Anda di halaman 1dari 49

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA

NOMOR 25 TAHUN 2011


TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SABU RAIJUA,
Menimbang

a. bahwa dalam rangka pelaksanaan otonomi daerah yang nyata, luas dan
bertanggungjawab, perlu digali sumbersumber pendapatan asli daerah
guna mendukung pembiayaan penyelenggaraan pemerintahan dan
pelaksanaan pembangunan menuju kemandirian daerah;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, jenis Retribusi
Jasa Umum ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa
Umum;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Kitab Undang-Undang


Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Rebublik Indonesia Tahun 1981
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3259);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapakali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten
Sabu Raijua di Provinsi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 189 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4936);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan


Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);

2
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sabu Raijua Nomor 1 Tahun 2010 Tentang
Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Sabu raijua
(Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2010 Nomor 1 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2010 Nomor 1);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA
Dan
BUPATI SABU RAIJUA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sabu Raijua.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah Kabupaten Sabu Raijua.
3. Bupati adalah Bupati Sabu Raijua.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten Sabu Raijua.
5.

Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan.

6.

Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas jasa umum yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah daerah
untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

7.

Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan
barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

8.

Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

9.

Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan PerundangUndangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong retribusi tertentu.

10.

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib
retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang
bersangkutan.

11.

Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran
atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah
dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

12.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan
retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

3
13.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah
surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah
kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

14.

Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk
melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

15.

Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan,


dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar
pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan
lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

16.

Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan
oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang
tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 2
(1)

Jenis Retribusi Jasa Umum yang diatur dalam peraturan daerah ini terdiri dari :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil;
c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d. Retribusi Pelayanan Pasar;
e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(2)
Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan sebagai Retribusi Jasa
Umum.
Bagian Pertama
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 3
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas setiap jasa pelayanan kesehatan
oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 4
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a
adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas keliling, Puskesmas pembantu, Balai
pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis
yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 5
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan dari
Pemerintah Daerah.

4
Paragraf 2
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa di hitung berdasarkan jenis pelayanan, bahan/peralatan yang di pergunakan
dan frekwensi pelayanan kesehatan.
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Besarnya Tarif Retribusi Kesehatan
Pasal 7
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan dengan
memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas
pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif
hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Stuktur dan besarnya tarif retribusi
Pasal 8
Sruktur dan besarnya Tarif Retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Kedua
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 9
Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
dipungut retribusi atas pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 10
Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b adalah pelayanan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

kartu tanda penduduk;


kartu keterangan bertempat tinggal;
kartu identitas kerja;
kartu penduduk sementara;
kartu identitas penduduk musiman;
kartu keluarga; dan
akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan
pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

5
Pasal 11
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi, baik Warga Negara Indonesia (WNI) maupun Warga
Negara Asing (WNA) yang memperoleh jasa pelayanan cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 12
Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil diukur
berdasarkan jumlah dan jenis kartu dan dokumen akta catatan sipil yang di terbitkan.
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 13
(1)

Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi hanya memperhitungkan biaya
pencetakan dan pengadministrasian.
(2) Biaya pencetakan dan pengadministrasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah biaya
cetak kartu keluarga, kartu tanda penduduk, akta catatan sipil yang dibayarkan oleh Bupati
kepada perusahaan percetakan atau pihak yang mengelola percetakan.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 14
Sturktur dan besarnya tarif Retribusi penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Ketiga
Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 15
Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum dipungut Retribusi atas Pelayanan
Parkir di Tepi Jalan Umum yang di sediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 16

6
Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat
(1) huruf c adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah
Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 17
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan parkir di tepi
jalan umum.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 18
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi
penggunaan Tempat Parkir.
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan
Besarnya Retribusi
Pasal 19
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif
hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 20
Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Keempat
Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 21
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan fasilitas pasar
tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus
disediakan untuk pedagang.
Pasal 22

7
(1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) huruf d adalah
pelayanan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola
Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah pelayanan fasilitas pasar yang di
kelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Pasal 23
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan fasilitas pasar
yang dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong retribusi jasa umum.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 24
Tingkat penggunaan jasa pelayanan pasar diukur berdasarkan luas, jenis tempat kelas pasar dan
jangka waktu yang digunakan.
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 25
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan pasar didasarkan pada
kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyedia jasa, kemampuan masyarakat,
aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif
hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 26
Struktur dan besarnya tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Kelima
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 27
Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut Retribusi atas pelayanan
pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 28

8
Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
huruf e adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 29
(1)

Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang menggunakan pelayanan pengujian
kendaraan bermotor termasuk kendaraan bermotor di air sesuai ketentuan perundang-undangan
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah
Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong Retribusi Jasa Umum.

(2)

Paragraf 2
Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 30
Tingkat pengggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji dan jenis pelayanan
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 31
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Pengujian kendaraan Bermotor
ditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek
keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif
hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi
Pasal 32
(1)

Tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor di golongkan berdasarkan jenis kendaraan


dan pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang di berikan.
(2)
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana
tercantum dalam Lampiran V, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
Bagian Keenam
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 33
Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi atas pemanfaatan
ruang untuk Menara Telekomunikasi.
Pasal 34

9
Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(1) huruf f adalah pemanfaatan ruang untuk Menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek
tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.
Pasal 35
(1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan
Pengendalian Menara Telekomunikasi yang diberikan.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut
atau pemotong Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 36
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pengawasan dan
pengendalian usaha/ kegiatan tersebut
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur
dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 37
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi pengendalian Menara Telekomunikasi
ditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek
keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif
hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi
Pasal 38
(1) Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongkan berdasarkan jenis
pengendalian menara telekomunikasi yang di berikan.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan sebesar 2
% (dua persen) pertahun dikalikan dengan Nilai Jual Objek Pajak PBB menara telekomunikasi
(Retribusi yang terutang= 2% X NJOP PBB Menara Telekomunikasi).
BAB III
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 39
Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Daerah.

10
BAB IV
PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Tata Cara Pemungutan
Pasal 40
(1)
(2)

Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan


Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.

(3)

Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat


(2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(4)
Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi di atur dengan Peraturan
Bupati.
Bagian Kedua
Tata Cara Penagihan
Pasal 41
(1) Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai
(2) Pembayaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 20
hari sejak tanggal diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.
(3) Tatacara pembayaran, penentuan tempat pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran
retribusi diatur dengan Peraturan Bupati
Pasal 42
(1)Penagiahan Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan
STRD
(2)Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat
teguran
(3)Pengeluaran surat teguran sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan
setelah 10 hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
(4)Dalam jangka waktu 7 hari setelah tanggal dikeluarkan surat teguran Wajib Retribusi harus
melunasi retribusi yang terutang
(5)Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang di tunjuk.
(6)Tatacara penagihan dan penertiban surat teguran diatur dengan Peratuan Bupati.
Bagian Ketiga
Keberatan
Pasal 43
(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang
ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang
jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD
diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu
tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang
terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan
Retribusi.

11

Pasal 44
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima
harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan
Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi
Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak,
atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak
memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 45
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi
dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling
lama 12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai
dengan diterbitkannya SKRDLB.
Bagian Keempat
Kedaluwarsa
Pasal 46
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi Kedaluwarsa setelah melampaui jangka
waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi
melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika :
a. Diterbitkan Surat Teguran; atau
b. Ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi langsung maupun tidak langsung.
Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksudkan dalam ayat 2 huruf a,
kedaluarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterbitkannya surat teguran tersebut.
Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksudkan pada ayat (2) huruf b
adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempuyai utang Retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembyaran dan
permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 47

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan
sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan
(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaiman dimaksud pada ayat (1)
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan
Bupati
Bagian Kelima
Sanksi Administratif
Pasal 48

12
Dalam hal wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan
sanksi administratif berupa denda sebesar 2% (dua persen ) setiap bulan dari retribusi yang terutang
atau kurang dibayar.
BAB V
PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 49
(1) Tarif Retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
(3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan
Bupati.
BAB VI
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 50
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian
kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Peraturan Bupati dengan berpedoman kepada Peraturan perundang-undangan.
BAB VII
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 51
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus
sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah,
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di
lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan
tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan
tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan
tindak pidana di bidang Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan
dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di
bidang Retribusi;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada
saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau
dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau

13
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang
Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan
menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi
Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
BAB VIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 52
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah
diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)
kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
Pasal 53
Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 ayat (1), merupakan penerimaan negara.
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 54
Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah
tentang Retribusi mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(1), sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah yang bersangkutan masih dapat ditagih selama
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 55
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua.
Ditetapkan di Seba
pada tanggal 5 November 2011
BUPATI SABU RAIJUA,

MARTHEN L. DIRA TOME


Diundangkan di Seba
pada tanggal 7 November 2011
Plt.SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA,

JULIUS ULY

14
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA TAHUN 2011 NOMOR 25
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA
NOMOR 25 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM.
Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah yang
merubah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, memberikan kewenangan kepada Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk mengurus sendiri Urusan Pemerintahannya untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat.
Berkaitan dengan kewenangan tersebut, maka pemerintah Daerah Kabupaten berhak
mengadakan pengaturan yang berupa Retribusi Jasa Umum kepada masyarakat, pengaturan
tersebut dituangkan kedalam Peraturan Perundang-undangan yang bersifat memaksa, hal
tersebut juga ditegaskan dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah, Daerah diberi kewenangan untuk memungut jenis-jenis retribusi yang terkait dengan
Retribusi yang diberikan kewenangan kepada Pemeritah Daerah. Dengan kewenangan tersebut
bisa mendukung pelaksanaan Otonomi Daerah.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas

15

Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
Pasal 36
Cukup jelas
Pasal 37
Cukup jelas
Pasal 38
Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40
Cukup jelas
Pasal 41
Cukup jelas

16

Pasal 42
Cukup jelas
Pasal 43
Cukup jelas
Pasal 44
Cukup jelas
Pasal 45
Cukup jelas
Pasal 46
Cukup jelas
Pasal 47
Cukup jelas
Pasal 48
Cukup jelas
Pasal 49
Cukup jelas
Pasal 50
Ayat (1) Yang dimaksud dengan instansi yang melaksanakan pemungutan adalah
Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Ayat (2) Pemberian besarnya insentif dilakukan melalui pembahasan yang dilakukan
oleh Pemerintah Daerah dengan alat kelengkapan DPRD yang membidangi
masalah keuangan.
Pasal 51
Cukup jelas
Pasal 52
Cukup jelas
Pasal 53
Cukup jelas
Pasal 54
Cukup jelas
Pasal 55
Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA TAHUN 2011 NOMOR 25

17

LAMPIRAN: PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA


NOMOR
: 25 TAHUN 2011
TANGGAL
: 5 NOVEMBER 2011
1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEBA
1.1

NO

Besarnya Tarif Unit Gawat Darurat


RAWAT JALAN
JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN
(Rp)

