Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian (11 Juli 2016)


1. Identitas Klien
Nama
: Ny. M (L/ P)
TTL
: 10 Desember 1977
Gol. Darah
:Pendidikan
: D3 Keperawatan
Agama
: Islam
Suku
: Melayu
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Perawat
Alamat
: Jl. Utama Mukti Jaya, Rokan Hilir
Dx. Medik
: Ca. Mamae metastase otak
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. K
Umur
:Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Melayu
Hub. Dgn Klien
: Suami Klien
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Jl. Utama Mukti Jaya, Rokan Hilir
B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami kejang, kepala sulit untuk
digerakkan, dan sudah tidak nafsu makan sebelum masuk rumah sakit.
b. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan terdapat luka pada punggung, klien juga mengeluhkan sulit
untuk beraktivitas karena kaki terasa nyeri apabila digerakkan, kepala terasa nyeri
dan pusing jika digerakkan. Klien juga mengeluhkan sulit untuk buang air besar.
c. Faktor Pencetus
Klien mempunyai riwayat penyakit ca. Mamae dan adanya tirah baring lama
d. Timbulnya Keluhan
( ) Bertahap
( ) Mendadak
e. Faktor yang Memperberat
Kondisi klien yang lemah, adanya ca. Mamae yang metastase ke otak
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Dialami
Klien sebelumnya pernah mengalami koma pada bulan Maret 2016 yang lalu, dan
mempunyai riwayat operasi mastektomi pada bulan Agustus 2015.
b. Kecelakaan
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
3. Pernah Dirawat
a. Penyakit : Ca. mamae

b. Waktu
: Agustus 2015 dan Maret 2016
c. Riw. Operasi
: Mastektomi
C. Pengkajian Pola Fungsi Dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi Tentang Kesehatan Diri
Klien mengatakan kesehatan itu harus dijaga karena kesehatan mahal harganya.
b. Pengetahuan dan Persepsi Klien Tentang Penyakit dan Perawatannya
Klien merasa penyakit yang dialaminya sangat berat dan butuh perawatan yang
maksimal
c. Upaya yang Biasa Dilakukan dalam Mempertahankan Kesehatan
1) Kebiasaan Diit yang Adekuat, Diit yang Tidak Sehat?
Keluarga mengatakan pola makan klien teratur.
2) Kemana Klien Biasa Berobat bila Sakit
Keluarga mengatakan biasanya jika sakit klien dan keluarga membawa ke
pelayanan kesehatan, seperti Rumah Sakit karena klien merupakan seorang
perawat.
3) Kebiasaan Hidup
(Konsumsi jamu/Alkohol/Rokok/Kopi/Kebiasaan Olahraga)
Merokok
: Tidak ada
Lama : Alkohol
: Tidak ada
Lama : Olahraga
: Tidak ada
Frekuensi : No

Obat/Jamu yang Biasa Dikonsumsi

Dosis

Keterangan

Tidak mengkonsumsi obat/jamu


4) Faktor Sosioekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan
a) Penghasilan
: Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000 /bulan
b) Asuransi Kesehatan
: BPJS Kelas II
c) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal
Klien tinggal di daerah padat penduduk
2. Nutrisi, Cairan, dan Metabolik
a. Gejala (Subyektif)
1) Tipe Diit
: Makanan lunak,
Jumlah makan perhari : 3 porsi
2) Pola Diit
: Teratur,
Makan terakhir : Pagi
3) Nafsu / selera makan : Baik, Mual : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
4) Muntah
: ( ) Tidak ada
( ) Ada.
5) Nyeri ulu hati : ( ) Tidak ada
( ) Ada
6) Alergi makanan : ( ) Tidak ada
( ) Ada
7) Masalah mengunyah / menelan : ( ) Tidak ada
( ) Ada
8) Keluhan demam : ( ) Tidak ada
( ) Ada
9) Pola minum / cairan : Jumlah minum : 1 liter
Cairan yang biasa diminum : Air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ) Tidak ada
() Ada.
b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh
: 36,7oC
Diaphoresis : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
Jelaskan
:-

