Anda di halaman 1dari 15

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I.IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. SZ

Tanggal MRS : 25 Mei 2016


Tanggal pengkajian: 13 Juni 2016
No. Rekam Medis : 00009167xx
Sumber Informasi : Anak
Keluarga yang dapat hubungi: isteri dan anak.

Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status marital :Kawin
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jln May Zen Lrg. Abadi no 28 RT03/RW 01 Sei Selincah kecamatan kalidoni
Kota Palembang

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Faktor Pencetus : Gaya hidup yang kurang sehat dan jarang berolahraga.
3. Riwayat Penyakit dahulu : LNH
4. Riwayat Penyakit Sekarang : isteri mengatakan pasien mengeluh sesak nafas. Sesak
semakin bertambah bila pasien beraktivitas.
5. Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

III. RIWAYAT BIOLOGIS


1. Pola Nutrisi : Sebelum sakit, anaknya mengatakan pasien makan makanan apa saja
yang disukainya. Semenjak sakit pasien diit makanan cair melalui
NGT 6x 200CC.
2. Pola Eliminasi : Sebelum dirawat pola eliminasi 4-6 kali sehari. Semenjak sakit pasien
terpasang kateter, output 400CC/ 6 jam.
3. Pola Istirahat dan tidur : Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak memiliki gangguan
tidur. Semenjak dirawat pasien tampak kesulitan membuka mata
walaupun dengan rangsang nyeri.
4. Pola Aktivitas dan bekerja: Pekerjaan dan aktivitas pasien sehari-hari terganggu
karena harus rawat inap di rumah sakit.

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Ketrerangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal dunia
: Pasien
: Tinggal serumah

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : tidak bisa di kaji
2. Persepsi diri : tidak bisa di kaji
3. Suasana hati : tidak bisa di kaji
4. Hubungan / komunikasi : tidak bisa di kaji
5. Pertahanan koping : tidak bisa di kaji
6.Sistem nilai kepercayaan : tidak bisa di kaji
VII. PENGKAJIAN FISIK
(Head toe toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi : Kesadaran samnolen; GCS E1V2M4. Tidak ada riwayat
epilepsi, atau kejang2. Refleks lemah.
2. Sistem Penglihatan : bentuk mata simetris. konjunctiva anemis, visus tidak
dikaji,
ukuran pupi tidak dikaji, tidak ada tanda radang, tidak
menggunakan kaca mata, tidak pernah operasi.
2

3. Sistem Pendengaran (THT) : Tidak menggunakan ABD, tidak ada reaksi alergi.
refleks menelan lemah karena penuruan kesadaran.
4. Sistem Pernafasan : RR : 28x/ menit, SpO2 98%. Pasien tampak sesak dan batuk.
Suara nafas ronki basah. Pasien tampak menggunakan
Nasal Canule 5L/mt O2. (Masalah Keperawatan: Gangguan
pertukaran gas).
5. Sistem Kardiovaskuler : HR: 104x/menit (Takikardi), BP: 117/55 mmHg.
Disrtimia,
akral teraba hangat. CRT < 3. Peningkatan JVP 9
cmH2O, Suara jantung S3 (gallop), abnormalitas EKG
yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang
T, nyeri di dada, edema tungkai, warna kulit sedikit pucat,
baal, bentuk jari dan palpitasi tidak dikaji. (MK:
Penurunan curah jantung)
6. Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun drastis. Pasien mendapat diit
makanan cair
200K, 6X 200CC melalui NGT. Tidak ada mual muntah,
BB sekarang= 78 Kg, TB 173 cm. pasien makan dibantu
perawat.
7. Sistem Reproduksi : Tidak dikaji. Keluarga tidak mengatakan keluhan apapun
tentang
sistem reproduksi pasien.
8. Sistem musculoskeletal:
2/5

2/5

2/5

2/5

Pergeraan ektermitas sedikit. Tampak oedem pada


estremitas atas dan bawah. (MK: Kelebihan volume
cairan)
9. sistem integumen : warna kulit pucat. Turgor kulit tidak elastis. Suhu akral teraba
hangat 37,5oC
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1.Laboratorium :
Tanggal
pemeriksaa
n
11 juni 2016

