ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN KANKER PAYUDARA

Di Ruangan Kelas Bedah RSUD Dr.Acmad Mochtar Bukittinggi
A. Pengkajian
1. IdentitasKlien
Nama

: Ny.R

Umur

: 45 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Mandailing Natal

Status Perkawinan

: Kawin

Tanggal Masuk

: 7 Desember 2015

Tanggal Pengkajian

: 8 Desember 2015

Diagnose Medik

: Ca Mamae

No MR

: 34 84 29

Penanggung Jawab
Nama
: Tn.H
Usia
: 48 Tahun
Alamat
: Mandailing Natal
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hubungan dengan klien: Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Pasien masuk kelas bedah melalui IGD dengan Ca mamae sebelah kiri,
makan (-), nyeri dan tangan kiri sulit diangkat
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 8 Desember 2015 pada klien dengan Post
operasi masektomi di rumah sakit Yarsi pada bulan September 2014, klien
mengatakan bisa beraktifitas normal setelah operasi selama 6 bulan
lamanya, klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri di rasakan
pada bulan Juli, nyeri dirasakan karena adanya pembengkakan pada ketiak
pada payudara kiri, nyeri dirasakan tiba-tiba, klien juga mengeluhkan nyeri
menyebar ke dada dan menjalar ke punggung. Klien mengatakan sulit
beristirahat karena nyeri, klien juga mengatakan sulit bergerak karena
nyeri, klien juga mengeluhkan nyeri seperti rasa pedih. Klien tampak
gelisah dan meringis kesakitan, badan terasa lemas, nafsu makan menurun,
pusing bila bergerak, tidak bisa duduk sendiri. Klien mengatakan semenjak
sakit, rasanya mengalami penurunan berat badan, klien mengatakan 6
bulan terakhir ini berat badan menurun 5 kg, klien mengatakan letih dan
lemah.
c. Riwayat KesehatanDahulu
Klien mengidap penyakit Ca Mamae sudah 2 tahun, awalnya terdapat
benjolan pada payudara sebelah kiri sejak tahun 1990 an, pada tahun 2010
benjolan menjadi bulat, tahun 2011 mulai membesar pada tahun 2013,
seterusnya keluar darah dibawah papila mamae sampai menyebabkan
papila mamae lepas, dan pada tahun 2014 dilakukan operasi masektomi di
RSI Bukittinggi, klien mengatakan sudah 11 kali menjalani kemoterapi.
Klien mengatakan ia menjalani kemoterapi berupa obat tablet dan cairan
infuse, tetapi klien lupa nama obat tersebut, klien mengatakan obat
kemoterapi berupa tablet dimakan 2 x sehari.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien, klien juga mengatakan keluarga tidak
3.
a)

memiliki riwayat penyakit DM.

Pengkajian kesehatan fngsional Gordon
Pola pesepsi dan penanganan kesehatan
Persepsi terhadap penyakit
: klien mengatakan dan mempunyai
persepsi

bawa

penyakit

yang

dialami klien dapat disembuhkan

dan pasien selalu optimis, dapat
dilihat dari klien untuk mengikuti
instruksi dari tim medis
Alergi (obat-obatan, makanan dan plester)
: Klien mengatakan tidak
mempunyai
makanan,
penggunaan tembakau, alcohol, dan obat-obatan

alergi
obat-obatan,

maupun plester.
: Klien mengatakan
tidak

pernah

mengkonsumsi
tembakau
maupun
b)

alcohol
obat-

obatan
Pola nutrisi dan metabolism
Untuk pola nutrisi dilakkan pengkajian terhadap A,B,C,D yaitu :
A (Antipometri )
: BB = 60 kg
: TB = 155 cm
B (biochemistry)

No

Tanggal Pemeriksaan

7 Desember 2015

Jenis
HB

Darah Lengkap
Hasil
11,8
(

Normal
P = 13-16
W = 12-

C (clinis)

14
: Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit
mengalami

penurunan

nafsu

makan,

klien

mengatakan sering mual, selain itu klien tampak

pucat, klien tampak lemah, konjungtiva anemis,
D (Diit)

klien tampak lesu dan tangan klien tampak edema.

: Diit pasien selama dirawat dirmah sakit yaitu ML
(makanan lunak), porsi makan klien tidak habis,
klien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi yang di

sediakan.
Riwayat masalah kulit / penyembuhan

:Klien

mengatakan

tidak

masalah

dalam

mempunyai

penyembuan kulit, dan pada saat

pengkajian ditemukan kulit klien
c)

tampak lembab, turgor kulit baik.

Pola eliminasi
Klien mengatakan BAK normal frekuensi 4-6 kali sehari, klien
mengatakan BAK tidak berdarah warnanya kuning, klien tidak
menggunakan alat bantu seperti kateter. klien mengatakan BAB lancar

d)

1kali sehari, tidak ada mencret.

