Anda di halaman 1dari 56

FRAKTUR

REFERAT

Pembimbing :
dr. Ratna Gina R., Sp. Rad
dr. Inez Noviani Indah, Sp. Rad
Penyusun:
Ria Andini Sutopo
03011250

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 11 APRIL 2016 14 MEI 2016
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa, karena
atas berkat rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat dengan judul
FRAKTUR.
Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Radiologi di Rumah Sakit Umum
Daerah Karawang.
Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan penyelesaian referat ini, terutama
kepada:
1. dr. Ratna Gina R., Sp. Rad dan dr. Inez Noviani Indah, Sp. Rad selaku
pembimbing dalam referat ini.
2. Dokter dan staf Departemen Ilmu Radiologi RSUD Karawang.
3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi RSUD Karawang atas
bantuan dan dukungannya.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, penulis menyadari bahwa referat ini
tentu tidak terlepas dari kekurangan. Mohon maaf jika ada kesalahan disepanjang
penulisan referat ini. Kritik dan saran mengenai referat ini masih dibutuhkan demi
menghasilkan referat yang lebih baik. Penulis berharap bahwa hasil dari referat ini
dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Karawang, 18 April 2016

Ria Andini Sutopo


LEMBAR PENGESAHAN REFERAT

Judul:
FRAKTUR

RIA ANDINI SUTOPO


03011250

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:


dr. Ratna Gina R., Sp. Rad dan dr. Inez Noviani Indah, Sp. Rad

Pada Hari

, Tanggal

2016

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan


Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Karawang, 18 April 2016


Pembimbing I
dr. Ratna Gina R., Sp. Rad

Pembimbing II
dr. Inez Noviani Indah, Sp. Rad

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...

LEMBAR PENGESAHAN......

ii

DAFTAR ISI..

iii

BAB I

PENDAHULUAN.............. 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA........

2.1. Anatomi....

2.2. Definisi......... 3
2.3. Epidemiologi....

2.4. Etiopatogenesis................................

2.5. Gejala Klinis................................................................................

12

2.6. Diagnosis...................................... 17

BAB III

2.7. Penatalaksanaan...

24

2.8. Komplikasi...................................

30

2.9. Prognosis....................................................................................

31

KESIMPULAN.................................................................................. 32

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................

34

BAB I
PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktural tulang. Fraktur dapat
bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang
berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam
derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Fraktur dapat berupa
retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan
bagian tulang bergeser.
Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung
dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung
pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung,
apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Fraktur
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang
rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.

2.2 Proses Terjadinya Fraktur


Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan,
harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat
menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat
menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing).
Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan
terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.
Trauma bisa bersifat :

Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan


terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat

komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.


Trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang
lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat
menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan
lunak tetap utuh.

Tekanan pada tulang dapat berupa :

Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik


Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal
Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi,
dislokasi atau fraktur dislokasi

Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah

misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak
Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan

menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z


Fraktur oleh karena remuk
Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian
tulang
Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang

mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Fraktur yang


terjadi dapat berupa fraktur tertutup ataupun fraktur terbuka. Fraktur tertutup tidak
disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya sedangkan fraktur terbuka biasanya
disertai kerusakan jarigan lunak seperti otot, tendon, ligamen, dan pembuluh
darah.
Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka
karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan
menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan
untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat
pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya
kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang, sebab tulang
berada pada posisi yang kaku.

2.3 Etiologi Fraktur

Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma
tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Dua faktor mempengaruhi
terjadinya fraktur :

Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang,


arah dan kekuatan trauma.

Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma,


kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang.
Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan

untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari:


(A) cedera; (B) stress berulang; (C) fraktur patologis.1
A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera1
Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba,
dapat secara langsung ataupun tidak langsung.

Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak
juga rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara
transversal atau membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga
terjadi patahan dengan fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit diluarnya
sering terjadi; jika crush injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan
kerusakan jaringan lunak ekstensif.
Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga
dierikan; kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi.
Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga
(perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray
menunjukkan mekanisme yang dominan:

Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral;


Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek;
Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular

butterfly;
Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada
beberapa situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik
insersi ligament atau tendon.

Deskripsi diatas merupakan deskripsi untuk tulang panjang. Tulang kecil


jika terkena gaya yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk
yang abnormal.
B. Fatigue atau stress fracture1
Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat
berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani
program berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu
proses normal remodelingkombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan
tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan
perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi
terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut

rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan
pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan
pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik
dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate.
C. Fraktur patologis1
Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena
perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta,
atau Pagets disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau
metastasis).
Fraktur dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang
batas cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue
fracture).3 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi
seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak
langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau
tertekuk.2
Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang
terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi
energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih
berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi.4
Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis
fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas
saat cedera.1
2.4 Tipe Fraktur
Fraktur untuk alasan praktis dibagi menjadi beberapa kelompok.1

A Fraktur komplit

Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada rontgen
dapat membantu memprediksi tindakan setelah reduksi: jika fraktur
transversal patahan biasanya akan tetap pada tempatnya setelah reduksi;
jika fraktu oblique atau spiral, tulang cenderung memendek dan kembali
berubah posisi walaupun tulang dibidai. Jia terjadi fraktur impaksi,
fragmen terhimpit bersama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif
dimana terdapat lebih dari 2 fragmen tulang; karena jeleknya hubungan
antara permukaan tulang, cenderung tidak stabil.
B Faktur inkomplit
Disini tulang tidak secara total terbagi dan periosteum tetap intak. Pada
fraktur greenstick tulang membengkok; hal ini terjadi pada anak-anak yang
tulangnya lebih lentur dibandingkan dewasa. Anak-anak juga dapat
bertahan terhadap cedera dimana tulang berubah bentuk tanpa terlihat
retakan jelas pada foto rontgen.

