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Manual para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional-MUCI 4

Captulo 14
DEFICIENCIA POR ALTERACIN DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES E INFERIORES
14.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional
permanente de las extremidades superiores e inferiores.

14.2. ALCANCE
Este captulo valora las deficiencias a nivel articular dejadas por patologas o grupos
de patologas que afectan las extremidades superiores e inferiores, tejidos blandos,
msculos, tendones, ligamentos, estructuras seas y articulaciones. Incluye las
amputaciones y las enfermedades del tejido conectivo que involucra el sistema
osteomuscular. Las patologas vasculares de las extremidades superiores e inferiores
se califican en el captulo de las deficiencias por alteraciones cardiovasculares. As
mismo, las patologas de los nervios perifricos se califican en el captulo de las
deficiencias del Sistema Nervioso Central y Perifrico.

14.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN


Los siguientes son los criterios para la evaluacin de las extremidades superiores e
inferiores:
El rango de movimiento articular es el factor nico para determinar los valores de
deficiencia global.
El rango de movimiento articular se refiere a los ejes de movimiento articulares.
Para efectos de la calificacin de estos movimientos se tendrn en cuenta slo los
pasivos medidos mediante goniometra.
La prdida de funcin puede deberse a limitacin de la movilidad ocasionada por
lesin, dolor, anquilosis, deformidades, amputaciones o coexistencia de dos o ms de
estas patologas.
Cuando hay dao de varios ejes, articulaciones o segmentos se deben tener en cuenta
los criterios de valoracin que a continuacin se describen:
14.3.1. Deficiencia por prdida de los rangos de movimiento: Para la
determinacin de los rangos de movimiento de la estructura de la extremidad se
utiliza la goniometra de superficies (medicin de los grados del ngulo de movimiento
de una articulacin); este examen puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva

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en las articulaciones de las extremidades, de manera que el rango de movimiento se


puede definir objetivamente.
14.3.2. Mediciones clnicas del movimiento: El rango de movimiento pasivo se
debe medir para obtener la calificacin de la deficiencia. Previa corroboracin con la
anatomopatologa fisiopatologa. En el caso de no evidenciarse dao, la deficiencia
ser de 0%.
Si la extremidad contralateral no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente,
sta debe emplearse para determinar el estado normal de dicha persona.
Las mediciones del rango de movimiento articular se aproximan al nmero entero ms
cercano terminado en 0: de esta forma, el grado de movimiento articular no se registra
como 32 o como 48 sino como 30 y 50, respectivamente.
En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier dao de la extremidad
sobrepase el valor de la deficiencia global por amputacin del segmento estructura
comprometida, esta debe ser igual al que corresponda a la deficiencia por amputacin
de dicho segmento.
14.3.3. Definiciones de sistema de referencia cero neutral y posicin funcional:
El sistema de referencia goniomtrico cero neutral se utiliza para todas las
mediciones articulares; se basa en la premisa que a la posicin neutral de una
articulacin se le asignan cero grados (0), tal como se ilustra a manera de ejemplo en
la Figura 14.1. En efecto, la posicin anatmica extendida se asume como 0 en vez
de 180, y los grados del movimiento articular aumentan en la direccin en que la
articulacin se desplaza desde el punto de inicio 0. El trmino extensin describe el
movimiento opuesto a la flexin. La extensin incompleta desde una posicin
flexionada al punto de inicio neutral se define como el dficit de extensin. La
extensin que excede la posicin inicial de cero, tal como se puede observar en una
articulacin MCF normal, el codo y las articulaciones de la rodilla, se denomina
hiperextensin. La anquilosis se refiere a la ausencia total de movimiento articular.
El arco de movimiento representa el nmero total de grados trazados entre las dos
posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje especfico del movimiento
(flexo-extensin); por ejemplo, desde la flexin mxima hasta la extensin mxima de
la articulacin IFP. Cuando una articulacin cuenta con ms de un eje de movimiento,
cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. Por ejemplo, la
mueca tiene dos unidades de movimiento: flexin/extensin (AP o plano sagital) y
desviacin cubital/radial (plano lateral o coronal).
El trmino posicin funcional articular denota el ngulo o ngulos de deficiencia
ptimo(s) o mnimo(s) recomendados para la fusin articular quirrgica. Cuando una
articulacin tiene ms de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado
una posicin funcional. Por ejemplo, la posicin funcional del codo se considera como
80 flexin.

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14.3.4. Evaluacin del movimiento: Con el fin de determinar el rango de movimiento


de las articulaciones, el examinador debe evaluar, tanto el movimiento activo como el
movimiento pasivo.
El movimiento activo o voluntario es un movimiento que se realiza por la contraccin
activa de los msculos y es el primero en evaluarse.
El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que estima
la libertad y el rango de movimiento de una articulacin en un momento de relajacin
muscular.
El examinador comparar los resultados observados con otros resultados
documentados, ya que la persona ha logrado la MMM, con el fin de establecer la
fiabilidad de las mediciones. Se toma en consideracin que las personas pueden no
demostrar sus plenas capacidades.

