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Doena do refluxo gastroesofgico

Autor(es)
Jlio Maria Fonseca Chebli1
Jan-2008
1 - Qual o conceito e a prevalncia da doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)?
A DRGE definida como uma afeco, geralmente crnica, decorrente do refluxo anormal do
contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes ao mesmo, ocasionando
varivel espectro de sintomas esofageanos e/ou extra-esofageanos, associados ou no a dano
mucoso. A prevalncia da doena muito elevada, atingindo cerca de 20% da populao
adulta. Embora a distribuio da DRGE entre os sexos seja igual, os homens so mais
provveis de sofrer complicaes da doena.
2 - Quais so os trs principais mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na DRGE?
A barreira antirrefluxo na juno gastroesofgica complexa do ponto de vista anatmico e
fisiopatolgico, sendo vulnervel a vrios mecanismos potenciais de refluxo, os quais causam
incompetncia da juno gastroesofgica. Os principais so:

relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior (EEI);


um EEI hipotenso;
ruptura anatmica da juno gastroesofgica causada por uma hrnia hiatal.

Na doena leve predomina o relaxamento transitrio do EEI, enquanto nos casos mais graves
predominam os dois ltimos mecanismos.
3 - Qual o conceito e a importncia clnica da hrnia hiatal por deslizamento?
A hrnia hiatal por deslizamento (HHD) refere-se protruso de parte da crdia gstrica para o
trax, que decorre do alargamento do hiato esofgico do diafragma, podendo ser vista como
um continum da ruptura progressiva da juno gastroesofgica. Sua prevalncia varivel
(10-80% dos adultos) notando-se um aumento com a idade do paciente. Embora a maioria dos
pacientes com HHD permanea totalmente assintomtica, um subgrupo de pacientes
apresenta refluxo gastroesofgico, particularmente aqueles com HHD maiores (acima de 3 cm).
Esses pacientes muitas vezes apresentam DRGE mais intensa e tambm so mais propensos
ao desenvolvimento do esfago de Barrett.
4 - Quais so os sintomas tpicos da DRGE?
As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so a pirose e a regurgitao cida. A
pirose caracterizada pela sensao de queimao retroesternal, podendo irradiar-se base
do pescoo ou garganta. Freqentemente ocorre 30 a 60 minutos aps a alimentao,
particularmente aps refeies copiosas, gordurosas ou contendo condimentos e ctricos. A
ingesto de leite ou anticidos podem aliviar a pirose em minutos. A regurgitao consiste de
eructao do contedo gstrico para a faringe, ocorrendo comumente aps refeio copiosa ou
ao deitar-se. Um sintoma incomum, mas muito sugestivo de DRGE, a percepo pelo
paciente da boca cheia dgua, decorrente de uma resposta reflexa esfago-salivar ao refluxo
cido.
5 - Quais so as manifestaes atpicas da DRGE?
Freqentemente, manifestaes atpicas da DRGE (tabela 1) esto presentes, na ausncia de
pirose e regurgitao (sintomas considerados tpicos da doena). Alm disso, a presena de
eroses ao exame endoscpico menos comum do que nos casos onde os sintomas tpicos
esto presentes.

1
Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da UFJF;
Doutor em Gastroenterologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

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Tabela 1. Manifestaes atpicas da DRGE