2.5 Klasifikasi Fraktur3

Klasifikasi etiologis
o Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba
o Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya
akibat kelainan patologis di dalam tulang
o Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus

pada suatu tempat tertentu


Klasifikasi klinis
o Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak
mempunyai hubungan dengan dunia luar
o Fraktur terbuka (compound fracture) : fraktur yang mempunyai
hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan
lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without
(dari luar).
Fraktur terbuka dibagi berdasarkan klasifikasi Gustilo-Anderson,
yang pertama kali diajukan pada tahun 1976 dan modifikasi pada
tahun 1984.5

Grade I : Luka kecil kurang dari 1cm panjangnya, biasanya karena luka
tusukan dari fragmen tulang yang menembus kulit. Terdapat sedikit
kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat
pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple,
transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif.
Grade II
: Laserasi kulit melebihi 1cm tetapi tidak ada kerusakan
jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari
jaringan dengan sedikit kontaminasi fraktur.
Grade III
: Terdapat kerusakan
Tipe IIIA : Jaringan lunak cukup
yang hebat dari jaringan lunak

menutup tulang yang patah

termasuk otot, kulit dan struktur

walaupun terdapat laserasi yang

neurovaskuler dengan kontaminasi

hebat ataupun adanya flap. Fraktur

yang hebat. Tipe ini biasanya di

bersifat segmental atau komunitif

sebabkan oleh karena trauma

yang hebat.

dengan kecepatan tinggi. Tipe 3 di

bagi dalam 3 subtipe:

Tipe IIIB: fraktur disertai dengan


trauma yang hebat dengan
kerusakan dan kehilangan
jaringan, terdapat pendorongan
periost, tulang terbuka,
kontaminasi yang hebatserta
fraktur komunitif yang hebat.

Tipe IIIC: fraktur terbuka yang


disertai dengan kerusakan arteri
yang memerlukan perbaikan tanpa
memperhatikan tingkat kerusakan
jaringan

Tabel 1. Klasifikasi Gustilo-Anderson.


o Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) : fraktur yang
disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union,

nonunion, atau infeksi tulang


Klasifikasi radiologis
Klasifikasi ini berdasarkan atas :
o Lokalisasi
8

Diafisial
Metafisial
Intra-artikuler
Fraktur dengan dislokasi
o Konfigurasi
Fraktur transversal

Fraktur oblik
Fraktur spiral
Fraktur Z
Fraktur segmental
Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen
Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi
Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo
misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter

major, fraktur patella


Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada

tulang tengkorak
Fraktur impaksi
Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang
berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus,

kalkaneus
Fraktur epifisis

o Menurut eksistensi
Fraktur total
Fraktur tidak total (fraktur crack)
Fraktur buckle atau torus
Fraktur garis rambut
Fraktur green stick
o Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya
Tidak bergeser (undisplaced)
Bergeser (displaced) dapat terjadi dalam 6 cara :
Bersampingan
Angulasi
Rotasi
Distraksi
Over-riding
Impaksi

Klasifikasi Nicol
Klasifikasi The American Society of Internal Fixation, yang dikembangkan

oleh Muller et al telah diterima di seluruh dunia; klasifikasi ini kemudian


dimodifikasi oleh Johner dan Wruhs dengan menambahkan mekanisme cedera,
patahan, dan derajat keparahan cedera jaringan lunak. Klasifikasi ini digunakan
untuk reduksi terbuka dengan fiksasi plate and screw.2

2.6 Gambaran Klinis Fraktur3

10

Anamnesis
Biasanya pasien datang dengan suatu trauma, baik yang hebat maupun
trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan
anggota gerak. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang
terlokalisir

dimana

nyeri

tersebut

bertambah

bila

digerakkan,

pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan

gerak, krepitasi atau dengan gejala-gejala lain.


Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan awal pasien, perlu diperhatikan adanya :
1. Syok, anemia atau pendarahan
2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang
belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan

abdomen
3. Faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis
Pemeriksaan lokal
1. Inspeksi (Look)
- Ekspresi wajah karena nyeri
- Bandingkan dengan bagian yang sehat
- Perhatikan posisi anggota gerak
- Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan kependekan
- Perhatikan adanya pembengkakan
- Perhatikan adanya gerakan yang abnormal
- Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk
-

membedakan fraktur tertutup atau terbuka


Ekstravasasi darah subkutan (ekimosis) dalam beberapa jam sampai

beberapa hari
- Perhatikan keadaan vaskular
2. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati dikarenakan pasien biasanya
mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Temperatur setempat yang meningkat
- Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya
disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur
-

pada tulang
Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan

secara hati-hati
Pemeriksaan vaskular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan

11

anggota gerak yang terkena. Dinilai juga refilling (pengisian) arteri


pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, dan
-

temperatur kulit.
Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui

adanya perbedaan panjang tungkai


3. Pergerakan (Move)
Dilakukan dengan cara mengajak pasien untuk menggerakan secara
aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami
trauma. Pada pasien dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan
nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar,
disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak
seperti pembuluh darah dan saraf.
4. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan
motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia,
aksonotmesis, atau neurotmesis.
5. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi,
serta ekstensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan
jaringan lunak sebelumnya, maka sebaiknya mempergunakan bidai
yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum
dilakukan pemeriksaan radiologis.
Tujuan pemeriksaan radiologis :
- mempelajari gambaran normal tulang dan sendi
- konfirmasi adanya fraktur
- melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta
-

pergerakannya
menentukan teknik pengobatan
menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak
menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler
melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang
melihat adanya benda asing, misalnya peluru
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan yakni foto polos, CT-

Scan, MRI, tomografi, dan radioisotop scanning. Umumnya dengan foto


polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu ditanyakan apakah
fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan lokasinya,
12

apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.
Konfigurasi

fraktur

dapat

menentukan

prognosis

serta

waktu

penyembuhan fraktur.
o Foto Polos
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya
fraktur.

Walaupun

untuk menentukan

demikian

pemeriksaan

keadaan,

lokasi

radiologis

serta

ekstensi

diperlukan
fraktur.