14.3.5. Calificacin del rango de movimiento articular: Con el fin de facilitar la


reproducibilidad, se establece la prdida del movimiento mediante los criterios
proporcionados en las tablas para rango de movimiento de este captulo que
corresponden al pulgar, los dedos, la mueca, el codo, el hombro, la cadera, la rodilla,
el tobillo, las metatarsianas y de los dedos. Cada tabla provee una prdida de rango
de movimiento en grados que sitan a la persona dentro de una clase de grado de
deficiencia, el cual, a su vez, suministra un porcentaje. Las deficiencias para la
anquilosis prevn deficiencias especficas basadas en la posicin articular.

14.4. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES


Para efectos de esta seccin del captulo actual se contemplan las siguientes regiones
estructuras:
Mano y dedos: que incluye las articulaciones carpo metacarpianas (CMC), metacarpo
falngicas (MCF) e interfalngicas (IF).
Mueca: incluye las articulaciones radio cubitales, radio carpianas y cubito carpianas
distales.
Codo: incluye las articulaciones humero-cubitales y radio-cubitales proximales.
Hombro: incluye las articulaciones escpulo-torcicas, escpulo-claviculares, esternoclaviculares y glenohumerales.
En todos los casos es importante tener presente el hemisferio dominante del individuo,
dado que las funciones de la vida cotidiana son ms dependientes de la extremidad
superior dominante (diestro o zurdo). La disfuncin de la extremidad superior no
dominante se traduce en una menor deficiencia que la disfuncin de la extremidad

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dominante. Para la valoracin de la extremidad superior dominante, una vez se


obtenga el valor de la deficiencia global resultante de dicho estructura extremidad
corporal, debe agregarse proporcionalmente un 20% de dicho valor a esta deficiencia
mediante frmula combinada de valores.
Pasos para obtener el valor final de la deficiencia global de la estructura extremidad
corporal dominante:
1. Deficiencia global de la estructura extremidad X 0.2 = Valor para sumar en forma
combinada a la deficiencia global del segmento.
2. Deficiencia global final = Suma combinada de la deficiencia global de la estructura
extremidad + valor para agregar obtenido mediante la frmula del numeral
anterior.
14.4.1. Deficiencia global por prdida de arcos de movilidad del pulgar: El pulgar

cuenta con tres unidades articulares: la articulacin interfalngica (IF), la articulacin


metacarpofalngica (MCF) y la articulacin carpometacarpiana (CMC). Debido a que
estos se expresan con el mismo valor relativo del denominador, los porcentajes de
deficiencia global aportados por cada unidad se suman aritmticamente, esta suma
no debe sobrepasar el valor total de deficiencia global obtenido por amputacin del
los segmento del dedo completo. A las cinco unidades de movimiento funcionales
del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar completo en una escala
del 100%, de la siguiente forma (Figuras 14.1 a 14.6).

Figura 14.1. Flexin de la articulacin


metacarpofalngica del pulgar.

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Figura 14.3. Posicin neutral de la


articulacin metacarpofalngica distal
del pulgar.

Figura 14.2. Posicin neutral y


flexin de la articulacin
interfalngica distal del pulgar.

Figura 14.4. Abduccin radial del pulgar.


Figura 14.5. Aduccin del pulgar - cm

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Figura 14.6. Medicin lineal de la oposicin del pulgar en


varias posiciones.

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Tabla 14.1 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del pulgar
Clase Funcional

0
Normal

Grado
Articulacin:

Flexin

Extensin

1
Leve

2
Moderado

3
Severo

4
Muy severo (Anquilosis)

INTERFALNGICA (IF) representa el 15% de la deficiencia del pulgar


grados de movilidad

> o igual a 80

60 a 70

50 a 30

< o igual a 20

20

+10 a -10
30 a 40

> = a+10
> = a -50

% de deficiencia global

0%

0,5%

1,0%

2%

3%

4%

5%

grados de movilidad

> o = +10

- 10 a - 30

> -30

% de deficiencia global

0%

0,5%

1,0%

2%

METACARPO FALNGICA (MCF) representa el10% de la deficiencia del pulgar

Flexin

Extensin

grados de movilidad

> igual a 60

40 a 50

30 a 20

< = a 10

20

+10 a -10
30 a 40

> = a+10
< = a 50

% de deficiencia global

0%

1%

3%

4%

6%

7%

8%

grados de movilidad

> = a 0

- 10 a - 20

- 30 a - 40

> = - 50

% de deficiencia global

0%

1%

3%

4%

CARPOMETACARPIANA (CMC) representa el 75% de la deficiencia del pulgar

Aduccin

Abduccin radial
Oposicin
1

* Centmetros: cm

Movilidad prdida en cm*1

< = a 2 cm

3 a 5 cm

5 a 7 cm

> = 8cm

4 cm

% de deficiencia global

0%

1%

2%

4,5%

2%

Movilidad prdida en cm

> igual a 50

40

30

< = a 20

30 a 40

% de deficiencia global

0%

0,5%

1%

2%

1%

< = 3 cm
> = 5 cm
3%
< = a 20
> = a 50
2%

Movilidad prdida en cm

> = a 7 cm

5 a 6 cm

3 a 4 cm

2 cm

<=
1cm

5 cm

4 cm > 0 = 6
cm

< = a 3cm

% de deficiencia global

0%

1%

2%

4%

8,5%

5%

6%

8,5%

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14.4.2. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de los dedos 2 a 5: El dedo cuenta con tres unidades articulares: articulacin interfalngica
distal (IFD), articulacin interfalngica proximal (IFP) y articulacin metacarpofalngica (MCF) (Figuras 14.7 y 14.8). Estas tres unidades de movimiento
poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia por amputacin as:

Figura 14.7. Posicin neutral y flexin de la


articulacin interfalngica distal de los dedos.