Pola aktivitas dan olahraga
kemampuan perawatan diri
0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Bantuan dari orang lain
3 = bantuan peralatan dan oang lain
4 = Tergantung / tidak mampu
Aktivitas/kemampuan beraktivitas
Makan / minum
Mandi
Berpakaian / berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah

Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rum

Alat bantu : Keluarga klien mengatakan klien pada saat makan dan minum
dibantu oleh keluarga, Sedangkan untuk BAB dan BAK klien dibantu oleh
keluarga dengan menggunakan pispot.
kekuatan otot
: 1 1 1 1 / 4 44 4 ekstremitas atas
4 4 4 4 / 4 4 4 4 ekstremitas bawah
keteranga

: 0 = tidak ada gerakan

1 = sedikit gerakan
2 = sedikit mengangkat
3 = Mampu mengangkat tapi tidak mampu melawan
gravitasi
4 = Mampu mengangkat dan menahan tapi lama
kelamaan jatuh
5 = mampu mengangkat dan menahan gafitasi atau

tahanan
e) Pola istirahat dan Tidur
klien mengatakan tidur pada malam hari sekitar 6-7 jam. Klien mengatakan
tidur pada siang hari sekitar 1 2 jam.
f) Pola Kognitif Persepsi
Stats mental klien saat dilakukan pengkajian baik dan klien berorientasi
dengan baik. Saat diajak bicara pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan
pasien mengerti dengan apa yang yang ditanyakan . Pada saat pengkajian

bahasa yang digunakan pasien adalah bahasa daerah namun pasien juga
memahami bahasa Indonesia
g) Pola koping / Toleransi stress
Keluaga klien mengatakan klien tidak mengalami stess yang berat dan klien
tidak mengkonsumsi obat-obatan yang besifat penenang.
h) Pola keyakinan dan Nilai
keluaga klien mengatakan agama yang dianut klien adalah agama islam.
Selama sakit klien mengatakan bahwa aktifitas keagamaan klien menjadi
terganggu
4. PemeriksaanFisik
1. KeadaanUmum
:Sedang
2. Kesadaran
:Compos mentis/ GCS 15
3. Tanda-tanda vital
TekananDarah
: 120/80 mmHg
DenyutNadi
:80 x/i
Suhu
: 36,5oC
Pernafasan
:22 x/i
4. BeratBadan
: 40 kg
5. TinggiBadan
: 155 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hyegine kepala
Penyebaran
: Merata
Mudah rontok : iya, karena klien mendapatkan terapi kemoterapi
yang menyebabkan klien rontok
Kebersihan rambut : kurang bersih
Palpasi

7.

Benjolan ; tidak ada

Nyeri tekan: tidak ada
Tekstur rambut
: Kasar
Muka
Inspeksi

Wajah klien tampak simetris kiri dan kanan

Ekspresi wajah klien tampak lemah dan lesu
Palpasi

 Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah klien

8. Mata
Inspeksi
Palpebra tidak edema dan tidak ada radang
Sclera tidak ikhterik
Konjungtiva anemis kiri dan kanan
Pupil isokor kiri dan kanan
Refleks pupil terhadap cahaya normal
Gerakan bola mata kiri dan kanan sama
Penglihatan klien normal
9. Hidung
Inspeksi
Posisi hidung simetris
Tidak ada deformitas dan kelainan congenital pada hidung
Keadaan hidung kurang bersih
Hidung klien agak kotor
10. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga klien normal, simetris kiri dan kanan
pendengaran klien baik
klien tidak mempunyai gangguan pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan tidak ada
11. Mulut
Inspeksi
Keadaan gigi klien kurang bersih
Nafas sedikit berbau
Lidah klien tampak bersih
Bibir klien tampak pucat, kering
12. Tenggorokan
Inspeksi
Warna mukosa merah muda
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada nyeri menelan
13. Leher
Tidak terdapat deviasi Trakea
Vena jugularis tidak terlihat
Kelenjar tyroid tidak tampak membesar
14. Thorax
Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan
Adanya penggnaan otot bantu napas