Untuk menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi


sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan beberapa prinsip dua (rule of 2):
2 posisi proyeksi (minimal AP dan lateral)
2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas
sendi yang mengalami fraktur
2 anggota gerak
2 trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada 2 daerah
tulang. Misal: fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto
pada panggul dan tulang belakang
2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto
pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya
10-14 hari kemudian.
o CT-Scan. Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai
bagian tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis.
o MRI, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan
jaringan lunak. mRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera
tendon,ligamen, otot, tulang rawan dan tulang.
o Radioisotop scanning
o Tomografi

13

2.7 Tatalaksana Fraktur1,3,5

Penatalaksanaan awal
Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada satu fraktur, maka
diperlukan :
1. Pertolongan pertama
Pada pasien dengan fraktur yang penting dilakukan adalah
membersihkan jalan nafas, menutup luka dengan verban yang bersih,
dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar pasien
merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan
ambulans. Bila terdapat pendarahan dapat dilakukan pertolongan
dengan penekanan setempat.
Penilaian awal (primary survey / survei awal)
Survei awal bertujuan untuk menilai dan memberikan pengobatan
sesuai dengan prioritas berdasarkan trauma yang dialami. Fungsifungsi vital penderita harus dinilai secara tepat dan efisien.
Penanganan penderita harus terdiri atas evaluasi awal yang cepat serta
resusitasi fungsi vital, penangan trauma dan identifikasi keadaan yang
dapat menyebabkan kematian.
A: Aiway (saluran napas), penilaian terhadap patensi jalan napas.
Apabila terdapat obstruksi jalan napas, maka harus segera dibebaskan.
Apabila dicurigai kelaian vertebra servikalis maka dilakukan
pemasangan collar neck.
B: Breathing (pernapasan), perlu diperhatikan dan dilihat secara
keseluruhan daerah thorak untuk menilai ventilasi. Jalan napas yang
bebas bukan berarti ventilasi cukup. Bila ada gangguan atau
instabilitas kardiovaskuler, respirasi, atau gangguan neurologis, kita
harus melakukan ventilasi dengan bantuan alat pernapasan berupa
kantong yang disambung dengan masker atau pipa endotrakeal.
C: Circulation (sirkulasi), sirkulasi adalah kontrol perdarahan meliputi
2 hal: a) Volume darah dan output jantung; b) perdarahan baik

14

perdarahan luar maupun perdarahan dalam, perdarahan luar harus


diatasi dengan balut tekan.
D: Disability (evaluasi neurologis), evaluasi neurologis secara cepat
setelah satu survei awal, dengan menilai tingkat kesadaran, besar dan
reaksi pupil. Menggunakan metode AVPU: A (alert / sadar), V (vokal /
adanya respon terhadap stimuli vokal), P (painful, danya respon
terhadap rangsang nyeri), U (unresponsive / tidak ada respon sama
sekali). Hasinya dapat diketahui GCS (glasgow coma scale).
E: Exposure (kontrol lingkungan), untuk melakukan pemeriksaan
secara teliti pakaian penderita perlu dilepas (pada pasien tidak
sadarkan diri), selain itu perlu dihindari terjadinya hipotermi.
2. Penilaian klinis
Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis,
apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/
saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain.
3. Resusitasi
Kebanyakan pasien dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan
syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada
frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya
serta obat-obat anti nyeri.

Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur


1. First, do no harm
Yakni dengan mencegah terjadinya komplikasi iatrogenik. Hal ini bisa
dilakukan dengan pertolongan pertama yang hati-hati, transportasi
pasien ke rumah sakit yang baik, dan mencegah terjadinya infeksi dan
kerusakan jaringan yang lebih parah.
2. Tatalaksana dasar berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat
Keputusan pertama adalah menentukan apakah fraktur tersebut
membutuhkan reduksi dan bila iya maka tentukan tipe reduksi terbaik
apakah terbuka atau tertutup. Kemudian keputusan kedua yakni
mengenai tipe imobilisasi, apakah eksternal atau internal.
3. Pemilihan tatalaksana dengan tujuan yang spesifik

15

Tujuan spesifik dalam tatalaksana fraktur yaitu :


Untuk mengurangi rasa nyeri
Dikarenakan tulang bersifat relatif tidak sensitif, rasa nyeri
pada fraktur berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak
termasuk periosteum dan endosteum. Rasa nyeri ini dapat
diperberat

dengan

pergerakan

fragmen

fraktur

yang

berhubungan dengan spasme otot dan pembengkakan yang


progresif. Rasa nyeri pada fraktur dapat berkurang dengan
imobilisasi dan menghindari pembalutan yang terlalu ketat.
Beberapa hari pertama setelah terjadinya fraktur dapat

diberikan analgesik untuk mengurangi nyeri.


Untuk memelihara posisi yang baik dari fragmen fraktur
Reduksi fraktur untuk mendapatkan posisi yang baik, yakni
diindikasikan hanya untuk memperbaiki fungsi dan mencegah
terjadinya artritis degeneratif. Pemeliharan posisi fragmen
fraktur biasanya membutuhkan beberapa derajat imobilisasi,
dengan beberapa metode, termasuk continuous traction,
plaster-of-Paris cast, fiksasi skeletal eksterna, dan fiksasi
skeletal interna, berdasarkan derajat dari kestabilan atau

ketidakstabilan reduksi.
Untuk mengusahakan terjadinya penyatuan tulang (union)
Pada kebanyakan fraktur, proses penyatuan tulang merupakan
proses penyembuhan yang terjadi secara alami. Namun pada
beberapa kasus, misalnya dengan robekan periosteum berat dan
jaringan lunak atau dengan nekrosis avaskular pada satu atau
dua

fragmen,

proses

penyatuan

tulang

harus

dengan

autogenous bone grafts, pada tahap penyembuhan awal atau

lanjut.
Untuk mengembalikan fungsi secara optimal
Saat periode imobilisasi dalam penyembuhan fraktur, diuse
atrophy pada otot regional harus dicegah dengan latihan aktif
statik (isometrik) pada otot tersebut dengan mengkontrol
imobilisasi sendi dan latihan aktif dinamik (isotonik) pada