Pemeriksaan fisik s/d


pemberian resep
Tindakan hecting 1-5 jahitan

JASA
TARIF

SARANA

PELAYANA
N

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

10.000

5,000

5,000

5,000

25.000

20.000

5.000

10.000

35.000

Kelebihan hecting/ Jahitan

1000

2.000

1.000

4.000

Angkat Jahitan

3,000

3,000

3,000

9,000

Angkat Drain

9,000

3,000

1,500

2,500

16,000

Atropinisasi

10,000

3,000

5,500

36,500

55,000

Biopsi

20,000

5,000

10,000

62,000

97,000

4,000

20,000

3,000

3,000

30,000

25,000

5,000

11,500

73,500

115,000

9,000

3,000

2,000

6,000

20,000

Buka Gips Dewasa

13,000

3,000

2,500

6,500

25,000

Businasi Rektum

13,000

3,000

2,500

6,500

25,000

Cerobong angina

15,000

3,000

6,000

24,000

CVP (mengukur)

7,500

3,000

4,000

26,000

40,500

CVP (merawat)

2,500

3,000

9,500

15,000

CVP Pemasangan

16,000

3,000

16,500

130,500

166,000

Dilatasi

33,000

3,000

5,500

13,000

54,500

Evaluasi Kesehatan Jiwa

2,000

3,000

1,500

10,500

17,000

F. N. A. B. (Tanpa USG)

20,000

3,000

4,000

11,000

38,000

Fisiotherapy Napas

15,000

3,000

17,000

35,000

Force Slab

13,000

3,000

2,500

5,500

24,000

Foto Therapy

2,500

10,000

3,000

12,000

27,500

Insisi Luka Kecil

8,000

3,000

2,500

12,500

26,000

Insisi Luka Sedang

13,000

3,000

4,000

21,000

41,000

Intratekal Sitostatis

20,000

3,000

6,000

31,000

60,000

Irigasi Luka

35,000

3,000

68,000

106,000

Kauterisasi Elektrik

16,000

3,000

3,500

10,500

33,000

Kumbah Lambung / kali

12,000

3,000

2,000

4,000

21,000

Lavament / Sterilisasi Usus

9,000

3,000

2,500

12,500

27,000

Lepas Tampon

5,000

3,000

2,500

14,500

25,000

15,000

10,000

9,500

60,500

95,000

1,000

3,000

3,000

7,000

10,000

3,000

3,000

11,000

27,000

Biopsi (Cuter) / Couterisasi


BMP
Buka Gips Anak

Melakukan DC Shock
Melatih Pasien Napas Dalam &
Batuk
Memasukkan Obat Sitostatik /

18
Kali
Memasukkan Obat Sitostika / 1
Prcgr
Memberi Buli-buli Panas Pada
Pasien Colik
Memberikan Enemal (Gliserin
Semprit)
Mencabut Cystotomi
Mengeluarkan Faecal Secara
Manual
MMPI Test

10,000

3,000

6,000

41,000

60,000

1,500

3,000

3,000

7,500

5,000

3,000

5,000

13,000

9,000

3,000

3,000

12,000

27,000

15,000

3,000

5,000

23,000

15,000

20,000

6,500

23,500

65,000

30,000

10,000

6,500

18,500

65,000

Oral Hygiene Khusus

3,000

3,000

5,000

11,000

Pemasangan Kateter Kondom

3,000

3,000

2,000

8,000

Pemasangan Implant
Pemasangan Infus / Transfusi /
kali
Pemasangan Kateter (oleh
Dokter)
Pemasangan Kateter (oleh
Perawat)
Pemasangan Kateter Double
Lumen
Pemasangan NGT (Oleh
Dokter)
Pemasangan NGT (Oleh
Perawat)
Pemasangan SB Tube

9,000

3,000

5,000

31,000

48,000

3,000

3,000

1,500

2,500

10,000

15,000

3,000

4,500

23,500

46,000

15,000

3,000

5,000

25,000

48,000

20,000

3,000

8,000

47,000

78,000

7,000

3,000

2,500

12,000

24,500

7,000

3,000

2,500

13,500

26,000

16,000

3,000

5,000

25,000

49,000

Pemasangan Tampon

2,000

3,000

1,500

6,000

12,500

Pemasangan Tampon Vagina

2,000

3,000

11,000

16,000

14,000

3,000

3,000

12,000

32,000

3,000

3,000

1,000

1,500

8,500

15,000

3,000

5,000

23,000

2,500

3,000

10,000

15,500

1,500

3,000

1,500

6,000

12,000

3,500

3,000

3,000

22,000

31,500

Pengambilan Darah Arteri

3,000

3,000

2,500

15,500

24,000

Pengambilan Darah Vena

3,000

3,000

1,500

4,500

12,000

Perawatan Luka Bakar < 15%

25,000

3,000

4,000

10,000

42,000

Perawatan Luka Bakar > 30%


Perawatan Luka Bakar 15 30%
Perawatan Luka Gangren /
Injeksi

75,000

3,000

11,000

21,000

110,000

40,000

3,000

6,500

16,500

66,000

25,000

3,000

5,500

22,000

55,500

Pasang Infus
Perawatan Luka Non Injeksi

13,000
8,000

3,000

5000
7,000

15000
-

33,000
18,000

2,000

3,000

1,500

6,500

13,000

Perspirasi Test

24,000

3,000

4,000

11,000

42,000

Psikotherapi

12,000

3,000

3,000

9,000

27,000

Punksi Ascites Diagnostik

10,000

3,000

3,000

13,000

29,000

Punksi Ascites Theurapi

10,000

3,000

3,500

20,500

37,000

Punksi Pleura Diagnostik

10,000

3,000

5,000

29,000

47,000

Nebulizer

Pemberian Injeksi Peribulbuler


Pemberian Obat IV, IM, SC,
IC,/ Kali (max 5 Kali)
Pemberian Obat Supp (obat
diresepkan)
Pemberian Sonde / hari
Pemeriksaan / test Rumple
Leed
Pemeriksaan Demensia

Perawatan Mata

19
Punksi Pleura Therapi

10,000

3,000

3,500

18,100

34,600

Punksi Sendi

10,000

3,000

3,500

18,100

34,600

STE

54,000

3,000

14,500

74,500

146,000

Sling / Bandage

9,000

3,000

9,000

21,000

Tensilon Test (obat diresepkan)

6,000

3,000

2,000

8,000

19,000

12,000

3,000

3,500

17,000

35,500

5,000

3,000

2,000

9,000

19,000

Vena Sectie

15,000

3,000

5,500

30,500

54,000

Vaxatie Jari

9,000

3,000

2,500

11,500

26,000

13,000

3,000

2,500

5,500

24,000

Therapi relaksasi
Tindik Telinga

Wedging

2. Tarif Rawat Jalan Umum setiap kali kedatangan

Unit

Jasa
Sarana

Pelayanan

Medik DU

Medik SP

( Rp )

( Rp )

( Rp )

( Rp )

( Rp )

( Rp )

Tanpa Rujukan

2,000

5,000

2,500

12.500

22,000

Rujukan Puskesmas / RSUD

2,000

5,000

2,500

7.500

17,000

Keterangan

Rawat
Jalan

Tarif

Alat &
Bahan

Keterangan :

1. DU = Dokter Umum
2. SP = Dokter Specialis

3. Besarnya Tarif Rawat Sehari (One day Care) :


3.1. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Observasi
Alat & Bahan

Akomodasi

( Rp )
Dokter Umum
SP

Pelaksana

Jasa

Tarif

Sarana

Pelayanan

Medik

( Rp )

( Rp )

( Rp )

( Rp )

( Rp )

25,000

50,000

10,000

15,000

25.000

125.000

25,000

50,000

10,000

15,000

30,000

130,000

3.2. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Tindakan Operatif


Tarif Rawat Sehari ( One day care ) untuk Tindakan Operatif sebesar Tarif Rawat Sehari (One day Care) Observasi
ditambah dengan biaya jenis tindakan Operatifnya.
4. Besarnya Tarif Rawat inap per hari :

Jasa
Uraian

Alat & Bahan


( Rp )

Akomodasi
( Rp )

Pelayanan
( Rp )

Medik DU

Medik SP

( 1 kali )

( 1 kali )

( Rp )

( Rp )

Tarif
( Rp )

Rawat Inap

25,000

40,000

10,000

20,000

30.000

125,000

Ruang Steril

25,000

40,000

10,000

20,000

30.000

125,000

Perinatologi

25,000

40,000

25,000

30,000

35,000

155,000

5.

Besarnya Tarif Pelayanan Persalinan

20
Jasa
No

Jenis
Pelayanan

Normal
Pervaginam
Abnormal
Tanpa alat
Pervaginam
Abnormal
Dengan alat
Pasang Infus

Tarif

Pelaksana

Alat &
bahan

180,000
50,000
70,000

Medik
DU
(Rp)
12,500
220,000
-

Sarana

Pelayanan

(Rp)
150,000
150,000
150,000

(Rp)

Bidan
DU
Sp

(Rp)
75,000
75,000
75,000

SpOG
(Rp)
22,500
22,500
425,000

DU
Sp

150,000
150,000

150,000
150,000

82,500
102,500

300,000
-

DU

150,000

150,000

92,500

Sp

150,000
13,000

150,000
-

112,500
5000

SpA
(Rp)

(Rp)
-

440,000
517,500
720,000

22,500
460,000

157,500
157,500

862,500
1,020,000

380,000

22,500

189,000

984,000

15000

540,000
-

189,000
-

1,141,500
33,000

6. Besarnya Tarif Rawat Jalan Tindakan Medis (operatif/non operatif)


6.1 Poli Bedah(non operatif)
RAWAT JALAN
NO

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN
(Rp)

6.2
NO

JASA
SARANA
(Rp)

PELAYANAN
(Rp)

MEDIS
(Rp)

TARIF
(Rp)

Pasang Infus
Amputasi Jari

13,000
50,000

22,500

5000
30,000

15000
195,000

33,000
297,500

Exisi Clavus

50,000

22,500

12,000

33,000

117,500

Exisi Keloid
Extirpasi Kista / Athroma / Lipoma /
Ganglion / Fibroma / dll
Extraksi kuku

50,000

22,500

12,000

33,000

117,500

50,000

22,500

18,500

94,000

185,000

40,000

22,500

11,000

34,000

107,500

Extraksi benda asing Superficial

40,000

22,500

11,000

34,000

107,500

Extraksi benda asing Profundus

40,000

22,500

13,500

58,500

134,500

Insisi (cross)

50,000

22,500

12,000

33,000

117,500

Insisi Abses

50,000

22,500

12,000

33,000

117,500

Mococele

50,000

22,500

30,000

195,000

297,500

Nekrotomi

50,000

22,500

12,000

33,000

117,500

Pasang gips untuk kaki

10,000

13,500

7,000

38,000

68,500

Pasang gips untuk tangan

10,000

13,500

7,000

38,000

68,500

Rehecting

20,000

13,500

4,500

4,500

42,500

Sirkumsisi / sunat
Reposisi manual prolaps
rekti/hemoroid
Ransel verban

40,000

22,500

29,000

196,000

287,500

13,000

3,000

3,000

8,000

27,000

30,000

18,000

9,500

35,500

93,000

Buka gips

5,000

4,500

3,000

15,000

27,500

Pasang Spalk Ext Atas Pdk

5,000

2,700

1,500

4,800

14,000

Pasang Spalk Ext Atas Pjg

10,000

3,000

2,000

7,000

22,000

Pasang Spalk Ext Bwh Pdk

10,000

3,000

2,000

7,000

22,000

Pasang Spalk Ext Bwh Pjg

15,000

4,500

3,500

10,000

33,000

Poli Bedah (operatif)


JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

RAWAT INAP / RAWAT JALAN


ALAT &

JASA

TARIF

21
BAHAN

SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

5000

15000

33,000

PASANG INFUS

13,000

AMPUTASI

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

APPENDECTOMI

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

ARTERODESIS SENDI KECIL

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

ARTHROSCOPIC DIAGNOSTIC /
ARTHROSCOPIC WASH OUT

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

ARTHROSCOPIC SURGERY
(PARTIAL MENISSECTOMI)

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

ARTHROSCOPIC SURGERY

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

ARTRODESIS SENDI BESAR

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

ARTROPLASTI INTERPOSISI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

ATROSIA ESOFAGUS

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

BIOPSI

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

BIOPSI INSISIONAL TUMOR


LANJUT

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

BIOPSI TESTIS

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

BIOPSI TUMOR TULANG


BLADDER NECK INCISION
(TUIP)
BLEPHAROPLATY ATAS

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

BLEPHAROPLATY ATAS BAWAH

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

BLEPHAROPLATY BAWAH

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

CYTOSCOPI

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

DEBRIDEMENT DENGAN
LOKAL

300,000

90,000

157,900

1,031,100

1,579,000

DEBRIDEMENT PADA MAJOR


CRUSH INJURY

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

DEBRIDEMENT,
SEQUESTTRECTOMY DAN
GUTTERING PADA
OSTEOMIELITIS KRONIK

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

DECOMPRESSI LAMINECTOMY
UNTUK HNP. TUMOR < SPINAL
STENOSIS

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

DEKOMPRESI SELUBUNG
TENDON DAN SINOVIAL

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

DEKOMPRESI SINDROM
PENEKANAN SARAF

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

DEQUARVIAN LOKAL

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

DISEKSI KELENJAR INGUINAL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

DISEKSI RADICAL LEHER

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

DISLOKASI REPOSISI DALAM


NARCOSE

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

AMPUTASI DISTAL DARI


METACARPAL BEBERAPA JARI
AMPUTASI EKSTREMITAS
(BK,AK)
AMPUTASI SEDERHANA DISTAL
DARI METACARPAL 1 JARI

22
DISLOKASI SENDI LAMA

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

DIVERTIKULEKTOMI

900,000

360,000

393,200

2,278,800

3,932,000

DRAINASE

250,000

150,000

197,100

1,373,900

1,971,000

DRAINASE ABSES OTOT DALAM

100,000

90,000

159,550

1,245,950

1,595,500

DRAINASE PERIURETER

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

EKSIS MAMAE ABERANS

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

EKSISI

50,000

90,000

126,600

999,400

1,266,000

EKSISI ARTROPLASTI DARI


SENDI KECIL

500,000

360,000

375,000

2,515,000

3,750,000

EKSISI MAJOR DARI TUMOR


GANAS

900,000

270,000

374,500

2,200,500

3,745,000

EKSISI TUMOR JINAK


(HAMARTOMA
OSTEOCHONDROMA)

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

EKSTERPASI TUMOR-TUMOR
JINAK

50,000

90,000

126,600

999,400

1,266,000

EKSTIRPASI

50,000

90,000

126,600

999,400

1,266,000

EKSTRAKSI

50,000

90,000

126,600

999,400

1,266,000

EPIDIDIMEKTOMI
EPIDIMO - VASOSOTOMI
(MIKRO)
EPISPADIA

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

EXARTIKULASI SENDI
PAHA/BAHU

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

FIKSASI INTERNA YANG


KOMPLEKS

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

FISSURA'ANI

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

FLEXOR TENDON REPAIR


MULTIPLE

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

FOR QUARTER AMPUTATION


MAKSILEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

FRAKTURE YANG KOMPLEK


(FRAKTURE ACETABULUN, F.
TULANG BELAKANG)

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

GANGLION

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

GASTREKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

GLOSSEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

HEMORRODEKTOMI

500,000

90,000

222,000

1,408,000

2,220,000

HERNIA DENGAN KOMPLIKASI


(RESEKSI)

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

HERNIA TANPA KOMPLIKASI

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

HERNIOTOMI ELEKTIF

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

HIDROCELELEKTOMI

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

HIDROKEL

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

HIPOSPADIA

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

INSISI

50,000

90,000

126,600

999,400

1,266,000

INTERNAL URETHROTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

INTERNAL URETHROTOMI /
SACHSE

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

KATETERISASI

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

23
KHOLODEKHOJEJUNOSTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

KHOLODEKHOTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

KHOLOSISTEKTOMI

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

KHOLOSISTEKTOMI
(LAPARASCOPI KHOLI)

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

KOLOSTOMI

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

KONTRAKTUR LEHER

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

KONTRAKTUR SEDANG
KONTRAKTUR TANGAN DAN
JARI
LABIOPLASTY SUMBING
UNILATERAL

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

LABIOPLASTY SUMBING
BILATERAL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

LAPAROSCOPI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

LAPARATOMI EXPLORASI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

LARYNGESTOMY
LIGAMENT RECONSTRUCTIVE
SURGERY

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

LIPOSUCTION SEDANG/KECIL

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

LITHOTOMI: PYELOLITHOTOMI
LITHOTOMI: STAGHORN
BIVALVE NEFROLITOTOMI
LITHOTOMI: STAGHORN
GILVERNET
LITHOTOMI: STAGHORN
LONGIOTUDINAL NEFREKTOMI
LITHOTOMI: STAGHORN
NEFREKTOMI
LITHOTOMI: STAGHORN
PARTIAL NEFREKTOMI
LOW ANTERIOR RESECTION

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

MAMMAPLASTY

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

MANDIBULEKTOMI HEMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

MANDIBULEKTOMI MARGINAL
MANDIBULEKTOMI
SEGMENTAL
MANIPULASI & REPOSISI
FRAKTUR & DISLOKSI
MASSAGE PROSTAT

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

MASTEKTOMI SIMPLE

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

MEATOTOMI
OP MINSED SPRUNG : DUHAME
(HIRSCHPRUNG)
OP MINSED SPRUNG : REHBEIN
ROMUALDI
OP MINSED SPRUNG : SWENSON

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

OP. BESARLAINNYA

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

OP. CANGGIH LAINNYA

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

OP. KECIL LAINNYA

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

OP. SEDANG LAINNYA

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

OPEN DOOR LAMINOPLASTY


OPEN REDUCTION EKTERNAL
FIXATION (EKS. FIXATEUR)

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

24
OPEN VESICA: SISTOSTOMI
OPEN VESICA: SISTOSTOMI
(VESIKOLITOTOMI)
OPERASI BILIER
OPERASI CLAVICULA,
ACROMION, SCAPULA DAN AC
JOINT
OPERASI DELAYED / NON
UNION
OPERASI HALLU VALGUS

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

OPERASI PEYSONIC

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

OPERASI PULL TROUGH


OPERASI REKONSTRUKSI
HIDUNG
OPERASI REKONSTRUKSI :
PALPEBRA
OPERASI REKONSTRUKSI :
TANGAN DAN JARI
OPERASI REKONSTRUKSI :
TELINGA
OPERASI REKONSTRUKSI :
SHOULDER (BRISTOW)
OPERASI REKONSTRUKSI
TANGAN (PELLICIZATION, TOEN
TO THUMB TRANSFER)
OPS. KOREKSI PD. DEFORMITAS
TULANG, SENDI DAN
KONTRAKTUR (MALUNION
RIGH TIBIAL)
OPS. REKONSTRUKSI :
DEFER/KELAINAN MUKA
OPS. REKONSTRUKSI
DISLOKASI PATELLA HABITUAL
/ REKUREN
OPS. REK : DEFAK/KELAINAN
TUBUH YANG LAIN
ORCHIDEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

ORCHIDOPEKSI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

ORIF (LATE - SCREW, NAIL)


ORIF DENGAN ANGLED BLADE
PLATE / DHS / DCS
ORIF DENGAN WIRE (TBW
PTLALOLEORONAN) DAN
SCREW
PALATOPLASTY

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

PANKREASTEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

PANKREATOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

PAROTIDEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

PAROTIDEKTOMI RADICAL
PAROTIDEKTOMI
SUPERFICIALIS
PAROTIDEKTOMI TOTAL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

PARTIAL
PARTIAL NEFREKTOMI :
ENUKLEASIA KISTA GINJAL
PARTIAL NEFREKTOMI :
HEMINEFREKTOMI
PARTIAL NEFREKTOMI : HORSE
SHOE

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

25
PARTIAL NEFREKTOMI :
NEFROPEKSI
PARTIAL NEFREKTOMI : OPEN
RENAL BIOPSI
PELVIS EXENTERASIO
PEMASANGAN CLOSED
INTRAMEDULLARYNAILLING
(INTERLOCKING)
PEMASANGAN PIN PADA
SKELETALTRAKSI
PEMBEBASAN MAJOR SOFT
TISSUE, OTOT DAN TENDON PD,
DEFORMATIS CEREBRAL PALSY
PENCABUTAN PIN DAN WIRE
DNG.ANESTESI
PENEKTOMI/LIMFADENEKTOMI
INGUINAL
PENGANGKATAN BENDA ASING
PENGANGKATAN IMPLANT
TENDON
PERCUTANEOUSNDPPHROLIT
OTRIPSI (FNL)
PROCEDUR BY PASS

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

PROSTATEKTOMI RETROPUBIK

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

PROSTATEKTOMI SUPRAPUBIK
R. VESICA: REKONSTRUKSI
BLADDER NECK
RADICAL MASTECTOMY
RADICAL NEFREKTOM :
KOVATOMI
RADICAL NEFREKTOM :
LIMFADENEKTOMI
REGIONAL RADICAL ARTERIAL
PERFUSSION
REKONSTRUKSI VESICA: PSOAS
HITCH/BOARD FLAP
REKONSTRUKSI VESICA:
SITOPLASTI REDUKSI
REVIVASKULER
REPAIR EKSTENSOR TENDON
MULTIPLE
REPAIR FLEXOR TENDON
TUNGGAL
REPARASI F.V. GENITAL:
FISTULA ANTERO VESICA
REPARASI F.V. GENITAL:
FISTULA VESICA VAGINAL
REPLANTATION SURGERY
REPOSISI FAKTUR TERTUTUP
DALAM NARCOSE
RESEKSI ANASTOMOSIS USUS

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

RESEKSI ARTHRO

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

RESEKSI ESOFAGUS
RESEKSI ESOPHAGUS DNG.
INTERPOSISI KOLON / GASTER
RESEKSI HEPAR
RESEKSI PARSIAL :
DIVERTIKULEKTOMI VESICA
RESEKSI PARSIAL : SISTEKTOMI
SEGMENTAL
RESEKSI PARSIAL : URACHUS