Dor torcica no-cardaca
Esofgicas
Globus
Tosse crnica
Asma
Pulmonares
Fibrose pulmonar
Pneumonia de repetio
Rouquido
Pigarro
Otorrinolaringolgicas
Laringite posterior crnica
Sinusite crnica
Otite recorrente (em crianas)
Halitose
Orais
Estomatite aftosa
Eroses do esmalte dentrio
Outras
Soluos
6 - Que outras condies clnicas podem mimetizar os sintomas da DRGE?
O diagnstico diferencial da DRGE inclui coronariopatias, dispepsia funcional, gastroparesia,
esofagite infecciosa ou medicamentosa, doena ulcerosa pptica, colelitase, distrbios
motores do esfago, dentre outras. Deve ser ressaltado que em pacientes com dor torcica
retroesternal, deve-se fundamentalmente afastar doena coronariana, independente da
presena ou no de sintomas tpicos da DRGE, em vista do risco de vida que ela pode
ocasionar.
7 - Qual a relao entre manifestaes respiratrias e a DRGE?
Nas ltimas dcadas, avolumaramse os estudos associando a DRGE com manifestaes
broncopulmonares e otorrinolaringolgicas. Entretanto, devido escassez de estudos
controlados, bem desenhados e com boa casustica, persistem as controvrsias quanto ao tipo
de relao existente entre esses distrbios. Trs aspectos sugerem que a relao seja de
causa e efeito, e no apenas uma simples coincidncia:
1. a alta incidncia de refluxo gastroesofgico, muito superior a da populao geral, em
pacientes com distrbios respiratrios;
2. muitos sintomas respiratrios podem ser explicados fisiopatogenicamente pela
existncia de refluxo gastroesofgico;
3. o tratamento da DRGE melhora e, algumas vezes, elimina totalmente algumas
manifestaes extra-digestivas.
8 - Qual a fisiopatogenia da dispnia causada pela DRGE?
A maioria dos estudos sobre a etiologia da dispnia mostra grande predomnio de doenas
respiratrias, cardiovasculares e psicossomticas, e citam a DRGE como causa isolada de
dispnia em pacientes com funo pulmonar normal e teste de broncoprovocao negativo.
A DRGE pode ser causa isolada ou associada de dispnia em conseqncia de aspirao de
contedo gstrico para as vias areas, ou devido a obstruo das vias areas causada por
reflexo esfago-bronquial mediado pelo vago. A tosse e a dor torcica tambm podem
contribuir para o surgimento ou piora de dispnia.
Em um estudo de perfuso cida do esfago, foi demonstrado que a dispnia na DRGE estaria
relacionada com o aumento da ventilao minuto e no com obstruo das vias areas. Estes
achados explicariam o paradoxo evidenciado em alguns estudos, nos quais o tratamento
clnico ou cirrgico da DRGE melhora os sintomas da asma sem melhorar a funo pulmonar.
9 - Qual a prevalncia de tosse devido DRGE?
Em reviso recente da literatura observamos que 17% das tosses crnicas eram causadas por
DRGE, e que apenas 48% dos pacientes tinham queixa de pirose. O quadro abaixo resume
alguns desses estudos.
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Tosse crnica
Irwin RS
Poe RH
Irwin RS
Smyrnios NA
Melo CG
MacGarvey LPA
Smyrnios NA (idosos)
Palombini BC
Mdia