16

seluruh otot lainnya di tubuh. Setelah periode imobilisasi,


latihan aktif sebaiknya tetap dilanjutkan.
4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami
Jaringan muskuloskeletal bereaksi terhadap suatu fraktur sesuai
dengan hukum alami yang ada.
5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan
Dalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang
realistik dan praktis.
6. Seleksi pengobatan sesuai dengan pasien secara individual
Setiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu
dengan mempertimbangkan faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang
terjadi, dan perlu pula dipertimbangkan keadaan ekonomi pasien
secara individual.
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip
pengobatan ada empat (4R), yaitu :

Recognition; diagnosis dan penilaian fraktur


Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan
anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Pada awal pengobatan
perlu diperhatikan lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik
yang sesuai untuk pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi

selama dan sesudah pengobatan.


Reduction; reduksi fraktur apabila perlu
Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat
diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan
sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi
seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian
hari.
Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan aposisi yang
sempurna.
Fraktur seperti fraktur klavikula, iga, dan fraktur impaksi dari humerus
tidak memerlukan reduksi. Angulasi <5 pada tulang panjang anggota
gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10 pada humerus dapat

17

diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan over-riding tidak


melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima

dimanapun lokalisasi fraktur.


Retention; imobilisasi fraktur
Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
Penatalaksanaan fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan
splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik
sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multipel
trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah
hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah
dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun
OREF.
Tujuan pengobatan fraktur yaitu :
a. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi. Teknik
reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup dapat
dilakukan dengan fiksasi eksterna atau traksi kulit dan skeletal. Cara lain yaitu
dengan reposisi terbuka yang dilakukan pada pasien yang telah mengalami gagal
reposisi tertutup, fragmen bergeser, mobilisasi dini, fraktur multipel, dan fraktur
patologis.
b. IMOBILISASI / FIKSASI dengan tujuan mempertahankan posisi fragmen post
reposisi sampai Union. Indikasi dilakukannya fiksasi yaitu pada pemendekan
(shortening), fraktur unstable serta kerusakan hebat pada kulit dan jaringan
sekitar.
Jenis Fiksasi :

a. Eksternal / OREF (Open Reduction External Fixation)

Gips (plester cast)

Traksi

18

Jenis traksi :

Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur humerus

Skin traksi
Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen
akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila
kelebihan kulit akan lepas

Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.


Traksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea,
femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris). Adapun
komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan
sirkulasi darah pada beban > 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris) ,
sindroma kompartemen, infeksi tempat masuknya pin.

Indikasi OREF :

Fraktur terbuka derajat III

Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

Fraktur dengan gangguan neurovaskuler

Fraktur Kominutif

Fraktur Pelvis

Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

Non Union

Trauma multipel

b. Internal / ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

19

ORIF ini dapat menggunakan K-wire, plating, screw, k-nail. Keuntungan


cara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.
- Indikasi ORIF :
Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avascular nekrosis tinggi,
misalnya fraktur talus dan fraktur collum femur.
Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulsi dan
fraktur dislokasi.
Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya fraktur
Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur pergelangan
kaki.
Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik
dengan operasi, misalnya : fraktur femur.

2.8 Penyembuhan Fraktur


Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu : 1,3
1. Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah
fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma
yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat
mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi
ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur
akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin
avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

20

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal


Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik
yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada
daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis
medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka
penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak
berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan
fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi
pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari
tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi
pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari
fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada
pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan
suatu daerah radiolusen.
3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel
dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk
tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan
perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang
yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan
radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik
pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur
lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.
5. Fase remodelling

21

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang
menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase
remodelling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap
terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan
menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi
sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk
membentuk ruang sumsum.

Penilaian Penyembuhan Fraktur


22

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis


dan union secara radiologis. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan
daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran
dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada
penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri.
Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union
dari fraktur.
Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah
fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan
adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat
lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

Salah satu tanda proses penyembuhan fraktur adalah dengan terbentuknya


kalus yang menyeberangi celah fraktur (bridging callus) untuk menyatukan
kembali fragmen-fragmen tulang yang fraktur). Pembentukan bridging callus
dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti jarak antara fragmen, stabilitas fraktur,
vaskularisasi, keadaan umum penderita, umur, lokasi fraktur, infeksi dan lain-lain.
Vaskularisasi daerah fraktur dapat berasal dari periosteum, endosteum dan
medulla.
LOKALISASI
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta

WAKTU PENYEMBUHAN(minggu)
36

Distal radius

Diafisis ulna dan radius

12

Humerus

10 12

Klavikula

Panggul

10 12

Femur

12 16

Condillus femur / tibia

8 10

Tibia / fibula

12 16
23

Vertebra
Tabel. Perkiraan penyembuhan fraktur.

12

Penelitian tentang perubahan densitas kalus pernah dilakukan oleh Siregar


(1998, Bandung) dengan membandingkan pertumbuhan kalus pada penderita
paska operasi internal fiksasi dengan menggunakan plate dan screw dengan K-nail
pada pasien fraktur femur dan peneliti ini melakukan kriteria penilaian gambaran
radiologi serta membaginya menjadi:
Grade 0 : Kalus belum / tidak terbentuk / non union
Grade 1+: Bintik-bintik radioopak pada daerah fraktur
Grade 2+ : Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi sama dengan
lusensi medulla.
Grade 3+: Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi antara
medulla dengan korteks.
Grade 4+: Densitas kalus sama dengan atau lebih radioopak dari pada
korteks.
Pada penelitian berikut ini diamati proses pertumbuhan kalus pada
penderita fraktur tulang panjang Humerus, Radius, Ulna, Femur, Tibia, dan
Fibula. Sampai saat ini belum ditemukan data awal tentang pertumbuhan kalus
pada masing masing tulang panjang tersebut.6

2.9 Komplikasi Fraktur


Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri

atau akibat

penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.

