SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH/BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Suci Binawati

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Simpang Pematang RT 01/07, Kecamatan Simpang Pematang,

Kabupaten Mesuji

Dengan ini menyatakan bahwa tanah . bangunan yang kami tempati sebagai usaha Apotek
Asa Farma berlokasi di Jalan Jenderal Sudirman Desa Simpang Pematang, Kecamatan
Simpang Pematang, Kabupaten Mesuji adalah bangunan dengan status hak :
Hak Milik, tercantum dalam Sertifikat Hak Milik No.
Luas Tanah :

m2, Pemegang hak atas nama

Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah/Bangunan antara

dengan

Tahun

Nomor

Tanggal

Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah/Bangunan antara

dengan

Nomor

Tanggal

Notaris :

Simpang Pematang, 29 Mei 2015

Yang membuat pernyataan

Suci Binawati