daerah luka,
Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah
dan sampai pada transplantasi kulit setempat.
Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.
http://ngoxss1.blogspot.com/2011/10/luka-dekubitus.html

DEKUBITUS
DEKUBITUS
A. PENGERTIAN
1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.
2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis, biasanya pada
kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari
ranjang perawatan dalam waktu yang lama.
3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh
iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan.
B. ETIOLOGI
- Primer :
1. Iskemia
2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.
3. Dilatasi pembuluh darah.
- Sekunder
1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.
2. Malnutrisi
3. Anemia
4. infeksi
5. Hygiene yang buruk.
6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran
C. KLASIFIKASI
1. Stadium I
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan
sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh
dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan
indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
4. Stadium III
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan
adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8
minggu.
5. Stadium IV
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
D. PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor
primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal,
tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg.
Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan
jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler
tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat.
Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumulasi
metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi
pembuluh darah.

Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif
bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Edema
2. Hiperemis
3. Kerusakan otot.
4. Kerusakan jaringan kulit.
5. Kemerahan.

F. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga
BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu
duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.
3. Tunit
4. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama
berbaring pada satu sisi.
5. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
6. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
7. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
G. KOMPLIKASI
1. Infeksi
2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian
H. PENATALAKSANAAN
A. Pencegahan
Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.
Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.
Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu
dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
- Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah
potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan
orang lain.
- Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak.
B. Pengobatan

- Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena
dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama.
- Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan
menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.
- Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan
epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan.
- Menurunkan dan mengatasi infeksi
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita
mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan
antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS


PENGKAJIAN
1. Wawancara
- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.
- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.
- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.
- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.
- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.
2. Pemeriksaan fisik
- Aktivitas dan istirahat
Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah
yang luka.
- Sirkulasi
Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.
- Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.
- Eliminasi
Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.
- Makanan/cairan
Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering.
- Nyeri/kenyamanan
Dirasakan bila daerah luka digerakkan
- Pernafasan
Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak
terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
a. Sensasi normal
b. Elastisitas normal
c. Warna
d. Tekstur
e. Jaringan bebas lesi
f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
g. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
a. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
1. Laporkan frekuensi nyeri
2. Kaji frekuensi nyeri
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri
5. Kegelisahan
6. Perubahan TTV
b. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil:
2. Mengenal faktor penyebab
3. Gunakan tindakan pencegahan
4. Gunakan tindakan non analgetik
5. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
dan faktor penyebab.
2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
3) Berikan analgetik dengan tepat.
4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
4) Gambaran tanda dan gejala penyakit
5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda
dan gejala yang dirasakan.
EVALUASI
Kriteria Hasil:
1. Sensasi normal 3
2. Elastisitas normal 3
3. Warna 3
4. Tekstur 3
5. Jaringan bebas lesi 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2
7. Kulit utuh 3
NOC 1: Level Nyeri
1. Laporkan frekuensi nyeri 3
2. Kaji frekuensi nyeri 3
3. Lamanya nyeri berlangsung 3

4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3


5. Kegelisahan 3
6. Perubahan TTV 3
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab 3
2. Gunakan tindakan pencegahan 3
3. Gunakan tindakan non analgetik 3
4. Gunakan analgetik yang tepat 3
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S


DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA
RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 28 Oktober 2008
Waktu : 21.00 WIB
Petugas : Novianti S.M
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SD
Suku : jawa
Alamat : Bancar
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 21 Oktober 2008
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjar
Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien dirawat di ruang ICU
selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada tanggal 28
Oktober 2008. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas
pada punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi
dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular
GENOGRAM

Keterangan
LAKI-LAKI Tinggal Serumah
Garis keturunan
PEREMPUAN meninggal
PASIEN
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.
DO : pasien dirawat di RS.