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

26
RESEKSI RAHANG

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

REVISI LABIOPLASTY

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

REVISI PERUT

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

RP. LIMFADENEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

SCOLIOSIS

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

SETIAP TINDAKAN EKSISI LUAS


SIMPLE NEFREKTOMI /
NEFROURETEREKTOMI
SINOVEKTOMI SENDI BESAR

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

SINOVEKTOMI SENDI KECIL

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

SIRKUMSISI

50,000

90,000

126,600

999,400

1,266,000

SISTEKTOMI TOTALIS

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

SKIN GRAFTING YANG LUAS


SKIN GRAFTING YANG TAK
BEGITU LUAS
SKIN GRAFTING YANG
SEDERHANA
SPANDILILITIS
(ANTERIOFUSION)
SPERMATOCELE

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

SPLENEKTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

SPLENEKTOMI PARSIEL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

TENDON GRAFTING

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

TENDON TRANSFER MULTIPLE

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

TENDON TRANSFER TUNGGAL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

TENDOPLASTY

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

TENOTOMI SEDERHANA
TIRODEKTOMI
ISTHMOLOBEKTOMI
TIRODEKTOMI LOBEKTOMI

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

TIRODEKTOMI SUBTOTAL

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

TIRODEKTOMI TOTAL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

TORSIO TESTIS

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

TOTAL GLOSEKTOMI
TOTAL JOINT REPLECEMENT
(TOTAL KNEE, TOTAL HIP,
TOTAL ELBOW, TOTAL
SHOULDER)
TRANS URETHRAL (TUR)
LITHOTRIPS/EKSTRAKSI BATU
TRANS URETHRAL (TUR)
PROSTATEKTOMI
TRANS URETHRAL (TUR)
RESEKSI TUMOR VESIKA
TRANS URETHRAL (TUR)
RESEKSI URETEROCELE
TRIGER THUMB LOKAL

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

TRIPLE ARTHRODESIS
TU-BASKET ESKTRAKSI/
DORMALIA /LASO/ZEISA
TUMOR JINAK PAYUDARA
WANITA
TUMOR JINAK PEMBULUH
DARAH

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

27
TUMOR TULANG
(REKONSTRUKSI TULANG)
URETERO CUTANEOSTOMI

6.3

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

URETEROLITHOTOMI

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

URETEROLITOTOMI

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

URETEROLITOTOMI DISTAL

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

URETEROLYSIS

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

URETERONEOSISTOSTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

URETEROSIGMOIDOSTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

URETEROSKOPI : BIOPSI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

URETEROSKOPI : LITHOTRIPSI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

URETEROSTOMI

700,000

270,000

354,500

2,220,500

3,545,000

URETERO-URETAROSTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

URETHROSCOPY

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

URETHROTOMI

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

VARISCOCELE

500,000

180,000

294,000

1,966,000

2,940,000

VASEKTOMI (NARCOSE)

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

VASOGRAFI

250,000

90,000

197,000

1,433,000

1,970,000

VASOVASOSTOMI (MIKRO)

900,000

360,000

415,000

2,475,000

4,150,000

VESICULECTOMY

500,000

180,000

306,600

2,079,400

3,066,000

VOSA DEFERENSIA VASEKTOMI

100,000

90,000

137,900

1,051,100

1,379,000

Poli Kebidanan dan Kandungan


RAWAT JALAN

NO

JENIS PEMERIKSAAN /

ALAT &

JASA

TINDAKAN

BAHAN

SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

Pasang Infus
Biopsi cerviks
Biopsi (cuter) / couterisasi
Dilatasi

TARIF
(Rp)

13,000
20,000

3,000

5000
12,000

15000
83,000

33,000
118,000

4,000

10,000

2,000

4,000

20,000

33,000

3,000

5,500

12,500

54,000

28
Extersi Kisata Bertonia

18,000

3,000

9,500

63,500

94,000

Force Slab
Insisi abses

13,000

3,000

2,500

5,500

24,000

50,000

3,000

26,500

185,500

265,000

2,000

3,000

11,000

16,000

Kateter Umbilikalis

10,000

3,000

4,500

28,500

46,000

Kauterisasi elektrik

16,000

5,000

3,500

11,500

36,000

Lepas implant / IUD

15,000

3,000

5,500

30,500

54,000

5,000

3,000

2,500

13,500

24,000

bartolini/marsupialisi
Irigasi vagina

Lepas tampon
Melakukan perawatan post
partum blues
Pap Smear
Pemasangan dilatator serviks

3,000

3,000

2,000

12,000

20,000

50,000

9,000

9,500

26,500

95,000

logam, laminaria stif atau

10,000

3,000

3,500

19,500

36,000

5,000

9,000

5,000

31,000

50,000

15,000

9,000

6,000

30,000

60,000

2,000

3,000

1,500

6,000

12,500

Pemasangan Tampon Vagina

15,000

3,000

10,000

28,000

Perawatan Luka Perineum

15,000

3,000

7,000

25,000

Pungsi kavum dauglas


Reposisi non operasi uterus

10,000

3,000

3,500

19,500

36,000

20,000

3,000

6,000

31,000

60,000

9,000

3,000

8,000

20,000

10,000

3,000

3,500

19,500

36,000

10,000

3,000

2,000

5,000

20,000

Vagina Swab

50,000

3,000

9,000

27,000

89,000

VT / Inspekulo

15,000

3,000

3,000

6,000

27,000

Vulva Hygiene

15,000

3,000

5,000

23,000

kateter intra uterin


Pemasangan implant
Pemasangan IUD
Pemasangan Tampon

prolaps
Sling / Bandage
Test sperma atau uji pasca
senggama (UPS)
Tintura Podo Philine 25%

6.4 Poli THT


RAWAT JALAN
NO

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

Pasang Infus
Audiometri test

ALAT &
BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

TARIF
(Rp)

13,000
10,000

10,000

5000
5,000

15000
23,000

33,000
48,000

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Biopsi Nasopharynx

50,000

25,000

16,000

67,000

158,000

Biopsi terbuka

50,000

25,000

16,000

67,000

158,000

Caustik kimia

10,000

10,000

5,000

23,000

48,000

Evakuasi benda asing di hidung

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Evakuasi benda asing di telinga

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Aural toilet

29
Evakuasi benda asing di
tenggorok
Evakuasi cerumen

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Insisi abses lain

8,000

25,000

6,000

21,000

60,000

Insisi Mastoid

8,000

25,000

6,000

21,000

60,000

Insisi Perintonsiler Abses

8,000

25,000

6,000

21,000

60,000

Irigasi Sinus Maksilaris

50,000

10,000

14,000

69,000

143,000

Kalori Test

10,000

10,000

5,000

23,000

48,000

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Myringoplasty sederhana

50,000

25,000

16,000

67,000

158,000

Myringotomi / Parasentesis

50,000

25,000

16,000

67,000

158,000

Nasal Toilet

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Nasopharyngoscopi

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

Proetz Displacemnent

8,000

3,000

4,000

23,000

38,000

Tampon hidung anterior

8,000

3,000

4,000

23,000

38,000

50,000

10,000

14,000

69,000

143,000

3,500

3,000

2,000

10,500

19,000

10,000

10,000

5,000

23,000

48,000

Laryngoscopi Indirect

Tampon Posterior / Beloq


Tampon Telinga
Vestibuler test
6.5

Poli Kulit dan Kelamin


RAWAT JALAN

NO

JENIS PEMERIKSAAN /

ALAT &

JASA

TINDAKAN

BAHAN

SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

TARIF
(Rp)

Biopsi

11,000

3,000

2,500

8,500

25,000

Elektro Cauter
Kuret Kulit (Obat anest beli

15,000

5,000

5,000

22,500

47,500

3,000

3,000

3,500

25,000

34,500

3,000

3,000

3,500

25,000

34,500

3,000

3,000

3,500

25,000

34,500

3,000

3,000

2,500

16,000

24,500

3,000

3,000

2,000

11,000

19,000

3,000

3,000

3,500

27,000

36,500

5,000

15,000

3,000

6,000

29,000

5,000

3,000

1,500

6,500

16,000

Patch Test

30,000

3,000

6,000

21,500

60,500

Scratch Test

30,000

3,000

6,000

21,500

60,500

Sedimen + Gram

5,000

3,000

1,500

6,500

16,000

Wood Lamp

3,000

5,000

1,500

5,500

15,000

Rawat Luka

12,000

3,000

2,500

9,500

27,000

Slide BTA

5,000

3,000

1,500

6,500

16,000

Tintura PodoPhiline

10,000

3,000

3,500

19,500

36,000

TCA 35%

10,000

3,000

3,500

19,500

36,000

sendiri)
Insisi Abses (Obat anest beli
sendiri)
Enukleasi Klavus (Obat anest beli
sendiri)
Kenacort-A.ID (obat beli sendiri)
Spray Larva Migran (obat beli
sendiri)
Rooser Plasty 1 kuku (obat bius
beli sendiri)
Dark Field Mocrokop
Dram + Basah

30
Chemical Feeling

50,000

5,000

12,500

57,500

125,000

Laser Photo Rejuvanation

60,000

15,000

12,500

37,500

125,000

Intensif Pulse Light

60,000

15,000

12,500

37,500

125,000

3,000

3,000

5,500

44,500

56,000

Mesotherapi (Obat beli sendiri)


6.6 Poli Gigi & Mulut

RAWAT JALAN
N
O

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

Pasang Infus

ALAT &
BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

13,000

5000

15000

33,000

TARIF

Extirpasi epulusi / Ranula / Mucocele


/Operculum/ Alveolectomi

10,000

3,000

2,500

11,000

26,500

Fixasi / Immobilisasi fraktur proc.


