Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang


Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan
getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara
bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Semua orang
memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi tinggi pada
saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Tremor
patologis yang paling sering terjadi adalah essential tremor.
I.2 Tujuan
Tujuan umum dari penulisan referat ini adalah agar penulis dan pembaca
dapat mengetahui tentang pengertian, etiologi, klasifikasi dan cara
menegakkan diagnosis serta pengobatan sesuai jenis tremor.
I.3 Manfaat
Manfaat dari pembahasan referat ini adalah agar penulis maupun pembaca
mengetahui dan memahami tentang tremor sehingga dapat menambah
wawasan penulis dan pembaca.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan
getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara
bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar
tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan
bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi
dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya
kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor,
isometric tremor, dan kinetic tremor. 1,2
II.2 EPIDEMIOLOGI
Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan
frekuensi tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai
gangguan. Tremor patologis yang paling sering terjadi adalah essential tremor.
Pada setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal
dominan, dan mengenai 0.4 hingga 3,9 persen dari populasi. Selain itu, tremor ini
juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling sering pada orang
dewasa. Lebih dari 70% pasien Parkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala
utama. Tremor pada Parkinson secara khusus bersifat asimetris, terjadi saat
istirahat, dan menjadi kurang terlihat dengan adanya gerakan volunteer.
Sedangkan gejala yang konsisten dengan tremor psikogenik yakni adalah onset
yang tiba-tiba, dapat remisi spontan, ada perubahan karakteristik tremor, dan
menghilang dengan peralihan perhatian. Beberapa tipe tremor lain yakni
cerebellar tremor, dystonic tremor, drug/metabolic induced, dan orthostatic.
Tremor yang paling sering dijumpai saat pasien datang ke dokter adalah
peningkatan tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua
kejadian tremor meningkat seiring usia. 2,3

II.3 ETIOLOGI
Semua orang dapat mengalami tremor pada situasi tertentu. Sebagai
contoh, kita bisa mengalami tremor saat kondisi terlalu lelah, nervous,
mengkonsumsi kopi, atau melakukan gerakan tertentu (contoh: memasukkan
benang ke dalam jarum). Sebagian besar tremor terjadi pada orang sehat, namun
terkadang tremor dapat menjadi suatu tanda gangguan kesehatan.
Beberapa obat, termasuk kortikosteroid, amphetamine, dan obat-obat
psikiatri, dapat menyebabkan tremor. Kecemasan dan masalah psikologis lain,
seperti thyroid yang sangat aktif, kecanduan/withdrawal alcohol, stroke, head
injury, dan Wilson disease (sebuah penyakit liver yang jarang) juga dapat
menyebabkan tremor. Penyakit Parkinson dapat menyebabkan resting tremor, dan
merupakan penyebab terbanyak pada dewasa tua. Beberapa tremor terjadi turun
temurun dalam keluarga, dan beberapa tremor tidak memiliki penyebab yang
jelas.2
Penyebab-penyebab dari tremor tersebut juga dapat meliputi : 4
a. Secara umum

Central : Gerakan sekumpulan neuron-neuron SSP yang membangkitkan


tremor.

Perifer : komponen jaringan, irama pergerakan pernapasan dan jantung


yang membuat frekuensi beresonansi.

b.

Resting Tremor

Idiopathic Parkinson Disease dan Parkinson's plus syndromes :


degenerasi neuron-neuron dopaminergik; penyebab yang multifaktorial,
yakni genetik maupun lingkungan.

Drug-induced parkinsonism : dopamine blockers dan agen-agen lainnya.

Penyakit cerebrovaskuler, racun. Trauma, kelainan endokrin, infeksi/post


infeksi, hidrosefalus bertekanan normal, dan penyakit heredodegeneratif.

Nonparkinsonian rest tremor : disebabkan oleh obat-obat tremorogenik,


penyakit heredodegeneratif.

Tremor essensial yang berat dapat muncul saat istirahat.


