Anda di halaman 1dari 2

Purwodadi, .

No
Lamp.
Perihal

:: 1 (satu) Bendel
: Permohonan SIPA
Kepada Ykh.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Grobogan
Di
Purwodadi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
No. STRA
:
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat
:
Bermaksud mengajukan Surat Ijin Praktik Apoteker, sesuai dengan PP Nomor
51 tahun 2009, tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Permenkes RI Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registerasi, Ijin Praktek dan Ijin Kerja
Tenaga Kefarmasian, pada instansi:
Nama
:
Alamat
:
Sebagai persyaratan, berikut kami lampirkan;
1. Pas Foto warna 4x6 2 lembar
2. Salinan STRA
3. Salinan Ijazah Apoteker
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi (PC IAI Grobogan)
6. Surat pernyataan Pemilik Sarana Apotek
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan
terima kasih.

Hormat Kami,

..

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama
:

Alamat
Jabatan

:
: Pemilik Sarana Apotek

Menyatakan bahwa,
Nama
:
Alamat
:
Adalah apoteker penanggung jawab pada;
Apotek
:
Alamat
:
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk di
gunakan sebagai mana mestinya.

Purwodadi, .
Yang Menyatakan,

..