Anda di halaman 1dari 28

MODUL ORGAN METOLOGY-ONCOLOGY-MEDIC

Anemia Hemolitik Et Causa Defisiensi G6PD


Disusun oleh :
KELOMPOK 7
030.07.156

Marissa Rusyani

030.08.189

Oryza Sativa

030.09.151

Melly Utami

030.09.164

Nabila Zaneta

030.09.179

P. Gusti Ratih P.

030.09.194

Raufina Yunica

030.09.209

Riyan Budianor

030.09.223

Sara Vigorousty L

030.09.239

Sitti Monica A. A.

030.09.253

Tezar Andrean B.

030.09.266

Wicaksoso Harry

030.09.281

Yusrina Affiatika U.

Jakarta, 9 April 2012


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
1

BAB I
PENDAHULUAN

Diskusi kami berlangsung selama 4 jam dibagi dalam 2 sesi pertemuan yang
bertempat diruangan 105 lantai 1 FK Trisakti. Setiap sesi berlangsung dalam waktu 2 jam.
Diskusi sesi pertama diikuti oleh duabelas orang peserta dan sesi kedua diikuti oleh duabelas
orang peserta. Diskusi pertama dibimbing oleh dr. Suweino,Sp.Bkm. dan diskusi kedua
dibimbing oleh dr. Lenny Gunawan dipl. Nutr. dengan topik yang dibahas adalah pria
dengan keluhan mendadak lemas dan pucat sekali setelah demam dan makan obat penurun
panas dan beliau memberi pengarahan yang baik selama diskusi berlangsung.
Pada sesi pertama, diskusi dilaksanakan pada hari selasa, 3 April 2012 dari pukul
10.00 sampai 11.50 WIB. Diskusi kelompok ini dipimpin oleh Oryza Sativa, dengan
sekretaris Marissa Rusyani. Sedangkan sesi dua dilaksanakan pada hari kamis, 5 April 2012
dari pukul 08.00 sampai 09.50. Diskusi kelompok ini dipimpin oleh Tezar Andrean B.,
dengan sekretaris Wicaksoso Harry. Sepanjang diskusi berlangsung, semua

mahasiswa

mengikuti jalanya diskusi dengan baik. Topik diskusi yang diberikan adalah seorang pria
dengan keluhan mendadak lemas dan pucat sekali setelah demam dan makan obat penurun
panas. Hal-hal yang terjadi selama diskusi berlangsung adalah perdebatan antara anggota
diskusi dalam menguraikan masalah pasien sampai penyaranan prosedur kepada pasien.

BAB II
LAPORAN KASUS

Anda sedang bertugas di poloklinik bagian penyakit dalam RS FK Usakti di


Tanggerang. Datang seorang ibu membawa anaknya (pria) sekolah SLTA kelas 1 (Amir)
dengan keluhan mendadak lemas dan pucat sekali setelah demam dan makan obat penurun
panas.

Pemeriksaan fisik :
Kesadaran baik, pucat sekali, tensi 120/80 mmHg, nadi 96 x/menit, pernapasan baik. Tidak
tampak ikterus. Tidak ada pembesaran kelenjar leher, tiroid normal, hepar limpa normal tidak
teraba.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap :


Hb 9 g/dl, jumlah leukosit 8.000/l, hitung jenis : -/3/8/55/26/8, jumlah trombosit 230.000/l,
laju endap darah 26 mm/jam, MCV 90 fl, MCH 30 pg, MCHC 330g/l.

Hasil pemeriksaan kimia darah :


-

Gula darah puasa 110 g/dl, SGOT 20 IU/l, SGPT 20 IU/l


Ureum 20 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl
Bilirubin direk 0,8 mg/dl, bilirubin total 3,3 mg/dl

Urinalisa :
Makroskopis : jernih, kuning muda, berat jenis 1020, glukosa -, protein
Bilirubin -, urobilinogen 1+, urobilin 1+
Sedimen : eritrosit 0/lpb, lekosit 1-2 lpb, silinder -, Kristal oxalate +.
3

Hasil pemeriksaan SADT

Hasil Apusan Supravital

A. Anamnesis
4

Identitas Pasien
Nama

: Amir

Agama

:-

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar SMA kelas 1

Usia

:-

Status pernikahan

:-

Bangsa/suku

:-

Tempat tinggal

:-

Keluhan utama

Mendadak lemas dan pucat sekali setelah demam dan makan obat penurun panas

B. Anamnesis Tambahan
Anamnesis yang perlu ditanyakan meliputi :
Riwayat penyakit sekarang

Apakah ada keluhan lain yang diderita ?

Sejak kapan demam? Sifat demamnya bagaimana?

Bagaimana dengan nafsu makan? Apakah nafsu makan berkurang atau bertambah?

Apakah sebelumnya pernah berpergian ke luar kota? (curiga infeksi malaria)

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah ada riwayat malaria?

Riwayat keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama?

Riwayat kebiasaan

Bagaimana pola makan pasien?

C. Pemeriksaan Fisik
I.
Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran
b. Kesan sakit
c. Terlihat
II.
Status Antropometri
a. Tinggi badan : b. Berat badan : c. BMI
:III.
Tanda Vital

: Compos mentis
:: Pucat

Hasil Pemeriksaan
Tidak diketahui
96 x/menit

Nilai Normal
36,5 - 37,2C
60-100 x/menit

Keterangan
Tidak diketahui
Normal

Irama denyut

Tidak diketahui

Teratur (reguler)

Tidak diketahui

Tekanan darah

120/80 mmHg

120/80 mmHg(optimal)

Normal

Baik

16-20 x/menit

Normal

Suhu
Denyut nadi

Pernafasan
IV.

