PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161
Email : kelethospital@yahoo.com Website : www.dualsystemkelet-hospital.com

LEMBAR TRANSFER PASIEN

EKSTERNAL
RS TUJUAN

Alih rawat

Atas Permintaan :

Dokter

Lainnya :

Petugas RS Tujuan yang dihubungi :

Alasan/Tujuan Transfer :
Rujuk
Lainnya :

Diagnosa

Umur

Tanggal

Ja m

Tanggal transfer

Katagori pasien transfer :

Level 0
Level 1

Pasien/Keluarga

Jam

Level 3

Level 2

Jam :

Tanggal masuk RS :
Anamnessa

RM 24.E

:
:
:

Nama Pasien
No. RM
Alamat

Indikasi di Rawat :

Tindakan yang telah dilakukan :

Therapy Yang telah diberikan :

Resiko :

LEVEL

KATEGORI PASIEN
1

Nama Pendamping

Transportasi yang digunakan : Ambulans

JAM

KEADAAN UMUM

TD
( mmHg )

Mobil Pribadi
T axi
RINGKASAN KONDISI PASIEN
HR
RR
SUHU
(x/mnt)
(x/mnt)
(
C)

SpO2

Angkutan Umum

LAINNYA

STATUS AWAL PASIEN SEBELUM TRANSFER

STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER

STATUS AKHIR SETELAH TRANSFER

Tanggal

Jam

RS

Nama dan tanda tangan petugas

Yang Menyerahkan :

Yang menerima :

KET.

Lainnya