 Respirasi rate 22 x/menit

Pengembangan waktu bernapas sama kiri dan kanan
Pada payudara terdapat luka dan berdarah
Tedapat benjolan pada payudara
Luka tampak tertutup verban
Palpasi
Adanya nyeri tekan pada payudara
Auskultasi
Tidak ada sara nafas tambahan seperti ronki dan wheezing
Perkusi
Sonor
15. Jantung
Iktus cordis tidak terlihat
16. Abdomen
Inspeksi
Perut klien tampak tidak membuncit
Tidak terdapat bekas luka
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada pembesaran pada hati
Perkusi
Timpani
Auskultasi
Bising Usus klien normal 15 kali permenit
17. Genitalia
1 vagina, 1 Uretra, dan 1 anus
klien tidak terpasang kateter maupun pampers
genitalia tampak bersih
18. Ektremitas
Ekstremitas atas
Motorik. Pegerakan kanan dan kiri klien tidak sama
tangan kiri klien edema jadi ssah untk digerakkan.
kekuatan otot : 4444 / 1111
Ekstremitas bawah
Motorik. Pergerakan kaki kanan dan kiri klien sama, tidak ada
pergerakan yang abnormal
kekuatan otot klien : 4444 / 4444
5. PemeriksaanDiagnostik
A. Laboratorium
Tanggal 7 Desember 2015
Hematologi

HBG
RBC
WBC
PLT
PCT

: 11,8 (g/dL)
: 5, 36 (106/uL)
: 14,3 (103/uL)
: 408 (103/uL)
: 0,41 (%)

(13.0 16.0)
(4.5 5.5)
(5.0 10.0)
(150 400)

PENATALAKSANAAN
No
.

Tanggal

Terapi yang diberikan

Fungsi

Inj. ranitidine 2x1

Obat yang digunakan

untuk mengatasi asam
lambung berlebihan

Ketorolax 3x 1
1

8 Desember 2015

Inj. Cefoperazon 2x1

RL 20 tetes/ menit

Inj. ranitidine 2x1

Obat yang digunakan

untuk peradangan dan
pasca operasi
Untuk pengganti cairan
tubuh dan memberikan
nutrisi tambahan
Obat yang digunakan
untuk mengatasi asam
lambung berlebihan

Ketorolax 3x 1
2

9 Desember 2015

Inj. Cefoperazon 2x1

RL 20 tetes/ menit

Inj. ranitidine 2x1

Obat yang digunakan

untuk peradangan dan
pasca operasi
Untuk pengganti cairan
tubuh dan memberikan
nutrisi tambahan
Obat yang digunakan
untuk mengatasi asam
lambung berlebihan

Ketorolax 3x 1
3

10 Desember 2015

Inj. Cefoperazon 2x1

Nacl 20 tetes/ menit

11 Desember 2015

Rencana Kemoterapi obat

yang diberikan berupa

Obat yang digunakan

untuk peradangan dan
pasca operasi
Untuk pengganti cairan
tubuh dan memberikan
nutrisi tambahan
untuk membunuh sel
kanker pada payudara,

obat tablet dan cairan

infuse Nacl 100 cc di
tambah vinscristine

selain itu juga bersifat

sebagai terapi utama, jika
kanker sudah menyebar
dan secara lokal sudah
tidak dapat dilakukan
operasi lagi.

Data Fokus
No

Data subjektif
Data objektif
Klien mengatakan nafasnya
Nafas klien tampak sesak
Klien tampak kesulitan bernafas
sesak
Klien mengatakan nafas
saat diajak berbicara
RR=32x/i
semakin sesak bila banyak
bergerak
Klien tampak gelisah
Klien mengatakan nafas
Klien tampak meringis kesakitan
semakin sesak bila banyak
Adanya Nyeri tekan pada payudara
berbicara
Skala nyeri 5
Klien mengatakan nyeri pada
Adanya benjolan pada payudara
payudara sebelah kiri
sebelah kiri
Klien
mengatakan
nyeri
Benjolan tersebut sudah pecah dan
dirasakan karena adanya
akhirnya menimbulkan luka
pembengkakan pada payudara
Luka pada payudara menyerupai
Klien
mengatakan
nyeri
bunga kubis
dirasakan tiba-tiba
Luka mengeluarkan darah dan pus
Klien juga mengeluhkan nyeri
Luka berbau
menyebar kedada sebelah
Luka tersebut masih merah dan
kanan dan menjalar ke
basah
punggung
Luka pada payudara menyerupai
Klien
mengatakan
sulit
bunga kubis
bergerak karena nyeri
Luka mengeluarkan darah dan pus
Klien juga mengeluhkan nyeri
Luka berbau
seperti rasa pedih
Luka tersebut masih merah dan
Klien mengatakan luka pada
basah
payudara
semakin
lama
Luka mengeluarkan darah segar
semakin membesar
Adanya riwayat DM
Klien mengeluh luka tersebut
Luka mengeluarkan darah segar
tidak kunjung sembuh
Pada saat pembersihan luka tampak
Klien
mengatakan
luka
adanya bekuan darah pada luka
tersebut berbau
klien
Klien
mengatakan
luka
Hb
: 8,7 g/dL
tersebut
tidak
kunjung

sembuh
Klien mengatakan badan tersa
lemah
Klien mengatakan nafsu
makan menurun
Klien mengatakan pusing bila
bergerak
Klien mengatakan mengalami
penurunan berat badan sekitar
5 kg