Status Generalis
Pemeriksaan
Mata

Hasil pemeriksaan
Normal

(tidak

tampak

ikterus)

Kepala

Telinga

Tidak diketahui

Hidung

Tidak diketahui

Mulut dan Kesehatan Gigi

Tidak diketahui

Tenggorokan

Tidak diketahui

Leher dan Pembesaran kel. Normal

Thorax

Abdomen

(tidak

ada

Tiroid

pembesaran KBG dan tiroid)

Cor

Tidak diketahui

Pulmo

Tidak diketahui

Mammae

Tidak diketahui

Usus

Tidak diketahui

Hepar

Normal (tidak teraba)

Lien

Normal (tidak teraba)

Punggung

Tidak diketahui

Ekstremitas

Tidak diketahui

Kulit

Pucat dan tidak tidak tampak


ikterus

D. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Darah Lengkap1

Hb
Leukosit
Hitung

Hasil
9 g/dl

Nilai Rujukan
14-18 g/dl

Keterangan
Menurun, dikarenakan terjadi

8000/l

4000-10000/l

hemolisis pada eritrosit


Normal. Tidak menunjukkan

adanya infeksi
-/3/8/55/26/8 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 Terjadi peningkatan netrofil

Jenis

batang (shift to the left).


Biasanya

meningkat

pada

infeksi akut. Namun pd kasus


ini

peningkatannya

signifikan,

dan

tidak

tidak

ada

peningkatan leukosit sehingga


Trombosit
LED

230000/l
26 mm/jam

200000-400000/l

kemungkinan infeksi ringan


Normal. Tidak ada gangguan

<10 mm/jam

pembekuan darah
Karena jumlah eritrosit dalam
plasma menurun maka terjadi
peningkatan

MCV
MCH
MCHC

90 fl
30 g
330 g/l

92 9 fl
30 2,5 g
330 15 g/l

kecepatan

pengendapan darah
Normositik
Normokrom
Normokrom

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah1

GDP

Hasil
110 g/dl

Nilai Rujukan
<100 g/dl

Interpretasi
Terjadi sedikit peningkatan.
Namun dengan hasil ini, maka
nilai

gula

dikonfirmasi
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

20 IU/l
20 IU/l
20 mg/dl
0,8 mg/dl

<40 IU/l
<40 IU/l
20-40 mg/dl
<1 mg/dl

darah

harus
dengan

pemeriksaan ulang.
Tidak ada kelainan hepar
Tidak ada kelainan hepar
Tidak ada kelainan ginjal
Tidak ada kelainan ginjal
8

Bilirubin

0,8 mg/dl

<0,2 mg/dl

direk

Terjadi

penigkatan

Bilirubin

direk

nilai

disebabkan

oleh peningkatan hemolisis.


Namun nilai peningkatannya
tidak
Bilirubin

3,3 mg/dl

<1 mg/dl

total

setinggi

peningkatan

bilirubin indirek
Terjadi peningkatan bilirubin
total disebabkan oleh alasan
yang sama dengan di atas. Bila
dihitung bilirubin indireknya
maka kita akan mendapatkan
hasil 2,5 mg/dl (bilirubin total
- bilirubin direk = bilirubin
indirek)

yang

akan

sesuai

dengan pemikiran ke arah


hemolisis yaitu peningkatan
yang signifikan dari bilirubin
indirek (N. <0,8)

Urinalisa1

Makroskopis
Kejernihan
Warna

Hasil
Jernih
Kuning muda

Nilai Rujukan
Jernih
Kuning

Normal
Normal

1020

1003-1030

Normal

Glukosa

Normal

Protein

Normal

Bilirubin

Normal

+1

0,1-1

Berat Jenis

Urobilinogen

Interpretasi

Hanya bisa ditemukan pada


urin segar, karena bila sudah
beberapa lama di luar akan
teroksidasi menjadi urobilin.
Nilainya normal batas atas,
karena

terjadi

peningkatan
9

bilirubin direk

Urobilin

+1

Penjelasannya sama dengan


alasan yang sama dengan di
atas

Sedimen
Eritrosit

Hasil
0/lpb

Nilai Rujukan
0-1/lpb

Interpretasi
Masih
belum

bisa

menyingkirkan

adanya

hemoglobinuria,

karena

mungkin

saja

terdapat

hemoglobinuria namun dalam


Leukosit
Silinder
Kristal

1-2/lpb
+

oksalat

0-5/lpb
-

urin tidak ada eritrosit utuh


Normal.
Menyingkirkan
kemungkinan infeksi
Normal
Merupakan kristal anorganik
yang

normal.

Sumbernya

intake makanan dari luar


Sediaan Apus Darah Tepi
Pada pasien dilakukan pemeriksaan SADT dengan tujuan untuk memperkuat
diagnosis sementara kelompok kami yaitu adanya Anemia Hemolitik et causa Defisiensi
G6PD. Berikut akan diuraikan.

