Volumen
Volume
18
Nmero
Number
Noviembre-Diciembre
November-December
2004
Artculo:
Otras secciones de
este sitio:
Others sections in
this web site:
edigraphic.com
Artculo original
RESUMEN. Introduccin. Las fracturas supracondleas del hmero en nios representan entre
tres y 16% de todas las fracturas. El manejo de las
fracturas tipo III de Gartland es controversial,
abarcando desde manipulacin cerrada y aplicacin de aparato de yeso hasta la reduccin abierta
y las osteosntesis con clavos percutneos. Se han
descrito algunas complicaciones mayores como la
prdida de la reduccin o lesiones del nervio cubital. En este estudio presentamos nuestra experiencia en el enclavamiento percutneo e inmovilizacin con aparato de yeso. Material y mtodos. Este
estudio se realiz de enero de 1988 a diciembre de
2002. Se incluyeron a 36 pacientes peditricos 26
del sexo masculino y 10 del femenino, con edades
que fluctuaron de un ao a los 10 aos de edad,
con fractura supracondlea del hmero. Se realiz
una valoracin clnica del paciente y se explor la
viabilidad neurolgica y vascular pre y postoperatoria. El procedimiento quirrgico se llev a
cabo bajo anestesia general. Se realiz reduccin
manual a foco cerrado y colocacin de dos clavos
de Kirschner cruzados con ayuda fluoroscpica.
Posteriormente se coloc un aparato de yeso braquipalmar. Cuatro a seis semanas ms tarde, se
retiraron los clavos y se inici la rehabilitacin.
Se realiz el anlisis estadstico respectivo. Resultados. Se logr la consolidacin de la fractura en
todos los pacientes, con recuperacin de arcos de
edigraphic.com
240
Introduccin
edigraphic.com
Material y mtodos
Se comprob la situacin adecuada de los clavos, la estabilidad del montaje y los arcos de movilidad del codo
por fluoroscopa y se obtuvieron radiografas: una proyeccin antero-posterior con el codo en extensin y el antebrazo en supinacin, y a partir de esta misma posicin, dos
laterales, una con el codo en extensin y la otra en
flexin, se recortaron los clavos, se doblaron los extremos
y se dejaron por fuera de la piel, se aplic yeso circular
braquiopalmar con el codo en flexin de 90 grados y el
antebrazo en prono-supinacin neutra (Figura 2).
A las cinco semanas de postoperatorio en promedio
(cuatro a seis), una vez que se observ el callo seo en el
seguimiento radiolgico, se realiz el retiro del aparato de
yeso y de los clavos y se practic manipulacin del codo
hasta alcanzar los arcos de movilidad pasivos completos
con el paciente bajo sedacin.
Comprobacin estadstica: los datos se condensaron a
travs de distribucin de frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de resumen a partir de un muestreo
aleatorio simple tomando en cuenta las variables. Se utilizaron pruebas de significancia estadstica con un valor
mximo de error permitido de 5% (0.05). Se hizo una
comparacin de nuestros resultados con los de la literatura actual.
El presente estudio de tipo retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo, se realiz durante el perodo
comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2002.
Se incluyeron todos los pacientes en edad peditrica
que presentaron fractura supracondlea tipo III de Gartland
aguda y cerrada; se excluyeron los que tuvieron tratamiento previo, fracturas complicadas o con lesin neurolgica o vascular; se eliminaron los casos con expedientes
incompletos o con prdida del seguimiento. El grupo en
estudio comprendi 36 nios, 26 del sexo masculino y 10
del sexo femenino, con edades entre uno y 10 aos con
pico promedio entre tres y siete aos.
La metodologa utilizada fue la siguiente: Una vez que
lleg un paciente peditrico y ante la sospecha clnica de
fractura se document radiogrficamente esta lesin supracondlea tipo III de Gartland; se coloc una frula posterior, y
se complet la evaluacin clnica, valorando la viabilidad
vascular y neurolgica (nervios cubital, mediano y radial).
El paciente fue programado para ciruga; se obtuvo la
firma por parte de los padres o tutores del consentimiento
informado, acorde a la Norma Oficial Mexicana. El paciente fue canalizado y medicado con cefalotina 50 mg
por kilogramo de peso corporal al da.
Tcnica quirrgica: siempre en el quirfano, bajo anestesia general balanceada, con asepsia y antisepsia del
miembro torcico y con el paciente en decbito supino, se
practic traccin y contratraccin del sitio fracturado por
lo menos durante 10 minutos, posteriormente se realizaron
maniobras de reduccin de la fractura confirmndola por
fluoroscopa, luego, se procedi a la colocacin de los clavos. Se identific el sitio ideal de introduccin mediante
palpacin de las eminencias seas (epitrclea y epicndilo). Con apoyo de fluoroscopa, se introdujo en primer
tiempo el clavo lateral a travs del epicndilo y enseguida
se coloc el clavo medial a travs de la epitrclea.
Resultados
En nuestro grupo de estudio, predomin el sexo masculino con 26 (72.5% y el grupo etreo ms afectado fue entre tres y siete aos con 20 pacientes (55.5%). El codo ms
afectado fue el izquierdo con 25 pacientes (66.6%).