Konjungtiva anemis
BB : 40 kg
TB : 155 cm

B. Analisa Data
No.
1

DATA
DS:
Klien mengatakan
nafasnya sesak
Klien mengatakan
nafas semakin sesak
bila banyak bergerak
Klien mengatakan
nafas semakin sesak
bila banyak
berbicara
DO:
Nafas klien tampak
sesak
Klien tampak
kesulitan bernafas
saat diajak berbicara
RR=32x/i

PATOFISIOLOGI
Ca. Mammae

MASALAH KEP
Pola nafas tidak efektif

mendesak jaringan
sekitar
menekan jar pada
mammae
peningkatan
konsistensi mammae
mammae
membengkak
massa tumor
mendesak kejaringan
luar
infiltrasi pleura
ekspansi paru
menurun

DS :
Klien mengatakan nyeri
pada payudara sebelah
kanan
Klien mengatakan nyeri
dirasakan karena
adanya pembengkakan
pada payudara
Klien mengatakan nyeri

Etiologi
Ggn proliferasi jar.
Epitel & sistem ductal
Hyperplasia pada sel
jaringan epitel dan
system ductal

Nyeri

dirasakan tiba-tiba
klien juga mengeluhkan
nyeri menyebar ke
dada sebelah kiri dan
menjalar ke
punggung.
Klien mengatakan sulit
beristirahat karena
nyeri
klien juga mengatakan
sulit bergerak karena
nyeri.
Klien juga mengeluhkan
nyeri seperti rasa
pedih.
Klien mengatakan skala
nyeri 5

Invasi pada stroma

Invasi sel kanker pada
jaringan yang peka
sensasi nyeri (pleksus
saraf dan periosteum )
Interupsi sel saraf
Nyeri

DO :
Klien tampak gelisah
Klien tampak meringis
kesakitan
Adanya Nyeri tekan
pada payudara
TD : 140/ 90 mmhg

DS :
Klien mengeluhkan
bengkak pada
payudara
Klien mengeluhkan
bengkak tersebut
sudah semenjak
2tahun yang lalu.
klien mengatakan pada
awalnya adanya
kelenjar pada
payudara sebelah
kiri,kelenjar tersebut
menjadi bulat tersebut
lama-kelamaan
membesar dan
akhirnya
Klien mengatakan luka
pada payudara
semakin lama semakin
besar
klien mengeluhkan luka
tersebut tidak kunjung

Etiologi
Ggn proliferasi jar.
Epitel & sistem ductal
Hyperplasia pada sel
jaringan epitel dan
system ductal

Sel kanker
melepaskan diri dari
sel kanker primmer

Metastase sel kanker

Melalui saluran limfe

Pembesaran kelenjar

Kerusakan integritas kulit

sembuh
klien mengatakan luka
tersebut berbau.
Klien mengatakan luka
tersebut masih merah
DO :
Adanya benjolan pada
payudara sebelah kiri
Benjolan tersebut sudah
pecah dan akhirnya
menimbulkan luka
Lukapada
payudara
menyerupai
bunga
kubis
Luka
mengeluarkan
darah dan pus
Luka berbau
Luka tersebut masih
merah dan basah
Luka tersebut >5 cm

DS:
Ny.M
mengatakan
badan terasa
lemah
Ny.M
mengatakan
badannya terasa
tidak bertenaga

Ny.M
mengatakan
tidak mampu
menghabiskan
makanan yang
telah disediakan
Ny.M
mengatakan mual

DO:
Ny.M tampak
lemah dan tidak
bertenaga
Ny.M hanya
menghabiskan
1/3 dari porsi

limfe regional

Edema limfatik &

kulit bercawak ( peau
dorange)
Gangguan integritas
kulit

etiologi
ca. mamae

mensuplai nutrisi ke
jaringan Ca

hipermetabolisme
kejaringan

hipermetabolisme ke
jaringan lain menurun

berat badan menurun

ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

yang telah
disediakan
Hb: 8,9
BB : 40 kg
TB : 155 cm
IMT : 16,6

5.