2) Berat badan : Tinggi badan : 164 cm


Turgor kulit : Elastis
Tonus otot : tidak baik
3) Edema
: ( ) Tidak ada
( ) Ada
Lokasi dan karakteristik : 4) Asites
: ( ) Tidak ada
( ) Ada
Jelaskan
:5) Integritas kulit perut : Utuh
Lingkar abdomen : (tidak diukur)
6) Distensi Vena Jugularis : ( ) Tidak ada
( ) Ada
Jelaskan
:7) Hernia / massa : ( ) Tidak ada
( ) Ada
Lokasi dan karakteristik : 8) Bau mulut
/Halitosis : ( ) Tidak ada
( ) Ada
9) Kondisi mulut / gigi / gusi / mukosa mulut dan lidah :
Gigi lengkap, mukosa kering.
Terdapat karies gigi, lidah kotor.
3. Pernafasan, Aktivitas, dan Latihan Pernafasan
a. Gejala (Subyektif)
1) Dispnea
: ( ) Tidak ada
( ) Ada
Jelaskan
:2) Yang meningkat / mengurangi sesak :
Klien tidak mengalami sesak.
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Ada
4) Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Pernafasan
Frekuensi
: 21 x/menit Kedalaman : Normal Simetris : Kiri =
Kanan
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada
Nafas cuping hidung : Tidak ada
3) Batuk : Tidak ada
Karakteristik sputum : 4) Fremit : Kiri = Kanan
Bunyi nafas : Vesikuler
5) Egofoni
: Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan
a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Klien sebelumnya bekerja sebagai perawat
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : Selama sakit, klien mengalami keterbatasan pergerakan
Kemampuan merubah posisi : ( ) Mandiri, ( ) Sebagian
Jelaskan : Keluarga mengatakan klien dalam merubah posisi dibantu oleh
keluarga.
b) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) :
( ) Mandiri
( ) Perlu bantuan
3) Toileting
: ( ) Mandiri
( ) Perlu bantuan
Jelaskan
: Keluarga mengatakan klien tidak mampu untuk ke kamar
mandi sehingga pada saat BAB dan BAK harus menggunakan pampers.
Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas :
( ) Tidak ada
( ) Ada
4) Mudah merasa kelelahan : ( ) Tidak ada ( ) Ada
Toleransi terhadap aktifitas : ( ) Baik
( ) Kurang

b. Tanda (Obyektif)
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati
Klien berespon baik terhadap aktivitas
2) Status mental (Misal: menarik diri, letargi)
Baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) Tidak
() Ya
Jelaskan : klien tampak lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur
Kerapian berpakaian: Klien tampak rapi berpakaian.
4) Pengkajian Neuromuskuler
Masa / tonus otot
: Tidak Baik
Kekuatan otot :
3
3

3
3

Postur
: Normal
Rentang gerak : Terbatas
Deformitas
:5) Bau badan
: Tidak ada
Bau mulut : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : Bersih
Kebersihan kuku : Bersih
5. Istirahat
a. Gejala (Subyektif)
1) Kebiasaan tidur
: 2 kali (siang dan malam)
Lama tidur : Siang 2
jam
Malam 7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) Tidak ada
( ) Ada
b) Kurang puas / segar setelah bangun tidur
( ) Tidak ada () Ada
Jelaskan
:b. Tanda (Obyektif)
1) Tampak mengantuk / mata sayu : ( ) Tidak ada ( ) Ada
2) Mata merah : ( ) Tidak ada
( ) Ada
3) Sering menguap : ( ) Tidak ada
( ) Ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) Tidak ada
( ) Ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subyektif)
1) Riwayat Hipertensi atau masalah jantung :
( ) Tidak ada
( ) Ada
2) Riwayat edema kaki
( ) Tidak ada
( ) Ada
Jelaskan: 3) Flebitis : Tidak ada
Penyembuhan lambat: Tidak ada
4) Rasa kesemutan : Tidak ada
5) Palpitasi : b. Tanda (Obyektif)
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Mean Anterior Pressure / Tekanan nadi : 73 mmHg