Figura 14.8. Posicin neutral y flexin de la


articulacin interfalngica proximal de los
dedos.

A diferencia del pulgar, estas unidades no se expresan mediante el mismo valor relativo para el denominador; consecuentemente , las
deficiencias globales aportadas respectivamente por cada unidad se combinan mediante la frmula de valores combinados de
deficiencias. La deficiencia global obtenida por cada unidad unidades no debe sobrepasar el valor total de deficiencia global obtenido por
amputacin del los segmento del dedo completo.

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Tabla 14.2 Deficiencias globales por disminucin de los rangos de movilidad de los dedos ndice, medio, anular y pequeo (excepto el pulgar)

Clase Funcional

Grado

Normal

Leve

Moderado

Severo

Muy severo (Anquilosis)

Articulacin:

INTERFALNGICA DISTAL (IFD) - representa el 45% de la deficiencia del dedo

grados de movilidad
Flexin
(deficiencia global - DG)

Extensin
(deficiencia global - DG)

> igual a 70

40 a 60

10 a 30

< igual a 10

+10 a -10

> = a+20

- 30 a - 50

< = a -60

- 20

%DG para el ndice el


medio

0%

1,5%

2,5%

5,0%

6,5%

4,0%

5,0%

%DG para el anular el


meique

0%

1%

1,5%

2,5%

1,5%

2,0%

2,5%

grados de movilidad

> = 0

- 10 a - 20

- 30 a - 40

> =50

%DG para el ndice el


medio

0%

0,5%

1,5%

3,5%

%DG para el anular el


meique

0%

0,5%

1,0%

1,5%

+10 a -10

> = a+20

-50 a -70

< = a 80

INTERFALNGICA PROXIMAL (IFP) - representa el80% de la deficiencia del dedo


Flexin
grados de movilidad
(deficiencia global - DG)

> igual a 90

50 a 80

20 a 40

< = a 10

- 40

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Extensin
(deficiencia global - DG)

%DG para el ndice el


medio

0%

2%

0,5%

1%

5%

7%

8%

%DG para el anular el


meique

0%

1%

0,5%

1%

2,5%

3,5%

4%

grados de movilidad

> = a 0

- 10

- 20 a - 50

> = - 60

%DG para el ndice el


medio

0%

0,5%

1,5%

6,5%

%DG para el anular el


meique

0%

0,5%

1,0%

3,5%

METACARPOFALNGICA (MCF) - representa el 100% de la deficiencia del dedo

Flexin
(deficiencia global - DG)

Extensin
(deficiencia global - DG)

grados de movilidad

> igual a 80

40 a 70

20 a 30

< = a 10

- 30

> = - 30 o -40 a 60

< = a 70

%DG para el ndice el


medio

0%

2%

4%

5%

5,5%

7,0%

10%

%DG para el anular el


meique

0%

1%

2%

2,5%

2,5%

3,5%

5,0%

grados de movilidad

> igual a + 20

+10 a -20

- 30 a -60

> = a 70

%DG para el ndice el


medio

0%

1%

4%

10%

%DG para el anular el


meique

0%

0,5%

2%

5%

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14.4.3. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de la mueca: La unidad articular de la mueca representa el 60% de la funcin
de la extremidad superior. Esta posee dos unidades de movimiento funcionales (Figuras 14.9 y 14.10). Para estas unidades las deficiencias
globales aportadas por cada unidad se suman aritmticamente. Tratndose de las anquilosis, se debe tomar el valor de la unidad que est
ms comprometida como valor nico de la deficiencia para la mueca. De igual manera cuando hay compromiso de restriccin del movimiento
en las dos unidades, la suma de estas no debe superar el valor de la deficiencia global por anquilosis.

Figura 14.9. Flexin y extensin de la


mueca.

Figura 14.10. Desviacin radial y cubital de la mueca


derecha.

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Tabla 14.3 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad de la mueca


Clase Funcional

Grado

Normal

Leve

Moderado

Severo

Muy severo (Anquilosis)

Articulacin:

MUECA flexo extensin : representa el 15% de la deficiencia de la mueca


grados de movilidad
> igual a 60

30 a 50

20

< igual a 10

Flexin
% Deficiencia Global

0%

2%

4%

5%

grados de movilidad

> = 60

30 a 50

20

< = a 10

% Deficiencia Global

0%

1%

2%

3%

+ 20 a + 40

> = a + 50

- 20 a - 40

< = - 50

30%

50%

10 de desviacin

> = a 20 de desviacin
radial

20 desviacin cubital

> = a 30desviacin
cubital

30%

50%

-10 a + 10

18%

Extensin

Mueca: desviaciones - representa el 10% de la deficiencia de la mueca

grados de movilidad

> igual a 20

10

Desviacin radial

> igual a 10 de
desviacin cubital

% Deficiencia Global

0%

1%

2%

6%

grados de movilidad

> = a 30

20

10 a 0

> igual a 10 de
desviacin radial

% Deficiencia Global

0%

1%

2%

6%

Desviacin cubital

0 a 10 de
desviacin cubital

18%

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14.4.4. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del antebrazo/codo: La unidad articular del antebrazo/codo representa el 70% de
la funcin de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento funcionales: la flexin/extensin y la pronacin/supinacin
(Figuras 14.11 y 14.12). Para estas unidades las deficiencias globales aportadas por cada unidad se suman aritmticamente.

