Anda di halaman 1dari 2

RM

:
NAMA
:
JENIS JKELAMIN
TANGGAL LAHIR

:
:

FORMULIR ASUHAN GIZI NEONATUS


Tanggal :
Diagnosa Medis :
ASESSMEN GIZI
Antropometri
Usia Gestasi :
minggu
minggu
BB Lahir
:
gram
:
gram
PB Lahir
:
cm
:
cm
LK Lahir
:
cm
Kategori
:
cm
Biokimia
Tanggal
:
Total
:
mg/dl
Hemoglobin
:
g/dl
Hematokrit
:
%
Leukosit
:
ribu/ml
Trombosit
:
ribu/ml
CRP
:
HBsAg
:

Usia Koreksi
BB
PB
LK
LP

:
:

cm
cm

Bilirubin
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect

:
:

mg/dl
mg/dl

Klinik/Fisik

RIWAYAT GIZI
Ya
Tidak

Alergi Makanan
Ya
Tidak
*Telur
*Susu sapi&Produk olahannya
*Kacang tanahkedelai
*Gluten/gandum

*Udang
*Ikan

Pola Makan :
Diet :

Total Asupan :
Zat Gizi
Energi (Kkal)
Protein (g)
Cairan (ml)

MRS

Kebutu
han

Perhitungan Kebutuhan
Energi
Protein
Cairan

RIWAYAT PERSONAL

:
:
:

kkal/kg/hr
kkal/kg/hr
ml/kg/hr

DIANOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda tangan,
Ahli Gizi