3

Tremor palatal dan myoritmia : tremor istirahat yang pelan, efek sekunder
dari patologi brainstem, infeksi (Whipple's disease) atau idiopatik (tremor
palatal essensial)

c.

Action Tremor

Postural
o Peningkatan tremor fisiologis : resonansi natural meningkat dengan
kondisi metabolik yang pasti (contoh : hipertiroid), medikasi (contoh :
obat stimulan), racun atau alcohol withdrawal
o Tremor essensial

Cenderung familial (turunan autosomaldominan)

Terletak pada locus 3q13 dan 2p22-25

Merupakan kondisi yang heterogen

o Tremor

postural

sekunder

medikasi,

trauma,

penyakit

cerebrovaskular, racun, dan kelainan heredodegeneratif (contoh


penyakit Wilson, Hallervorden-Spatz syndrome).
o Tremor distonik : kontraksi otot involunter menyebabkan postur yang
abnormal, pergerakan ke arah yang berlawanan dengan postur
menyebabkan pergerakan yang ritmik, penyebabnya idiopatik.
o Tremor isomerik : idiopatik, trauma, neuropatik
o Orthostatic tremor

Tremor kinetik
o Sering karena abnormalitas atau lesi dari jalur olivocerebellorubrothalamic
o Etiologi umum : stroke, demyelinasi, trauma, proses infeksi dan
intoksikasi obat.

II.4 PATOFISIOLOGI
Kemajuan telah dicapai dalam pemetaan tremor untuk struktur tertentu
dalam sistem saraf, meskipun sebenarnya patofisiologi dari tremor masih belum
dipahami sepenuhnya. Dua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis.
Salah satu penekanannya adalah adanya functional hyperexcitability dan
abnormalitas irama getaran dari putaran saraf namun tidak terdapat perubahan
struktural. Hyperexcitability ini telah dipelajari dengan teknik neurofisiologis pada
manusia dan hewan, dan dimodelkan dalam paradigma matematika yang dinamis.
Reversibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol
atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan fungsional secara
khusus. Prinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda
neurodegeneration. Baru-baru ini, konsep inilah yang lebih sering menerima
perhatian

setelah

studi

patologi

sistematis

mengungkapkan

perubahan

karakteristik dari pasien dengan tremor esensial.


Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis.
Salah satunya adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal,
yang secara fisiologis tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot
yang berbeda untuk melakukan gerakan yang kompleks . Loop ini juga
memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung tidak akan dihentikan atau
terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit yang lainnya
meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang
membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas
utama fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di
antara komponen-komponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam
asal-usul tremor. Neuron dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian
ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje di cerebellar cortex. Masing-masing
neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat bertindak sebagai
sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan neuron
ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini
memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi
temporal dari modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural
5

karena substansi kimia yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan


tremor. 5
Secara umum, patofisiologi dari sebagian besar tremor adalah seperti
tersebut diatas, kecuali tremor pada penyakit parkinson. Pada parkinson, terjadi
hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada substantia nigra. Dopamine
berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni substantia nigra dan
corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik. Sebagian besar
penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di
substantia nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2
wilayah tadi menjadi tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar
hilangnya dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan. 15
II.5 KLASIFIKASI
Tremor diklasifikasikan menjadi resting tremor dan acting tremor. Resting
tremor terjadi pada saat bagian tubuh sedang berelaksasi dan tidak sedang
melawan gravitasi (contoh: saat lengan sedang beristirahat di kursi). Tremor jenis
ini biasanya akan meningkat dengan adanya stress mental (contoh: menghitung
mundur) atau pergerakan dari bagian tubuh yang lain (contoh: berjalan), dan
menghilang dengan adanya gerakan volunteer dari bagian tubuh yang mengalami
tremor tersebut. Sebagian besar tremor merupakan action tremor, yang terjadi
dengan adanya kontraksi sadar dari otot. Action tremor dapat dibagi menjadi
postural, isometric, isometric tremor dan kinetic tremor. Postural tremor terjadi
saat bagian tubuh ditahan melawan gravitasi. Isometric tremor terjadi saat otot
dikontraksikan melawan obyek kaku yang tidak bergerak (contoh: saat tangan
mengepal). Kinetic tremor dikaitkan dengan pergerakan volunter apapun dan
terdiri dari intention tremor yang disebabkan oleh pergerakan meraih target. 2
1.