Nama pemeriksaan

Hematologi
Hb
RBC
WBC
Hematokrit
Trombosit

Hasil

11.3 g/dl
3.66 106/mm3
8.0 103/mm3
32%
23 103/L

Nilai rujukan

13.48-17.40 g/dl
4.40-6.30 106/mm3
4.73-10.89 103/mm3
41-51%
170-396 103/L
3

Hitung jenis leukosit


Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

10 Juni 2016

Ginjal
Ureum
Asam urat
Kreatinin
Elektrolit
Ca
Na
K

0%
0%
83 %
11 %
6%

0-1%
1-6%
50-70%
20-40%
2-8%

75 mg/dl
1.80mg/dl
1.16 mg/dl

16.5-48.5 mg/dl
<8.4 mg/dl
0.50-0.90 mg/dl

8.8 mg/dl
120 mEq/L
4.7 mEq/L

8.4-9.7 mg/d
135-155 mEq/L
3.5-5.5 mEq/L

2. Pemeriksaan Diagnostik Lain :


- EKG dilakukan setiap hari
- Rontgen dada
IX. TERAPI SAAT INI :
- IVFD NaCl 09% gtt 10x/mt
- Albumin 1 flash / 3 hari
- Inj 1 amp furosemid via IV.
- Inj 1 amp epineprin IV.
- Drip 1 amp Norepineprin + 50 cc Nacl 0.9% dengan syringe pump.
X. ANALISA DATA
Data

DS: Keluarga mengatakan


pasien masih sesak nafas
DO:

Pasien tampak sesak


dan batuk
RR : 28x/ menit.
SpO2 98%.
Suara nafas ronki
basah.
Pasien tampak
menggunakan Nasal

Analisa Data
(Pohon Masalah)

Masalah Keperawatan
yang muncul (NANDA)

CHF

1. Gangguan pertukaran
gas

Gagal pompa ventrikel


kanan dan kiri
Backward failure
LVED naik
Peningkatan Tekanan Vena
pulmonalis
Peningkatan tekanan kapier
paru

Canule 5L.
Na serum: 120
MEq/L(10 Juni)
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Kesadaran
Samnolen ; GCS:
E1V2M4

DS: tidak bisa dikaji


DO:
-Status kardiovaskular:
HR: 104x/menit
BP: 117/55 mmHg.
CRT < 3.
Suara jantung S3
(gallop)
abnormalitas EKG
yakni adanya
depresi segmen ST
dan datarnya
gelombang T
- status pernafasan
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 28x/menit
Terdengar suara
nafas rongki basah.
SpO2 98%.

Edema paru dan Rongki


basah
perubahan membran kapileralveoli
Gangguan pertukaran gas

disfungsi miokard, beban


tekanan dan beban sistolik
yang berlebihan,
peningkatan kebutuhan
metabolisme, beban volume
berlebihan

2. Penururnan curah
jantung

kontraktilitas menurun,
beban sisitole meningkat,
prelod meningkat
Backward failure
Beban jantung meningkat
perubahan kontraktilitas
miokard
gagal pompa ventrikel kiri
dan kanan
penurunan curah jantung

-Suhu : akral teraba


hangat 37.5oC, kulit
tampak kering dan
pucat.
DS: keluarga mengatakan
kaki dan tangan pasien
tampak membegkak
DO:

CHF

3. Kelebihan volume cairan

Gagal pompa ventrikel kiri


forward failure

Hitung balance

penurunanRenal flow
5

cairan pukul 12.00


WIB.
- Enteral : 200cc
via NGT
- Parentral: Nacl
0.9% 440CC /21
jam
kateter:300CC/6
jam
Hasil Lab 10 juni
2016):
- Ureum 75 Mg/dl
- Kreatinin 1.16
Mg/dl
Monitor
hemodinamik :
-BP=117/55=
-MAP= 75 mmHg
Edema di kedua
tungkai kaki dan
tangan.
Intake enteral
6X200CC
Na serum : Na
serum: 120 MEq/L
(10 Juni) rencana
cek ulang elektrolit

RAA meningkat
Aldosteron meningkat
ADH meningkat
Aldosteron meningkat
Retensi cairan dan elektrolit
oleh ginjal
Kelebihan volume cairan

X. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas
2. Penururnan curah jantung
3. Kelebihan volume cairan

XI. PROSES KEPERAWATAN


Nama pasien : Tn. SZ
Diagnosa
: Congestive hearth Failure (CHF)

Tanggal: 13 Juni 2016

Diagnosa
Rencana keperawatan
Rencana Tindakan
keperawatan Tujuan Keperawatan
Gangguan
NOC
Posisikan pasien

Respiratory
Status
:
pertukaran gas
untuk
Gas exchange
b.d perubahan
memaksimalkan