Alveolaris sederhana / splinfing
sederhana

37,000

3,000

7,000

24,500

71,500

180,000

20,000

47,000

223,000

470,000

47,000

3,000

9,500

35,500

95,000

5,500

3,000

1,500

5,000

15,000

Mahkota jacket acrilik

47,000

23,000

18,500

98,500

187,000

Orthodonti Lepasan per rahang

97,000

3,000

19,000

71,000

190,000

Penambahan 1 gigi palsu berikutnya

7,000

3,000

3,000

19,500

32,500

Pencabutan dengan infiltrasi / MA biasa

6,000

3,000

1,500

6,000

16,500

Pencabutan dengan komplikasi /


penyulit

15,000

5,000

4,500

22,500

47,000

Pencabutan dengan pembukaan flap


(flap Operasion) / odontectomi

60,000

20,000

19,000

89,000

188,000

Pencabutan dengan topikal Anaestesi

4,000

3,000

1,500

4,000

12,500

Pengisian sal. akar dan tumpatan tetap

22,000

3,000

3,500

8,000

36,500

Perawatan saluran akar (Endodantic


treatment)

4,000

3,000

1,500

6,000

14,500

Reparasi plat patah

7,000

3,000

3,000

15,000

28,000

Scaling / Pembersihan karang


gigi/rahang

7,000

5,000

2,500

9,000

23,500

Scaling dan root planning / rahang

19,000

6,000

5,000

17,500

47,500

Tumpatan amalgam

12,000

3,000

2,500

6,500

24,000

Tumpatan sementara

3,000

3,000

1,000

3,000

10,000

17,000

3,000

3,000

6,000

29,000

Gigi tiruan lengkap per rahang


GTLS plat + gigi pertama
Incisi Abses Extra oral / intra oral

Tumpatan sewarna

31
Pencabutan gigi dengan anestesi topikal

5,000

5,000

1,500

4,000

15,500

Pencabutan gigi dengan anestesi lokal

5,000

5,000

3,500

19,000

32,500

Pencabutan gigi dengan penyulit

15,000

10,000

7,000

38,000

70,000

Perawatan mumifikasi (3-4 x


kunjungan)

15,000

12,000

5,500

24,000

56,500

Perawatan saluran akar (3-4 x


kunjungan)

15,000

12,000

8,500

48,500

84,000

Perawatan saluran akar (1 x kunjungan)

25,000

10,000

11,000

65,500

111,500

Tumpatan amalgam (Kecil)

12,000

3,000

3,000

10,500

28,500

Tumpatan amalgam (Besar)

25,000

3,000

4,500

15,000

47,500

Tumpatan Sewarna (Kecil)

10,000

5,000

4,000

23,000

42,000

Tumpatan Sewarna (Besar)

15,000

5,000

5,500

30,500

56,000

Relief of pain

6,000

2,000

2,000

9,000

19,000

Pembersihan karang gigi per regio

5,000

5,000

2,500

11,000

23,500

Kuretase gusi per region

5,000

5,000

2,500

11,000

23,500

100,000

25,000

28,000

129,500

282,500

150,000

25,000

46,500

246,000

467,500

Pembuatan gigi tiruan sebagian per


rahang + gigi pertama

25,000

20,000

14,000

80,500

139,500

Penambagan gigio tiruan per gigi

15,000

5,000

4,500

22,500

47,000

Mahkota jacket acrilik per unit

50,000

50,000

37,000

233,000

370,000

250,000

50,000

57,000

213,000

570,000

Reparasi plat gigi tiruan patah

15,000

10,000

7,000

38,000

70,000

Aplikasi flour topikal per regio

10,000

5,000

3,000

10,500

28,500

5,000

2,000

1,500

6,000

14,500

Plat ortodontik lepasan


Plat ortodontik cekat per rahang
Pembuatan gigi tiruan penuh per rahang

Mahkota jacket porselein per unit

Penyuntikan anestesi local

6.7 Poli Mata


Rawat Jalan/Rawat Inap
NO

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

TARIF
(Rp)

Pasang Infus
Ablasio Retina

13,000
900,000

360,000

5000
266,500

15000
1,137,500

33,000
2,664,000

Cyclo Cryo, LA
Discisi After Katarak, LA

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

32
Eksentrasi

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Enuklasi

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Enuklasi + Implant graft

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

Eviserasi

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Eviserasi +Implan Graft


Extirpasi benda asing Cornea,
LA
Extirpasi benda asing, N

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

500,000

180,000

138,000

564,000

1,382,000

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Ekstirpasi Lithiasis, LA
Ekstirpasi Tumor
conj+Palp<1/3 palb
Ekstirpasi tumor Conj + Palp,
LA
Fascialata graft

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

500,000

180,000

138,000

564,000

1,382,000

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

500,000

180,000

138,000

564,000

1,382,000

Incisi Chalazion

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

Incisi Hordeulum
Incisi Abses

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

Epilas, LA

Flap Konjunctiva, LA

Iridektomi perifer. LA
Irigasi trauma kimia
Jahitan conjunctiva
jahitan cornea, LA

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Jahitan Palpebra

500,000

180,000

138,000

564,000

1,382,000

jahitan Sclera, LA / N

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Katarak + Trabek

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Katarak Ekstraksi + IOL LA

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Katarak Ekstraksi + LA / N

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Keratoplasty

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Ops Ptosis

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Ops Strabismus

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Orbitotomi Lateral
Parasintesa, LA

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Pterygium + Grafy, LA

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Pterygium std 2, LA

50,000

90,000

61,000

407,000

608,000

Pterygium std 3, LA

500,000

180,000

138,000

564,000

1,382,000

Pterygium std 4, LA

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Rekons Orbita

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Rekons palpebra

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Simblefaron + Graft, N

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

Simblefaron + LA / N

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Tarsoraphi LA

500,000

180,000

138,000

564,000

1,382,000

Trabekulektomi, LA

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Trauma Oculi Perforasi, LA

700,000

270,000

190,500

745,500

1,906,000

Tumor rekonstruksi

900,000

360,000

266,500

1,137,500

2,664,000

7.

Besarnya Tarif Pelayanan Penunjang Diagnosa :

7.1

Besarnya Tarif Pelayanan Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik :

NO

JENIS PEMERIKSAAN/

RAWAT JALAN / RAWAT INAP

33
ALAT &
BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

Argon Test

(Rp)
20,000
75,000

(Rp)
50,000
200,000

(Rp)
13,500
49,500

(Rp)
51,500
172,000

(Rp)
135,000
496,500

Auto Refractometer

13,000

3,000

3,000

12,000

31,000

Bronchoskopil Investigasi

100,000

25,000

17,000

28,000

170,000

Colonoskopi

125,000

25,000

19,500

25,500

195,000

EEG

15,000

97,000

29,000

151,000

292,000

EMG

15,000

117,000

31,000

149,000

312,000

ECT

30,000

15,000

7,000

15,500

67,500

EKG (Monitoring) / Hari

25,000

15,000

5,000

4,000

49,000

EKG Rekaman

15,000

15,000

5,000

17,500

52,500

Endosopi Investigasi

100,000

25,000

17,000

28,000

170,000

Ergocycle / Exercise TEST/

3,000

10,000

2,500

11,000

26,500

FFA

80,000

150,000

37,500

109,500

377,000

Funduscopy

8,000

3,000

2,000

9,000

22,000

Gonimentri

10,000

6,000

3,000

11,500

30,500

Inderect ophtal

13,000

3,000

2,500

9,000

27,500

Keratometri

3,000

6,000

2,000

8,000

19,000

Kolposkopi

30,000

25,000

10,000

35,000

100,000

Pemasangan dopler

3,000

6,000

1,500

6,600

17,100

Pemeriksaan Funduskopi

3,500

3,000

1,000

4,000

11,500

CTG

25,000

20,000

8,500

32,000

85,500

Perimetri

40,000

50,000

18,000

72,000

180,000

Refraksi

2,000

6,000

2,000

9,000

19,000

Slit lamp Examination

2,000

3,000

2,000

11,500

18,500

Streak

13,000

3,000

3,000

12,000

31,000

Telementri

15,000

3,000

2,500

5,000

25,500

Tensi Oculi

8,000

3,000

9,500

74,500

95,000

Treadmill

10,000

20,000

6,500

29,500

66,000

USG

20,000

30,000

8,500

25,000

83,500

YAG laser

75,000

200,000

50,000

175,000

500,000

USG 3 Dimensi

75,000

30,000

30,000

165,000

300,000

Tes Narkoba

100,000

25,000

30,000

145,000

300,000

Eco Cardiographi

75,000

30,000

30,000

165,000

300,000

TINDAKAN
Anel Test

7.2

Besarnya Tarif Pelayanan Pemeriksaan Patologi Klinik/ Laboratorium.

N
O

JENIS
PEMERIKSAAN/
TINDAKAN
Darah lengkap
Hb
LED
Hapusan Darah Tepi
Retikulosit
Bleeding Time

RAWAT JALAN/RAWAT INAP


JASA
ALAT &
BAHAN
SARANA
PELAYANAN
(Rp)
(Rp)
(Rp)
34,500
6,500
6,500
17,000
3,000
3,000
11,500
2,000
2,000
52,500
9,500
9,500
22,000
4,000
4,000
12,500
2,000
2,000

TARIF

TARIF
MEDIS
(Rp)

(Rp)
3,000
1,500
1,000
5,000
2,000
1,000

50,5
24,5
16,5
76,5
32,0
17,5

34
Cloting Time
PPT
APTT
Golongan darah
Gula darah Vena
Rumpel leede
Total Protein
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Alkali Phosphatase
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Ureum
Kreatinin
Kreatinin Clearance
Albumin urine
Kualitatif
Albumin urine
Kuantitatif
Asam Urat
Cholesterol
Trygleserida
HDL Cholesterol
LDL Direk
Kimia Urine
Makroskopis Urine
Sadimen Urine
Urine Lengkap
Widal
ASTO
RF
HBs Ag
Anti HBs
HIV Test
Feses Lengkap
Malaria
Gram
Kultur BTA
BTA Zeil Nelsen
Hitung Jenis Lekosit

8.

NO

NO

12,500
74,500
53,500
18,000
10,500
7,500
21,500
21,500
29,500
16,500
16,500
24,000
20,500
20,500
16,500
16,500
34,000

2,000
13,500
10,000
3,000
2,000
1,500
4,000
4,000
5,500
3,000
3,000
4,500
4,000
4,000
4,000
4,000
6,000

2,000
13,500
10,000
3,000
2,000
1,500
4,000
4,000
5,500
3,000
3,000
4,500
4,000
4,000
4,000
4,000
6,000

1,000
7,000
5,000
2,000
1,000
1,000
2,000
2,000
3,000
1,500
1,500
2,000
2,000
2,000
1,500
1,500
3,000

17,5
108,5
78,5
26,0
15,5
11,5
31,5
31,5
43,5
24,0
24,0
35,0
30,5
30,5
26,0
26,0
49,0

49,000

9,000

9,000

4,500

71,5

43,500

8,000

8,000

4,000

63,5

17,500
17,000
18,000
21,500
35,000
44,000
3,000
6,000
17,000
38,500
33,000
32,000
52,500
60,000
548,000
22,000
22,000
22,000
111,000
22,000
22,000

3,000
3,000
3,000
4,000
6,500
8,000
500
1,000
3,000
7,000
6,000
6,000
9,500
11,000
99,500
4,000
4,000
4,000
20,000
4,000
4,000

3,000
3,000
3,000
4,000
6,500
8,000
500
1,000
3,000
7,000
6,000
6,000
9,500
11,000
99,500
4,000
4,000
4,000
20,000
4,000
4,000

1,500
1,500
2,000
2,000
3,000
4,000
500
500
1,500
3,500
3,000
3,000
5,000
5,500
50,000
2,000
2,000
2,000
10,000
2,000
2,000

25,0
24,5
26,0
31,5
51,0
64,0
4,5
8,5
24,5
56,0
48,0
47,0
76,5
87,5
797,0
32,0
32,0
32,0
161,0
32,0
32,0

Besarnya Tarif Pelayanan Pencucian Pakaian (Laundry)


Biaya Alat &
Bahan

Jasa
Sarana

Pelayanan

(Rp)