Tremor saat istirahat (Resting Tremor)


Resting tremor (RT) terjadi saat bagian tubuh yang terlibat dalam
keadaan relaksasi, statis dan tidak melawan arah gravitasi. Tremor ini akan
berkurang atau menghilang bila pasien bergerak aktif. Mengingat RT tidak
mempengaruhi aktivitas volunter maka

RT biasanya tidak membatasi

kemampuan pasien dalam menjalani fungsinya, walaupun demikian, RT ini

dapat menyebabkan pasien merasa kurang percaya diri akibat komplikasi


aktivitas motorik yang terjadi saat aktivitas terhenti misalnya saat menulis. RT
paling banyak dijumpai sebagai manifestasi penyakit Parkinson tetapi jarang
dijumpai pada kondisi lainnya. Awalnya RT ini seringkali mengenai tungkai,
sebuah gambaran yang jarang dijumpai pada tremor esensial.
2.

Tremor saat beraktivitas (Action Tremor)


Action tremor (AT), merupakan fenomena sebaliknya, terjadi dengan
kontraksi otot dan selanjutnya dapat dibagi menjadi tremor postural,
isometrik dan kinetik.
Tremor postural terjadi saat bagian tubuh yang terlibat berupaya
mempertahankan posisinya melawan gravitasi (misalnya meluruskan lengan
ke depan tubuh) Tremor postural juga meliputi tremor fisiologis, tremor
esensial, tremor akibat obat bahkan ada juga tremor postural pada penyakit
Parkinson. Beberapa tremor postural dapat terus berlangung bila ekstremitas
disokong, sehingga menjadikannya sulit untuk dibedakan dengan RT.
Walaupun demikian, amplitudo tremor akan selalu berkurang/menghilang
selama pergerakan menuju target pada RT, sedangkan pada tremor postural,
amplitudo tremor meningkat/konstan selama pergerakan volunter. Pada
penderita

metabolic encephalophaty, seperti : hepatic encephalophaty,

uraemic encephalophaty, hipoksia, hiperkapnia dapat terjadi asterixis


(sebenarnya lebih mengarah ke mioklonus daripada tremor) dimana terjadi
gerakan flapping pada tangan sewaktu hiperekstensi pergelangan tangan.
Tremor isometrik terjadi akibat kontraksi otot terhadap stationary
object. (misalnya meremas tangan pemeriksa)
Tremor

kinetik

berhubungan

dengan

pergerakan

dan

dapat

pada

setiap

dikelompokkan menjadi :

Tremor

sederhana

(simple

tremor)

yang

terjadi

pergerakan. (misalnya pronasi-supinasi atau fleksi-ekstensi dari


pergelangan tanan)

Tremor intensi (intention tremor), terjadi pada pergerakan yang


memiliki tujuan dengan panduan visual, dimana tremor meningkat
seiring makin dekatnya bagian tubuh yang bergerak terhadap obyek
tujuannya, misalnya saat tangan bergerak menuju hidung dengan
fluktuasi amplitudo bermakna saat mendekati tujuan. Tremor intensi
kadang sulit dibedakan denganaction myoclonus.
Tremor intensi timbul akibat adanya lesi pada pedunkulus serebeli

superior dan seringkali menyebabkan disabilitas fungsional berat. Tremor

intensi juga dapat timbul sebagai manifestasi toksisitas sejumlah sedatif atau
antikonvulsan (fenitoin) atau alkohol; seperti terlihat pada penyakit Wilson.
Tabel 1. Klasifikasi tremor