Figura 14.11. Flexin y extensin del codo

Figura 14.12. Pronacin y supinacin del


antebrazo.

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14.4.5. Pronacin y supinacin del antebrazo


Las deficiencias de pronacin y supinacin del antebrazo son atribuibles al codo debido a que los msculos principales que con trolan estas
funciones se encuentran adheridos alrededor del codo. Esto aplica incluso si la prdida de rotacin del antebrazo es ocasionada
principalmente por una afectacin de la mueca en presencia de un codo intacto. Tratndose de las anquilosis, se debe tomar el valor de la
unidad que est ms comprometida como valor nico de la deficiencia para codo. De igual manera cuando hay compromiso de restriccin del
movimiento en las dos unidades, la suma de estas no debe superar el valor de la deficiencia global por anquilosis.
Tabla 14.4 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del codo/antebrazo
Clase Funcional

0
Normal

Grado
Articulacin:
Flexin

Extensin

Supinacin

2
Moderado

3
Severo

4
Muy severo (Anquilosis)

CODO: Flexo extensin -representa el 60% de la deficiencia del codo


110 a 130

70 a 100

< igual a 10

80

50 a 70
90 a 100

< = a 40
> = 110

15%

23%

40%

45%

55%

70 a 90

> = a 90

grados de movilidad

> igual a 140

% Deficiencia Global

0%

2%

5%

grados de movilidad

10 a 40

50 a 60

% Deficiencia Global

0%

2%

6%

12%

18%

Articulacin:

Pronacin

1
Leve

60 a 20

ANTEBRAZO Pronacin supinacin- representa el 40% de la deficiencia del codo


grados de movilidad

> igual a 80

70 a 50

40 a 20

< = a 10

20 de
pronacin

% Deficiencia Global

0%

1%

2%

6%

40%

grados de movilidad

> = a 70

60 a 50

40 a 20

< = a 10

% Deficiencia Global

0%

2%

6%

12%

30 a 60 de
pronacin
10 a 20
pronacin a 20 de
supinacin.
45%

> = a 70
pronacin
> = a 30
supinacin.
55%

14.4.6. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del hombro: La unidad articular del hombro representa el 60% de la funcin de las
extremidades superiores. El hombro posee tres unidades de movimiento funcionales: flexin y extensin, abduccin y aduccin, y rotacin
interna o externa (Figuras 14.13, 14.14 y 14.15): Tratndose de las anquilosis, se debe tomar el valor de la unidad que est ms

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comprometida como valor nico de la deficiencia para el hombro. De igual manera cuando hay compromiso de restriccin del movimiento en
ms de dos unidades, la suma de estas no debe superar el valor de la deficiencia global por anquilosis.

Figura 14.13. Flexin y extensin de hombro.

Figura 14.14. Abduccin y aduccin del hombro.

Figura 14.15. Rotacin Interna y externa de hombro.

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Tabla 14.5 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del hombro
Clase Funcional

0
Normal

Grado
Articulacin:
Flexin

Extensin

1
Leve

2
Moderado

3
Severo

4
Muy severo (Anquilosis)

HOMBRO- Flexin- extensin- representa el 50% de la deficiencia del hombro


grados de movilidad

> igual a 180

90 a 170

20 a 80

< igual a 10

20 a 40 flexin

10 Flexin a
extensin
> = 50 Flexin

% Deficiencia Global

0%

2%

5%

10%

grados de movilidad

> = 50

30 a 40

10 extensin a 10 flexin.

> = 10 de flexin

% Deficiencia Global

0%

1%

1%

6%

20%

30%

HOMBRO: Abduccin- Aduccin-representa el 30% de la deficiencia del hombro


Abduccin

Aduccin

grados de movilidad

> igual a 170

90 a 160

20 a 80

< = a 10

20 a 50 de
abduccin

< = 10

% Deficiencia Global

0%

2%

4%

6%

20%

30%

grados de movilidad

> = a 40

10 a 30%

0 a 30 abduccin

> = 40 abduccin

% Deficiencia Global

0%

1%

1%

6%

> = 60

Hombro: Rotaciones-representa el 20% de la deficiencia del hombro


Rotacin
interna (RI)
Rotacin
externa (RE)

grados de movilidad

> igual a 80 RI

50 RI a 70 RI

10 RE a 40 RI

< = a 20 RE

20 a 50 RI

% Deficiencia Global

0%

1%

2%

5%

20%

grados de movilidad

> igual a 60 RE

50 RE a 30 RI

50 RI a 40 RI

> = a 60 RI

% Deficiencia Global

0%

1%

2%

5%

> = 60 RI
10 RI a RE
30%

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14.4.7. Amputaciones de estructuras extremidades superiores

Figura 14.16. Estimados de deficiencia para


amputacin de miembro superior en varios
niveles.