ANO
1981
1989
1990
1995
1996
1998
1998
1999
-

N
49
139
102
71
88
43
30
78
75

DPSN
29%
28%
41%
40%
38%
35%
48%
33%
36,5%

ASMA
25%
33%
24%
24%
40%
35%
17%
27%
28%

DRGE
10%
6%
21%
15%
14%
28%
20%
23%
17%

PIROSE
43%
66%
46%
37%
NM
48%

DPSN drenagem posterior de secreo nasal devido rinossinusite


10 - Quando o teste diagnstico com inibidor da bomba de prtons pode ser utilizado em
pacientes suspeitos de apresentarem DRGE?
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam histria tpica de DRGE nocomplicada (pirose e/ou regurgitao) e sem manifestaes de alarme (ver adiante) podem ser
considerados para tratamento emprico com um dos inibidores de bomba de prtons (IBP) em
dose convencional diria durante 4 semanas inicialmente, alm da implementao de
modificaes no estilo de vida e na dieta. As doses so: omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30
mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg.
Naqueles pacientes que respondem satisfatoriamente a essa abordagem, pode-se presumir o
diagnstico de DRGE. Por outro lado, testes diagnsticos adicionais devem ser solicitados
naqueles no responsivos terapia, porque freqentemente outra causa responsvel pelos
sintomas, embora nem sempre a ausncia de resposta terapia permita excluir DRGE.
11 - Quando a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser solicitada na primeira
apresentao do paciente suspeito de ter DRGE?
Na abordagem inicial do paciente, importante considerar: idade, histria familiar de neoplasia
gstrica, sintomas de grande intensidade e de longa durao e presena ou no de
manifestaes de alarme. Assim, pacientes com idade acima de 40 anos, com histria de
cncer gstrico em parentes de primeiro grau ou aqueles com qualquer sintoma de alarme
(disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva ou emagrecimento) devem ser investigados
j inicialmente por EDA. Nesta situao, muitas vezes a EDA detectar outras causas possveis
dos sintomas, tais como esofagite infecciosa, esofagite medicamentosa ou eosinoflica, ou
malignidade. Da mesma forma, pacientes que tenham uma durao prolongada dos sintomas
(acima de 12 meses), pelo maior risco de esfago de Barrett, devem submeter-se ao exame
endoscpico.
12 - Qual a utilidade da endoscopia digestiva alta (EDA) na DRGE?
A EDA a tcnica de escolha no diagnstico das leses teciduais causadas pelo refluxo
gastroesofgico, alm de permitir avaliar a gravidade da esofagite, identificar reas suspeitas
de esfago de Barrett e realizar bipsias dirigidas, tanto para confirmar a presena do epitlio
de Barrett quanto para avaliar displasia nesta rea. Embora o exame endoscpico no
demonstre leses macroscpicas de esofagite em at 50% dos pacientes com DRGE
confirmada pela pHmetria esofgica, ele se presta tambm para o diagnstico diferencial com
outras enfermidades. Alm disso, fundamental lembrar que quando uma EDA mostrar
esfago de Barrett ou esofagite, estar confirmado o diagnstico de DRGE, embora uma EDA
normal no o exclua. Na verdade, a maioria dos pacientes sintomticos com DRGE ter uma
EDA normal (a denominada DRGE no-erosiva), o que no necessariamente indica que os
sintomas sero menos intensos ou que estes sero mais facilmente controlados quando se
compara com pacientes apresentando esofagite erosiva.
13 - Quando devem ser obtidas bipsias esofgicas em pacientes com suspeita de
DRGE?
A obteno de bipsias rotineiras na presena de esofagite erosiva no est indicada, devendo
ser reservada para pacientes que apresentam estenose, ulcerao ou rea sugestiva de
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epitlio de Barrett. Deve ser ressaltado que tambm no tem valor a realizao de bipsias
para exame histolgico de mucosa esofgica de aparncia normal visando confirmar ou excluir
a presena de refluxo cido patolgico.
14 - Quais as indicaes da pHmetria esofgica de 24h na DRGE?
A pHmetria a melhor tcnica disponvel no momento para definir o refluxo gastroesofgico e
correlacionar, muitas vezes, os sintomas dos pacientes com os episdios de refluxo. Suas
principais indicaes so:

confirmar ou excluir DRGE em pacientes com sintomas persistentes (tpicos ou


atpicos) que no apresentam evidncia de dano mucoso na EDA, especialmente
quando um teste teraputico com inibidor de bomba de prton falhar.
Monitorao do controle do refluxo em pacientes que continuam com os sintomas
durante a terapia. Neste caso, o exame deve ser realizado na vigncia da medicao.
Quando se cogitar em cirurgia anti-refluxo, naqueles pacientes em que a EDA no
demonstrou esofagite.

15 - Quais as indicaes da manometria esofgica na DRGE?


A manometria tem indicaes bem restritas, sendo til nas seguintes situaes:

assegurar a correta instalao do eletrodo de pHmetria com a precisa localizao do


esfncter esofageano inferior.
No pr-operatrio de cirurgia anti-refluxo, visando documentar a presena de peristalse
esofgica efetiva, e, assim, auxiliar na seleo do tipo de cirurgia, embora isto seja
controverso. Entretanto, neste cenrio, a manometria pode ser muito til em excluir
distrbios de motilidade mais raros, tais como acalsia ou aperistalse associada
esclerodermia, os quais demandam tratamento distinto.

16 - Qual o espectro clnico da DRGE no-erosiva?