Difus
Basofilik
Eritrosit (C)

Gambaran
eritrosit yang
mengalami
hemolisis (A)

10

Sferosit
(B)

Gambar 1.
Pewarnaan Wright
Gambar 1 menunjukan SADT dengan menggunakan pewarnaan Wright. Interpretasi pada
gambar 1 adalah sebagai berikut :
1. Adanya Anisositosis. Pada anemia umumnya memang sering terdapat gambaran
anisositosis yang berarti ukurannya bermacam-macam. Pada kasus ini, mungkin
dikarenakan adanya hemolisis pada sel-sel tua yang menyebabkan sumsum tulang
menghasilkan banyak eritrosit belum matang ke sirkulasi perifer yang bentuknya
cenderung lebih besar dari eritrosit normal yang sudah matang. Dan juga terdapat
beberapa sferosit yang ukurannya lebih kecil.
2. Pada anak panah berwarna merah (A) terlihat gambaran eritrosit yang mengalami
hemolisis.
3. Pada anak panah (B) adanya gambaran Sferosit. Tampak berbentuk seperti bola,
eritrosit tampak lebih kecil daripada eritrosit normal dan tidak terdapat bagian pucat
di tengahnya sehingga warnanya tampak lebih gelap.2
4. Pada anak panah (C) adanya Difus Basofilik. Gambaran ini menunjukkan sel-sel
muda eritrosit yang banyak di sirkulasi perifer akibat kompensasi sumsum tulang
terhadap adanya hemolitik.2

11

Heinz
Body

Retikulosi
t
Blister
Cell

Gambar
2.

Pewarnaan

Supravital

Gambar 2 menunjukan

SADT dengan

menggunakan

pewarnaan

supravital. Interpretasi pada gambar 2 adalah sebagai berikut :


1. Tampak gambaran Retikulosit. Hal ini bermakna sama dengan adanya difus basofilik
pada pewarnaan wright. Adanya retikulosit sebenarnya normal, namun hanya pada
batas tertentu (1 - 1,5 %). Pada kasus ini, ditemukan retikulosit dalam SADT lebih
dari 1,5 %, sehingga dapat disimpulkan adanya kompensasi dari sumsum tulang pada
keadaan anemia hemolitik.2
2. Heinz Body. Tampak gambaran heinz body akibat dari hemoglobin yang mengalami
oksidasi dan terdenaturasi. Sebenarnya heinz body biasanya tampak pada hari
pertama, namun pada kasus ini terlihat heinz body yang sudah tidak terlalu banyak
dimungkinkan karena pemeriksaan dilakukan bukan pada hari pertama. 3 Gambaran
Heinz bodies berupa Hb yang keluar dan terdapat sel yang menempel diujungnya.
3. Blister Cell. Sel ini menunjukkan adanya kehilangan sitoplasma dan pelepasan
hemoglobin pada eritrosit, sehingga pada bagian tengah dan tepi eritrosit tampak lebih
pucat. Hal ini sering terjadi pada anemia hemolitik akibat defisiensi G6PD.1
E. Pemeriksaan Penunjang Tambahan
Untuk menegakkan diagnosa kerja kami (anemia hemolitik non autoimun et causa
defisiensi G6PD) maka kelompok kami memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan
sebagai berikut:
1. Untuk memastikan pasien ini menderita defisiensi G6PD
Dilakukan pemeriksaan enzim G6PD dalam darah, pemeriksaan ini merupakan
pengukuran konsentrasi G6PD dalam darah. Enzim Glukosa-6-fosfat dehidrogenase
(G6PD) adalah enzim yang memiliki peran penting dalam proses metabolisme eritrosit.
12

G6PD adalah enzim yang bekerja pada tahap awal proses glikolisis, yaitu pada jalur
Hexose Monophosphate shunt. Jalur metabolisme ini berfungsi untuk mereduksi glutation
yang melindungi gugus sulfhidril hemoglobin dan membran sel eritrosit dari oksidasi
yang disebabkan oleh radikal oksigen. Kelainan pada jalur heksose monofosfat
mengakibatkan tidak adekuatnya perlindungan terhadap oksidan, yang menyebabkan
oksidasi gugus sulfhidril dan presipitasi hemoglobin yang dikenali sebagai Heinz bodies
dan lisisnya membran eritrosit.2,3,4,5 Kelainan enzim G6PD menyebabkan proses
metabolisme sel darah merah menjadi tidak normal dan mudah pecah (hemolitik).
Hemolisis yang disebabkan defisiensi G6PD dapat diperparah dengan adanya infeksi
virus atau bakteri dan pemakaian obat-obat tertentu yang dapat berperan sebagai oksidan
yang mengakibatkan hemolisis. Asidosis metabolic juga dapat mempresipitasi hemolisis
pada pasien defisiensi G6PD.
Manfaat Pemeriksaan

: Evaluasi defisiensi G6PD yang dapat mengakibatkan

destruksi berlebihan
Persyaratan & Jenis Sampel
Stabilitas Sampel
Persiapan Khusus Pasien
Metode
Nilai Rujukan
Catatan

: 3 (0.1) ml darah EDTA


: 2-8 derajat celcius
: Tidak diperlukan
: Kolorimetri
: 221-570 U/10 eritrosit
: Sampel dikirim menggunakan cup sampel ukuran 1,5

ml diisi penuh (2 cup sampel) dikirim dengan menggunakan box Styrofoam dengan
menggunakan es batu (dalam plastik). Untuk menghindari goncangan, isi box Styrofoam
harus padat, dapat dipadatkan dengan menggunakan kertas atau tissue. Cantumkan nilai
eritrosit.
2. Untuk memastikan pasien ini anemia hemolitik non-autoimun
Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibody pada eritrosit
Direct Antiglobulin Test (direct Coombs test) : sel eritrosit pasien dicuci dari proteinprotein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal
terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi komplomen, terutama IgG dan C3d. Bila
pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan Cd3 maka akan terjadi

aglutinasi.
Indirect antiglobulin test (indirect Coombs test) : untuk mendeteksi autoantibodi
yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen.
Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat
dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.