Tremor kinetik berlawanan dengan tremor postural dan isometrik yang


berlangsung konstan selama terjadinya pergerakan atau meningkat setelah
ekstremitas yang terlibat mencapai tujuannya.
Tremor dapat dijumpai pekerjaan spesifik terutama pada aktivitas halus yang
membutuhkan keahlian tinggi misalnya menulis, memainkan instrumen musik, atau
membuat kerajinan tangan. Tremor saat menulis (writing tremor) pertama kali
dideskripsikan oleh Rothwell pada tahun 1979. Etiologi tremor ini masih
diperdebatkan hingga saat ini. Beberapa klinisi meyakini bahwa tremor saat menulis
ini merupakan varian dari tremor esensial sedangkan sejumlah klinisi lainnya
meyakini sebagai salah satu jenis distonia fokal. Berbeda dengan tremor
intensi, Primary writing tremor ini bermanifestasi sebagai tremor unilateral dan
cenderung menghilang daripada berkurang saat menulis. Tremor ini dapat terjadi
secara sporadis maupun diturunkan menurut autosom dominan. Tremor ini memiliki
2 bentuk yaitu tipe A yang ditandai oleh tremor yang muncul hanya pada saat
menulis dan tipe B yang terjadi saat tangan dalam posisi menulis.
Tabel 2. Frekuensi dan amplitudo masing-masing tremor

II.6 TANDA DAN GEJALA KLINIS


Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor.
Berikut ini, adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang
sering dijumpai :
1. ESENSIAL TREMOR
Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan
bahkan sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor ini
paling tampak pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien
mengulurkan tangannya ke depan (melawan gravitasi). Meskipun demikian,
tremor esensial juga dapat mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan
suara. Tremor ini umumnya bilateral, simetris dan muncul dengan berbagai
aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan harian. Pada 200 pasien yang
dirujuk ke spesialis syaraf untuk evaluasi tremor, 15% memiliki ciri klinis
yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting tremor,
tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 10% memiliki diskinesia
lidah atau wajah. Perjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, 6
Kriteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang
diterima secara universal. Penderita tremor esensial umumnya tidak memiliki
kelainan neurologis lain; oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap
sebagai diagnosis eksklusi. Jika tremor merespon percobaan terapi dengan
konsumsi alkohol (dua sajian per hari), diagnosis esensial tremor biasanya
dapat ditegakkan. 2
2. PARKINSON
9

Parkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia,


rigiditas, dan instabilitas postural. Banyak penderita parkinson juga
mengalami mikrografia, shuffling gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan
tandem yang abnormal.
Lebih dari 70 persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang
nampak jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan frekuensi rendah,
gerakan jemari seperti menggulung pil, lalu menyebar ke pronasi/supinasi
antebrachii dan ekstensi/fleksi siku. Tremor ini umumnya asimetris, terjadi
saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan adanya gerakan sadar. Meskipun
resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis parkinson, kebanyakan
pasien memiliki gabungan antara resting tremor sekaligus tremor ketika
beraktivitas. 2
3. PENINGKATAN TREMOR FISIOLOGIS
Tremor fisiologis dapat dijumpai pada semua orang. Tremor ini biasanya
beramplitudo rendah dan berfrekuensi tinggi yang terjadi baik tanpa atau
dengan aktivitas dan tidak dilaporkan sebagai suatu gejala penyakit. Tremor
ini dapat meningkat akibat cemas, stress, obat-obatan tertentu, dan kondisi
metabolik. Pasien dengan tremor yang hilang timbul akibat kecemasan,
penggunaan obat, konsumsi kafein, atau kelelahan tidak membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut. 2
4. TREMOR YANG DIPICU OBAT DAN KONDISI METABOLIK
Yang paling umum ialah tremor halus pada falangs-falangs jari tangan
karena hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau
kedua mata ditutup dikenal sebagai tanda Rosenbach, yang sering dijumpai
pada hipertiroidismus dan histeria. Karakteristik tremor pada psikoneurosis
adalah kasar, 8-12/detik, dan lokasi di jari maupun tangan. Sedangkan pada
hipertiroidismus, karakteristiknya adalah halus, 10-20/detik, dan khusus di
jari-jari saja.7
5. TREMOR PSIKOGENIK