DS:
Ny.M
mengatakan malu
dengan
keadaannya
DO:
Terdapat luka
terbuka pada
payudara kiri,
kanan, dan leher
sebelah kiri
Ny.M tampak
sering menutupi
bagian dadanya

Etiologi

Gangguan citra tubuh

Ca. mamae
Mendesak jaringan
sekitar
Menekan jar. Pada
mamae
Peningkatan
konsistensi mamae
Mamae membengkak
Ukuran mamae
abnormal
Mamae asimetrik
Gangguan citra tubuh

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut b.d Agen cidera biologi
3. Kerusakan integritas kulit b.d faktor internal (proses penyakit)
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan makan.
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Penyakit

D. Intervensi Keperawatan
No
.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NOC

NIC

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru

NOC:
Respiratory status:
Ventilation
Respiratory status: Airway
patency
Vital sugn status
Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal

Nyeri akut b.d Agen cidera NOC:

Pain level
biologi
Pain control

Terapi Oksigen:
1. Bersihkan hidung,
mulut, dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan
nafas yang paten
3. Atur peralatan
oksigenisasi
4. Monitro aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi
klien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan terhadap
klien terhadap
oksigenasi
Monitor Tanda-tanda
Vital:
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu,
dan pernafasan
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitorkualitas
dari nadi
4. Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola
pernafasan
abnormal
7. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis
perifer
9. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
Manajemen Nyeri:
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara

 Comfort level
Kriteria Hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi resksi
non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mrngetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
5. Evalusi pengalaman
nyeri pada masa
lampau
6. Evaluasi bersama
klien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu klien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
8. Kontrol lingkungan
yang
dapatmempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
9. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
10. Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi
11. Monitor
penerimaan klien

Kerusakan integritas
kulitb.d faktor internal
(proses penyakit)

NOC:
Tissue integrity: skin and
mucous
Wound healing: primary
and secondary intention
Kriteria Hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
Menentukan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuhtubuh berhubungan

NOC:
Nutritional Status
Nutritional Status: food

tentang manajemen
nyeri
12. Tingkatkan istirahat
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Pressure Ulcer
Prevention Wound
Care:
1. Anjurkan klien
untuk mrnggunakan
pakaian yang yang
longgar
2. Jaga kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Mobilisasi klien
(ubah posisi klien)
setiap dua jam
sekali
4. Monitor kuliat akan
adanya kemerahan
5. Monitor aktvitas
dan mobilisasi klien
6. Monitor status
nutrisi klien
7. Observasi luka:
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
8. Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
9. Lakukan teknik
perawatan luka
dengan steril
10. Hindari kerutan
pada pada tempat
tidur
11. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
Manajemen Nutrisi:
1. Kaji a2danya alergi
makanan

dengan ketidakmampuan
memasukkan makan.

and fluid status

Weight control
Kriteria Hasil:
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

2. Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
intake Fe
3. Anjukan klien
untuk
meningkatkan
protein dan vitamin
C
4. Berikan substansi
gula
5. Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
6. Ajarkan klien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
7. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
8. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
9. Kaji kemampuan
klien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
10. Kolaborasi dengan
ahli gizi
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
klien
Monitoring Nutrisi:
1. Monitor adanya
penurunan berat
badan
2. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
3. Monitor lingkungan
selama makan

4. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
5. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
8. Monitor mual dan
muntah
9. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan Ht
10. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
11. Monitor kalori dan
intake nutrisi
5

Gangguan citra tubuh

Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan
Penyakit

NOC :
Adaptation of physical

NIC :
Body image
enhancement:

disability
Body image

dan nonverbal respon

Child development :

klien terhadap

adolesences

tubuhnya

Self Estem
Kriteria Hasil

Jelaskan tentang
pengobatan,

kekuatan personal

perawatan, kemajuan

Mendiskripsikan secara

dan prognosis

factual perubahan fungsi

penyakit

tubuhmempertahankan
interaksi

Monitor frekuensi
mengkritik dirinya

Body image positif

Mampu mengidentifikasi

Kaji secara verbal

Dorong klien
mengungkapkan

perasaannya

Identifikasi arti
pengurangan melalui
pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok
kecil

E. Implementasi Keperawatan
No
1

Hari /
Tanggal
Senin / 19
Oktober
2015

Senin / 19
Oktober
2015

Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Pola nafas tidak
1. Bersihkan hidung,
efektif berhubungan
mulut, dan secret
dengan penurunan
trakea
2. Pertahankan jalan
ekspansi paru
nafas yang paten
3. Atur peralatan
oksigenisasi
4. Monitro aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi
klien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan terhadap
klien terhadap
oksigenasi
8. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu,
dan pernafasan
9. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Nyeri akut b.d Agen 1. Melakukan
pengkajian
nyeri
cidera biologi
secara
komprehensif

Evaluasi
S:
- Klien mengatakan nafas
sesak
- Klien mengatakan nafas
makin sesak apabila
banyak bergerak
- Klien mengatakan nafas
semakin sesak bila
klien berbicara
O:
- Nafas klien tampak sesak
- RR: 32 x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan
masih nyeri pada

2.

3.

4.
5.

6.

