DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

Kernberg, O. (1975). Desrdenes Fronterizos y Narcisismo Patolgico.

Mxico, Paids.
1. Diagnstico sobre las Organizaciones Lmite
Grinker

Collum
Bergeret
Mahler

Kohut
Bellak y
Hurvicch
Todos coinciden

Cuatro subcategoras de los lmite: 1. Lmite psictico, naturaleza

inapropiada y negativista de la conducta y los afectos. 2. Sndrome
fronterizo central, sentimientos y conducta negativista y caticos,
actitudes contradictorias y gran propensin a la exoactuacin. 3.
Persona como si, adaptacin y suprimir afectos con fines
defensivos, adaptacin superficial, afectivamente deficiente. 4.
Lmite neurtico, presencia de afectos depresivos con tendencia al
aferramiento de tipo infantil.
Difusin de identidad, depresin como soledad y aislamiento,
distanciamiento esquizoide.
Predominio de conflictos pregenitales y primitivas caractersticas
del Yo y del Supery.
En la subfase de reacercamiento de separacin-individuacin:
introyeccin mala que evoluciona a una escisin permanente del
mundo objetal, produce transferencia fronteriza. Escisin de
objetos buenos y objetos malos.
Estructuras fronterizas y narcisistas son diferentes, estn en
estratos distintos.
Evaluacin de las funciones del Yo para diferenciar los desrdenes
esquizofrnicos y los fronterizos. Sobre todo de la Prueba de
Realidad.
No hay perturbaciones en los procesos intelectuales asociativos,
pensamiento autista o regresivo, estructura familiar
seudorreciprocidad o soslayos, delirios, alucinaciones o dficit
en los aspectos connotativos como el lenguaje.

2. Tratamiento
Zetzel

Frosch y
Greenson
Masterson

Arlene
Wolberg y
Chessick
Masterson y
Adler
Boyer y
Giovacchini
Boyer, Paz y
Khan

Contactos regulares, pero limitados para disminuir las

manifestaciones trasnferenciales y contratransferenciales. Tiempo
indeterminado.
Clarificar las percepciones del paciente durante las sesiones, el
terapeuta mantiene la neutralidad, en la medida de lo posible.
Resolver la aguda crisis sintomtica, corregir y reparar los defectos
yoicos asociados a la fijacin al narcisismo oral (donde hay sensacin
de abandono).
Tcnicas teraputicas proyectivas que enfoquen la expresin de estos
conflictos en otros objetos, que se trabaje en el aqu y ahora
mediante el uso de otra persona.
Internacin hospitalaria, como gratificacin de las tendencias
patolgicas del paciente o a la inversa.
Psicoanlisis sin modificaciones, uso de la interpretacin. En algunos
casos la temporaria interrupcin del tratamiento.
Interpretar tendencias agresivas desde un comienzo, sin
modificaciones en la tcnica.

Fundacin
Menninger

Abordaje analtico modificado.

RESUMEN DE TRABAJOS ANTERIORES

1. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZA
-

Serias dificultades en sus relaciones interpersonales y alteracin de su

vivencia de la realidad.
Conservacin de la prueba de realidad.
Rasgos caracterolgicos contradictorios.
Catica coexistencia de contenidos del ello en la conciencia y las
defensas contra estos.
Seudocomprensin de su personalidad, sin preocupacin de sus
aspectos conflictivos.
No hay identidad definida y no profundizan acerca de otras personas.
Defensas primitivas, que exhiben una disociacin entre estados yoicos
contradictorios.
No metabolizacin de relaciones internalizadas patolgicas.
Manifestaciones inespecficas:
a. Falta de control de impulsos.
b. Intolerancia a la ansiedad.
c. Falta de capacidad de sublimacin y
d. Presencia de proceso primario del pensamiento.

2. HIPTESIS ACERCA DEL ORIGEN DE LABILIDAD YOICA

El Yo debe cumplir dos
tareas
1. Diferenciacin entre
imgenes de s mismo e
imgenes objetales.
- Mediante el desarrollo de las
funciones de la autonoma
primaria, la percepcin y las
huellas mnmicas ayudan a
discriminar el origen de los
estmulos y diferenciarlos.

Personalidad Fronteriza

2. Integracin de imgenes
de s mismo y de los objetos,
de origen libidinal y agresivo.
- Hay objetos totales.

Falla por el predominio de agresin

pregenital. No hay objetos totales.
Hay objetos totalmente buenos, o
totalmente malos.

Tolerancia a la ambivalencia.
Imgenes objetales

Imgenes totalmente buenas e

idealizadas.
No diferenciacin de los objetos de

S se alcanza un suficiente grado de

discriminacin.

Personalidad
Psictica
La primera tarea
fracasa aqu, por una
fusin patolgica,
genera una
indefinicin de los
lmites del yo y los
objetos.

Frustraciones graves y
predominio de
imgenes fusionadas
totalmente malas y de
origen agresivo.
Exceso de rabia y
frustracin.

integradas.
Mecanismos de proyeccin e
introyeccin ligados con la
madre.
Identidad del yo ms
integrado.
Integracin superyoica
(abstraccin,
despersonificacin e
individualizacin).

origen libidinal y agresivos.