14.4.7.1. Deficiencia por amputacin: La


deficiencia por amputacin se realiza con base
en el nivel de la amputacin.
Las deficiencias globales por amputacin se
deben combinar mediante la frmula de valores
combinados con las deficiencias globales
obtenidas por prdida del movimiento de las
articulaciones y con las prdidas neurolgicas en
la parte conservada de la estructura extremidad
(no de la parte amputada del mun por
considerarse incluida en el valor de la
amputacin) y las propias al diagnstico (ejemplo
cncer problemas vasculares) que las
ocasion.

14.4.7.2. Amputacin de pulgar y dedos:


Los dedos representan cinco unidades
coordinadas que contribuyen desigualmente
a la funcin de la mano. Con el fin de evitar
confusiones, a los dedos se les designa por
su nombre, en vez de un nmero: pulgar,
ndice, medio, anular y meique. A cada
dedo se le asigna un valor relativo para la
mano entera, as (Figura 14.17):

Pulgar: 40%.
ndice y medio: 20% cada uno.
Anular y meique: 10% cada uno.

Para efectos de este manual se entiende


por amputacin cuando la prdida
compromete el tejido seo.
Aquellas
amputaciones que sean menores del 50%
Figura 14.17 Valores de deficiencia de amputacin de dedos y
del tamao de la falange, se les asignar el
mano.
valor del 50% de la deficiencia global
correspondiente. Si son mayores o iguales
al 50% del tamao de la falange, se les asignar el valor total de la deficiencia global
correspondiente a ella.
La deficiencia se determina individualmente para cada amputacin del pulgar, dedos,
mano; Las deficiencias globales de estos se suman aritmticamente; sin embargo, estos

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valores no puede exceder el 100% de la deficiencia global asignada a cada unidad


anatmica.
Tabla 14.6 Calificacin de deficiencias por amputacin de la extremidad de un
miembro superior
Nivel

% Deficiencia global
Pulgar a:

Articulacin interfalngica
Articulacin metacarpofalngica (MCF)
A mitad del metacarpiano
A nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC)
Dedos ndice y medio:
Articulacin interfalngica distal (IFD)
Articulacin Interfalngica Proximal (IFP)
Articulacin metacarpofalngica (MCF)
A mitad del metacarpiano
a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC)
Dedos anular y pequeo a nivel:
Articulacin interfalngica distal (IFD)
Articulacin interfalngica proximal (IFP)
Articulacin metacarpofalngica (MCF)
A mitad del metacarpiano
a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC)
Mano - antebrazo:
Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica (excepto el
pulgar)
Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica
Prdida de todos los dedos, la mano el antebrazo a nivel de la
insercin distal del bceps hasta nivel transmetacarpofalngico.
Brazo:
Distal a la insercin del deltoides a la insercin bicipital.
Insercin deltoidea y proximal
Hombro
Desarticulacin del hombro
Desarticulacin escapulotorcica

16
18
20
22
6
10
11
12
14
3
4
5
7
7
32
54
56

58
60
60
70

14.4.7.3. Condiciones especiales relacionadas con la amputacin: La evaluacin


del mun residual debe incluir una valoracin del estado del cubrimiento del tejido
blando, del nervio perifrico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo.
En los casos de amputacin prdida funcional total de ambas manos (a partir de la
amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalangica con o sin el
pulgar), ambos pies (a partir por encima del tobillo) una mano un pie (ya definidos
los niveles) el valor final de la deficiencia global ser del 80% y no se dar aplicacin a la
tablas correspondientes.
Neuromas digitales y lesiones del nervio digital: Las amputaciones que comprometen los
dedos pueden conllevar a una prdida sensorial residual derivada de la lesin nerviosa y
pueden presentar un neuroma o dolor fantasma en la parte conservada del dedo. El valor
de deficiencia asignado por amputacin incluye el dolor y el malestar, los contornos

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anormales del tejido blando del mun y los cambios vasculares, como la intolerancia al
fro. Por lo anterior, se deber sumar a esta deficiencia global el 10% de la misma
obtenida por la amputacin. Ejemplo: Si se obtiene por amputacin a nivel de la
Articulacin interfalngica distal (IFD) del dedo ndice un 5% de deficiencia global. Se
debe agregar sumar el 10% de esta deficiencia, es decir el 0,5% as, el valor final
obtenido ser de 5,5%. Este mtodo de clculo de la deficiencia puede repetirse para
cada radio (pulgar y dedos).
14.4.7.4. Amputaciones con prdida del rango de movimiento: La deficiencia
ocasionada por la prdida o la restriccin del movimiento de las articulaciones proximales
se evala segn los criterios del numeral y las tablas respectivas. Para cada unidad
funcional la calificacin de la deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. As las
cosas, la deficiencia final para el dedo no puede exceder el 100% del dedo e, igualmente,
las deficiencias de la mano determinadas por la amputacin, la prdida del movimiento y
la prdida neurolgica, no pueden exceder el 100% de la mano. Esta regla aplica para
toda la estructura extremidad superior.
14.5. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Para efectos de este captulo se contemplan las siguientes regiones estructuras de
distal a proximal, en tres segmentos:
a) Pie y tobillo: desde la difisis de la tibia hasta las yemas de los dedos.
b) Rodilla: desde la difisis de fmur hasta la difisis de la tibia.
c) Cadera: desde el cartlago articular del acetbulo hasta la difisis del fmur.
El rango de movimiento se deber tener en cuenta las consideraciones del numeral 14.3
de este captulo. Igualmente para la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento
se debern tener en cuenta las consideraciones del numeral 14.3.1., para el Sistema de
referencia Cero Neutral y posicin funcional: se tendrn en cuenta los mismos criterios del
numeral 14.3.3.
14.5.1 Metodologa de clculo de la deficiencia por prdida de los rangos de
movimiento:
Criterio 1. Deficiencia de articulacin (factor nico o principal): Disminucin de
los rangos de movilidad articular de los diferentes segmentos del miembro inferior.
Su severidad se clasifica en tres grados leve, moderado y severo de acuerdo con
el porcentaje de la deficiencia.
Los valores de deficiencia para el miembro inferior se expresan en trminos de deficiencia
global.
Los pasos para la valoracin de la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento
son:
1.