F. Daftar Masalah dan Hipotesis


13

Masalah
Mendadak lemas dan pucat

Dasar Masalah
Karena kadar Hb yang

sekali

rendah, demam

Terdapat peningkatan denyut

Nadi : 96 x/menit

nadi walaupun masih dalam

Hipotesis
Anemia hemolitik
Anemia defisiensi

besi
Infeksi malaria
Demam
Anemia hemolitik

batas atas normal


Kadar Hb yang rendah

Hb : 9 %

Anemia hemolitik
Anemia defisiensi

Peningkatan netrofil batang


Peningkatan LED

Netrofil batang : 2 - 6
LED : 26 mm/jam

Peningkatan Bilirubin direk


Peningkatan bilirubin total
Terdapat urobilinogen dalam

Bilirubin direk : 0,8 mg/dl


Bilirubin total : 3,3 mg/dl
Urobilinogen +1 dari hasil

besi
Infeksi akut
Anemia hemolitik
Infeksi kronik
Anemia hemolitik
Anemia hemolitik
Anemia hemolitik

urin
Terdapat urobilin dalam urin

urinalisa
Urobilin +1 dari hasil

Anemia hemolitik

urinalisa
G. Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja pada kasus ini menurut diskusi kelompok kami ialah Anemia Hemolitik
et causa defisiensi G6PD. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang yang diberikan. Dari awal kasus, pasien datang dengan
keluhan mendadak lemas dan pucat sekali setelah demam dan minum obat penurun panas.
Hal itu menunjukan bahwa kemungkinan keluhan lemas dan pucat sekali itu karena anemia
yang terjadi pada pasien ini dan kemungkinan pemicunya adalah infeksi dan obat penurun
panas. Kemudian dari pemeriksaan fisik tidak menunjukan kelainan lain, dimana hasilnya
secara umum normal. Hal ini sedikit bisa menyingkirkan hipotesi bahwa pasien menderita
leukimia karena jika leukimia maka kemungkinan dari pemeriksaan fisik akan ditemukan
kelainan berupa nyeri pada tulang karena ekspansi pada tulang dan pembesaran kelenjar
getah bening (Limfadenopati), hati (hepatomegali) serta splenomegali.
Hasil pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah lengkap menunjukan pasien
anemia normositik normokrom, yang salah satu penyebabnya ialah anemia hemolitik, karena
MCV, MCH, dan MCHC masih dalam batas normal. Netrofil batang sedikit meningkat
14

mungkin karena infeksi bakteri dan laju endap darah yang meningkat bisa terjadi karena
jumlah eritrosit yang berkurang dalam plasma. Hasil pemeriksaan darah lengkap ini
mendukung bahwa pasien menderita anemia hemolitik. Lalu dari pemeriksaan kimia darah
berupa gula darah, fungsi hati dan fungsi ginjal yang normal menunjukan pasien tidak
mengidap diabetes, atau kerusakan hati dan ginjal. Peningkatan bilirubin terutama bilirubin
indirek menunjuka terjadinya proses hemolisis pada pasien ini.
Kemudian yang terakhir dari hasil Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) terlihat sel muda
yaitu retikulosit, badan heinz, dan sel blister. Hal itu bisa ditemukan pada orang anemia
hemolitik karena defiensi enzim G6PD.

H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding kelompok kami, yaitu :
1. Anemia hemolitik autoimun
Kelompok kami mengambil diagnosa banding berupa Anemia Hemolitik Autoimun
karena terjadi tanda berupa anemia hemolitik pada pemeriksaan fisik ataupun
pemeriksaan penunjang, tetapi untuk memastikan etiologinya imun atau non imun
dibutuhkan pemeriksaan penunjang tambahan yang telah dijelaskan pada sub bab
pemeriksaan penunjang tambahan.
Anemia hemolitik autoimun merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibodi
terhadap sel-sel eritrossit sehingga umur eritrosit memendek.
Etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemunngkinan terjadi
karena gangguan central tolerance dan gangguan pada proses pembatasan limfosit
autoreaksi residual.
Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun
I.
Anemi Hemolitik Auto Imun (AIHA)
A. AIHA tipe hangat
a. Idiopatik
b. Sekunder (karena limfoma,SLE)
B. AIHA tipe dingin
a. Idiopatik
b. Sekunder (infeksi mycoplasma, virus, keganasan limforetikuler)
C. Paroxysmal Cold Hemoglobin
a. Idiopatik
b. Sekunder (viral dan siflis)
15

II.
III.

D. AIHA Atipik
a. AIHA tes antiglobulin negatif
b. AIHA kombinasi tipe dingin dan hangat
AIHA diinduksi obat
AIHA diinduksi aloantibodi
a. Reaksi Hemolitik Transfusi
b. Penyakit Hemolitik pada Bayi Baru Lahir

Diagnosa ditegakan dengan menlakukan pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi


pada eritrosit berupa direct Coombs test atau indirect Coombs test. Sehingga pada
kasus ini dilakukan pemeriksaan tersebut untuk memastikan anemia emolitik yang
terjadi akibat imun atau non-imun.