24

a. Komplikasi umum1,2
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan
gangguan fungsi pernafasan.
Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama
pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan
metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat
berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren.
b.

Komplikasi Lokal1

Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma,
sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut
komplikasi lanjut.

Pada Tulang
1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.
2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi
pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau
bahkan non union
Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering
terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi
sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.

Pada Jaringan lunak


1. Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial
karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan
melakukan pemasangan elastik.

25

2. Dekubitus. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh
karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang
menonjol.

Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut


terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut
yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit
dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau thrombus.

Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan
pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan
perdarahan berhenti spontan.
Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma
atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan
mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan
intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri
yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh
vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal
lesi.
Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada
tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler
sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada
pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan
terjadi edema dalam otot.
Apabila iskemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan
kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang
secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann.

26

Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness
(denyut nadi hilang) dan Paralisis

Pada saraf

Berupa

kompresi, neuropraksi,

neurometsis

(saraf

putus), aksonometsis

(kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi


nervus.1
Komplikasi lanjut1,2
Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada
pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau
perpanjangan.

Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada
pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung
fraktur.
Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Bila lebih 20
minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.


Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur
dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai
potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.
Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat
jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan,
proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

27

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang
luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang
tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi,
infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

Mal union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan


refraktur atau osteotomi koreksi.

Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada
fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union
(infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis
mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot.

Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama,
sehingga

terjadi

perlengketan

peri

artikuler, perlengketan

intraartikuler,

perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek


waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan
periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan
kekakuan sendi menetap.

28

BAB III
FRAKTUR PADA TULANG PANJANG EKSTREMITAS ATAS

3.1 Fraktur Humerus


Fraktur humerus dapat terjadi mulai dari proksimal (kaput) sampai bagian
distal (kondilus) humerus, berupa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fraktur leher
Fraktur tuberkulum mayus
Fraktur diafisis
Fraktur suprakondiler
Fraktur kondiler
Fraktur epikondilus medialis

29

Fraktur leher humerus


Fraktur leher humerus umumnya terjadi pada wanita tua yang telah
mengalami osteoporosis sehingga terjadi kelemahan pada tulang.
Mekanisme trauma
Biasanya pasien jatuh dan terjadi trauma pada anggota gerak atas
Klasifikasi
Fraktur impaksi dan fraktur tanpa impaksi dengan atau tanpa
pergeseran

Pengobatan
Pada fraktur impaksi atau tanpa impaksi yang tidak disertai pergeseran
dapat dilakukan terapi konservatif saja dengan memasang mitela dan
mobilisasi segera pada gerakan sendi bahu. Bila fraktur disertai

dengan pergeseran mungkin dapat dipertimbangkan tindakan operasi.


Komplikasi
Kekakuan pada sendi, trauma saraf yaitu nervus aksilaris, dan

dislokasi sendi bahu.


Fraktur tuberkulum mayus humerus
Fraktur dapat terjadi bersama dengan dislokasi humerus atau merupakan
fraktur tersendiri akibat trauma langsung di daerah sendi bahu. Biasanya

terjadi pada orang tua dan umumnya tidak mengalami pergeseran.


Pengobatan

30

Fraktur dengan dislokasi humerus yang telah direposisi, biasanya


fraktur juga tereposisi dengan sendirinya. Pengobatan fraktur tanpa
pergeseran fragmen dengan cara konservatif. Pada fraktur yang
disertai pergeseran fragmen sebaiknya dilakukan operasi dengan
memasang screw.
- Komplikasi
Painful arc syndrome
Fraktur diafisis humerus
Fraktur diafisis humerus biasanya terjadi pada 1/3 tengah humerus dimana
trauma dapat bersifat memuntir yang menyebabkan fraktur spiral dan bila
trauma bersifat langsung dapat menyebabkan fraktur transversal, oblik
pendek, atau komunitif. Fraktur patologis biasanya terjadi pada 1/3
-

proksimal humerus.
Gambaran klinis
Pada fraktur humerus ditemukan pembengkakan, nyeri tekan serta
deformitas pada daerah humerus. Pada setiap fraktur humerus harus
diperiksa adanya lesi nervus radialis terutama pada daerah 1/3 tengah

humerus.
Pemeriksaan radiologis
Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi dan
konfigurasi fraktur.

Pengobatan
Prinsip pengobatan adalah konservatif karena angulasi dapat tertutup
oleh otot dan secara fungsional tidak terjadi gangguan, disamping itu
1/3 kontak cukup memadai untuk terjadinya union.
Pengobatan konservatif dibagi atas :

Pemasangan U slab
Pemasangan gips tergantung (hanging cast)
Pengobatan operatif dengan pemasangan plate dan screw atau pin dari
Rush atau pada fraktur terbuka dengan fiksasi eksterna.
Indikasi operasi yaitu :

31

Fraktur terbuka
Terjadi lesi nervus radialis setelah dilakukan reposisi (jepitan nervus
radialis)
Nonunion
Pasien yang segera ingin kembali bekerja secara aktif
Fraktur suprakondiler humerus
Fraktur ini lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa.
Pengobatannya seperti pada fraktur diafisis humerus.
Fraktur kondilus humerus
Fraktur ini jarang terjadi pada orang dewasa dan lebih sering pada anak-

anak.
Mekanisme trauma
Biasanya terjadi pada saat tangan dalam posisi out stretched dan sendi
siku dalam posisi fleksi dengan trauma pada bagian lateral atau
medial. Fraktur kondilus lateralis lebih sering terjadi daripada

kondilus medialis humerus.