Realizar la medicin de los arcos de movimiento de cada articulacin (bilateral) y para


cada articulacin de todas las unidades de movimiento (Flexin, extensin, rotacin
interna y externa, inversin eversin, abduccin y aduccin).

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2.

3.
4.

Comparar los resultados obtenidos en la medicin con las Tablas 14.7 a 14.13.
Clasificar la deficiencia de cada componente de movimiento y asignar el valor de
deficiencia global.
Sumar todos los valores de deficiencia de cada articulacin para obtener la
deficiencia de la articulacin evaluada.
Si ms de una articulacin de cualquiera de los miembros (el mismo o contralateral)
se encuentra comprometida se califica cada una de acuerdo con el punto anterior
(numeral 3) y los valores obtenidos de cada articulacin se combinan entre s.

Anquilosis: Cuando en una misma articulacin se encuentren afectados varios ejes (flexo
- extensin y inversin - eversin) se elige la de mayor valor, como el valor de la
deficiencia por anquilosis.
Los grados de amplitud articular que no aparecen en las tablas de este aparte, tienen un
valor de 0%.

Tabla 14.7 Deficiencia de los dedos 2do al 5to del pie


Severidad
Deficiencia Global
Movimiento
Extensin metatarsofalngica

Leve
1%

Moderada

Severa

0 - 10

Tabla 14.8 Deficiencias primer dedo


Severidad
Deficiencia Global
Movimiento
Extensin metatarsofalngica
Flexin interfalngica

Leve
1%

Moderada
2%

Severa
No aplica

15 - 30
< 20

0-9
No aplica

No aplica
No aplica

Tabla 14.9 Deficiencia en el movimiento del retropi


Severidad

Leve

Moderada

Severa

1%

2%

No aplica

Inversin

10 - 20

0-9

No aplica

Eversin

0 - 10

No aplica

No aplica

Deficiencia Global
Posicin
Anquilosada en
Inversin
Posicin
Anquilosada en
Eversin

6%

11,5%

14%

0 - 9

10 - 20

Inversin
completa

0 - 9

10

Eversin
completa

Deficiencia Global
Movimiento

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Tabla 14.10 Deficiencias por deformidad en tobillo o retropi


Severidad

Leve

Moderada

Severa

6%

12%

30%

Varo

10 - 14

15-24

>24

Valgo

10 - 20

No aplica

No aplica

Deficiencia Global
Movimiento

Tabla 14.11 Deficiencias en el movimiento del tobillo


Severidad
Deficiencia
Global
Movimiento
Capacidad de
flexin plantar
Posicin
Anquilosada en
flexin
(Deformidad en
equino)
Extensin
(Dorsiflexin)
Movimiento
Deficiencia
Global
Posicin
Anquilosada en
flexin plantar
Dorsiflexin

Leve

Moderada

Severa

8%

16%

28%

11 - 20

1-10

No aplica

No aplica

10 - 19

>19

10 - 0
(Neutro)

No aplica

No aplica

8%

16%

28%

Posicin neutra
0 - 9

10 a 39

40 flexin plantar
completa

Posicin neutra
0 - 9

10 -19

20 Dorsiflexin
completa

Tabla 14.12 Deficiencias en el movimiento de la rodilla


Severidad
Deficiencia Global
Movimiento
Flexin
Deficiencia Global
Extensin
Posicin
Anquilosada en
Flexo extensin

Leve
7%

Moderada
13%

Severa
21%

80 - 109
20%
10 - 30

60-79
28%
31 - 40

<60
36%
50 - 150

Posicin neutra0 19

20-39

40 - 50

Tabla 14.13 Deficiencias en el movimiento de cadera


Severidad
Deficiencia Global
Movimiento
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rotacin Interna

Leve
2%

Moderada
5%

Severa
7%

80 - 100
10 - 19
15 - 25100
0 - 15
10 - 30

50-79
20-19
5-14
No aplica
9 - 0

<50
30
<5
No aplica
No aplica

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Rotacin Externa
Movimiento
Deficiencia Global
Posicin Anquilosada en
flexin
Posicin Anquilosada en
extensin
Deficiencia Global
Posicin Anquilosada en
Abduccin
Posicin Anquilosada en
Abduccin