I. Patofisiologi Penyakit pada Paisen


Sel eritrosit dewasa tidak mengandung inti, organel intrasel seperti mitokondria,
lisosom atau aparatus Golgi. ATP merupakan unsur yang penting dalam berbagai proses yang
membantu eritrosit mempertahankan bentuk bikonkafnya disamping dalam proses pengaturan
transportasi ion dan air yang mengalir ke dalam serta keluar sel. ATP ini dihasilkan dari
proses glikolisis. Fungsi sel eritrosit yang spesifik adalah mengangkut oksigen dari paru-paru
kejaringan perifer yang dijalankan oleh hemoglobin. Hemoglobin terdiri dari porfirin besi
yang dinamakan heme dan protein yang disebut globin.
Setiap molekul heme mengikat zat besi. Setiap pengikatan oksigen oleh hemoglobin
melibatkan aktivitas dua komponen: heme {Fe (II)-porfirin} dan suatu rantai polipeptida
yang menyelubungi (globin). Hanya hemoglobin dalam kondisi fero [Fe (II)] ini yang dapat
mengikat oksigen menjadi oksihemoglobin (Hb-Fe2+ + O2 HbFe2+O2 ). Ketika
menangkap oksigen terbentuk senyawa antara { Fe2+-O2 Fe(III)-O2*-} selanjutnya akan
melepaskan superoksida (O2*- ) menjadi methemoglobin {Fe(III)-porfirin} yang tidak dapat
menangkap oksigen. Pada oksigenasi hemoglobin dapat menghasilkan ion superoksida
(O2*-) dan akan berbahaya apabila bersamaan dengan hidrogen peroksida (H2O2) karena
akan membentuk radikal hidroksil (*OH). Radikal hidroksil (*OH) adalah senyawa oksigen
reaktif (SOR) atau dikenal dengan ROS (reactive oxygen species) yang paling reaktif dan
berbahaya. Radikal hidroksil (*OH) dapat merusak tiga jenis senyawa yang penting untuk
mempertahankan integritas sel, yaitu: (1). asam lemak, khususnya asam lemak tak jenuh yang
16

merupakan komponen penting fosfolipid penyusun membran sel. (2) DNA, yang merupakan
perangkat genetik sel. (3) Protein, yang memegang berbagai peran penting seperti enzim,
reseptor, antibodi dan pembentuk matriks serta sitoskleleton. Dapat disimpulkan bahwa
pembentukan radikal hidroksil (*OH) diperlukan tiga komponen, yaitu: logam transisi Fe
atau Cu, H2O2 dan O2*-.
Untuk itu dibutuhkan anti oksidan untuk melindungi sel dari pengaruh radikal, yaitu
dengan mencegah keberadaan ion Fe++ dan Cu+ bebas yang dihasilkan reaksi Fenton.
Peranan beberapa protein penting antara lain adalah transferin atau feritin untuk Fe++ ,
sedang untuk Cu adalah seruloplasmin atau albumin.
Selain proses diatas penimbunan O2*- dapat dicegah melalui aktivitas:
Enzim superoksida dimustase (SOD) yang mengkatalisis O2*2O2*- + 2 H+ H2O2 + O2
Katalase (H2O2 + 2 H2O + O2)
Peroksidase (R + H2O2 RO + H2O)
Enzim peroksidase yang penting adalah glutation peroksidase (GSHPX)
2 GSH + H2O2 GSSG + 2 H2O
Apabila radikal hidroksil (*OH) masih terbentuk, masih ada sarana lain untuk
meredam oksidan yaitu melibatkan senyawa-senyawa yang mengandung gugusan sulfhidril
seperti glutation dan sistein .
Glutation (GSH): GSH + *OH GS* + H2O
2GS* GSSG
Sistein (Cys-SH): Cys-SH + + *OH Cys-S* + H2O
2.Cys-S* Cys-S-S-Cys
Gugusan sulfhidril pada GSH berfungsi sebagai donor elektron, GSH oleh GSHPX
akan dioksidasi menjadi bentuk disulfida (GSSG). Ratio GSH/GSSG di dalam sel normal
tinggi oleh karena itu perlu mekanisme untuk mereduksi agar GSSG kembali menjadi GSH.
GSH didapat kembali dengan cara mereduksi GSSG oleh enzim GSSGR. Aktivitas GSSGR
memerlukan elektron dengan bantuan NADPH. NADPH berasal dari jalur heksose
monofosfat hasil kerja G6PD.5

17

Dalam keadaan normal H2O2 akan dihilangkan terutama melalui reaksi yang
dikatalisis oleh enzim glutation peroksida (GSHPX). Pada defisiensi G6PD, reaksi tersebut
berkurang atau bahkan menghilang sehingga terjadi penumpukan H2O2 yang mengakibatkan
denaturasi hemoglobin, terjadi pelepasan ion fero (reaksi Fenton) yang dapat berinteraksi
dengan H2O2 dan O*- untuk membentuk radikal hidroksil (OH*). OH* dapat merusak tiga
jenis senyawa (DNA, protein dan asam lemak) yang penting untuk mempertahankan
integritas sel, karena sel eritrosit dewasa tidak mengandung inti sel sehingga OH* tersebut
hanya berdampak negatif pada asam lemak terutama pada membran yang kaya mengandung
fosfolipid sebagai asam lemak tak jenuh dan proteinnya saja yang dikenal dengan nama
peroksidasi lipid (lipid peroxidation), yang menyebabkan terputusnya rantai asam lemak
menjadi senyawa yang bersifat toksik terhadap sel. Apabila lemak yang rusak adalah
konstituen suatu membran biologi, susunan lapisan ganda lemak yang kohesif dan organisasi
struktural akan terganggu, sehingga terjadi peroksidasi membran dan kerusakan tersebut akan
memudahkan sel eritrosit mengalami hemolisis selanjutnya protein berpresipitasi di dalam
eritrosit, dan membentuk badan Heinz. Badan Heinz ini merusak kelenturan membran dan
merapuhkan bentuk membran. Adanya badan Heinz menunjukkan bahwa eritrosit telah
mengalami stres oksidatif. Terbentuknya badan Heinz dan adanya lipid peroksidatif dalam
membran sel, memudahkan sel eritrosit mengalami hemolisis.6
Sel eritrosit pada orang yang menderita defisiensi G6PD tidak dapat menghasilkan
NADPH yang cukup untuk membentuk kembali GSH dari GSSG. Selanjutnya akan
mengganggu kemampuannya untuk meredam H2O2 dan radikal oksigen sehingga berakibat
peningkatan senyawa oksidan. Peningkatan oksidan ini dapat menyebabkan oksidasi gugus
SH dan kemungkinan pula menimbulkan peroksidasi lipid membran sel eritrosit yang
mengakibatkan lisis membran sel eritrosit. Sebagian gugus SH pada hemoglobin akan
teroksidasi, dan protein berpresipitasi di dalam sel eritrosit, dan akan membentuk badan
Heinz. Adanya badan Heinz menunjukkan bahwa sel ertrosit telah mengalami stres oksidatif .
5,6