7.

termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
Mengontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Mengajarkan
tentang teknik tarik
nafas dalam
Meningkatkan
istirahat pasien
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor vital sign
sebelum
dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Berikan analgesik
tepat
waktu
terutama saat nyeri
hebat.

payudara sebeleh kiri

-

Klien mengatakan
nyeri dirasakan
karena adanya
pembengkakan pada
payudara

Klien mengatakan
nyeri dirasakan tibatiba

klien juga
mengeluhkan nyeri
menyebar ke dada
sebelah kanan dan
menjalar ke
punggung.

Klien mengatakan
sulit beristirahat
karena nyeri

klien juga
mengatakan sulit
bergerak karena
nyeri.

Klien juga
mengeluhkan nyeri
seperti rasa pedih.

Klien mengatakan
tidak memiliki
riwayat alergi
terhadap obat-obatan

Klien mengatakan
skala nyeri 5

O:
- Klien tampak
meringis
-

Klien tampak gelisah

Klien tampak lemah

TTV :

TD : 140/90mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 37 C
A:
-

Masalah nyeri
belum teratasi

Implementasi 1-7
dilanjutkan

P:
Senin
19 oktober
2015

Kerusakan
integritas kulitb.d
faktor internal
(proses penyakit)

1. Menginspeksi
kondisi luka.
2. menginspeksi luka
dan membrane
mukosa untuk
kemerahan, panas,
drainase
3. memonitor kulit
pada area
kemerahan
4. Memonitor adanya
infeksi
5. Memonitor kulit
adanya rashes dan
abrasi
6. Memonitor warna
kulit
7. Memonitor
temperature kulit
8. Mencatat perubahan
kulit dan membrane
mukosa
9. Memonitor kulit di
area kemerahan
10. Menempatkan
pasien pada
teraupetic bed
11. Memonitor status
nutrisi pasien
12. menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar

S:
-

Klien
mengatakan luka
pada payudara
semakin lama
semakin besar
klien
mengeluhkan
luka tersebut
tidak kunjung
sembuh
klien mengatakan
luka tersebut
masih berbau.
Klien
mengatakan luka
tersebut masih
merah

O:
-

Adanya benjolan
pada
payudara
sebelah kiri
Luka
pada
payudara
menyerupai
bunga kubis
Luka
mengeluarkan
darah dan pus
Luka berbau
Luka
tersebut
masih merah dan
basah

Luka
berukuran>5 cm

A:
- Masalah kerusakan
integritas kulit
belum teratasi
P:
- Implementasi 1-12
dilanjutkan
Senin / 19
Oktober
2015

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuhtubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
memasukkan
makan.

1. mengkaji adanya
S:
alergi makanan
- klien mengatakan
2. memantau
badan terasa lemah
lingkngan selama
- klien mengatakan
makan
badannya terasa
3. mengkaji keadaan
tidak bertenaga
turgor kulit
- Klien mengatakan
4. mengkaji adanya
tidak mampu
kekeingan pada
menghabiskan
rambut, ambut
makanan yang telah
kusam, kadar Hb
disediakan
dan kadar Ht
- Klien mengatakan
5. mengkaji makanan
mual
kesukaan
6. mengkaji adanya
O:
pucat, kemerahan,
- Klien tampak lemah
dan kekeringan
dan tidak bertenaga
jaringan
- Klien hanya
7. memonitor
menghabiskan 1/3
penurunan Berat
dari porsi yang telah
Badan
disediakan
8. Memonitor mual
- Hb: 8,9
muntah
- BB : 40 kg
9. menganjurkan klien - TB : 155 cm
untuk meningkatkan - IMT : 16,6
intake Fe
10. menganjukan klien
A : Masalah nutisi
untuk meningkatkan
kurang dari
protein dan vitamin
kebutuhan tubuh
C
belum teratasi
11. memberikan
P : Implementasi 1-12
substansi gula
dilanjutkan
12. meyakinakinkan
diet yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk

mencegah
konstipasi
Senin / 19
Oktober
2015

Gangguan citra
tubuhGangguan
citra tubuh
berhubungan
dengan Penyakit

1. Mengkaji secara
verbal dan
nonverbal respon
klien terhadap
tubuhnya
2. Memonitor
frekuensi
mengkritik dirinya
3. Menjelaskan
tentang pengobatan,
perawatan,
kemajuan dan
prognosis penyakit
4. Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya
5. Mengidentifikasi
arti pengurangan
melalui pemakaian
alat bantu
6. Memfasilitasi
kontak dengan
individu lain dalam
kelompok kecil

Pola nafas tidak

1. Bersihkan hidung,
efektif berhubungan
mulut, dan secret
dengan penurunan
trakea
2.
Pertahankan jalan
ekspansi paru
nafas yang paten
3. Atur peralatan
oksigenisasi
4. Monitro aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi
klien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan terhadap
klien terhadap
oksigenasi
8. Monitor tekanan

S:
- klien mengatakan
malu dengan
keadaannya
O:
- Terdapat luka
terbuka pada
payudara kiri, kanan,
dan leher sebelah
kiri
- klien tampak sering
menutupi bagian
dadanya
A : masalah Gangguan
citra tubuh belum
teratasi
P : Implementasi 1-6
dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan nafas
sesak
- Klien mengatakan nafas
makin sesak apabila
banyak bergerak
- Klien mengatakan nafas
semakin sesak bila
klien berbicara
O:
- Nafas klien tampak sesak
- RR: 30 x/i
- Klien tampak
menggunakan oksigen
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

9.