A maioria dos pacientes com sintomas tpicos de DRGE no tem esofagite. Tais pacientes so
considerados com tendo DRGE no-erosiva. Alguns destes pacientes tm sintomas a despeito
de apresentarem nveis normais de exposio cida no esfago na pHmetria de 24h. Estes
pacientes so rotulados como tendo hipersensibilidade esofgica a graus fisiolgicos de refluxo
cido. Outros tero exposio cida anormal, mas no desenvolvero leso mucosa evidente.
Ressalte-se que ambos os grupos de pacientes respondero adequadamente terapia antisecretora, particularmente aos IBPs.
17 - Qual a histria natural da DRGE?
A maioria dos pacientes com DRGE apresenta sintomas por vrios meses ou anos antes de
procurar cuidados mdicos. Embora atualmente os inibidores de bomba de prtons controlem a
DRGE na maior parte dos casos, a doena recorre em mais de 80% dos pacientes dentro de
30 semanas da retirada da medicao. Exceo a essa regra a DRGE de aparecimento na
gravidez ou aquela forma de doena muito leve e de sintomas espordicos. Curiosamente,
apenas uma pequena parcela (menos de 20%) dos pacientes com refluxo sintomtico e sem
esofagite ou com esofagite leve na EDA iro progredir para graus mais avanados da doena.
18 - Qual a relao de DRGE com asma brnquica?
Estima-se que a prevalncia de DRGE em pacientes asmticos varie entre 35% a 90%, sendo
as maiores taxas observadas em asmticos graves e quando se utiliza a pHmetria esofgica
como mtodo diagnstico da DRGE. Refluxo gastroesofgico um potencial desencadeante
de asma e tratamento agressivo anti-refluxo pode melhorar os sintomas dessa enfermidade em
pacientes selecionados. Admite-se que haja pelo menos dois mecanismos pelo qual cido no
esfago produza broncoconstrio e, conseqentemente, exacerbe a obstruo ao fluxo areo
em asmtico : um reflexo mediado pelo nervo vago desencadeado pela estimulao de
receptores sensveis ao cido no esfago e microaspirao do contedo gstrico para dentro
das vias areas superiores.
19 - Quando suspeitar de asma desencadeada por refluxo gastroesofgico?
Todos asmticos devem ser questionados sobre a presena de sintomas esofgicos e supraesofgicos sugestivos de DRGE, particularmente se tosse, dispnia ou sibilncia associa-se
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com um episdio de refluxo. Entretanto, uma vez que sintomas sugestivos de refluxo podem
estar ausentes em 25% a 65% dos asmticos que tenham DRGE documentada pela pHmetria,
em alguns cenrios clnicos esta associao deve ser pesquisada, mesmo na ausncia de
sintomas caractersticos. Assim, na asma de incio na vida adulta, na agravada por
alimentao, exerccios ou pela posio supina, na asma noturna, e, principalmente, na de
difcil controle clnico, a DRGE deve ser investigada. A ltima situao provavelmente
representa o grupo no qual testes diagnsticos e tratamento possam ter o maior impacto em
termos de benefcio.
20 - Qual a abordagem diagnstica em pacientes suspeitos de apresentarem asma
desencadeada por DRGE?
Embora ainda no tenhamos um teste diagnstico simples que confirme que um sintoma
pulmonar seja relacionado DRGE, algumas diretrizes podem ser sugeridas. O rendimento
diagnstico da EDA usualmente baixo. Assim, a pHmetria esofgica de 24 horas o melhor
estudo invasivo para definir a associao entre as duas doenas, embora este teste no defina
necessariamente que haja uma relao causal. Este exame permite algumas vezes
correlacionar sintomas de asma com eventos de refluxo e diagnosticar refluxo gastroesofgico
em asmticos que negam sintomas de refluxo, mas nos quais suspeita-se do mesmo,
particularmente naqueles asmticos de difcil controle clnico. Em vista do fato de somente a
terapia anti-refluxo agressiva com ntida resoluo ou melhora dos sintomas de asma poder
confirmar sua relao causal com DRGE, alguns autores recomendam como estratgia
diagnstica o tratamento emprico com inibidores de bomba de prtons (IBP) em dose dobrada,
durante trs meses. Na ausncia de melhora da asma, deve-se proceder a realizao da
pHmetria durante o uso do IBP. Havendo supresso cida adequada descarta-se, assim, que
refluxo gastroesofgico seja um fator desencadeante da asma.
21 - Qual a relao entre a DRGE e a fibrose pulmonar?
indiscutvel que a aspirao de contedo gstrico para as vias areas causa leses
pulmonares agudas e crnicas e que estas podem progredir para fibrose pulmonar. Em um
estudo, foi demonstrado maior incidncia de cicatrizes radiolgicas pleuro-pulmonares em
pacientes com DRGE com regurgitao e grandes hrnias hiatais, do que os que no tinham
estes achados.
Alguns autores sugerem que a fibrose pulmonar idioptica decorra da associao entre
predisposio gentica e exposio a fatores agressivos, como vrus, bactrias, gases, poeiras
e mesmo aspirao de cido gstrico em pacientes com DRGE. Estudo recente mostra alta
prevalncia de refluxo gastroesofgico, em sua maioria sem pirose, em pacientes com fibrose
pulmonar idioptica quando comparados com pacientes com fibrose de outra etiologia.
At o momento, no h nenhum tratamento comprovadamente eficaz para a fibrose pulmonar
idioptica. Existem relatos isolados de melhora dos sintomas aps tratamento da DRGE e de
piora
aps
cessao
das
medidas
anti-refluxo.
No h dvidas da coexistncia entre DRGE e fibrose pulmonar, mas o papel do refluxo
gastroesofgico precisa sem melhor definido, em estudos controlados com grande casustica.
22 - Quais as particularidades da DRGE em pacientes idosos?
A DRGE mais freqente e tende a ser mais grave em pacientes com idade acima de 65 anos.
Sua apresentao clnica inicial pode ser uma complicao no lugar dos sintomas clssicos
(pirose e regurgitao), os quais tendem a ser menos intensos do que na populao mais
jovem. Os sintomas extra-esofageanos so mais comuns em idosos, o que muitas vezes
ocasiona confuso a respeito do exato diagnstico. O aumento da probabilidade de comorbidades e do uso de medicaes concomitantes adicionalmente complica o diagnstico e
tratamento. Alm disso, pelo fato de esofagite erosiva ser mais comum, este grupo de
pacientes mais freqentemente necessitar de terapia agressiva com inibidores de bomba de
prtons, visando curar e reduzir a recorrncia da esofagite.
23 - Qual a apresentao clnica e como diagnosticar uma estenose pptica decorrente
da DRGE?
Uma vez que estenose resultado do processo de cicatrizao da esofagite erosiva,
geralmente os pacientes com esta complicao apresentam uma histria de pirose e/ou
regurgitao de longa data, alm do surgimento de disfagia para alimentos slidos, a qual
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progride lentamente, e/ou de impactao alimentar episdica. Os dois exames complementares