18

PATOFISIOLOGI KASUS

NETROFIL BATANG
NAIK

OBAT YANG
MENJADI
STRESSOR

INFEK
SI

SUHU TUBUH NAIK

DEFISIENSI
G6PD
ANEMIA
NORMOSITIK
NORMOKROM

HEMOLISIS
ERITROSIT
HEMOGLOB
IN

TIMBUL GEJALA :
PUCAT SEKALI

HEM
E

INDEKS ERITROSIT N
HB RENDAH

BESI

REUTILIS
ASI

GLOBI
N
REUTILIS
ASI

PORFIRI
N
CO

EKSPIRA
SI

BILIRUBIN
INDIREK

BILIRUBIN
DIREK

NAIK

NAIK

Hepar
PERIKSA
SADT

Empedu
UROBILINO
GEN

19

URI
N

J. Tatalaksana
Penatalaksanaan
Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A hemolisis terjadi self-limited (akan sembuh
dengan sendirinya) sehingga tidak perlu terapi khusus. Terapi lebih diterapkan untuk infeksi
yang mendasari dan menghindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta
mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis
akut. Transfusi darah mungkin diperlukan pada hemolisis yang berat, yang bisa terjadi pada
varian Mediterania.4
Pencegahan
Yang terpenting untuk pasien G6PD adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara
mengobati infeksi dengan segera dan memperhatikan risiko penggunaan obat-obatan, dan zat
oksidan. Khusus untuk orang Afrika atau Mediterania sebaiknya sebelum diberikan zat
oksidan harus dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi G6PD.
Edukasi
Defisiensi G6PD dapat menimbulkan anemia apabila terpajan dengan infeksi virus dan
bakteri, serta obat-obatan maupun toksin yang dapat berperan sebagai oksidan yang
mengakibatkan hemolisis. Oleh karena itu, pasien defisiensi G6PD perlu di edukasi lebih
lanjut agar mencegah serangan kekambuhan. Pertama, perlu dijelaskan kepada pasien , bahwa
dirinya menderita suatu kelainan dan dapat terjadi kekambuhan oleh faktor pencetus. Kedua,
penjelasan kepada orang tua dan pasien bahwa defisiensi G6PD merupakan suatu penyakit
yang dapat diturunkan terutama kepada anak laki laki, sehingga bisa terjadi pada anak lakilaki lainnya selain pasien, dan juga pada anak pasien nantinya. Sama seperti penatalaksanaan,
hal terpenting yang perlu diberitahukan untuk pasien adalah menghindari faktor- faktor
pencetus terjadinya kekambuhan seperti infeksi dan oksidan seperti obat-obatan. Menjaga
kesehatan dengan mengkonsumsi gizi seimbang dan menjaga kebersihan agar mencegah
terjadinya infeksi.
20

K. Prognosis
Ad vitam
: Bonam
Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipa A-, hemolisis terjadi secara self-limited.
Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam
Pada pasien, secara umum organ-organ vital masih berfungsi dengan baik.
Ad sanationam : Dubia Ad bonam
Kekambuhan dapat terjadi jika faktor pencetus tejadinya anemia hemolitik pada penderita
G6PD seperti demam, infeksi bakteri atau virus, krisis diabetes dan bahan tertentu
misalnya aspirin, vitamin K dan kacang merah tidak dicegah.

21

BAB III
PEMBAHASAN

A. Anemia
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal jumlah SDM,
hemoglobin,

dan

volume

packed

red

blood

cells

(hematokrit)

kuantitas
per

100

ml

darah. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin
dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai
yang diperlukan tubuh. Anemia bukan merupakan diagnosa akhir dari suatu penyakit akan
tetapi selalu merupakan salah satu gejala dari sesuatu penyakit dasar. Klasifikasi anemia
berdasarkan etiologinya yaitu: 4

Anemia hemolitik
Anemia hemolitik terjadi akibat penghancuran eritrosit yang berlebihan. Dibedakan
menjadi 2 faktor :
1) Faktor intrasel
Misal talassemia, hemoglobinopatia (talassemiaHbE, sickle cell anemia), sferositos
congenital, defisiensi enzimeritrosit (G-6PD, piruvat kinase, glutation reduktase).
2) Faktor ekstrasel
Misal intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis(inkompabilitas golongan darah,
reaksi hemolitik pada transfusidarah).

Anemia defisiensi
Anemia defisiensi terjadi k arena kekurangan faktor pematangan eritrosit
(besi,asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, eritropoetin, dan sebagainya).