10

Pembedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. Ciri yang
konsisten dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi
spontan, perubahan karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu.
Terkadang, terdapat kejadian hidup yang membuat stress yang terkait. 2

6. TREMOR DISTONIK
Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada 0,03 persen
populasi. Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari
usia 50 tahun. Tremor ini umumnya ireguler dan jerky dan posisi tangan atau
lengan tertentu dapat menghilangkan tremor. Beberapa tanda distonia (contoh,
fleksi abnormal pergelangan tangan) umumnya dapat dijumpai. 2
7. TREMOR CEREBELLUM (intention tremor)
Tremor cerebellum klasik tampak sebagai tremor yang mengganggu,
berfrekuensi rendah, muncul pada gerakan sadar berkecepatan rendah, atau
postural, dan umumnya diakibatkan oleh multipel sklerosis dengan plak
cerebellum, stroke, atau tumor batang otak. Tanda neurologis lain antara lain
dismetria (kegagalan uji tunjuk hitung-jari) dissinergia (kegagalan uji heel-toshin dan/atau atraxia), dan hipotonia. 2

II.7 PEMERIKSAAN FISIK


1. Pemeriksaan resting tremor :

Inspeksi lengan pasien saat di pangkuan

Inspeksi lengan pasien dengan perhatian pasien dialihkan (pasien


diminta untuk menutup mata sambil menghitung mundur)
11

2. Pemeriksaan postural tremor :

Minta pasien untuk merentangkan tangan sejauh-jauhnya selama


beberapa saat

Kemudian pasien diminta menggerakkan tangannya ke arah wajah

Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

3. Pemeriksaan kinetic tremor :

Meminta pasien menyentuh jari kita kemudian menyentuh dagunya


sendiri.

Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

4. Pemeriksaan bila tremor tidak terlihat :

Dengarkan dengan stetoskop pada otot-otot yang dicurigai terdapat


tremor. 9

II.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: 4
a. Pemeriksaan laboraturium

Penyakit parkinson, tremor essensial, dan tremor yang diinduksi oleh


obat tidak memerlukan pemeriksaan laboraturium yang spesifik.

Tes (tidak pasti) untuk penyebab metabolik : untuk kasus hipertiroid


dan hipoparatiroid.

Tampakan klinis yang tidak biasa, kecurigaan riwayat keluarga :


serum ceruloplasmin, urine copper, smear darah perifer untuk
mendeteksi penyakit Wilson atau kelainan akantositik.

b. Pemeriksaan Imaging
CT scan atau MRI otak mungkin menunjukkan lesi fokal,
penyakit white matter difus/menyebar, hydrocephalus, atau deposisi basal
ganglia dari kalsium atau zat besi pada tampakan atipikal. Computed
Tomography polos dan Magnetic Resonance Imaging merupakan pilihan
12

yang baik untuk mengeksklusikan penyebab sekunder tremor (contoh:


multiple sclerosis, stroke) ketika penegakkan diagnosis tremor tidak bisa
secara jelas didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
c. Tes spesial

Pemeriksaan genetik untuk penyakit Huntington dipertimbangkan


dengan riwayat keluarga yang positif.