Respiratory
Status
:
membran
ventilasi
ventilation,
Vital

Auskultasi suara
kapiler-alveoli
Sign Status
nafas,
catat
adanya
suara
Kriteria Hasil :
tambahan
Mendemonstrasikan Monitor respirasi
peningkatan
dan status O2
AGD,
ventilasi
dan Monitor
oksigenasi
yang
tingkat elektrolit

Monitor adanya
adekuat
memelihara
tanda tanda gagal
kebersihan
paru
nafas
status
paru dan bebas dari Monitor
neurologi
tanda tanda distress

Kolaborasi
pernafasan
dengan tim medis
Mendemonstrasikan
untuk pemberian
batuk efektif dan
terapi yang tepat
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang
normal
Penurunan
NOC :
curah jantung Cardiac Pump
b.d perubahan
effectiveness
Circulation Status
kontraktilitas
Vital Sign Status
miocard
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada
penurunan

Catat
adanya
tanda dan gejala
penurunan cardiac
output
Monitor
status
kardiovaskuler
Monitor
status
pernafasan yang
menandakan
gagal jantung
Monitor balance
cairan
Monitor adanya
perubahan
tekanan darah
Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu
dan
ortopneu

Rasional Tindakan

Memaksimalkan
ventilasi O2
mengetahui suara
nafas abnormal
mengetahui status
respirasi
mengathui adanya
nilai AGD dan
elektrolit
yang
abnormal
Mencegah
terjadinya gagal
nafas
Mengetahui
tingkat kesadaran
pasien

Mengetahui
adanya
penurunan
cardiac
ouput
sebagai
tanda
gagal jantung
Mengetahui
status
kardiovaskuler
Mengetahui
adanya
pernafasan yang
abnormal untuk
mencegah gagal
jantung
8
Mengetahui
perubahan BP
Mengetahui
adanya

Diagnosa :
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli
2. Penururnan curah jantung Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
miocard
3. Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN


*Hari ke 1
Nama pasien : Tn. :SZ

Diagnosa: CHF

Tanggal: 13
Juni 2016 pukul 12.15
9

No Diagnosa
1. Gangguan

pertukaran gas
b.d perubahan
membran
kapiler-alveoli

2. Penurunan

curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miocard

Tindakan Keperawatan
Jam 10.55 WIB
Memposisikan
pasien
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi.
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
Suara nafas terderngar rongki
basah.
Memonitor respirasi dan status
O2.
SpO2 98%.
RR: 28x menit
Memonitor hasil lab elektrolit
Na serum: 120 MEq/L(10
Juni) rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Memonitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Memonitor status neurologi
GCS; E1V2M4 (samnolen)
Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam pemberian terapi
O2 dengan nasal canule 5L

Evaluasi (SOAP)
S: Keluarga mengatakan
pasien masih sesak nafas
O:
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 35x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 96%.
Terpasang Nasal
Canule O2 5 L
Na serum: 120
MEq/L(10 Juni)
rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
GCS; E1V2M4
(samnolen)
A: Gangguan pertukaran gas

P: Intervensi dilanjutkan

Jam 10.55 WIB


Mencatat adanya tanda dan S: tidak bisa dikaji
gejala
penurunan
cardiac
output HR 104x/ Menit O:
(Takikardi)
-Status kardiovaskular:
Memonitor
status
HR: 89x/menit
kardiovaskuler
BP: 111/55 mmHg.
HR: 104x/menit
CRT < 3.
BP: 117/55 mmHg.
Suara jantung S3
CRT < 3.
(gallop),
Suara jantung S3 (gallop),
abnormalitas EKG
abnormalitas EKG yakni
yakni adanya depresi
adanya depresi segmen ST
segmen ST dan
dan datarnya gelombang T
datarnya gelombang

Memonitor status pernafasan


yang menandakan gagal nafas
Pasien tampak sesak dan
batuk
RR= 28x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 98%.
Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Temp: 37,5oC
Warna kulit pucat
Kulit tampak kering.

T
- status pernafasan
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 28x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 96%.
-Suhu : akral teraba 10
hangat 37.7oC, kulit
tampak kering dan pucat.