(Rp)

Ruang Non Bersalin

1,000

Ruang Bersalin

2.000

UARIAN

Tarif

Keterangan

(Rp)

(Rp)

(Rp)

2,000

3,000

6,000

Non Infeksius

2,000

4,000

8,000

Non Infeksius

Besarnya Tarif Pelayanan Pemulasaran / Perawatan


Jenasah
JENIS
PELAYANAN
Perawatan Jenasah

(Rp)

JASA
SARANA
(Rp)

PELAYANAN
(Rp)

MEDIK
(Rp)

25,000

10,000

27,000

ALAT &
BAHAN

TARIF
(Rp)
62,000

35
Pengawetan Jenasah

25,000

25,000

50,000

100,000

Pembedahan Jenasah

25,000

25,000

50,000

85,000

185,000

PELAYA
NAN

MEDIK

TARIF MINIMAL

(Rp)

(Rp)

(Rp)

Keterangan = Bahan
disiapkan keluarga

10

Besarnya Tarif Pelayanan Ambulance & Mobil


Jenasah

NO

JENIS PELAYANAN

JASA
SARANA
(Rp)

ALAT & BAHAN


(Rp)

Ambulance
Ambulance Tanpa Dokter

2.000 / km

70%

30%

Ambulance Dengan
Dokter

2.000 / km

70%

30%

Mobil Jenasah

2.500 / km

70%

50,000
30%

50,000
75,000

11.
Besarnya Tarif Pemeriksaan Kesehatan
1. Tarif pemeriksaan Kesehatan Haji Rp 100.000,2. Tarif Pemeriksaan Kesehatan CPNS Rp. 65.000,3. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Rp. 100.000,4. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Pelamar Kerja Rp. 50.000,12

Besarnya Tarif Pelayanan Medico Legal


a. Besarnya tarif pelayanan Medico Legal disamakan dengan pemeriksaan kesehatan dan
tindakan medik yang diberikan
b. 1. Tarif pelayanan Visum et Repertum Rp. 25.000,- s/d Rp. 85.000,2. Tarif pelayanan Otopsi Rp. 350.000,3. Tarif pelayanan Surat Kematian Rp. 20.000,4. Tarif pelayanan Surat Sakit Rp. 10.000,5. Tarif pelayanan Surat Keterangan Tidak Buta Warna Rp. 15.000,6. Tarif pelayanan Surat Keterangan Laik Terbang Rp. 25.000,-

13

Besarnya Tarif Pelayanan Farmasi


Tarif pelayanan farmasi dihitung per tablet/per kapsul/per ampul/per botol syrup/per tube /per vial/per saccet

No

Nama obat (bahan)

1
2

Acetosal 500
Acetosal 100
ACT (Artesunat tablet 50 mg +
Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg)
Acyclovir Cream
Acyclovir Tab 200 mg
Acyclovir Tab 400 mg

3
4
5
6

Alat & obat


(bahan)
126
75

Tarif

Jasa
Sarana
6
4

Pelayanan
10
6

1,733

83

3,780
489
720

180
23
34

Farmasi
8
5

150
90

132

116

2,064

288
37
55

252
33
48

4,500
582
857

36
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

Albendazol 400 mg
Alopurinol 100 mg
Alopurinol 300 mg
Alprazolam 0.5 mg
Ambroxol 30 mg
Ambroxol syrup 15mg/ml
Aminophilin 200 mg
Aminophilin inj 24mg/ml
Amitriptilin 25 mg
Antalgin 500 mg
Antalgin inj 250 mg
Antasida doen I tab kunyah (Al.hidr 200
mg + Mg.hidr 200 mg)
Antasida doen
Antasida Susp. (Al.hidr 200 mg/5 ml +
Mg.hidr 200 mg/5 ml)
Anti hemoroid DOEN (bismut subgalat 150
mg + heksaklorofen 2.5 mg)
Anti malaria DOEN (Pirimetamin 25 mg +
Sulfadoksin 500 mg)
Anti fungi DOEN (As.benzoat 6% +
As.salisilat 3%)
Aqua pro inj
Artemeter inj 1 ml : 80 mg
Artesunat inj,vial 60 mg
Asam Askorbat 250 mg
Asam Askorbat 50 mg
Asam folat 5 mg
Asam Mefenamat 250 mg
Asam Mefenamat 500 mg
Besi II Tab 200 mg + asam folat 0.25 mg
Betametason krim 0.1%
Bromheksin tab 8 mg
Captopril 12.5 mg
Captopril 25 mg
Carbamazepin 200 mg
Cetirizine 10 mg
Cimetidin 200 mg
Codein 10 mg
Codein 20 mg
Deksametason 0.5 mg
Deksametason inj iv 5 mg/ml
Dekstran 76%
Dekstrometorpan 15 mg
Dekstrometorpan syr
Diazepam 2 mg
Diazepam 5 mg
Diazepam inj 5 mg/ml
Dimenhidrinat 50 mg
Difenhidramin inj im 10 mg/ml
Digoksin 0.25 mg
Diltiazem 30 mg
Domperidone susp.5 mg/ 5 ml
Domperidone 10 mg
Ekstrak Belladon 10 mg
Epinefrin/Adrenalin inj 0.1%
Etakridin/Rivanol 0.1%
Ethambutol 500 mg
Famotidin 40 mg
Fenol Gliserin TT 10%
Fenilbutason 200 mg

384
151
281
737
143
3,256
82
2,350
116
145
514

18
7
13
35
7
155
4
112
6
7
24

29
12
21
56
11
248
6
179
9
11
39

26
10
19
49
10
217
5
157
8
10
34

457
180
334
877
171
3,876
97
2,798
139
173
611

38

46

115

137

3,331

159

254

222

3,966

2,520

120

192

168

3,000

596

28

45

40

709

1,454

69

111

97

1,731

1,890
18,735
17,955
93
23
40
96
166
1,032
2,268
49
89
174
311
395
91
387
1,089
49
1,144
44,763
45
3,024
25
37
2,984
106
869
105
191
15,939
509
23
871
1,580
389
223
971
91

90
892
855
4
1
2
5
8
49
108
2
4
8
15
19
4
18
52
2
54
2,132
2
144
1
2
142
5
41
5
9
759
24
1
41
75
19
11
46
4

144
1,427
1,368
7
2
3
7
13
79
173
4
7
13
24
30
7
29
83
4
87
3,410
3
230
2
3
227
8
66
8
15
1,214
39
2
66
120
30
17
74
7

126
1,249
1,197
6
2
3
6
11
69
151
3
6
12
21
26
6
26
73
3
76
2,984
3
202
2
2
199
7
58
7
13
1,063
34
2
58
105
26
15
65
6

2,250
22,303
21,375
110
28
48
114
198
1,229
2,700
58
106
207
371
470
108
460
1,297
58
1,361
53,289
53
3,600
30
44
3,552
126
1,034
125
228
18,975
606
28
1,036
1,880
464
266
1,156
108

37
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

Ferro sulfat 300 mg


Fitomenadion 10 mg
Fitomenadion inj 10 mg/ml
Flourida 1 mg
Furosemida 40 mg
Gameksan lotion 1%
Garam Oralit
Gentian Violet lar.1%
Glibenklamid 5 mg
Gliseril Guaikolat 100 mg
Gliserin
Glimepiride 2 mg
Glukose 10%
Glukose 40%
Glukose 5%
Haloperidol tab 0,5mg
Hidroklortiazid 25 mg
Hidrokortison 2.5% krim
Ibuprofen 200 mg
Ibuprofen 400 mg
INH 100 mg
INH 300 mg
Isosorbid Dinitrat 5 mg
Kalsium Laktat 500 mg
Ketokonazole 200 mg
Ketoconazole krim 2%
Kinina inj iv 25%
Kinina Tab 222 mg
Klorfeniramin Maleat 4 mg
Klorokuin Fosfat 150 mg
Lidokain Com inj
Lidokain murni 2%
Loperamida 2 mg
Loratadine 10 mg
Magnesium inj 20%
Magnesium inj 40%
Magnesium Sulfat serbuk 30 g
Mebendazol tab 100mg
Metil Prednisolon 4 mg
Metilergometrin inj
Metilergometrin Tab 0.125 mg
Metoklopramide 10 mg
Mikonazole Cr
Na diklofenak 50mg tab
NaCL 0.9%
Nifedipin 10 mg
Nistatin vag. Tab 100000 UI
Obat Batuk Hitam 100 ml
Omeprazol 20 mg
Papaverin 40 mg
Papaverin inj 40 mg/ml
Paracetamol 100 mg
Paracetamol 500 mg
Paracetamol 500 mg
Paracetamol Syr
Phenobarbital 100 mg
Phenobarbital 30 mg
Pirantel Pamoat 125 mg
Pirantel Pamoat sirup 125mg/5ml

28
858
1,232
51
82
2,772
444
567
76
29
53
2,064
4,908
1,245
4,574
76
31
3,130
92
186
32
83
82
50
469
8,820
2,472
307
22
74
1,035
971
115
420
1,940
2,454
1,294
178
642
1,627
139
96
3,780
274
17,388
444
364
1,575
969
79
454
32
57
132
2,174
160
39
245
4,032

1
41
59
2
4
132
21
27
4
1
3
98
234
59
218
4
1
149
4
9
2
4
4
2
22
420
118
15
1
4
49
46
5
20
92
117
62
8
31
77
7
5
180
13
828
21
17
75
46
4
22
2
3
6
104
8
2
12
192

2
65
94
4
6
211
34
43
6
2
4
157
374
95
348
6
2
239
7
14
2
6
6
4
36
672
188
23
2
6
79
74
9
32
148
187
99
14
49
124
11
7
288
21
1,325
34
28
120
74
6
35
2
4
10
166
12
3
19
307

2
57
82
3
5
185
30
38
5
2
4
138
327
83
305
5
2
209
6
12
2
6
5
3
31
588
165
20
1
5
69
65
8
28
139
164
86
12
43
108
9
6
252
18
1,159
30
24
105
65
5
30
2
4
9
145
11
3
16
269

33
1,021
1,467
60
97
3,300
529
675
91
34
64
2,457
5,843
1,482
5,445
91
36
3,727
109
221
38
99
97
59
558
10,500
2,943
365
26
89
1,232
1,156
137
500
2,319
2,922
1,541
212
765
1,936
166
114
4,500
326
20,700
529
433
1,875
1,154
94
541
38
68
157
2,589
191
47
292
4,800