3)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Nadi Pulsasi
Karotis
:Femoralis
:Popliteal
:Jugularis
:Radialis
: 88 x/menit
Dorsal Pedis : Bunyi jantung
Frekuensi : 88 x/menit
Irama : Reguler
Kualitas : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
5) Ekstremitas: Suhu : 36,7o C
Warna : Tidak pucat
6) Tanda Homan : (-)
7) Pengisian kapiler : > 3 s
Varises : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada
8) Warna
Membran mukosa : Merah muda
Bibir : Tidak pucat dan kering
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Tidak ikterik
Punggung kuku : Pucat
7. Eliminasi
a. Gejala (Subyetif)
1) Pola BAB
Frekuensi : 1x/ hari Konsistensi : Padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat bantu tertentu, misal:
terpangan kolostomi / ileostomy): Tidak terpasang alat bantu
3) Kesulitan BAB
Konstipasi : Ada
Diare : Tidak ada
4) Penggunaan laktasif : ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan : 5) Waktu BAB terakhir : 10 hari yang lalu sebelum pengkajian
6) Riwayat Pendarahan : Ada
Hemoroid : Tidak ada
7) Riwayat Inkontinensi Alvi : Tidak ada
8) Penggunaan alat-alat, misal kateter : Tidak terpasang kateter urin
9) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak ada
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : Tidak ada
11) Kesulitan BAK : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Inspeksi abdomen membuncit : ( ) Tidak ada( ) Ada
Jelaskan : Abdomen tampak datar
2) Auskultasi bising usus: ( ) Tidak ada
() Ada
Jelaskan : Bising usus terdengar kuat, frekuensi 6x/ menit
3) Perkusi
a) Bunyi Timpani : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
b) Kembung
: ( ) Tidak ada, ( ) Ada
c) Bunyi abnormal
: ( ) Tidak ada, ( ) Ada
4) Palpasi
a) Nyeri tekan : ada
Nyeri lepas : Tidak ada
b) Konsistensi lunak atau keras : Massa : () Tidak ada
( ) Ada
c) Pola BAB

Konsistensi : Padat Warna : Kuning kecoklatan bercampur darah


Abnormal : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
d) Pola BAK
Dorongan : Frekuensi : 6-7x/ hari Retensi : Tidak ada
e) Distensi kandung kemih : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
f) Karakteristik urin
Jumlah : (tidak dikaji)
Bau : (tidak dikaji)
g) Keadaan bila terpasang Kolostomi atau Ileustomi : Tidak terpasang
8. Neurosensori dan Kognitif
a. Gejala (Subyektif)
1) Adanya nyeri
P : Paliatif/Provokatif
Pergerakan pada sisi tubuh yang lain.
Q : Kualitas/Kuantitas
Menjalar
R : Region/Tempat
Kepala dan kaki
S : Severity/Tingkat berat nyeri
Nyeri sedang (skala 6)
T : Time
Setiap bergerak+1 kali saat penggantian
2) Rasa ingin pingsan atau pusing : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
3) Sakit kepala
Lokasi nyeri : Frekuensi : setiap kali digerakkan dan diangkat
kepalanya
4) Lokasi kesemutan / kelemahan :
5) Kejang : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
6) Mata, Penurunan penglihatan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
7) Penurunan pendengaran : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
8) Epistaksis : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Status mental (Kesadaran)
( ) Composmentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen, ( ) Sopor, ( ) Coma
2) Skala koma glasgow (GCS)
Respon membuka mata : 4 Respon motorik : 6
Respon verbal : 4
3) Terorientasi / Disorientasi: Terorientasi dengan baik
Waktu : Tempat : Orang : 4) Persepsi sensori
Ilusi :Tidak ada masalah, Halusinasi : Tidak ada masalah Delusi : Tidak ada
masalah
5) Memori
Saat ini
: Baik
Masa lalu : Mampu mengingat masa lalu
6) Alat bantu pendengaran atau penglihatan ( ) Tidak ada, ( ) Ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya
Ka / ki : Mengecil
Ukuran pupil : 2/2
8) Fascial drop : Tidak ada
Postur : normal
Reflek : 9) Penampilan umum tampak kesakitan :