Jika dicurigai hidrosefalus bertekanan normal (mungkin menyebabkan


parkinson) dapat dilakukan cerebrospinal fluid cisternography

Bermacam alat pencitraan telah dipelajari untuk membantu mencari


diferensial diagnosis dari tremor. Pada saat ini, diagnosis tremor ditegakkan
terutama melalui pemeriksaan klinis, namun khususnya pada kasus-kasus yang
sulit, Single-photon Emission Computed Tomography (SPECT) dapat digunakan
untuk melihat integritas jalur dopaminergik pada otak (yang juga berguna untuk
mendiagnosa Parkinson). Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa SPECT dengan
pelacak radioaktif presinaptik telah berhasil membedakan Parkinson pada fase
awal dengan Parkinson normalnya (odds ratio = 60), Parkinson dengan tremor
esensial (odds ratio = 210), dan Parkinson dengan Vascular Parkinsonism (odds
ratio = 105). Odd ratio yang besar pada meta-analisis ini disebabkan oleh
spektrum bias dari desain case-control penelitian-penelitian yang dimasukkan.
Pada kelompok yang terdiri dari 99 pasien dengan suspek, namun belum
terdiagnosa Parkinson, pendataan dasar dengan tipe SPECT yang berbeda
([123I]FP-CIT SPECT) mempunyai hasil sensitifitas 78% dan spesifisitas 97%,
dengan rasio kemungkinan positif 26 dan rasio kemungkinan negatif 0,23.
Selanjutnya, hasil SPECT yang positif merupakan poin yang baik dalam membuat
diagnosis akhir dari Parkinson dalam tiga tahun terakhir. 2
II.9 DIAGNOSIS
Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Meskipun terdapat penumpukan dan
variabilitas antara sindrom tremor individual, ciri intrinsik tremor biasanya
13

menyediakan petunjuk diagnosis kunci. Langkah pertama evaluasi pasien tremor


adalah untuk mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya,
distribusi topografisnya, dan frekuensi. Kondisi aktivasi harus dideskripsikan,
apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. Pemeriksa dapat
meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk
mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural
dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti
dengan uji finger-to-nose sederhana. Resting tremor umumnya dapat dikaitkan
dengan parkinson, sementara tremor saat gerakan sadar biasanya menunjukkan
lesi cerebellum. Frekuensi umumnya diklasifikasikan sebagai rendah (kurang dari
4 Hz), medium (4 hingga 7 Hz), atau tinggi (lebih dari 7 Hz). Distribusi
topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala, suara) dapat menyediakan informasi
yang berguna. Sebagai contoh, tremor frekuensi tinggi yang melibatkan kepala
lebih umum disebabkan oleh tremor esensial daripada tremor parkinson.
Beberapa petunjuk anamnesis berperan penting pada diferensial diagnosis
tremor. Tremor pada pasien yang lebih tua lebih mengarah kepada Parkinson atau
Tremor Esensial. Pasien dengan gejala tremor yang mendadak dapat dievaluasi
untuk menentukan apakah tremor disebabkan oleh obat-obatan, toksin, tumor
otak, atau karena sebab psikogenik. Pasien dengan gejala tremor yang munculnya
bertahap menimbulkan pertanyaan ke arah Parkinson.
Kebanyakan tremor terjadi asimetrikal, namun tumor otak dapat
menyebabkan tremor terlateralisasi ke satu sisi. Kafein dan kelelahan sering
menjadi faktor yang menyebabkan eksaserbasi pada tremor esensial; faktor yang
meringankan sulit untuk dicari. Pencarian faktor harus dilakukan untuk penyakitpenyakit yang berhubungan (contoh: kelainan tidur yang disebabkan otot-otot
yang kelelahan dapat memperberat tremor fisiologik; polineuropati akibat inervasi
yang kurang dapat menebabkan pergerakan involunter kecil yang bisa
diinterpretasikan sebagai tremor). Riwayat keluarga tentang penyakit neurologis
atau tremor dapat menggambarkan adanya keterlibatan komponen genetik, yang
sering dijumpai pada tremor esensial. Riwayat anamnesis pemakaian obat-oabatn
yang menyeluruh harus dilakukan untuk mengeksklusikan tremor yang dipicu
14