38
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174

Piridoksin (vit B6)10 mg


Piroksikam 20 mg
Piroksikam 10 mg
Prednison 5 mg
Propanolol 10 mg
Propanolol 40 mg
PTU 100 mg
Pyrazinamide 500 mg
Povidone iodine lar 10%
Povidone iodine lar 10%
Ranitidine 150mg
Ranitidine injeksi 25mg/2ml
Retinol 100.000 IU
Retinol 200.000 IU
Rifampisin 450 mg
RL Infus
Salbutamol 2 mg
Salbutamol 4 mg
Salep 2 4
Salicyl Talk
Sianokobalamin 50 mcg
Theophylline 150 mg
Thiamin 50 mg
Tramadol 50 mg
Trihexyfenidin 2 mg
Vit. B Com
Amoxicillin 250 mg
Amoxicillin 500 mg
Amoxicillin Syr.125/5ml
Ampicillin 500 mg
Anti bakteri DOEN salep
Ciprofloksasin 500 mg
Clindamycin 300 mg
Doksisiklin 100 mg
Eritromisin 250 mg
Eritromisin 500 mg
Gentamicin Inj 80mg/2ml
Gentamicin TM 0.3%
Gentamicin SK 0.1%
Griseofulvin 125 mg
Kloramfenikol 250 mg
Kloramfenikol SM 1%
Kloramfenikol TT 3%
Kotrimoksasol 120 mg
Kotrimoksasol 480 mg
Kotrimoksasol Susp
Metronidazole 250 mg
Metronidazole 500 mg
Oksitetrasiklin SK 3%
Oksitetrasiklin SM 1%
Sulfasetamida TM 15%
Tetrasiklin 250 mg
Thiamphenicol 500 mg

2. TARIF PELAYANAN PUSKESMAS


STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
PELAYANAN PUSKESMAS
1
Pelayanan rawat jalan/Kunjungan

13
132
95
50
73
104
377
277
53
4,158
252
3,238
321
423
567
5,770
106
123
1,039
1,292
16
68
30
448
51
28
300
466
4,284
466
2,167
334
948
263
426
674
3,150
3,746
2,079
140
189
1,969
1,260
63
126
3,577
132
170
2,111
1,561
4,341
92
516

1
6
5
2
3
5
18
13
3
198
12
154
15
20
27
275
5
6
49
62
1
3
1
21
2
1
14
22
204
22
103
16
45
13
20
32
150
178
99
7
9
94
60
3
6
170
6
8
101
74
207
4
25

1
10
7
4
6
8
29
21
4
317
19
247
24
32
43
440
8
9
79
98
1
5
2
34
4
2
23
36
326
36
165
25
72
20
32
51
240
285
158
11
14
150
96
5
10
273
10
13
161
119
331
7
39

1
9
6
3
5
7
25
18
4
277
17
216
21
28
38
385
7
8
69
86
1
5
2
30
3
2
20
31
286
31
144
22
63
18
28
45
210
250
139
9
13
131
84
4
8
128
9
11
141
104
289
6
34

16
157
113
59
87
124
449
329
64
4,950
300
3,855
381
503
675
6,870
126
146
1,236
1,538
19
81
35
533
60
33
357
555
5,100
555
2,579
397
1,128
314
506
802
3,750
4,459
2,475
167
225
2,344
1,500
75
150
4,148
157
202
2,514
1,858
5,168
109
614

39

No

1.

Uraian/kegiatan

OBAT/ALAT
/ BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

Kunjungan Rawat Jalan

5.000

TARIF

1000

1000

(Rp)
2000

9.000

2. Besarnya Tarif Rawat Darurat (ugd)


2.1

NO

Besarnya Tarif Tindakan Gawat Darurat


RAWAT JALAN
JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

Pemeriksaan fisik s/d perawatan


ringan
Tindakan hecting 1-5 jahitan

ALAT &
BAHAN

JASA

TARIF

SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

5.000

1,000

5,000

5,000

16.000

5.000

1000

5.000

10.000

20.000

Kelebihan hecting/ Jahitan

1000

1.000

1.000

3.000

Angka Jahitan

2,000

1,000

1,000

1000

5,000

Angkat Drain

5,000

1,000

2,000

2,000

10,000

Cerobong angina

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Napas buatan

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Insisi Luka Kecil

5,000

1,000

5000

10,000

21,000

Insisi Luka Sedang

5,000

1,000

5000

10,000

21,000

Irigasi Luka

5,000

1,000

5000

10,000

21,000

Kumlah Lambung / kali

5,000

1,000

5000

10,000

21,000

Lavament Usus

5,000

3,000

5000

10,000

23,000

Lepas Tampon
Melatih Pasien Napas Dalam &
Batuk
Memberi Buli-buli Panas Pada
Pasien Colik
Memberikan Enemal (Gliserin
Semprit)
Mengeluarkan Faecal Secara
Manual
Oral Hygiene Khusus

5,000

1,000

2000

5000

13,000

1,000

1,000

2,000

2000

6,000

1,000

1,000

2,000

2000

6,000

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

2,000

1,000

2,000

2000

6,000

Pemasangan Kateter

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan Implant

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan Infus / Transfusi / kali

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan Kateter

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan NGT

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan SB Tube

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan Tampon

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

Pemasangan Tampon Vagina


Pemberian Obat IV, IM, SC, IC,/
Kali (max 5 Kali)
Pemberian Obat Supp (obat
diresepkan)

5,000

1,000

5,000

5000

16,000

3,000

1,000

1,000

2000

7,000

2,000

1,000

2,000

2000

7,000

40
Pemberian Sonde / hari

2,000

1,000

5,000

8,000

Pemeriksaan / test Rumple Leed

1,000

1,000

200

3,000

7,000

Pemeriksaan Demensia

1,000

1,000

200

3,000

7,000

Pengambilan Darah Arteri

1,000

1,000

200

3,000

7,000

Pengambilan Darah Vena

1,000

1,000

200

3,000

7,000

Perawatan Luka Bakar < 15%

5,000

2,000

5,000

10,000

22,000

Perawatan Luka Bakar > 30%

5,000

2,000

5,000

10,000

22,000

Perawatan Luka Bakar 15 - 30%

5,000

2,000

5,000

10,000

22,000

Perawatan Luka Gangren / Injeksi

5,000

2,000

5,000

10,000

22,000

Perawatan Luka Non Injeksi

5,000

2,000

5,000

5,000

17,000

Perawatan Mata

2,000

1,000

2,000

5,000

10,000

Tindik Telinga

2,000

1,000

2,000

5,000

10,000

2.

Besarnya Tarif Puskesmas Rawat inap


per hari :
Obat/Alat /
Bahan

Uraian

( Rp )
Rawat Inap

Akomodasi
(Tanpa ma/mi)
( Rp )

20,000

Jasa
Pelayanan
( Rp )

10,000

Medik DU

Medik SP

( 1 kali )

( 1 kali )

( Rp )

( Rp )

10,000

10,000

Tarif
( Rp )

20.000

70,000

4. Besarnya Tarif Rawat Jalan Tindakan Medis (operatif/non operatif)


4.1

Pelayanan tindakan medis Bedah


RAWAT JALAN

NO

JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN

ALAT &
BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

TARIF
(Rp)

Amputasi Jari

10.000

1.000

5.000

15.000

31.000

Exisi Clavus

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Exisi Keloid
Extirpasi Kista / Athroma / Lipoma /
Ganglion / Fibroma / dll
Extraksi kuku

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

10.000

1.000

5.000

20.000

36.000

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Extraksi benda asing Superficial

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Extraksi benda asing Profundus

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Insisi (cross)

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Insisi Abses

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Mococele

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Nekrotomi

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Pasang gips untuk kaki

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

41

4.2

NO

4.3

Pasang gips untuk tangan

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Rehecting

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Sirkumsisi / sunat

10.000

1.000

5.000

15.000

31.000

Ransel verban

10.000

1.000

5.000

10.000

26.000

Buka gips

2.000

1.000

5.000

10.000

18.000

Pasang Spalk Ext Atas Pdk

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Pasang Spalk Ext Atas Pjg

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Pasang Spalk Ext Bwh Pdk

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Pasang Spalk Ext Bwh Pjg

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Pelayanan Kebidanan dan Kandungan


RAWAT JALAN
JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN

JASA

TARIF

SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

Pemeriksaan ibu hamil

2,000

1000

5,000

7.000

15,000

Partus Normal

5.000

1000

50.000

75.000

131.000

Partus abnormal

5.000

1000

75.000

100.000

181.000

Irigasi vagina

5.000

1000

5.000

5000

16.000

Lepas implant / IUD

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Lepas tampon

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Melakukan perawatan post partum

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Pap Smear

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Pemasangan kateter

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Pemasangan implant

5.000

1000

7.500

10.000

23.500

Pemasangan IUD

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Pemasangan Tampon

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Pemasangan Tampon Vagina

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Perawatan Luka Perineum

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Vagina Swab

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

VT / Inspekulo

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Vulva Hygiene

5.000

1000

5.000

10.000

21.000

Kuret

5000

1000

5.000

10.000

21.000

Pelayanan THT
RAWAT JALAN

NO

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDIS

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

TARIF
(Rp)

Audiometri test

5.000

1.000

5,000

10.000

21.000

Aural toilet

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

Evakuasi benda asing di hidung

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

Evakuasi benda asing di telinga

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

Evakuasi benda asing di tenggorok

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

Evakuasi cerumen

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

42

4.4

Insisi abses lain

5.000

1.000

5,000

10.000

21.000

Tampon hidung

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

Tampon Telinga

3,500

1.000

2,000

10.000

16.500

Pelayanan Kulit dan Kelamin


RAWAT JALAN

NO

4.5

JASA

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN

Insisi Abses

(Rp)
5,000

Rawat Luka
Slide BTA

TARIF

SARANA

PELAYANAN

(Rp)

(Rp)

MEDI
S

1,000

5.000

(Rp)
10,000

(Rp)
21.000

5,000

1,000

5.000

5.000

16.000

5,000

1,000

5.000

5.000

16.000

Pelayanan Gigi & Mulut


RAWAT JALAN/rawat inap

NO

JENIS PEMERIKSAAN /
TINDAKAN

ALAT &
BAHAN
(Rp)

JASA
SARANA

PELAYANAN

MEDI
S

(Rp)

(Rp)

(Rp)

TARIF
(Rp)

Incisi Abses Extra oral / intra oral

5.000

1.000

5.000

15.000

26.000

Pencabutan gigi biasa/normal

5.000

1.000

5.000

7.500

18.500

Pengisian sal. akar dan tumpatan tetap

5.000

1.000

5.000

15.000

21.000

Perawatan saluran akar (Endodantic


treatment)

5.000

1.000

5.000

10.000

21.000

Pembersihan karang gigi/rahang

5.000

1.000

5.000

7.500

18.500

Scaling dan root planning / rahang

5.000

1.000

5.000

7.500

18.500

Tumpatan amalgam

5.000

1.000

5.000

7.500

18.500

Tumpatan sementara

5.000

1.000

5.000

7.500

18.500

Tumpatan sewarna

5.000

1.000

5.000

7.500

18.500

Pencabutan gigi dengan anestesi lokal

5.000

1.000

5.000

Perawatan mumifikasi (3-4 x


kunjungan)

5.000

1.000

5.000

5.000

Perawatan saluran akar (3-4 x


kunjungan)

5.000

1.000

5.000

5.000

Perawatan saluran akar (1 x


kunjungan)

5.000

1.000

5.000

5.000

Tumpatan amalgam (Kecil)

5.000

1.000

5.000

5.000

10.000

21.000
16.000
16.000
16.000
16.000

43
Tumpatan amalgam (Besar)

5.000

1.000

5.000

5.000

Tumpatan Sewarna (Kecil)

5.000

1.000

5.000

5.000

Tumpatan Sewarna (Besar)

5.000

1.000

5.000

5.000

Pembersihan karang gigi per regio

5.000

1.000

5.000

5.000

Penyuntikan anestesi local

5.000

1.000

5.000

5.