Se obtuvo buena estabilidad con el mtodo empleado y
se logr la consolidacin de la fractura en todos los casos
entre las cuatro y las seis semanas despus de la ciruga,
con recuperacin de arcos de movilidad completos en un
tiempo promedio de tres semanas despus de retirados los
clavos y la inmovilizacin, excepto en dos pacientes
edigraphic.com
242
94%
6%
Discusin
Los objetivos principales del tratamiento de las fracturas supracondleas humerales en nios son: restaurar
la funcin normal del codo y prevenir la contractura de
Volkmann, evitar deformidades.
La distribucin en cuanto a sexo, edad y lado afectado
en el grupo de pacientes objeto de este estudio coincide
con la literatura internacional.2,3,10,12,15
En cuanto a la colocacin de los clavos, varios autores,3,8,10,14,16,21 proponen la colocacin de los mismos en forma paralela a travs del cndilo lateral para evitar la posible lesin del nervio cubital,23 y reportan resultados
satisfactorios en cuanto a consolidacin, ngulo de acarreo y ausencia de lesin nerviosa. Diaz-Borjn y cols.,5
realizaron un estudio comparativo entre ambos mtodos
de tratamiento para el manejo de las fracturas tipo III y
concluyeron que ambos cumplen con su objetivo, sin embargo, tuvieron 22% de lesiones transitorias del nervio cubital con los clavos cruzados.5 En relacin a esto, Wind y
cols.,23 proponen la monitorizacin elctrica transoperatoria del nervio cubital para evitar su lesin con el clavo medial, pues encontraron que el nervio puede estar subluxado como consecuencia de la fractura y del edema. Aun
cuando en este estudio no tuvimos casos clnicamente detectados de lesin del nervio cubital, creemos que todas
las precauciones y cuidados que recomiendan los diferentes autores, deben ser tomadas muy en cuenta y que la monitorizacin elctrica propuesta debe ser considerada en
los hospitales que cuenten con el recurso.
Otros autores,18,20 proponen la reduccin abierta de las
fracturas, basndose en que esto permite una mejor visualizacin de la fractura y descarta lesiones nerviosas y vasculares, dando adems certeza de una adecuada reduccin de
los fragmentos; creemos que esto slo puede ser til en
caso de no contar con equipo de fluoroscopa en quirfano pues aumenta otros riesgos como la infeccin, problemas inherentes a la cicatrizacin, etc.
La alta incidencia de pobres resultados con reduccin
cerrada y colocacin de yeso ha sido reportada por varios
autores, lo cual ha llevado a descartar este manejo en las
fracturas desplazadas.13-15,16 Asimismo en un alto porcenta-
Grfica 1. Consolidacin con recuperacin completa posterior a la fijacin con colocacin con clavos de Kirschner percutneos cruzados.
56%
44%
Otros grupos de edad
3 a 7 aos
El universo de pacientes comprendi 36 nios con edades uno y 10
aos con pico promedio entre tres y siete aos
Grfica 2. Grupo de edad con mayor incidencia de Fx. supracondlea tipo III de Gartland.
edigraphic.com
Bibliografa
1.
243
Blanco JS: Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in childrens elbows. J Pediatr
Orthop 1998; 18(6): 824-829.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Boyd DW, Aronson DD: Supracondylar fractures of the humerus: a prospective study of percutaneous pinning. J Pediatr
Orthop 1992; 12(6): 789-794.
Cheng JC, Lam TP, Shen WY: Closed reduction and percutaneous pinning for type III displaced supracondylar fractures of
the humerus in children. J Orthop Trauma 1995; 9(6): 511-515.
Devito DP: Management of fractures and their complications. In:
Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winters pediatric orthopaedics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; 2: 1242-1247.
Diaz-Borjn E, Martnez CA y cols: Anlisis comparativo del
enclavijamiento de las fracturas supracondleas de hmero en
nios. A Ortop Mex 2003; 17(6): 298-305.
Flynn JC, Mattheus JG, Benoit RL: Blind pinning of displaced
supracondylar fractures of the humerus in children. Sixteen
years experience with long term follow up. J Bone Joint Surg
(Am) 1974; 56(2): 263-272.
Furrer M, Mark G, Ruedi T: Management of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Injury 1991;
22(4): 259-262.
Fowles JV, Kassab MT: Displaced supracondylar fractures of
the elbow in children. A report on the fixation of extension
and flexion fractures by two lateral percutaneous pins. J Bone
Joint Surg (Am) 1974; 56B(3): 490-500.
Gartland JJ: Management or supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet 1959; 109(2): 145-154.
Gjerloff C, Sojbjerg JO: Percutaneous pinning of supracondylar fractures of the humerus. Acta Orthop Scand 1978; 49
(6): 597-599.
Kasser JR: Percutaneous pinning of supracondylar fractures of
the humerus: Instr Course Lect 1992; 41: 385-390.
Kurer MH, Regan MW: Completely displaced supracondylar
fractures of the humerus in children: A review of 1708 comparable cases. Clin Orthop 1990;(256): 205-214.
Mehserle WL, Meehan PL: Treatment of the displaced supracondylar fracture of the humerus (type III) with closed reduc-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
edigraphic.com
244