Conciliarlos desencadenara
No estn diferenciadas
ansiedad y culpa.
las imgenes del s
La escisin protege al Yo de
mismo de las
conflictos intolerables de amor y
objetales.
odio.
Difusin de identidad: no hay
concepto de s mismo integrado.
No hay integracin del supery, se
proyectan los ncleos persecutorios.
Impide profundizar y empatizar y la
comprensin de los otros seres
humanos.
La fortaleza yoica depende de la neutralizacin de la energa instintiva, que tiene lugar
esencialmente en el contexto de la integracin de las imgenes de s mismo y de los objetos
de origen libidinal y agresivo.

3. COMPLICACIONES DEL ANLISIS DE PACIENTES DE PERSONALIDAD

FRONTERIZA Y OBSERVACIONES TCNICAS APLICABLES A SU
TRATAMIENTO
- No usan la represin, se disocian los conflictos primitivos entre
contenidos contradictorios.
- No cuentan con la tolerancia necesaria para el mayor reconocimiento de
los conflictos durante el tratamiento y provoca excesivas tendencias a la
exoactuacin.
- Confunden los vnculos objetales presentes y pasados. La transferencia y
realidad se confunden por la proyeccin primitiva. No diferencia al
analista del objeto transferencial.
- La relacin teraputica reemplaza con frecuencia la vida cotidiana del
paciente, que motiva a la exoactuacin.
Requisitos tcnicos para la psicoterapia psicoanaltica de estos pacientes:
a. Elaboracin de la transferencia negativa en el aqu y ahora, sin buscar
construcciones genticas.
b. Interpretacin de las defensas primitivas en la transferencia negativa.
c. Fijar lmites para evitar la exoactuacin y estructurar la vida del paciente
fuera de sesin.
d. No interpretar los orgenes de la transferencia positiva, para fortalecer la
alianza teraputica.

4. CIRCUNSTANCIAS QUE FAVORECEN O LIMITAN LA ANALIZABILIDAD

Favorece
Un supery bien integrado, abstracto
y despersonificado.
Inteligencia y dotes naturales.

Limita
Fusin patolgica de imgenes
totalmente buenas o malas.
S mismo idealizado e irreal
(narcisismo), se pierde diferencia
entre el s mismo y el ideal del yo.
Identificacin con primitivos

precursores superyoicos sdicos

(Ideal del Yo), que desencadena
conductas autodestructivas o
destructivas (envida de aquellos de
los que depende su gratificacin,
amor y bondad a los dems).

OTRAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL TRATAMIENTO

1. INTERPRETACIN DE LA TRANSFERENCIA, REGRESIN Y
RECONSTRUCCIN
La interpretacin de las defensas primitivas permite que el paciente use
defensas de nivel superior.
Las interpretaciones deben formularse para que el paciente examine las
distorsiones de su realidad, por lo que el analista debe de explicar con claridad
en que ve la interaccin entre ambos en el aqu y ahora.
Generar diferentes reacciones esta interpretacin:
a. El paciente lmite tendr una mejora inmediata.
a. Desvanecer los lmites entre lo que es adentro y afuera de la
interaccin con el terapeuta.
b. Deber el paciente aceptar el fracaso de sus padres, no de sus
fantasas monstruosas y distorsionadas, sino de no haber sabido
dar y recibir amor, ofrecer consuelo y comprensin, y dejarse
guiar por la intuicin para prestar ayuda en el momento en que el
beb o el nio estaba en problemas.
c. El paciente deber renunciar a las fantasas idealizadas e irreales
de sus objetos o s mismo.
d. Debe tambin aceptar al analista como persona real, con todas las
limitaciones de un ser humano.
b. El paciente psictico tendr una regresin, empeorar, por lo que la
interpretacin ir dirigida a dar prueba de realidad, a trabajar la fantasa
de fusin con el analista o sus objetos.
a. Por esto ser necesario que el analista sea capaz de tolerar las
fuertes reacciones contratransferenciales desencadenadas por
esta situacin.
b. Deber comprender lo que el paciente siente y comunicrselo,
gradualmente diferenciar las vivencias del paciente con su
realidad.
Psicosis
transferencial/
Transferencia
psictica

Paciente Fronterizo
Psicosis transferencial. Indefinicin
del s mismo y de los objetos.

Paciente Psictico
Transferencia psictica.

La prdida de prueba de realidad

no afecta demasiado al paciente,

La prdida de prueba de realidad

afecta ms y se extiende fuera de la

Diagnstico
diferencial

slo es durante la sesin.

sesin.

Experimentan algn tipo de lmite

entre ellos y el terapeuta, de ser
diferentes.

Experimenta vivencias de fusin con

el terapeuta, de poseer una
identidad comn con l, refusin de
imgenes del s mismo y el objeto.

Produce prdida de la prueba de realidad y pensamientos delirantes

vinculados con el terapeuta.
En la transferencia predominan vnculos objetales primitivos de carcter
fantsticos, acerca del s mismo y los objetos.
Pierde la sensacin de poseer una identidad independiente de la del
terapeuta, por las reacciones afectivas intensas y abrumadoras.
Defensas primitivas: Escisin,
Defensas primitivas: Fragmentacin,
identificacin proyectiva, protegen para protegerlo de la prdida total
al paciente de la ambivalencia y
de los lmites del yo y de la fusin
del temor de que el odio
con los dems.
contamine los vnculos amorosos.
Comunicar la discrepancia de sus
Alucinaciones y delirios, si no hay,
actos con los afectos: los
comportamientos inapropiados o
reconocer, as como las
extraos (rasgos del pensamiento),
gesticulaciones.
entrevistador como lmite de la vida
psquica, debe empatizar con el
paciente. No reconocer las
observaciones y habr regresin y
ansiedad excesiva.