Klasifikasi dan pemeriksaan radiologis

1. Fraktur pada satu kondilus


2. Fraktur interkondiler (fraktur Y atau T)
3. Fraktur komunitif
Fraktur kondiler sering bersama-sama
-

dengan

fraktur

suprakondiler.
Gambaran klinis
Nyeri dan pembengkakan serta pendarahan subkutan pada daerah
sendi siku. Ditemukan nyeri tekan, gangguan pergerakan serta

krepitasi pada daerah tersebut.


Pengobatan
Fraktur tanpa pergeseran fragmen tidak memerlukan reposisi, cukup
dengan pemasangan gips sirkuler selama 6 minggu dan dilanjutkan
dengan fisioterapi secara hati-hati.

32

Fraktur kondiler adalah fraktur yang mengenai permukaan sendi


sehingga memerlukan reduksi dengan operasi segera, akurat dan rigid
sehingga mobilisasi dapat dilakukan secepatnya.

3.2 Fraktur lengan bawah


Fraktur kepala dan leher radius

Fraktur ini terjadi pada saat seseorang jatuh dengan posisi tangan dalam
out stretched. Klasifikasi dibagi dalam :
o
o
o
o

Tipe 1, terbelah vertikal


Tipe 2, fraktur disertai dengan kemiringan
Tipe 3, fraktur shearing (terbelah)
Tipe 4, remuk/ hancur

Untuk tatalaksananya, pada fraktur tipe 1 dan 2 dengan sudut kemiringan


yang tidak terlalu besar diatasi dengan mengistirahatkan sendi siku
menggunakan mitela. Fraktur yang pecah sebaiknya dilakukan eksisi.
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu kekauan sendi dan osteoartritis.

Fraktur Monteggia

33

Fraktur Monteggia sering ditemukan pada orang dewasa dan merupakan


fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dislokasi radius proksimal.
Pada orang dewasa sebaiknya dilakukan operasi dengan fiksasi interna
yang rigid dan mobilisasi segera sendi siku.
Klasifikasi Fraktur dislokasi Monteggia menurut Bado:

Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai


dislokasi anterior kaput radius

Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai


dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii

34

Fraktur ulna distal processus coracoideus dengan dislokasi lateral


kaput radio

Fraktur ulna 1/3 tengah / proksimal ulna dengan dislokasi anterior


kaput radii dan fraktur 1/3 proksimal radii di bawah tuberositas
bicipitalis

Fraktur diafisis radius dan ulna

Fraktur radius sendiri biasanya terjadi karena trauma langsung. Untuk


tatalaksananya, fraktur yang tidak bergeser diatasi dengan gips di atas siku
dan fleksi pada siku, sedangkan yang bergeser sebaiknya dengan
memasang fiksasi interna.
Fraktur ulna sering terjadi pada seseorang yang menangkis benda keras.
Untuk tatalaksananya, sama seperti fraktur radius.
Fraktur diafisis radius dan ulna terjadi karena trauma memuntir yang
mengakibatkan fraktur oblik atau spiral pada daerah ulna dan radius
dengan

ketinggian

yang

berbeda,

sedangkan

trauma

langsung

menyebabkan fraktur dengan garis transversal. Karena adanya hubungan


yang erat pada posisi supinasi dan pronasi, maka fraktur kedua tulang
harus direposisi secara akurat baik rotasi maupun kesejajarannya.

35

Gambaran klinisnya yakni terdapat pembengkakan dan nyeri tekan serta


deformitas pada lengan bawah.
-

Pengobatan
Pengobatan fraktur yang tidak bergeser berupa pemasangan gips di
atas siku dengan meletakkan lengan bawah dalam posisi pronasi pada
fraktur 1/3 distal, posisi netral pada fraktur 1/3 tengah dan pada
fraktur 1/3 proksimal dengan pemasangan gips di atas siku dalam
posisi supinasi. Apabila ada kelainan perlekatan otot pronator dan
supinator tulang radius dan ulna, reduksi serta imobilisasi yang baik
sulit dilakukan. Reduksi yang akurat sangat diperlukan karena tangan
mempunyai fungsi untuk pronasi dan supinasi. Pengobatan yang
paling baik adalah dengan pemasangan fiksasi rigid dengan operasi

yang mempergunakan plate dan screw pada kedua tulang.


Komplikasi
Malunion termasuk cross union akan memberikan gangguan

dalam pronasi dan supinasi


Delayed union
Nonunion
Fraktur Galeazzi

36

Fraktur Galeazzi pertama kali diuraikan oleh Riccardo Galeazzi yaitu


-

fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulnar distal.
Pengobatan
Pada fraktur ini harus dilakukan reposisi secara akurat dan mobilisasi
segera karena bagian distal mengalami dislokasi. Dengan reposisi
yang akurat dan cepat maka dislokasi sendi ulna distal juga tereposisi
dengan sendirinya. Apabila reposisi spontan tidak terjadi maka
reposisi dilakukan dengan fiksasi K-wire. Operasi terbuka dengan

fiksasi rigid mempergunakan plate dan screw.


Fraktur distal radius
Fraktur distal radius dapat dibagi dalam fraktur Colles, fraktur Smith, dan
fraktur Barton.
o Fraktur Colles
Pertama kali diutarakan oleh Abraham Colles. Merupakan jenis
fraktur yang paling sering ditemukan pada orang dewasa di atas
usia 50 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria.

Mekanisme trauma
Fraktur terjadi bila terjatuh dalam posisi tangan out stretched
pada orang tua dengan tulang yang sudah osteoporosis.
Fraktur Colles terdiri atas fraktur radius 1 inci di atas
pergelangan tangan, angulasi dorsal fragmen distal, pergeseran
ke dorsal dari fragmen distal, dan fraktur prosesus stiloid ulna.

37

Gambaran klinis
Terdapat riwayat trauma dengan pembengkakan pergelangan
tangan pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, nyeri dan
deformitas berbentuk garpu. Gambaran ini terjadi karena adanya
angulasi dan pergeseran ke dorsal, deviasi radial, supinasi, dan

impaksi ke arah proksimal.