22

B. Defisiensi G6PD
Defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan hemolisis. Enzim ini dikode oleh
gen yang teletak di kromosom X sehingga defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki.
Paa prempuan biasanya carrier dan asimptomatik. Di sluruh dunia, terdapat lebih dari 400
varian G6Pd. Berbagai varian ini terjadi karena adanya perubahan substitusi basa berupa
penggantian asam amino. Banyaknya varian ini menimbulkan variasi maifestasi klinik lebar,
mulai dari hanya aemia hemolitik nonsferotk tanpa stress oksidan, anemia hemolitik yang
hanya terjadi ketika distimulasi dengan stess oksidan ringan, sampai paa abnormalitas yang
tidak terdeteksi secara klinis. G6PD nornal disebut tipe B. Diantara varian G6PD yag
bermakna secara klinik adalah tipe A-. 4
Enzim G6PD terdapat dalam sitoplasma, tersebar di seluruh seluruh sel dengan
kadar yang berbeda. Kadar enzim G6PD di dalam eritrosit relatif rendah bila dibandingkan
dengan kadar enzim G6PD pada sel tubuh yang lain. Enzim G6PD merupakan satusatunya enzim dalam sel eritrosit yang berfungsi memproduksi NADPH untuk mereduksi GS
SG menjadi GSH yang meredam H2O2, sehingga GSH berfungsi
eritrosit

dari

kerusakan

akibat

oksidasi.

mencegah

Untuk

kerusakan

mempertahankan

kadar GSH selalu cukup, diperlukan mekanisme pembentukan GSH dari GSSG
bantuan

enzim

glutation

reduktase

(GSSGR)

dan

NADPH

dengan
yang

tergantungaktivitas G6PD. Semakin tua usia eritrosit, aktifitas enzim G6PD juga semakin ber
kurang. 4
Defisiensi G6PD adalah suatu penyakit dimana enzim G6PD hilang dari selaput sel
darah merah. Defisiensi enzim G6PD adalah kelainan genetik yang bersifat Xlinked
recessive. Gen penyandi G6PD terletak pada regio telomerik rantai panjang kromosom X
(band Xq28), sekitar 400 kb centromerik dari gen Faktor VIII. Panjang gen G6PD 18.5 kb,
terdiri dari 13 exon (exon pertama bersifat non coding) dan 12intron. Exon koding ukurannya
bervariasi antara 38 bp sampai 236 bp. Ukuran intronkurang dari 1 kb, kecuali intron kedua
mencapai panjang 11 kb. 4
Enzim G6PD ini membantu mengolah glukosa dan membantu menghasilkanglutation
untuk mencegah pecahnya sel. Hal yang bisa memicu penghancuran sel darah merah adalah :
1) Demam
2) Infeksi virus atau bakteri
23

3) Krisis diabetes
4) Bahan tertentu (aspirin, kacang merah, vitamin)

Klasifikasi defisiensi G6PD:


1. Varian G6PD yang defisiensi enzimnya sangat berat (aktivitas enzimkurang dari 10% dari
normal) dengan anemia hemolitik akut.
2. Klas II: varian G6PD yang defisiensi enzimnya cukup berat (aktivitasenzim kurang dari
10% dari normal) namun tidak ada anemia hemolitik kronis.
3. Klas

III:

varian

G6PD

dengan

aktivitas

enzimnya

antara 10%-60%

dari

normal dan anemi hemolitik terjadi bila terpapar bahan oksidan atauinfeksi.
4. Klas IV: varian G6PD yang tidak memberikan anemia hemolitik atau penurunan aktivitas
enzim G6PD.
5. KlasV: varian G6PD yang aktivitas enzimnya meningkat.
Varian klas IV dan klas V secara biologis, genetik dan antropologis tidak didapat gejala
klinik.

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis pada defisiensi G6PD Anemia Hemolitik:
1) Anemia hemolitik akut akibat induksi obat.
Sebagian besar manifestasi varian mutan gen G6PD yangmengakibatkan defisiensi enzim
G6PD kurang dari 60% dari normal,terjadi setelah paparan obat atau bahan kimia yang
memicu terjadi anemiahemolitik akut. Obat obat atau toksin ang apat berperan adalah
asetanilid, fuzolidon (furokson), isobutil nitrit, metilen blue, asam nalidiksat, naftalen,
niridazol, vitamin K, sulfasetamid, sulfapiridin, tiazolsufon,dll
2) Anemia hemolitik akut akibat infeksi

24

Infeksi

bakteri

dan

virus

seperti Hepatitis,

Salmonella,

Escherchia

coli,

Streptoccus hemolitikus dan Rickettsia, dapat menyebabkan anemiahemolitik pada pen


derita defisiensi G6PD dan mekanisme terjadinyahemolisis belum jelas. Salah satu sebab
yang dapat menjelaskan hubunganinfeksi dengan hemolisis adalah akibat proses
fagositosis.
3) Anemia hemolisis akut akibat induksi keto asidosis diabetic
Keto asidosis diabetik juga dapat memicu anemia hemolitik pada penderita
G6PD.

Aktivitas

G6PD

lebih

rendah

30%

defisiensi

pada

pasien

diabetes ketosis daripada kelompok control atau bahkan kelompok diabetes tipe 2.
Mekanisme hemolisis ini diduga diakibatkan oleh perubahan pH, glukosa, dan piruvat dal
am darah . Adanya infeksitersembunyi seringkali menjadi pemicu hemolisis akut dan asid
osisdiabetik
4) Anemia Hemolitik akut karena Favism
Manifestasi klinik defisiensi enzim G6PD lainnya yang dapat

menyebabkan

anemia

hemolitik adalah anemia hemolitik yang disebab kankonsumsi fava bean, Vicia faba.
Penderita

favisme

selalu

defisiensi

enzim

G6PD namun tidak semua penderita defisiensi G6PD bisa menderitafavisme.