*Hari ke 2
Tanggal: 14 Juni 2016
pukul 12.05

11

No Diagnosa
1. Gangguan

pertukaran gas
b.d perubahan
membran
kapiler-alveoli

Tindakan Keperawatan
Pukul 08.05 WIB
Memposisikan
pasien
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi.
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
Suara nafas terderngar rongki
basah.
Memonitor respirasi dan status
O2.
SpO2 96%.
RR: 38x/menit
Memonitor hasil lab elektrolit
Na serum: 120 MEq/L(10
Juni) rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Memonitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Memonitor status neurologi
GCS; E1V2M4 (samnolen)
Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam pemberian terapi
O2 dengan nasal canule 5L

2. Penururnan

curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miocard

Evaluasi (SOAP)
S: Keluarga mengatakan
pasien masih sesak nafas
O:
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 40x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 97%.
Terpasang Nasal
Canule O2 5 L
Na serum: 118
MEq/L(kritis)
Ca serum: 7.3 Mg/dl
GCS; E1V2M4
A: Gangguan pertukaran gas

P: Intervensi dilanjutkan

Pukul 08.05 WIB


Mencatat adanya tanda dan S: tidak bisa dikaji
gejala
penurunan
cardiac
output HR 110x/ Menit O:
(Takikardi)
-Status kardiovaskular:
Memonitor
status
HR: 119x/menit
kardiovaskuler
(Takikardi).
HR: 110x/menit
BP: 119/61 mmHg.
BP: 115/58 mmHg.
CRT < 3.
CRT < 3.
Suara jantung S3
Suara jantung S3 (gallop),
(gallop),
abnormalitas EKG yakni
abnormalitas EKG
adanya depresi segmen ST
yakni adanya depresi
dan datarnya gelombang T
segmen ST dan
Memonitor status pernafasan
datarnya gelombang
yang menandakan gagal nafas
T
Memonitor suhu, warna, dan
- status pernafasan
kelembaban kulit
Pasien tampak sesak
Temp: 37,2 oC
dan batuk
Warna kuliat : Pucat

RR= 40x/menit
Kulit tampak kering.
Terdengar suara nafas
Memonitor sianosis perifer
rongki basah.
Berkolaborasi dengan tim
12

SpO2 96%.
untuk pemberian terapi
-Suhu : akral teraba
hangat 37.4oC, kulit

*Hari ke 3
Tanggal: 15 Juni 2016
pukul 02.00
WIB

13

No Diagnosa
1. Gangguan

pertukaran gas
b.d perubahan
membran
kapiler-alveoli

Tindakan Keperawatan
Pukul 21.05 WIB
Memposisikan
pasien
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi.
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
Suara nafas terderngar rongki
basah.
Memonitor respirasi dan status
O2.
SpO2 94%.
RR: 32x/menit
Memonitor hasil lab elektrolit
Na serum: 120 MEq/L(10
Juni) rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Memonitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Memonitor status neurologi
GCS; E1V2M4 (samnolen)
Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam pemberian terapi
O2 dengan masker non
rebreathing 10L

2. Penurunan

curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miocard

Pukul 21.05 WIB


Mencatat adanya tanda dan
gejala
penurunan
cardiac
output HR 101 x/ Menit
(Takikardi)
Memonitor
status
kardiovaskuler
HR: 101x/menit
BP: 100/55 mmHg.
CRT < 3.
Suara jantung S3 (gallop),
abnormalitas EKG yakni
adanya depresi segmen ST
dan datarnya gelombang T
Memonitor status pernafasan
yang menandakan gagal nafas
Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Temp: 38,4 oC
Warna kuliat : Pucat
Kulit tampak kering.
Memonitor sianosis perifer
Berkolaborasi dengan tim
untuk pemberian terapi
*Pukul 02.00 WIB KU

Evaluasi (SOAP)
S: Keluarga mengatakan
nafas pasien melemah
O: KU pasien memburuk.
Pasien lemah
RR= 10x/menit
(bradipneu)
SpO2 40%.
Terpasang
rebreathing mask O2
15 L
Na serum: 118
MEq/L(13 juni 2016)
Ca serum: 7.3 Mg/dl
GCS; E1V1M1 (Koma)
buka jalan nafas
dilakukan RJP dan
bagging
A: Gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan

S: tidak bisa dikaji


O:
-Status kardiovaskular:
HR: 40x/menit
(bradikarardi)
BP: 60/33 mmHg.
abnormalitas EKG status pernafasan
nafas pasien
melambat
RR= 10x/menit
SpO2 40%.
Suhu : akral teraba
dingin di perifer, kulit
tampak kering dan
pucat
A: Penurunan curah jantung
14
(gagal jantung)
P: Intervensi dihentikan

15