Pengobatan
Fraktur tanpa pergeseran diobati dengan pemasangan gips
sirkuler di bawah siku, lengan bawah dalam keadaan pronasi,
deviasi ulna, serta fleksi. Pada fraktur dengan pergeseran
fragmen dilakukan reposisi dengan pembiusan umum atau lokal.
Imobilisasi dengan gips dilakukan selama enam minggu dan
dilanjutkan dengan fisioterapi yang intensif.

38

o Fraktur Smith

Biasa disebut juga sebagai fraktur Colles terbalik. Fraktur jenis ini
lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita. Fraktur Smith
pertama kali dikemukakan oleh R.W. Smith. Ditemukan deformitas
dengan fragmen distal mengalami pergeseran ke volar dimana garis
-

fraktur tidak melalui persendian.


Pengobatan
Fraktur Smith biasanya bersifat tidak stabil sehingga sebaiknya

difiksasi dengan plate buttress.


o Fraktur Barton

Merupakan fraktur pada radius distal dengan fragmen distal


melalui sendi dan terjadi pergeseran fraktur serta seluruh

39

komponen sendi ke arah volar. Untuk tatalaksananya, seperti pada


fraktur Smith.

BAB IV
FRAKTUR PADA TULANG PANJANG EKSTREMITAS BAWAH

4.1 Fraktur Femur


Fraktur Proksimal Femur7

Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femur


Capital
: uncommon
Subcapital
: common
Transcervical : uncommon
Basicervical : uncommon
Entracapsular
fraktur
termasuk
trochanters
Intertrochanteric
Subtrochanteric

Fraktur Leher Femur8

Tingkat kejadian yang tinngi karena faktor usia yang merupakan akibat

dari berkurangnya kepadatan tulang


Fraktur leher femur dibagi atas intra- (rusaknya suplai darah ke head
femur) dan extra- (suplai darah intak) capsular. Diklasifikasikan
berdasarkan anatominya. Intracapsular dibagi kedalam subcapital,
transcervical dan basicervical. Extracapsular tergantung dari fraktur
pertrochanteric

40

Sering ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi


berbagai

macam

obat

seperti

corticosteroids,

thyroxine, phenytoin and furosemid


Kebanyakan hanya berkaitan dengan trauma kecil
Fraktur Intracapsular diklasifikasikan
o Grade I
: Incomplete, korteks inferior tidak sepenuhnya
rusak
o Grade II

: Complete, korteks inferior rusak, tapi trabekulum

tidak angulasi
o Grade III
: Slightly displaced, pola trabekular angulasi
o Grade IV

: Fully displaced, grade terberat, sering kali tidak

ada kontinuitas tulang

Fraktur Pada Batang Femur


Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan
besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat
bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur.
Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar, terlihat lebih pendek, dan
41

bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam jaringan


lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan
normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih.9
Frakturbatangfemurbiasanyaterjadikarenatraumalangsungakibatkecelakaanlalulintas
dikotakotabesarataujatuhdariketinggian,patahpadadaerahinidapatmenimbulkanperdarahan
yangcukupbanyak,mengakibatkanpenderitajatuhdalamshock,salahsatu klasifikasifraktur
batangfemurdibagiberdasarkanadanyalukayangberhubungandengandaerahyangpatah.

Frakturinidibagimenjadi:1
1

Tertutup

Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah
dengandunialuardibagidalamtigaderajat,yaitu;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya
diakibatkantusukanfragmentulangdaridalammenembuskeluar.

DerajatII:Lukanyalebihbesar(>1cm)lukainidisebabkankarenabenturandariluar.

DerajatIII:LukanyalebihluasdariderajatII,lebihkotor,jaringanlunakbanyak
yangikutrusak(otot,saraf,pembuluhdarah)

- GambaranKlinis
Penderitapadaumumnyadewasamuda.Ditemukanpembengkakandandeformitas
pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekan tungkai dan mungkin
datangdalamkeadaansyok.

Penatalaksanaan

Terapikonservatif

Traksikulitmerupakanpengobatansementarasebelumdilakukanterapidefinitifuntuk
mengurangispasmeotot

42

TraksitulangberimbangdenganbagianPearsonpadasendilutut.Indikasitraksiterutama
yangbersifatkominutifdansegmental.

Menggunakancastbracingyangdipasangsetelahterjadiunionfraktursecaraklinis
B

Terapioperatif

Pemasanganplateandscrewterutamapadafrakturproksimaldandistalfemur

Mempergunakan Knail, AOnail atau jenisjenis lain baik dengan operasi tertutup
ataupunterbuka.IndikasiKnail,AOnailterutamapadafrakturdiafisis.

Fiksasi eksternal terutama pada fraktur segmental, fraktur kominutif, infected


pseudoartrosisataufrakturterbukadengankerusakanjaringanlunakyanghebat. 1

Gambar

Gambar

Comminuted mid-femoral shaft fracture

Femoral

shaft

fracture

postinternal fixation.

Fraktur Distal Femur1

Supracondylar

43

Nondisplaced
Displaced
Impacted
Continuited

Condylar
Intercondylar

4.2 Fraktur Tibia dan Fibula1,3


Fraktur tibia dan fibula dapat terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis
atau persendian pergelangan kaki.

Fraktur Kondilus Tibia


Fraktur kondilus tibia lebih sering mengenai kondilus lateralis daripada medialis
serta fraktur pada kedua kondilus
-

Mekanisme trauma
Fraktur kondilus lateralis terjadi karena adanya abduksi tibia terhadap
femur dimana kaki terfiksasi pada dasar, misalnya trauma sewaktu
mengendarai mobil
-

Klasifikasi Sederhana (Adam)


1. Fraktur kompresi komunitif
2. Tipe depresi plateau

44

3. Fraktur oblik
-

Klasifikasi kompleks (Rockwod)


1. Fraktur yang tidak bergeser
2. Kompresi lokal
3. Kompresi split
4. Depresi total kondiler
5. Fraktur aplit
6. Fraktur komunitif

Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4mm, sedangkan


yang bergeser apabila depresi melebihi 4mm

Gambaran Klinis
Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan
dan nyeri serta hemartosi. Terdapat gangguan dalam pergerakan
sendi lutut.