20 - 30

0 - 19

No aplica

30 %

40%

50%

0 - 40

50 - 60 / 81 - 100

70 - 80

0 - 10

20 - 30

No aplica

30 %

40%

50%

0 - 19

20-39

40

No aplica

10 -19

20

14.5.2. Deficiencia por amputacin: La Tabla 14.14 permite la calificacin por amputacin

del miembro inferior; la definicin de la clase se realiza con base en el nivel de la


amputacin y se puede incrementar por problemas del mun.
Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por
amputacin incluyen las prdidas del movimiento en las articulaciones, las prdidas
neurolgicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnstico que la
ocasion.
En los casos de amputacin prdida funcional total de ambas manos (a partir de la
amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalangica con o sin el
pulgar), ambos pies (a partir por encima del tobillo) una mano un pie (ya definidos
los niveles) el valor final de la deficiencia global ser del 80% y no se dar aplicacin a la
tablas correspondientes.
El valor de deficiencia por amputacin se puede combinar con el obtenido en la valoracin
de Deficiencia por disminucin de los rangos de movilidad, no obstante lo anterior el valor
final de las combinaciones no podr exceder en ningn caso el 100% del valor del
segmento comprometido en la extremidad inferior.

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Tabla 14.14 Deficiencia por amputacin en de la extremidad de un miembro inferior

Nivel

% Deficiencia global

Primer dedo a:
Articulacin metatarsiano (MTT)
Articulacin metatarsofalngica (MTF)

8
5

Todos los dedos (excepto el primero)


Por cada dedo a nivel interfalangica (IF)

Por cada dedo a nivel metatarsiano (MTT)

Todos los dedos en la articulacin metatarsofalngica


(excepto el primero)
Por cada dedo a nivel interfalangico (IF)

Medio pie

14

Syme (retropi)

20

Debajo de la rodilla, mayor o igual a 10 centimetros

28

Debajo de la rodilla, menor a 10 centimetros Desarticulacin de rodilla - Por encima de la rodilla muslo
distal

36

Por encima de la rodilla proximal mitad del muslo

40

Desarticulacin de cadera

50

14.6. Deficiencia por enfermedades del tejido conectivo que involucra el sistema
osteomuscular: Los criterios para la calificacin de la deficiencia derivada de patologas
tales como: articulares inflamatorias de etiologa conocida como la artritis sptica y
traumtica; de etiologa idioptica, como la artritis reumatoidea, artritis reumatoidea
juvenil, espondilo artritis anquilosante, enfermedades del colgeno, LES, esclerosis
sistmica progresiva, dermatomiosistis, vasculitis: degenerativas como artrosis de manos
columna cervical, lumbar y, cadera y rodillas, metablicas como gota, condrocalcinosis,
osteoporosis y, extraarticulares como la bursitis, tendinitis, periartritis, sindromes de
atrapamiento neural y fibrositis,son:
Criterio 1. Historial clnico (Factor principal): Signos y Sntomas y Medidas
teraputicas.
Criterio 2. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas. (Factor
modulador). Certeza diagnostica de enfermedad articular e Imagenologa
diagnostica (Rx gamagrafia).

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PROCEDIMIENTOS GENERALES
Metodologa de calificacin:
a. Determine el tipo de patologa
b. Identifique el factor principal y el factor modulador en la tabla 14.15.
c. Seguir los pasos descritos en el captulo 2 (Instructivo para calificadores e
interconsultores) de las Generalidades a fin de determinar el valor de la
deficiencia.
Tabla 14.15 Deficiencia por enfermedades del tejido conectivo que involucra el sistema
osteomuscular
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL (%)
GRADO SEVERIDAD

Clase 0
0

Clase 1
1 - 10%
(A B C)
1 5 10
Rigidez
matinal

Historial
clnico
(Factor
principal)

Signos y
Sntomas
(para elegir la
clase por
esta variable No aplica o
se deben
asintomtico
reunir ms
del 50% de
los sntomas
y signos)

Artralgias
migratoria
s (> o
igual a 3
meses)

Clase 2
11 - 36%
(A B C)
12 24 36
Rigidez
matinal (> o
igual a 1 hora)

Clase 3
37 - 60%
(A B C)
37 49 60
Rigidez matinal
(> o igual a 1
hora

Clase 4
61 - 90%
(A B C)
61 75 90
Rigidez matinal
(> o igual a 1
hora

Artralgias
migratorias (>
o igual a 3
meses)

Artralgias
migratorias (> o
igual a 3 meses)

Artralgias
migratorias (> o
igual a 3 meses)

Sinovitis

Poliartritis
simtrica o
migratoria
Sinovitis
Deformaciones
Desviaciones
Articulares

Poliartritis
simtrica o
migratoria
Sinovitis
Deformaciones
Desviaciones
Articulares
Compromiso
estado general
Manifestaciones
Extra articulares *1

Manifestaciones
Extra articulares *1
Estudios
Osteoporosis
Osteoporosis
clnicos o
yuxtaarticular,
yuxtaarticular,
Imagenologa
Sin
Artrosis,
resultados
pinzamiento
pinzamiento
diagnostica
alteracin
subluxacin,
de pruebas
Normales
articular,
articular,
(Rx
significati
anqulosis fibrosa
objetiva.
pequeas
pequeas
gamagrafia)
va
u sea
(Factor
erosiones
erosiones
modulador).
articulares.
articulares.
*1 las manifestaciones extra articulares presentes, se calificarn de acuerdo con el rgano afectado en el
captulo correspondiente y se combinaran los valores.