2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME


DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.
DO : pasien terlihat makan dengan bubur 6 sendok makan/gari, minum menggunakan pipet
karena takut tersedak 1/2 sendok .
3. POLA ELIMINASI
DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK lancar.
DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.
4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.
DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi
5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur.
DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.
6. POLA PERSEPSI KOGNITIF
DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.
DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.
7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti semula dan
dapat beraktivitas seperti dahulu lagi
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.
DO : Keluarga tampak menunggui pasien.
9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri.
DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI
DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga.
DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya.
11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu serta yakin
anaknya akan sembuh.
DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..
F. PEMERIKSAAN FISIK
2. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt
N : 84x/mnt S : 37C
3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk : mesochepal

Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.


Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
KULIT : turgor lembab.
EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2008
Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
Kekeruhan keruh jernih
Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
Leukosit banyak Eritrosit 6-8 < 6/LPB
Sel epire 3-4 <3/LPB
Terapi :
- Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
- Oksigen 4 liter/mnt.
- Dexametason 3x1 ampul.
- Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
- Cefotaxime 3x1000 mg
- Metronidazol 2x1
ANALISA DATA
DX DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
I DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan bagian pantat juga terasa sakit
jika tidur dalam posisi terlentang.
DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.
- Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis.
- Ada luka dekubitus Immobilisasi fisik
Kerusakan integritas kulit
DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka tampak luas dan terlihat lapisan dermis.
Skala nyeri 6.
Agen cedera fisik
Nyeri akut
DS : DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang. Terdapat luka post kecelakaan di kaki

kanan.
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak
terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
h. Sensasi normal
i. Elastisitas normal
j. Warna
k. Tekstur
l. Jaringan bebas lesi
m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
n. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
c. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
7. Laporkan frekuensi nyeri
8. Kaji frekuensi nyeri
9. Lamanya nyeri berlangsung
10. Ekspresi wajah terhadap nyeri
11. Kegelisahan
12. Perubahan TTV

d. NOC 2: Kontrol Nyeri


Kriteria Hasil:
6. Mengenal faktor penyebab
7. Gunakan tindakan pencegahan
8. Gunakan tindakan non analgetik
9. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
6) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
dan faktor penyebab.
7) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
8) Berikan analgetik dengan tepat.
9) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
6) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
7) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
8) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
9) Gambaran tanda dan gejala penyakit
10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda
dan gejala yang dirasakan.
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon pasien paraf

28-10-08
21.00

ASKEP ULKUS DIKUBITUS


A.Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi
pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan
dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka
panjang.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat
penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala
bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh
melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau
memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi
kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut
maka ulkus dekubitus dapat dicegah.
Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi,
sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti
duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, oftensuppurating lesion
on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in
necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin,
ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang
terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.
Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus dekubitus
adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas
penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan.
(As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a bony prominence,
resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).
Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya ulkus
dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa infeksi.
Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang terjadi pada
ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.
Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D
streptococci, Escherichia coli,Staphylococcus species,Pseudomonas species,
danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi denganBacter oides sp
pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis, demam,
hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada
3,5 pasien di antara 10.000.
Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000 orang
meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat
sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan terjadinya osteomyelitis,
amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula
periuretra dan osifikasi heterotopik.

B.Eiologi dan Faktor resiko

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan yang
menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai kemampuan
untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama dan melewati
batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang menetap.
Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur, spastisitas,
berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia, hipoproteinemia,
dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit yang lama, orang yang
kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunakesadaran mental dan penyakit lain
(seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler) akan mempermudah terjadinya ulkus
dekubitus.
C.Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus meliputi
demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis,
penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis
(tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan
elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan
sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten
menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang
menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler
perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan
tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat
proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan
dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun.
Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh
karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.

D.Tanda dan gejala


Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering
terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang
sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,trochanter mayor(20%),
sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,scapulaedan processus spinosus
vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai
terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan
otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasifikasikan ulkus dekubitus
menjadi empat stadium, yakni:
1.Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan
sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh
dalam 5 - 10 hari

2.Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema
dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai
terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan
otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasifikasikan ulkus dekubitus
menjadi empat stadium, yakni:
1.Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan
sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh
dalam 5 - 10 hari.
2.Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema
dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.
3.Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan
adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan
terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan
infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.
4.Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis
septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:
1.Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena
iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
2.Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya.
Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah
(arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3.Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal penting
yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau yang khas, sekret
luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal dari inkontinensia urin dan
alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting
untuk penatalaksanaan.
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang
superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial,
baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti
periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia,
bahkan kematian.