utilizados so a radiografia contrastada do esfago e a endoscopia digestiva alta (EDA), as
quais geralmente revelam uma rea de estenose curta em extenso, contgua com a juno
gastroesofgica. A EDA pode revelar ainda sinais adjacentes de esofagite erosiva, alm de
permitir a realizao de bipsias mltiplas e direcionadas, visando excluir outras causas da
estenose.
24 - Qual a incidncia e a apresentao clnica da DRGE na gravidez?
Estima-se que 30% a 50% das grvidas apresentem pirose. Geralmente, DRGE sintomtica
comea durante a gravidez e cessa logo aps o parto. Embora DRGE neste cenrio possa
representar uma exacerbao de doena pr-existente, isto no comum. Os aspectos clnicos
da DRGE durante a gravidez no diferem daqueles vistos na populao adulta geral. Pirose o
sintoma dominante, agravando-se com o decorrer da gravidez. Regurgitao quase to
comum quanto a pirose.
25 - Quais os objetivos do tratamento da DRGE?
As metas do tratamento da DRGE so:

controle imediato e sustentado dos sintomas;


curar a mucosa esofgica lesada;
prevenir as recidivas e as complicaes da doena.

26 - Quais as modificaes no estilo de vida recomendadas para pacientes com DRGE e


quais as suas utilidades?
A educao do paciente sobre fatores que podem precipitar refluxo permanece razovel. As
medidas comportamentais e dietticas (tabela 2) podem beneficiar muitos pacientes com
DRGE, embora elas, isoladamente, sejam improvveis de controlar os sintomas na maioria dos
pacientes.