oleh obat (drug-induced tremor). Pasien juga harus diperiksa ke arah


penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol karena minum alkohol secara
berlebihan dan penghentiannya dapat menyebabkan tremor. Sebaliknya, jumlah
kecil alkohol dapat meringankan tremor esensial secara sementara dan dapat
menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan tremor juga meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap tandatanda yang berhubungan dengan sindrom tremor. Bradikinesia dan abnormalitas
postural sangat mengarah pada parkinson. Kesulitan untuk bangkit dari tempat
duduk, mikrogravia, penurunan ayunan tangan ketika berjalan, dan muka topeng
adalah bentuk-bentuk bradikinesia. Abnormalitas postur dapat ditunjukkan dengan
pull test positif, yaitu saat pasien berdiri pada posisi netral dan pemeriksa
membuat pasien jatuh dengan cara menarik lengan atas pasien dari belakang.
Pemeriksaan ini dapat mengisolasi tremor serebelar dan merupakan indikasi untuk
evaluasi multiple sclerosis atau stroke. Serupa dengan itu, tanda koaktivasi
merupakan tahanan saat gerakan pasif dengan ekstremitas gemetaran, tetapi
dengan hilangnya tremor, hal ini mengindikasikan tremor tersebut adalah
psikogenik. Pemeriksa harus mengamati adanya distonia (kontraksi otot
berkepanjangan), tanda-tanda serebelum (contoh: ataksia, hilangnya koordinasi),
tanda-tanda piramidal, tanda-tanda neuropati, dan tanda-tanda penyakit sistemik
(contoh: tirotoksikosis). Shuffling gait merupakan tanda Parkinson sementara
kedudukan yang tidak stabil dengan gait yang normal merupakan indikasi tremor
ortostatik (kelainan ekstremitas bawah yang langka yang menyebabkan
ketidakstabilan berdiri subjektif). 2

II.10 DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis banding dari tremor meliputi : 6

15

II.11 KOMPLIKASI
Komplikasi spesifik dari tremor itu sendiri sampai saat ini belum
dilaporkan, akan tetapi beberapa studi mengatakan bahwa tremor dapat
menyebabkan kecacatan fungsional dan masalah sosial (pasien merasa
malu sehingga berpengaruh pada kualitas hidupnya dan lingkungan di
sekitarnya). 4
II.12 TERAPI
-

Penyakit parkinson

Carbidopa/levodopa, benserazide/levodopa

Ropinirole, pramipexole, pergolide

Amantadine

Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden

Tremor esensial :

Propranolol 60320 mg/hari atau dosis tunggal

Primidone 12.5750 mg/hari sebagai alternatif propanolol

Propranolol + primidone lebih efektif jika digunakan


bersamaan/kombinasi.

Untuk yang tidak merespon dengan propranolol dan/atau


primidone:

Atenolol

Gabapentin
16

alprazolam, clonazepam

Alkohol dapat mengurangi tremor esensial selama 2-4jam, dan efek


terapinya telah mulai dalam waktu 10menit

Klonidin, obat alfa-adrenergik ini juga efekif pada tremor esensial


dengan dosis 0,1 mg- 0,9 mg sehari 1 ,6

Tremor distonik : racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik,


propanolol dan primidone, trihexyphenidyl, benztropine

Task-spesific tremor : clonazepam, botulinum toxin injections

Tremor

kinetik

clonazepam,

trihexyphenidyl,

benztropine,

carbidopa/levodopa, propanolol, carbamazepine


-

Tremor isometrik/orthostatic : clonazepam, gabapentin


Kontraindikasi :
Beta blocker pada penyakit airway yang reaktif, dan gagal jantung kongestif.
Efek samping

Primidone : gejala seperti flu, mengantuk

Efek samping propanolol berupa capek, impotensi, insomnia, konstipasi, dan


depresi tidak jarang dijumpai

Efek antikolinergik pada trihexyphenidyl dan benztropin

Benzodiazepine memiliki efek addiksi yang potensial

Obat alternatif:
-

Tremor essensial : acetazolamide, clozapine

Parkinson disease dan tremor esensial : mirtazapine 4,6


Jika pengobatan tidak membantu, mungkin pembedahan bisa membantu.