5) Anemia hemolitik nonsferositik kongenital (Congenital Nonspherocytic

Hemolytic

Anemia)
Anemia hemolitik nonsferositik congenital pada defisiensi G6PD bersifat sporadic tanpa
predileksi etnis tertentu. Biasanya terjadi pembesaran limpa yang dapat menyebabkan hip
ersplenisme yangmembutuhkan splenektomi. Jarang terjadi hemoglobinuria karenahemoli
sis yang terjadi berupa extravaskuler.

Aktifitas G6PD yang nornal menurun ~50% pada waktu umur eritrosit mencapai 120
hari. Pada tipe A- penurunan ini terlalu sdikit lebih cepat dan lebih cepat lagi pada varian
Mediteranian. Meskipun umur eritrosit pada tipe A- lebih pendek namun tidak ditemukan
anemia kecuali bila terpajan dengan infeksi virus dan bakteri disamping obat-obatan atau
toksin yang dapat berperan sebagai oksida yang menyebabkan hemolisis.

25

Hemolisis akut terjadi beberapa jam setelah terpajan degan oksidan, diikuti
hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis
biasanya self-limited karena yang mengalami destruksi haya populasi eritrosit yang tua saja.
Pada tipe A- massa erirosit menurun hanya 25-30%. Ketika hemolisis akut hematokrit turun
cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin taak terkonjugsi dan penurunan
heprtoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan membentuk Henz Bodies yang tampak
paa pewarnaan supravital dengan violet kristal. Heinz Bodies tampak pada hari pertama atau
sampai ketika badan inklusi ini siap dikeluarkan oleh limpa sehingga membentuk bite
cells. Mungkin juga ditemukan beberapa sferosit. Sebagian kecil pasien defisiensi G6PD
ada yang sangat sensitif pada fava beans (buncis) yang dapat mengakibatkan krisis hemolisis
fulminan setelah terpajan.

Diagnosis
Diagnosis G6PD dipikirkan jika ada episode hemolisis akut pada laki-laki. Pada
anamnesis perlu ditanyakan tentang kemungkinan terpajan dengab zat-zat oksidan, misalnya
obat atau zat yang telah disebutkan diatas. Pemeriksaan aktivitas enzim mngkin false negatif
jika eritrosit tua defisiensi G6PD telah lisis. Oleh karena itu pemeriksaan aktivitas enzim
perlu diuang dua sampai tiga bulan kemudian ketika ada seel-sel yang tua. 4

Terapi
Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-limited sehingga
tidak perluterapi khusus kecuali terapi utnuk infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan
atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat
karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada hemolisis berat mungkin diperlukan
transfusi darah . 4
Yang terpenting adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara mengobati infeksi
dengan segera dan memperhatikan resiko pnggunaan obat-obatan, zat oksidan dan fava
beans.

26

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Sutedjo AY. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan. Yogyakarta:
Amara Books;2009;20-21,32,76,91,166-7.
2. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC;2012.p.57-8.
3. Rinaldi I, Sudoyo AW. Anemia Hemolitik Non Imun. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Editor: Sudoyo A., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. Jakarta:
Interna Publishing;2010.p.1157-9.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. 5th ed.Jakarta:InternaPublishing;2009. p.1159
5. Baldy CM. Gangguan sel darah merah. Dalam : Price
SA,

Wilson

LM,

e d i t o r . Patofisiologi Konsep Klinis Proses-rpses

Penyakit. Edisi keenam. Jakarta: Penerbit buku kedokteranEGC; 2006. p. 256-7


6 . S u d o yo AW, S e t i yo h a d i B , Al w i I , S i m a d i b r a t a M , S e t i a t i S . An e m i a
H e m o l i t i k N o n I mu n . Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. 2009.
Jakarta; Interna Publishing: 1157-59

BAB V
27

PENUTUP DAN UCAPAN TERIMA KASIH

Berdasarkan anamesa, pemeriksaan fisik dari pasien tersebut kelompok kami


menyimpulkan bahwa diagnosis kerja kelompok kami adalah Anemia Hemolitik Et Causa
Defisiensi G6PD, didukung dari hasil anamnesis yang didapat yaitu pasien mengeluh
mendadak lemas dan pucat sekali setelah demam dan makan obat penurun panas. Hasil
pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah lengkap menunjukan pasien anemia
normositik normokrom, yang salah satu penyebabnya ialah anemia hemolitik, karena MCV,
MCH, dan MCHC masih dalam batas normal. Hasil pemeriksaan darah lengkap ini
mendukung bahwa pasien menderita anemia hemolitik. Kemudian yang terakhir dari hasil
Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) terlihat sel muda yaitu retikulosit, badan heinz, dan sel
blister.Hal itu bisa ditemukan pada orang anemia hemolitik karena defiensi enzim G6PD.
Pasien dengan defisiensi G6PD tipe A hemolisis terjadi self-limited (akan sembuh
dengan sendirinya) sehingga tidak perlu terapi khusus. Terapi lebih diterapkan untuk infeksi
yang mendasari dan menghindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta
mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis
akut.
Secara keseluruhan kasus ini begitu bermanfaat bagi kami, dan sangat memicu diskusi
yang kondusif dari seluruh peserta diskusi. Kami menyadari bahwa diskusi dan laporan kami
belum sempurna. Dengan bimbingan dan panduan dari para dosen, kami akan berusaha untuk
memperbaikinya. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih.

28