Besarnya Tarif Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium.

NO

JENIS
PEMERIKSAAN/
TINDAKAN

NO

Rawat Jalan/Rawat Inap


JASA
ALAT & BAHAN
SARANA
(Rp)
(Rp)
Hb Sali
3.000
1.000
Golongan darah
5.000
1.000
Gula darah Vena
5.000
1.000
Malaria
5.000
1.000
Kultur BTA
5.000
1.000
Besarnya Tarif Pelayanan Pemulasaran /
Perawatan Jenasah

PELAYANAN
(Rp)
2.000
5.000
5.000
5.000
5.000

10.000

16.000
16.000
16.000
16.000
21.000

TARIF

MEDIS
(Rp)

(Rp)
-

6.000
11.000
11.000
11.000
11.000

(Rp)

JASA
SARANA
(Rp)

PELAYANAN
(Rp)

MEDIK
(Rp)

Perawatan Jenasah

25,000

10,000

25,000

60,000

Pengawetan Jenasah

25,000

25,000

50,000

100,000

PELAYANAN

MEDIK

TARIF MINIMAL

(Rp)

(Rp)

(Rp)

JENIS PELAYANAN

ALAT &
BAHAN

TARIF
(Rp)

Keterangan = Bahan 2
disiapkan keluarga
- Untuk Pasien Jamkesmas dan Jamkesda akan diatur lebih lanjut
7

NO

Besarnya Tarif Pelayanan


Ambulance & Mobil Jenasah

JENIS
PELAYANAN

Lebih
jarak
Per. KM
(Rp)

Jarak
Dibawah 5 km
(RP)

8.

Ambulance

50.000

10.000

25.000

35.000

120.000

Mobil Jenasah

50.000

10.000

25.000

85.000

Besarnya Tarif Pemeriksaan Kesehatan


1. Tarif pemeriksaan Kesehatan Haji Rp 50.000,2. Tarif Pemeriksaan Kesehatan CPNS Rp. 25.000,3. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Rp. 50.000,4. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Pelamar Kerja Rp. 50.000,-

BUPATI SABU RAIJUA ,

44

MARTHEN L. DIRA TOME

LAMPIRAN II: PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA


NOMOR
: 25 TAHUN 2011
TANGGAL
: 5 NOVEMBER 2011
TARIF
NO URAIAN
(Rp)
KET
1

PELAYANAN DAN PENGGANTIAN BIAYA CETAK


A.
1.
Kartu Keluarga :

2.

a. warga negara indonesia (WNI)


b. warga negara asing (WNA)
Kartu Tanda Penduduk :
a. warga negara indonesia (WNI)
b. warga negara asing (WNA)
c. Sementara
d. Kartu Identitas Penduduk Musiman

10.000,-/lembar
20.000,-/lembar

10.000,-/lembar
50.000,-/lembar
10.000,-/lembar
17.
20.
000,-/lembar
e. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal 10.000,-/lemba
3.
Kartu Identitas Kerja :
a. a. warga negara indonesia (WNI)
5.000,-/lembar
b. b. Warga negara asing ( WNA)
20 000,-/lembar
4.
Kutipan Akta Kematian
c. a. warga negara indonesia (WNI)
10.000,-/lembar
b. Warga negara asing ( WNA)
20.000,-/lembar
5.
Kutipan Akta Perkawinan :
a. warga negara indonesia (WNI)
75.000,-/lembar
b. Warga negara asing ( WNA)
200.000,-/lembar
6.
Kutipan Akta Pengesahan dan
Pengakuan Anak :
a. . warga negara indonesia (WNI)
80.000,-/lembar
b. Warga negara asing ( WNA)
250.000,-/lembar
7.
Kutipan Akta Perceraian :
a. warga negara indonesia (WNI)
500. 000,-/lembar
b. Warga negara asing ( WNA)
1 000. 000,-/lembar
8.
Kutipan Akta Ganti Nama Warga negara 200.000,-/lembar
asing ( WNA)

45

BUPATI SABU RAIJUA ,

MARTHEN L. DIRA TOME

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA


NOMOR
: 25 TAHUN 201125 TAHUN 2011
TANGGAL
: 5 NOVEMBER 2011
NO

URAIAN

TARIF

KET

1.

Kendaraan Roda 2

Rp. 500/kendaraan/sekali parkir

2.

Kendaraan Roda 4

Rp. 1.000/kendaraan/sekali parkir

3.

Kendaraan Roda 6

Rp. 1.500/kendaraan/sekali parkir

4.

Kendaraan diatas Roda 6

Rp. 2.000/kendaraan/sekali parkir

BUPATI SABU RAIJUA ,

MARTHEN L. DIRA TOME

46

LAMPIRAN IV :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA


NOMOR
: 25 TAHUN 2011
TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011

NO

URAIAN

TARIF

I.

Pasar di Seba
1. Kios / Toko
1.1. Bangunan Pemerintah Daerah
1.1.1.
Permanen 1x1 m2
1.1.2.
Semi Permanen 1x1 m2
1.2. Bangunan Sendiri
1.2.1.
Permanen 1x1 m2
1.2.2.
Semi Permanen 1x1 m2
2. Pelataran Terbuka
2.1. Dengan Balai-balai
2.2. Tanpa Balai-balai 1x1 m2
3. Pemakaian Los Pasar 1-2,5 m2
4. Pemakain Los Pasar Tidak Tetap

5. Pemakain Dasaran Pasar untuk :


5.1.
Menimbang dan Menimbun Komoditi
untuk sementara
5.2.
Kereta Bakso, Kereta Kue dan
KeretaDagang
5.3.
Penjualan Ternak :
5.3.1. Ternak Besar : Kerbau, Kuda,Sapi.
5.3.2. Ternak Kecil : Kambing,Domba,
Babi.
5.3.3. Unggas : Ayam , Itik, Bebek, Burung
6. Rumah Toko (Ruko)
7. Pamakaian Jasa WC Umum dalam Lokasi Pasar
II.
Pasar di Kecamatan
1. Kios / Toko
1.1. Bangunan Pemerintah Daerah
1.1.1. Permanen 1x1 m2
1.1.2. Semi Permanen 1x1 m2
1.2. Bangunan Sendiri
1.2.1. Pemanen 1x1 m2

Rp.200 (dua ratus rupiah)/hari


Rp.150 (seratus lima puluh rupiah)/hari
Rp.150 (seratus lima puluh rupiah)/hari
Rp.100 (seratus rupiah)/hari
Rp.1000 (seribu rupiah)/Petak/hari
Rp.500 (lima ratus rupiah)/hari
Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari
Rp.1.500 (seribu lima ratus rupiah)/
Petak/ hari
Rp.2.000 (dua ribu rupiah)//hari pasar
Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari pasar
Rp.5.000 (lima ribu rupiah)/ ekor
Rp.2.000 (dua ribu rupiah)/ekor
Rp.1.000 (seribu rupiah)/ekor
Rp.1.000 (seribu rupiah)/ M2/hari
Rp.500 (lima ratus rupiah)/sekali pakai

Rp.150 (seratus lima puluh rupiah)/hari


Rp.100 (seratus rupiah)/hari
Rp.100 (seratus rupiah)/hari

47
1.2.2. Semi Permanen 1x1 m2
2. Peralatan Terbuka
2.1.Dengan Balai-balai
2.2.Tanpa Balai-balai 1x1 m2
3. Pemakaian Los Pasar 1-2,5 m2
4. Pemakain Los Pasar Tidak Tetap
5. Pemakain Dasaran Pasar untuk :
5.1.
Menimbang dan Menimbun Komoditi
untuk sementara
5.2.
Kereta Bakso, Kereta Kue dan Kereta
Dagang
5.3.Penjualan Ternak :
5.3.1. Ternak Besar : Kerbau, Kuda, Sapi.
5.3.2. Ternak Kecil : Kambing,Domba,
Babi.
5.3.3. Unggas : Ayam , Itik, Bebek, Burung
6. Rumah Toko (Ruko)
7. Pamakaian Jasa WC Umum dalam Lokasi Pasar

Rp.75 (tujuh puluh lima rupiah)/hari


Rp.500 (lima ratus rupiah)/Petak/hari
Rp.200 (dua ratus rupiah)/hari
Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari
Rp.1.500 (seribu lima ratus
rupiah)/Petak/hari
Rp.2.000 (dua ribu rupiah)//hari pasar
Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari pasar
Rp.5.000 (lima ribu rupiah)/ ekor
Rp.2.000 (dua ribu rupiah)/ekor
Rp.1.000 (seribu rupiah)/ekor
Rp.1.000 (seribu rupiah)/ M2/hari
Rp.500 (lima ratus rupiah)/sekali pakai
BUPATI SABU RAIJUA ,

MARTHEN L. DIRA TOME

48

LAMPIRAN V :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA


NOMOR
: 25 TAHUN 2011
TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011

NO

URAIAN

TARIF

KET

A
1.

Kendaraan Darat
Pengujian Berkala Pertama Kali/
Pengujian Berkala Perubahan untuk:

1.

Mobil,Bus,Mobil Barang,Traktor Head

Rp. 150.000,-/kendaraan

2.

Mobil Penumpang Umum

Rp. 100.000,-/kendaraan

3.

-Kereta Gandeng dan atau Kereta


-Tempelan

1.

Pengujian berkala kedua atau


berikutnya untuk:
Mobil,Bus,Mobil Barang,Traktor
Head/Kendaraan Khusus

Rp. 80.000,-/kendaraan

Rp. 100.000,-/kendaraan

2.

Mobil Penumpang Umum

Rp. 80.000,-/kendaraan

3.

Kereta Gandeng dan atau Kereta


Tempelan

Rp. 60.000,-/kendaraan

Biaya Penggantian Buku Uji karena


Rusak/Hilang

Rp. 40.000,-/kendaraan

B.
1

Kendaraan Bermotor di Air


Pengujian berkala pertama kali atau
pengujian berkala perubahan bentuk
a. Speedboat
b. Perahu Motor
Pengujian Berkala kedua atau
pengujian berkala berikutnya
a. Speedboat
b. Perahu Motor

Rp.250.000
Rp.200.000
Rp.150.000
Rp.100.000

49
C.

Kegiatan Pemeriksaan Kendaraan


bermotor yang dilaporkan rusak,
pengadaan baru dan penghapusan
kendaraan sbb:
1. Kendaraan Roda 2
2. Kendaraan Roda 4
3. Kendaraan Roda 6

Rp.10.000
Rp.15.000
Rp.15.000

BUPATI SABU RAIJUA ,

MARTHEN L. DIRA TOME