Selasa
Nyeri akut b.d Agen 1.
20 oktober
cidera biologi
2015

2.

3.

4.
5.

6.

7.

Selasa
Kerusakan
20 oktober integritas kulitb.d
2015
faktor internal
(proses penyakit)

1.
2.

darah, nadi, suhu,

dan pernafasan
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
Mengontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Mengajarkan
tentang teknik tarik
nafas dalam
Meningkatkan
istirahat pasien
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor vital sign
sebelum
dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Berikan analgesik
tepat
waktu
terutama saat nyeri
hebat
Menginspeksi
kondisi luka.
menginspeksi luka
dan membrane
mukosa untuk
kemerahan, panas,

S:
- Klien mengatakan
masih merasakan
nyeri pada payudara
sebeleh kiri
-

klien nyeri sudah

tidak menyebar ke
dada sebelah kanan
dan ke punggung.

Klien mengatakan
sudah bisa beistirahat
dengan nyaman

O:
- Klien sudah mulai
tenang
-

Klien tampak lemah

TTV :
TD : 120/70mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36. C

A:
-

Masalah nyeri
sebagian teratasi

P:
Implementasi 1-7
dilanjutkan

S:
-

klien
mengeluhkan
luka masih belum
keringembuh

drainase
3. memonitor kulit
pada area
kemerahan
4. Memonitor adanya
infeksi
5. Memonitor kulit
adanya rashes dan
abrasi
6. Memonitor warna
kulit
7. Memonitor
temperature kulit
8. Mencatat perubahan
kulit dan membrane
mukosa
9. Memonitor kulit di
area kemerahan
10. Menempatkan
pasien pada
teraupetic bed
11. Memonitor status
nutrisi pasien
12. menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar

20 oktober Ketidakseimbangan
2015
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuhtubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
memasukkan
makan.

1. mengkaji adanya
alergi makanan
2. memantau
lingkngan selama
makan
3. mengkaji keadaan
turgor kulit
4. mengkaji adanya
kekeingan pada
rambut, ambut
kusam, kadar Hb
dan kadar Ht
5. mengkaji makanan
kesukaan
6. mengkaji adanya

klien mengatakan
luka tersebut
masih
berbauberbau.
Klien
mengatakan luka
tersebut masih
merah

O:
-

Luka
pada
payudara
menyerupai
bunga kubis
Luka
mengeluarkan
darah dan pus
Luka berbau
Luka
tersebut
masih merah dan
basah
Payudara sebelah
kiri dan dada
kemeraha

A:
- Masalah kerusakan
integritas belum
teratasi
P:
Implementasi 1-12
dilanjutkan
S:
- klien mengatakan
badan terasa lemah
- Klien mengatakn
mual
- Klien mengatakan
nafsu makan
menurun
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lesu
- HB : 8,9

pucat, kemerahan,
A : masalah nutisi
dan kekeringan
kurang dari kebthan
jaringan
tubuh belm teratasi
7. memonito
penurunan Berat
P : Implementasi 1-12
Badan
dilanjutkan
8. Memonitor mual
muntah
9. menganjurkan klien
untuk meningkatkan
intake Fe
10. menganjukan klien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C
11. memberikan
substansi gula
12. meyakinakinkan
diet yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
Selasa
Gangguan citra
20 oktober tubuhGangguan
2015
citra tubuh
berhubungan
dengan Penyakit

1. Mengkaji secara
verbal dan
nonverbal respon
klien terhadap
tubuhnya
2. Memonitor
frekuensi
mengkritik dirinya
3. Menjelaskan
tentang pengobatan,
perawatan,
kemajuan dan
prognosis penyakit
4. Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya
5. Mengidentifikasi
arti pengurangan
melalui pemakaian
alat bantu
6. Memfasilitasi
kontak dengan