14.6.1. Evaluacin de la deficiencia por afecciones reumticas degenerativas de


columna vertebral: La artrosis por si sola es dolorosa en perodos agudos, y por las reacciones
inflamatorias de vecindad que provoca, o bien por los procesos neurolgicos compresivos que se
observan a nivel de la columna vertebral.

De tal manera, que la ponderacin de las deficiencias por artrosis no debe basarse en la
existencia propia de la enfermedad, sino, en las limitaciones funcionales de las
articulaciones que provoca la misma y los procesos neurolgicos compresivos neurales
de vecindad.

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Con tal objetivo hay que remitirse a las tablas de evaluacin de los rangos de movimiento
articulares y al compromiso de los Nervios Espinales Perifricos, sealados en los
captulos correspondientes.
14.6.2. Evaluacin de la deficiencia por enfermedades reumticas metablicas:

14.6.2.1. Gota: Cuando se producen crisis inflamatorias articulares a repeticin, que


provocan severas deformaciones, osteolisis, y formacin de tofos periarticulares, se
califica con el valor C de la clase 3; si presenta adicional al cuadro anterior dao renal, se
califica en el valor B de la clase 4 y se combina con el valor correspondiente al dao renal
evaluado con los criterios del captulo respectivo.

14.6.2.2 Condrocalcinosis: Cuando se ven comprometidas las articulaciones de las


rodillas, hombros, muecas y tobillos y se genera una artrosis secundaria; si esta es
monoarticular se evaluar segn los rangos de movimiento articulares y capacidad
funcional es decir con las tablas de este captulo. Cuando compromete dos o ms
articulaciones se califican con la tabla 14.15.

14.6.2.3. Osteoporosis Generalizada: Es una patologa de etiologa primaria o


secundaria, que se caracteriza por la prdida de masa sea, especialmente en la columna
dorsolumbar, la pelvis, las caderas y las muecas, que cuando son asintomticas no
producen deficiencia. Cuando existe dolor o espasmo muscular sin deformidad del
esqueleto y se consigue una completa remisin de estos sntomas mediante una terapia
continua a base de hormonas y minerales, se puede considerar una deficiencia global del
10%.
Cuando se necesita terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir su remisin total se
considerar una deficiencia global de 20%. Cuando se producen fracturas patolgicas por
esta causa se califica por las secuelas derivadas de las mismas en el captulo
correspondiente.

14.6.2.3. Evaluacin de la deficiencia por reumatismos extra-articulares: Las


alteraciones por reumatismos extraarticulares corresponden a bursitis, tendinitis o
periartritis de origen microtraumtico repetitivo. Las localizaciones ms comunes son:
Hombros (bursitis, tendinitis del supraespinoso, bicipital, etc.), epicondilitis, tendinitis del
extensor del pulgar, tendinitis de los flexores de los dedos de las manos (dedo en resorte),
bursitis peritrocantrica, bursitis de la pata de ganso.
En general se trata de patologas que responden muy bien al tratamiento mdico y
ocasionalmente quirrgico, de tal manera que no provocan deficiencia. Sin embargo, si
ocasiona secuelas, estas se evaluaran en las tablas que correspondan a la deficiencia por
disminucin de los rangos de movimiento articulares.
Cuando se habla de fibrositis se incluye en ella a aquellos pacientes que presentan
mialgias, artralgias, parestesias, contracturas musculares, etc., sin una base orgnica
evidente y que habitualmente corresponden a trastornos funcionales no psicticos. Su
evaluacin cae dentro del campo de la psiquiatra dado que siempre el examen fsico
osteoarticular y de laboratorio resulta normal, y si existieran alteraciones radiogrficas
estas no seran de significacin clnica.

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14.6.2.4. Fibromialgia: diagnsticada de acuerdo con los criterios de la American College


of Rheumatology, se califica de acuerdo con la clasificacin as:

Primaria: no presenta otras afecciones que permitan explicar los sntomas, por
cual se califica en el captulo de deficiencias por enfermedad mental y y
trastornos del comportamiento.

Concomitante y secundaria: se asociada a otra afeccin que puede explicar


solo parcialmente los sntomas, o cuando ocurre por una afeccin subyacente
que es su causa, en los dos casos adicional a la consideracin de la
fibromialgia primaria se califica de acuerdo con la patologa de base o
concomitante en los captulos y se combinan los valores de deficiencia de
acuerdo con la formula de valores combinados.

14.6.2.5. Artrosis de cadera, rodillas y tobillos: Si esta es monoarticular se


evaluar segn los rangos de movimiento articulares y capacidad funcional es decir con la
tablas de este captulo. Cuando compromete dos o ms articulaciones se califica con la
tabla 14.15. en los casos en que se requiri reemplazo articular se evala por la movilidad
articular residual.
14.7. BIBLIOGRAFA
1. American College of Rheumatology. (2011). Criterios para la clasificacin de
fibromialgia. Disponible en: www.rheumatology.org. Consultado: julio de 2011
2. American Medical Association (AMA). (2005). Guides to the evaluation of
permanent impairment. 6th edition.
3. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez
(MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian
Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.).
4. Ministerio de la Proteccin Social (1999). Decreto 917 de 1999 Manual nico
para Calificacin de la Invalidez. Bogot: Autor.
5. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los
afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones, Resolucin No. 81-02 de la
Repblica Dominicana (con base en el trabajo de consultora de Cristian
Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. para 3SSrl).