Tabela 2. Medidas comportamentais e dietticas no tratamento da DRGE


Elevao da cabeceira do leito a 15 cm (particularmente em pacientes com sintomas
noturnos ou larngeos)
Reduzir a ingesto de gorduras, ctricos, cafena, alho, cebola, hortel, menta,
chocolates e derivados do tomate
Abster ou reduzir significativamente o tabaco e a ingesto de bebidas alcolicas
Evitar deitar-se nas 3 horas aps as refeies
Reduzir o peso corporal
Evitar o uso de antiinflamatrios no-esterides e de alendronato

27 - Qual o papel dos anticidos e dos antagonistas dos receptores H2 da histamina na


terapia da DRGE direcionada pelo paciente?
Anticidos ou antagonistas do receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina) so
opes para terapia intermitente direcionada pelo prprio paciente que apresenta pirose ou
regurgitao espordica e leve, incluindo aquela desencadeada por uma refeio. Os
antagonistas H2 so particularmente teis quando tomados antes de uma atividade que pode
potencialmente resultar em sintomas de refluxo (por exemplo, uma refeio copiosa ou
atividades fsicas em alguns pacientes). Muitos pacientes podem prever quando eles tero
refluxo e, assim, podem se pr-medicar com um antagonista H2. Comparativamente, os
anticidos fornecem um alvio mais rpido dos sintomas, mas os antagonistas H2 tm uma
durao maior de ao (at 10 horas).
28 - Qual a abordagem teraputica comumente indicada e direcionada gravidade da
DRGE?
Pacientes com sintomas tpicos (pirose/regurgitao) espordicos e leves
Medidas comportamentais e dietticas + anticidos ou procinticos ou bloqueadores H2 da
histamina intermitentes.
Pacientes com manifestaes atpicas da DRGE com ou sem esofagite
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Medidas comportamentais e dietticas associadas a inibidores da bomba de prtons (IBP) em


dose dobrada.
Pacientes com esofagite erosiva ou com sintomas persistentes
Medidas comportamentais e dietticas associadas a IBP.
Pacientes com esofagite erosiva complicada (presena de ulceraes, estenose ou EB)
Medidas comportamentais e dietticas associadas a IBP em dose dobrada ou cirurgia antirefluxo.
29 - Qual o tratamento inicial mais apropriado para pacientes com diagnstico de DRGE
erosiva ou DRGE no-erosiva sintomtica?
A supresso da secreo cida o fundamento da terapia para DRGE. Os inibidores de bomba
de prtons (IBP) fornecem o mais rpido alvio sintomtico e promove a cura da esofagite no
maior percentual de casos, alm de promoverem a melhoria na qualidade de vida dos
pacientes afetados pela DRGE. Embora menos efetivos que os IBPs, os antagonistas do
receptor H2 da histamina, administrados em duas doses divididas, podem ser efetivos em
alguns pacientes com DRGE leve. Assim, a conduta inicial, geralmente iniciar o tratamento
com IBP por oito a 12 semanas, administrando a droga antes do caf da manh. Em pacientes
com esofagite erosiva grave na EDA (presena de eroses confluentes na maior parte da
circunferncia do esfago ou ulcerao, estenose ou esfago de Barrett) e naqueles com
manifestaes atpicas da doena, recomenda-se a administrao de IBP em doses dobradas
pelo mesmo perodo de tempo. Aqueles pacientes com resposta clnica insatisfatria ao IBP
por 12 semanas devem ter a dose inicial dobrada por 12 semanas adicionais. Na eventualidade
da persistncia dos sintomas, a pHmetria de 24 horas durante o uso da medicao pode
verificar o grau de supresso cida obtida com o IBP.
30 - Em que outros cenrios clnicos da DRGE um inibidor de bomba de prtons (IBP)
deve ser prescrito em doses dobradas?
O uso de um IBP em doses dobradas deve preferencialmente ser dado em duas doses
divididas, 15 a 30 minutos antes do caf da manh e do jantar, o que reduzir a freqncia de
escapes da secreo cida noturna, alm de permitir que o pH intragstrico seja mantido em
nvel 4 por perodos prolongados de tempo. Este ltimo fato relacionado diretamente com a
capacidade de cura da esofagite.
As outras situaes clnicas de benefcio particular do uso de IBP em doses dobradas so:

durante um teste diagnstico para dor torcica no-cardaca;


tratamento emprico de sintomas supra-esofgicos de DRGE (deve-se aguardar at 12
semanas para julgar sua eficcia);
em pacientes com resposta parcial terapia com dose padro de IBP ou naqueles que
inicialmente responderam, mas tiveram retorno dos sintomas durante o tratamento;
pacientes com DRGE associada a distrbios graves da motilidade esofgica;
pacientes com esfago de Barrett.