Pembedahan selalu memiliki resiko, dan resiko tsb kemungkinan besar berefek
pada otak. Thalamotomy dan stimulasi otak (DBS) tidak memberikan respon
terhadap pengobatan penyakit yang mendasari menurut sebuah studi ilmu
pembedahan. Kedua prosedur itu bisa membantu mengurangi tremor yg parah dan
kedua nya mungkin kurang bermanfaat untuk menangani kepala yg bergetar dan
suara yg bergetar. 11
17

II.13 PROGNOSIS
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis itu sendiri tergantung
dari kelainan mendasari yang menyebabkan tremor. Tremor fisiologis yang terjadi
karena kondisi metabolik dan obat-obatan secara temporer dan biasanya
menghilang walaupun penyebab yang mendasari telah diperbaiki. Tremor
essensial sering berhubungan dengan tremor jinak, tetapi bisa juga dikarenakan
masalah koordinasi seperti sulit menulis maupun memegang suatu benda. Tremor
parkinson terjadi akibat kelainan yang kronis dan progresif. Terapi obat-obatan
maupun pembedahan tidak menyembuhkan penyakit tetapi bisa menurunkan
progresi kelainan atau meringankan tremornya. Pada umumnya, semua dari tipe
tremor

tersebut

menyebabkan

kemunduran

koordinasi

otot

dan

dapat

mempengaruhi kualitas hidup seseorang. 2


II.14 ALGORITME 2

BAB III
KESIMPULAN
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan
getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara
18

bergantian yang dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar
tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan
bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi
dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya
kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor,
isometric tremor, dan kinetic tremor.
Penyebab dari tremor itu sendiri berdasarkan penyebab yang mendasari.
Pada resting tremor dapat disebabkan oleh penyakit Parkinson sedangkan action
tremor dapat disebabkan oleh banyak hal, yakni obat-obatan, kecemasan,
kecanduan alkohol, stroke, head injury, dll.
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis tremor tergantung dari
kelainan mendasari yang menyebabkan tremor.

19

DAFTAR PUSTAKA
1.

Lumbantobing, S.M. 2004. Neurogeriatri. Hal : 31-33. Jakarta : FKUI.

2.

Crawford, P. dan Ethan E. Zimmerman. Differentiation and Diagnosis of


Tremor. American Family Physician, 2011 : Vol 83. No.6.

3.

Mazzoni, P., T.S. Pearson, dan L.P. Rowland. 2006. Merritts Neurology
Handbook. Chapter 114. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

4.

Lynn, D. Joanne, H.B. Newton, A.D. Rae-Gant. 2004. 5-Minute


Neurology Consult. Section I. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

5.

Puschmann, A. Dan Zbigniew K. Wszolek. Diagnosis and Treatment of


Common

Forms

of

Tremor:

Pathophysiology

of

Tremor.http://www.medscape.com/viewarticle/739106_2. diakses tanggal 6


Juli 2011 pukul 12.10
6.

Gilman, S., et al. 2010. Oxford American Handbook of Neurology. Hal :


254-246. New York : Oxford University Press.

7.

Sidharta, P. 2008. Neurologi Klinis Dalam praktek Umum. Hal : 368-378.


Jakarta : PT. Dian Rakyat.

8.

Rohkamm, R. 2004. Color Atlas of Neurology. Hal : 68-69. New York :


Thieme.

9.

Wilkinson, L. 2005. Essential Neurology. Hal : 62-63. Massachusetts :


Blackwell Publishing.

10.

Lerner, Alan J. 2006. Diagnostic Criteria in Neurology. Hal : 162-163.


New Jersey : Humana Press.

11.

Harvard Womens Health Watch. 2010. Essential Tremor and How to


Manage It. http://wwwhealth.harvard.edu.pdf. Diakses tanggal 6 Juli 2011
pukul 12.00.

12.

Baehr, M dan M. Frotscher. 2005. Duus Topical Diagnosis in Neurology.


Hal : 250. New york : Thieme.

13.

Rolak, Loren A. 2010. Neurology Secrets. Hal : 185-186. Philadelphia :


Mosby Elsevier.

14.

Bradley, Walter G., et al. 2004. Neurology in Clinical Practice. Hal : 302306. Philadelphia : Elsevier.

20

15.

Heyne,SietskeN.2010.ParkinsonsDisease
http://www.medicinenet.com/parkinsons_disease/article.htm., diakses tanggal
6 Juli 2011 pukul 12.30.

21