( ) Tidak ada ( ) Ada


( ) Menjaga area sakit
Respon emosional : Emosional baik
Penyempitan fokus : Tidak terjadi
9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : Tidak ada
2) Obat-obatan : Tidak ada alergi obat
3) Makanan : Tidak ada alergi makanan
4) Faktor lingkungan
a) Riwayat penyakit hubungan seksual ( ) Tidak ada, ( ) Ada
b) Riwayat transfusi darah : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan dan pendengaran ( ) Tidak ada, ( ) Ada
6) Riwayat cidera : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
7) Riwayat kejang : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,7oC Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : Terganggu pada area punggung
3) Jaringan parut :
( ) Tidak ada
( ) Ada
4) Kemerahan pucat :
( ) Tidak ada
( ) Ada
Jelaskan : Terdapat kemerahan pada area sekitar luka
5) Adanya luka
Luas : Kedalaman : Drainase prulen : 6) Ekomosis/tanda pencerahan lain : Tidak ada
Terpasang alat invasive : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
7) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
8) Kekuatan umum
Tonus otot : tidak Baik
Parase atau paralisa : Tidak ada
10. Seksual dan Reproduksi
a. Gejala (Subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual
Baik
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi, atau kondisi sakit)
Tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual
( ) Tidak ada, ( ) Ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Pemeriksaan payudara / penis / testis
Klien tidak mempunyai payudara sebelah kanan
2) Kutil genitalia atau lesi
Tidak ada masalah
11. Persepsi Diri, Konsep Diri, dan Mekanisme Koping
a. Gejala (Subyektif)
1) Faktor stress
Tidak ada
2) Bagaimana klien mengambil keputusan ? (Sendiri atau dibantu)
Dibantu oleh keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi masalah

Diskusi dengan anggota keluarga


4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Mengikuti program pengobatan
5) Perasaan cemas atau takut : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
6) Perasaan ketidakberdayaan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
7) Perasaan keputusasaan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
8) Konsep diri
a) Citra diri : b) Ideal diri : c) Harga diri : d) Ada atau tidak perasaan perubahan identitas : Tidak ada
e) Konflik dalam peran : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Status emosional
( ) Tenang, ( ) Gelisah, ( ) Marah, ( ) Takut, ( ) Mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi
Perubahan tanda vital : Tidak ada
Ekspresi wajah : Baik

12. Interaksi Sosial


a. Gejala (Subyektif)
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh : Keluarga
2) Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah : Keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan) :
( ) Tidak ada, ( ) Ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan
( ) Tidak ada, ( ) Ada
Sebutkan : b. Tanda (Obyektif)
1) Kemampuan berbicara
( ) Jelas, ( ) Tidak jelas, ( ) Tidak dimengerti, ( ) Afasia
Jelaskan: 2) Pola bicara tidak biasa / kerusakan : ada
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi / trakeostomi : Tidak ada
5) Komunikasi non verbal, verbal dengan keluarga dan orang lain : kurang Baik
6) Perilaku menarik diri : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
Sebutkan : 13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual
a. Gejala (Subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
Selama dirawat di rumah sakit klien tidak ada menjalankan kegiatan agama
4) Masalah berkaitan dengan aktifitas selama dirawat : Tidak ada
5) Pemecahan oleh pasien : Beribadah

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan


kesehatan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
( ) Tidak ada, ( ) Ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Perubahan perilaku
a) Menarik diri : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
Jelaskan : Tidak ada
b) Marah / sarkasme : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
c) Mudah tersinggung : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
d) Mudah menangis : ( ) Tidak ada, ( ) Ada
D. Data Penunjang
1. Laboratorium (tanggal 5-11-2014)
WBC 5.43 103/ul
RBC 3,84 103/ul
HGB 11.2 g/dl
HCT 33.6 %
PLT: 246 103/ul
2. Radiologi
Dilakukan Hasil: tidak tampak metastase
3. EKG
Tidak dilakukan
4. USG
Dilakukan terdapat metastasis intrahepatal
5. CT SCAN
Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan Histopatologi : Dilakukan
7. Obat-obatan
IVFD RL 20 tetes/menit
Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
Injeksi Ranitidin 2x1
Injeksi Ketorolac 2x1 ml (K/P)
8. Diit
Klien mengkonsumsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit, yaitu makanan
biasa. Klien juga mengkonsumsi makanan seperti roti dan buah-buahan yang
disediakan oleh keluarga.

Anda mungkin juga menyukai