31 - Existe alguma diferena clinicamente importante entre os diversos inibidores de


bomba de prtons (IBP) no tratamento da DRGE?
Todos IBPs controlam os sintomas do refluxo e curam a esofagite quando usados em doses
equivalentes. Um alvio mais rpido da pirose obtido com o uso de lansoprazol, rabeprazol e
esomeprazol, quando comparados ao omeprazol, embora no parea haver diferena
consistente e significante entre os primeiros no que se refere a este aspecto. Assim, a
superioridade de qualquer um dos IBPs em curar esofagite erosiva em uma extenso
clinicamente relevante raramente tem sido demonstrada na prtica, uma vez que os pacientes
geralmente so tratados com doses repetidas.
32 - Quando prescrever procinticos em pacientes portadores de DRGE?
Embora defeitos na motilidade esofagogstrica (incompetncia do esfncter esofageano inferior,
defeito no clareamento esofgico e esvaziamento gstrico retardado) sejam importantes na
patognese da DRGE, at o momento, eles no so corrigveis por qualquer medicamento.
Assim, agentes procinticos podem ser usados em pacientes selecionados, principalmente
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aqueles com regurgitao ou plenitude ps-prandial importante, especialmente como adjunto


supresso da secreo cida. As drogas procinticas disponveis atuais no so ideais como
monoterapia para a maioria dos pacientes com DRGE.
33 - Quais os procinticos so atualmente disponveis e como selecion-los no
tratamento da DRGE?
Os efeitos adversos freqentes sobre o sistema nervoso central (SNC) limitam o uso da
metoclopramida. Da mesma forma, a ocorrncia de arritmias cardacas fatais associadas ao
uso da cisaprida restringiu muito seu uso como procintico. A domperidona tem a vantagem de
no atravessar a barreira hemato-enceflica e, portanto, tem poucos efeitos no SNC, sendo to
efetiva quanto a metoclopramida. A dose usual da droga de 20 a 40 mg/dia, administrada
pelo menos 30 minutos antes das refeies. O nico efeito colateral significante associado
domperidona a hiperprolactinemia, que ocorre em 10% a 15% dos pacientes. Outra opo, a
bromoprida, pode tambm ocasionar efeitos colaterais relacionados ao SNC, embora em
menor grau que a metoclopramida. Sua dose diria varia de 20 a 40 mg.
34 - Quais pacientes com DRGE devem se submeter ao tratamento de manuteno?
Em vista da DRGE ser uma enfermidade crnica, a terapia de manuteno contnua visando
controlar sintomas e prevenir complicaes apropriada para a maioria dos pacientes. Na
prtica, aps o tratamento clnico da fase aguda, de oito a 12 semanas, pode-se suspender a
medicao. A necessidade para terapia de manuteno ser direcionada pela rapidez da
recorrncia. Sintomas recorrentes em menos de trs meses sugerem que a doena ser
melhor conduzida com terapia contnua, enquanto remisses por mais de trs meses podem
ser adequadamente conduzidas por ciclos repetidos de terapia de fase aguda, conforme a
necessidade. Adicionalmente, pacientes com esofagite erosiva grave ou complicada (por
ulcerao, estenose ou esfago de Barrett) so candidatos teraputica contnua de
manuteno com inibidores de bomba de prtons.
35 - Qual o tratamento de manuteno mais apropriado na DRGE?
Aproximadamente 20% dos pacientes com DRGE leve sero controlados simplesmente por
modificaes no estilo de vida e anticidos. Entretanto, pacientes cuja doena foi controlada
com inibidor de bomba de prtons (IBP) tero recorrncias sintomticas freqentes se a terapia
de manuteno for mudada para antagonistas H2 ou procinticos, ou mesmo se a manuteno
for realizada com IBP em uma dose menor. Uma dose padro de antagonistas H2 administrada
uma vez ao dia, embora efetiva para doena ulcerosa pptica, no apropriada para a DRGE.
Da mesma forma, o uso de um IBP em dias alternados ineficaz como terapia de manuteno
no longo prazo. Por outro lado, metade da dose diria padro de um IBP (por exemplo,
omeprazol 10 mg) superior a dose padro dos antagonistas H2.
Enfim, o tratamento de manuteno da DRGE erosiva ou no-erosiva geralmente deve ser feito
com IBP, utilizando-se a menor dose que mantenha o paciente assintomtico e a cicatrizao
das leses endoscpicas, o que poder requerer uma dose padro ou mesmo dobrada do IBP
em muitos pacientes.
36 - Quais pacientes portadores de DRGE devem ser submetidos a endoscopia digestiva
alta (EDA) de controle?
Qualquer paciente que requer tratamento clnico de manuteno contnuo e que no se
submeteu a EDA inicial dever realizar este procedimento visando excluir a presena de
esfago de Barrett (EB). Os pacientes cujo diagnstico inicial foi de esofagite erosiva grave ou
complicada devem ser considerados para realizao de EDA de controle, visando confirmar a
cicatrizao das leses e excluir a presena de EB, o qual pode ser omitido na vigncia de
esofagite intensa. Por outro lado, na esofagite leve o controle endoscpico desnecessrio.
37 - Qual a segurana dos inibidores de bomba de prtons (IBP) quando utilizados por
perodos prolongados?
O benefcio da terapia contnua com IBP em pacientes com DRGE crnica e/ou complicada
supera qualquer risco terico. Nveis sricos reduzidos da vitamina B12 tm infreqentemente
sido observados, talvez decorrentes da extrao reduzida da cobalamina ligada protena nos
alimentos, devido ao aumento do pH intragstrico. Assim, parece prudente avaliar
periodicamente os nveis sricos de B12 em pacientes que estejam em tratamento prolongado
com IBP.
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A preocupao inicial da induo de hipergastrinemia e tumores carcinides gstricos,