S:
- Klien mengatakan
malu dengan
keadaannya
O:
- Terdapat luka
terbuka pada
payudara kiri, kanan,
dan leher sebelah
kiri
- Klien tampak sering
menutupi bagian
dadanya
A : masalah Gangguan
citra tubuh belum
teratasi
P : Implementasi 1-6
dilanjutkan

individu lain dalam

kelompok kecil

Pola nafas tidak

1. Bersihkan hidung,
efektif berhubungan
mulut, dan secret
dengan penurunan
trakea
2.
Pertahankan jalan
ekspansi paru
nafas yang paten
3. Atur peralatan
oksigenisasi
4. Monitro aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi
klien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan terhadap
klien terhadap
oksigenasi
8. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu,
dan pernafasan
9. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Rabu
Nyeri akut b.d Agen 1.Melakukan pengkajian
21 oktober
nyeri
secara
cidera
biologi
2015
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
2. Mengontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
3. Mengajarkan
tentang teknik tarik
nafas dalam
4. Meningkatkan
istirahat pasien

S:
- Klien mengatakan nafas
sesak
- Klien mengatakan nafas
makin sesak apabila
banyak bergerak
- Klien mengatakan nafas
semakin sesak bila
klien berbicara
O:
- Nafas klien tampak sesak
- RR: 32 x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan
nyerisudah berkurang
-

Klien mengatakan
sudah bisa beistirahat
dengan nyaman

O:
- Klien sudah mulai
tenang
-

Skala nyeri 0

TTV :
TD : 120/80mmHg
N : 81x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.2 C

A:

5. Kolaborasikan
- Masalah nyeri
dengan dokter jika
teratasi
ada keluhan dan
P:
tindakan nyeri tidak
Implementasi 1-7
berhasil
dihentikan
6. Monitor vital sign
sebelum
dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
Kerusakan
integritas kulit b.d
faktor internal
(proses penyakit)

1. Menginspeksi
kondisi luka.
2. menginspeksi luka
dan membrane
mukosa untuk
kemerahan, panas,
drainase
3. memonitor kulit
pada area
kemerahan
4. Memonitor adanya
infeksi
5. Memonitor kulit
adanya rashes dan
abrasi
6. Memonitor warna
kulit
7. Memonitor
temperature kulit
8. Mencatat
perubahan kulit dan
membrane mukosa
9. Memonitor kulit di
area kemerahan
10. Menempatkan
pasien pada
teraupetic bed
11. Memonitor status
nutrisi pasien
12. menganjurkan
pasien untuk
menggunakan

S:
-

klien
mengeluhkan
luka masih belum
keringembuh
klien mengatakan
luka tersebut
masih
berbauberbau.
Klien
mengatakan luka
tersebut masih
merah

O:
-

Luka
pada
payudara
menyerupai
bunga kubis
Luka
mengeluarkan
darah dan pus
Luka berbau
Luka
tersebut
masih merah dan
basah
Payudara sebelah
kiri dan dada
kemeraha

A:
- Masalah kerusakan
integritas belum

pakaian yang
longgar

teratasi
P:
Implementasi 1-12
dilanjutkan

21 oktober Ketidakseimbangan
2015
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuhtubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
memasukkan
makan.

1. mengkaji adanya
S:
alergi makanan
- klien mengatakan
2. memantau
badan masih terasa
lingkngan selama
lemah
makan
- Klien mengatakn
3. mengkaji keadaan
masih mual
turgor kulit
- Klien mengatakan
4. mengkaji adanya
nafsu makan
kekeingan pada
menurun
rambut, ambut
kusam, kadar Hb
O:
dan kadar Ht
- Klien tampak lemah
5. mengkaji makanan
- Klien tampak pucat
kesukaan
- Klien tampak lesu
6. mengkaji adanya
- HB : 8,9
pucat, kemerahan,
dan kekeringan
A : masalah nutisi
jaringan
kurang dari kebthan
7. memonito
tubuh belm teratasi
penurunan Berat
Badan
P : Implementasi 1-12
8. Memonitor mual
dilanjutkan
muntah
9. menganjurkan klien
untuk meningkatkan
intake Fe
10. menganjukan klien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C
11. memberikan
substansi gula
12. meyakinakinkan
diet yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi

21 oktober Gangguan citra

1. Mengkaji secara

S: Ny.M mengatakan

2015

tubuh berhubungan
dengan Penyakit

2.

3.

4.

5.

6.

verbal dan
nonverbal respon
klien terhadap
tubuhnya
Memonitor
frekuensi
mengkritik dirinya
Menjelaskan
tentang pengobatan,
perawatan,
kemajuan dan
prognosis penyakit
Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya
Mengidentifikasi
arti pengurangan
melalui pemakaian
alat bantu
Memfasilitasi
kontak dengan
individu lain dalam
kelompok kecil

sudah tidak malu lagi

dengan keadaanya
O : Ny.M sudah mau
berkomunikasi dan
terbuka dengan
perawat
A : masalah Gangguan
citra tubuh teratasi
P : Implementasi 1-6
dihentikan