E.Diagnostik test
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus
diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah
1.Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada
ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.
2.Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin
Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3.Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang
intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah
pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi
ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4.Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap
darah.Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5.Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus
dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level,
dan serum protein level,
6.Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.
F.Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses
penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus
(Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan
dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik
untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim,ointment,solution, kasa, gelombang
ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, gula, dan tindakan bedah.Pemilihan terapi,
tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengobatan.seperti proteksi, pelembaban
dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus
dekubitus adalah.
a.Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.
b.Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan
2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.
c.Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan penyembuhan
sekunder.
d.Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.Secara umum penatalaksanaan ulkus
dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa dan medikamentosa.
1.Nonmedikamentosa

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet


dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah faktor risiko untuk
terjadinya ulkus dekubitus.Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral
akan meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita
ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus
dekubitus.
Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah
dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah
untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat membantu penyembuhan
ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki
manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
2.Medikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:
1.Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal
seperti larutan NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup, yang
memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit dan mencegah
maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi sekunder dan
mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada pasien dengan
diaforesis dan eksudat yang banyak.
Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial,
moisturizer,emollient, topical circulatory stimulant, kompres semipermiabel, kompres
kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel, penyerap eksudat, kompres dari
basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk film.
2.Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang
terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan
ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain,
Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk memicu
autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan nyeri.
Biological debridement, or maggot debridement therapy.Metode ini menggunakanmaggot
(belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari
bakteri. Pada Januari 2004,FDAmenyetujuimaggot sebagai live medical devic untuk ulkus
dekubitus.
Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan enzim untuk
membuang jaringan nekrosis.
Mechanical debridement.Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang jaringan nekrosis.
Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya kering di atas luka kemudian
mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut
terbuang. Pada ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah
tulang atau pengerasan ligamen.
Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk membuang
jaringan yang sudah mati.
Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat membuang
jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.
Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari jaringan

yang sehat dengan gelombang ultrasonik.3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.


Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa
kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat
0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena akan
menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi gologan
penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dans ulfonam ides. Antibiotik
lainnya yang dpat digunakan adalahclindamycin,metronidazole dan trimethoprim.
3.Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.Untuk
mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus dekubitus sehingga
mempercepat penyembuhan dapat diberikan:
Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO, ZnSO4).
Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga
mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan
vaskular.
4.Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan
penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III& IV dan karenanya sering dilakukan
tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi
terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan
aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan
pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian,
eksudat dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh
membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap
dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya

ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian
a)Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit
gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b) Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c) Eleminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d)Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.

e) Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f) Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis
abdominal dan otot pernapasan.
g) Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h) Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai
dengan syok listrik).
2.Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder
terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status
yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
pemasukkan oral.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan
respons inflamasi.
5.Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.
3.Intervensi dan Implementasi
1.Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder
terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Tujuan: Kerusakan integritas kulit dapat teratasi dalam 3x24 jam
- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan dari
jaringan lunak.
- Atur posis pasien senyaman mungkin.
R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.
2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status
yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.
Tujuan: Mobilitas fisik dapat berangsur angsur normal dalam 3x24 jam
- Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.

R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam situasi dan
peningkatan kesehatan lingkungan.
- Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan karena
konsentrasi berat badan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan
pemasukkan oral.
Tujuan:Pemasukan oral atau nutrisi dapat terpenuhi setelah 3x24 jam
- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukkan,
menambah napsu makan.
- Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.
- Pertahankan kalori yang ketat.
R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan
respons inflamasi.
- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka.
Ukur tanda tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.
- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi
mikroorganisme.
- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative dan
gram positif.
5.Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.
- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.
- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk meningkatkan
penyembuhan dan mencegah infeksi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph

2. T. DiPiro, dkk, editor.Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.


Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90