Pemeriksaan radiologis
Dengan foto rontgen posisi AP dan lateral dapat diketahui jenis
fraktur, tetapi kadang-kadang diperlukan pula foto oblik dan
pemeriksaan laminagram.

Pengobatan
1. Konservatif

45

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4mm
dapat dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain:
-

Verban elastis
Traksi
Gips sirkuler
Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak
menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutus agar tidak
terjadi kekauan sendi
2. Operatif
Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi mengangkat
bagian depresi dan ditopang dengan bone graft. Pada fraktur split
dapat dilakukan pemasangan screw atau kombinasi screw dan plate
untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia.

Komplikasi
1. Genu valgium ; terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi

dengan baik
2. Kekakuan lutut ; terjadi karena tidak dilakukan latihan lebih
awal
3. Osteoartritis ; terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan
sendi sehingga bersifat ireguler yang menyebabkan inkonkruensi
sendi lutut

Fraktur Kondilus Medialis


Sama seperti fraktur kondilus lateralis tetapi lebih jarang ditemukan

Fraktur Diafisis Tibia dan atau Fibula

46

Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama.


Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.
-

Mekanisme trauma
Fraktur diafisis tibia dan fibula terjadi karena adanya trauma angulasi
yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek,
sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral. Fraktur
tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3
bagian distal sedangkan fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah
dengan 1/3 bagian proksimal, sehingga fraktur tidak terjadi pada
ketinggian yang sama. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit
ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka.
Penyebab utama terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu
lintas.

Gambaran klinis
Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering
ditemukan penonjolan tulang keluar kulut

Pemeriksaan radiologis
Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokasi fraktur, jenis
fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau hanya pada tibia saja
atau fibula saja. Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat
segmental.

Pengobatan
1. Konservatif
Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur
dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan
gips sirkuler untuk imobilisasi, dipasang sampai di atas lutut.

47

Prinsip reposisi:
o
o
o
o

Fraktur tertutup
Ada kontak 70% atau lebih
Tidak ada angulasi
Tidak ada rotasi

Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu


(union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral imobilisasi
dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin
diperlukan tindakan operasi.
Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan
pada tendo patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan
setelah pembengkakan mereda atau telah terjadi union secara fibrosa.
2. Operatif
Terapi operatif dilakukan pada:
o
o
o
o

Fraktur terbuka
Kegagalan dalam terapi konservatif
Fraktur tidak stabil
Adanya malunion

Metode pengobatan operatif:


o Pemasangan plate and screw
o Nail intermeduker
o Pemasangan screw semata-mata
o Pemasangan fiksasi eksterna
- Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia:
o Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terbuka
kerusakan jaringan yang hebat atau hilangnya fragmen tulang
o Pseudoartrosis
yang
mengalami
infeksi
(infected
pseudoarthrosis)
Komplikasi

48

1. Infeksi
2. Delayed union atau nonunion
3. Malunion
4. Kerusakan pembuluh darah (sindroma kompartemen anterior)
5. Trauma saraf terutama pada nervous peroneal komunis
6. Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki. Gangguan ini
biasanya disebabkan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai
bawah.

Fraktur Tibia Semata-mata atau Fibula Semata-mata


Fraktur tibia dan fibula semata-mata perlu diwaspadai sebab sering
mengganggu terjadinya union hingga diperlukan osteotomi pada salah satu tulang.

49

BAB V
KESIMPULAN
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang
rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.
Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan
untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1)
cedera; (2) stress berulang; (3) fraktur patologis.
Diagnosis fraktur berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang
terlokalisir dimana nyeri tersebut bertambah bila digerakkan, pembengkakan,
gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau dengan
gejala-gejala lain. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan adanya syok, anemia
atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang
belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen, dan
faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis. Pada pemeriksaan lokal
dilakukan inspeksi (Look), palpasi (Feel), pergerakan (Move), pemeriksaan
neurologis , dan dilakukan pemeriksaan radiologis.
Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur yaitu First, do no harm, tatalaksana
dasar berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat, pemilihan tatalaksana
dengan tujuan yang spesifik yakni untuk mengurangi rasa nyeri, untuk
memelihara posisi yang baik dari fragmen fraktur, untuk mengusahakan terjadinya
penyatuan tulang (union), untuk mengembalikan fungsi secara optimal, mengingat
hukum-hukum penyembuhan secara alami, bersifat realistik dan praktis dalam
50

memilih jenis pengobatan, dan seleksi pengobatan sesuai dengan pasien secara
individual. Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif,
prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu : Recognition, Reduction, Retention,
dan Rehabilitation.

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L, et al (eds). Apleys system of orthopaedics and fractures. 9 th


ed. London: Hodder Arnold; 2010.
2. Chapman MW. Chapmans orthopaedic surgery. 3rd ed. Boston: Lippincott
Williams&wilkins; 2001. p 756-804.
3. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone;
2009. p. 325-6; 355-420.
4. Konowalchuk BK, editor. Tibia shaft fractures [online]. 2012. [cited 2012
Feb

28].

Available

from:

http://www.emedicine.medscape.com/article/1249984
5. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the muesculoskeletal
system. USA: Williams & Wilkins; 1999. p. 436-8.
6. Universitas
sumatera
utara.
Fraktur.

Available

at:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33107/5/Chapter%20I.pdf.
Accessed on January 4th, 2014.
7. Weissleder, R., Wittenberg, J., Harisinghani, Mukesh G., Musculoskeletal
Imaging in Primer of Diagnostic Imaging. 4th Edition. United States:
Mosby Elsevier; 2007.
8. Holmes, Erskin J., A-Z of Emergency Radiology. Cambridge University;
2004.

51

9. Sjamsuhidat. R., De Jong., Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.. Edisi 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran; 2003.

52

Anda mungkin juga menyukai