LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : REGINA MAHARANI

NIM
: 110100097

LAPORAN KASUS
DRY EYES SYNDROME

Disusun oleh:
REGINA MAHARANI TAMBUNAN
110100097
Pembimbing:
Dr. Franky Sihombing
Supervisor:
Dr. Aryani A Amra Sp.M (K)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : REGINA MAHARANI

NIM
: 110100097

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Lige Linus Tarigan

Umur

: 76 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pensiunan Pegawai Negri

Alamat

: Jalan Terompet No. 50 Medan

No. MR.

: 22.01.09

Tgl. Masuk RS

: 30 Juni 2016

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Kedua mata berair
Telaah

: Hal ini dialami pasien terus menerus pada kedua

matanya sejak 1 bulan ini dan memberat dalam 3 hari
sebelum

datang

ke

rumah

sakit.

Pasien

juga

mengeluhkan gatal pada kedua matanya secara terus

menerus dan keluhan tersebut telah dirasakan pasien
sejak 1 bulan ini sehingga menyebabkan pasien
mengucek matanya sampai pasien merasa pandangan
matanya buram pada kedua mata sejak 3 hari ini.
Sekret dijumpai terutama pagi hari, mata nyeri tidak
dirasakan pasien, mata terasa berpasir tidak dirasakan
pasien.
Riwayat trauma (-). Riwayat mencuci mata dengan air
sirih (-).
RPT

: Diabetes Mellitus

RPO

: Tidak ada

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : REGINA MAHARANI

NIM
: 110100097

A.V.O.D

: 5/5

A.V.O.S

: 5/5

Kor. Sph

:-

Kor. Sph

:-

Cyl

:-

Cyl

:-

Menjadi

:-

Menjadi

:-

KMB

:-

KMB

:-

TOD

: tdp

TOS

: tdp

Compos Mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

120/80mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

88 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

20 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

36,50C

Edema

(-)

STATUS PRESENS
Sensorium

STATUS GENERALISATA

Kepala :
Hidung

Mata
:

Pada Status Ophthalmikus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : REGINA MAHARANI

NIM
: 110100097

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/5

5/5

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

Palpebra Superior

Edema (-), Laserasi (-)

Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior
Conj. Tars.

Edema (-) Laserasi (-)

Edema (-) Laserasi (-)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+), Sekret (+)

Hiperemis (+), Sekret (+)

Conj. Bulbi

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Cornea

Injeksi siliar (-)

Jernih (+)

Injeksi siliar (-)

Jernih (+)

COA

Sedang

Sedang

Pupil

Bulat, RC(+), 3 mm

Bulat , RC(+), 3 mm

Iris

Coklat, Reguler

Coklat, Reguler

Lensa

Jernih

Jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi
Gambar

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Superior
Conj. Tars. Inferior

DIAGNOSIS

Dry Eyes Syndrome ODS

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

ANJURAN

NAMA : REGINA MAHARANI

NIM
: 110100097

- Jaga kebersihan mata

- Jangan menggosok mata dengan tangan
- Pakai Obat Secara Teratur
- Kontrol Kadar Gula Darah

RENCANA

TERAPI

Cendolyteers ED 4 x gtt/I ODS

Pembimbing

dr. Franky