observados em ratos, no se confirmou em estudos com humanos usando omeprazol por at
11 anos, perodo em que nenhuma alterao displsica ou neoplsica foi observada no
estmago. Embora controverso, alguns pacientes infectados pelo Helicobacter pylori podem
desenvolver gastrite atrfica ou metaplasia intestinal durante o uso prolongado de IBP. Se
pacientes candidatos ao uso crnico de IBP devem ser testados e tratados para infeco pelo
Helicobacter pylori ainda ponto de debate. Finalmente, parece que qualquer forma de inibio
cida gstrica associa-se a um risco aumentado de infeces entricas.
38 - Quais as estratgias teraputicas mais adequadas em pacientes com asma
brnquica desencadeada pela DRGE?
Medidas comportamentais e dietticas devem ser recomendadas a todos os pacientes. Uma
vez que o inibidor de bomba de prton (IBP) inibe a secreo cida gstrica mais efetivamente
que os bloqueadores H2 da histamina, deve-se prescrever um IBP, em dose dobrada e dividida
em duas tomadas antes das refeies, durante trs meses. Havendo sucesso teraputico, o
paciente deve ser mantido em terapia crnica anti-refluxo. Por outro lado, se o tratamento no
for efetivo, ento ou a asma no desencadeada por refluxo e o IBP pode ser suspenso, ou o
refluxo gastroesofgico no foi adequadamente controlado. Nessa situao, como exposto
anteriormente, a pHmetria esofgica de 24 horas deve ser realizada na vigncia do tratamento
com IBP para definio do caso. Embora no haja consenso sobre o papel da cirurgia antirefluxo neste cenrio clnico, vrios estudos relataram um melhor controle de sintomas da asma
aps fundoplicatura. No obstante, as evidncias indicam que tanto o tratamento clnico quanto
o cirrgico so improvveis de melhorar a funo pulmonar nestes pacientes.
39 - Qual a abordagem teraputica para um paciente com estenose pptica devido
DRGE?
Inicialmente, estes pacientes devem ser adequadamente tratados com um inibidor de bomba
de prtons (IBP) por dois a trs meses em doses dobradas e divididas em duas tomadas por
dia, visando curar a esofagite subjacente, diminuindo, assim, a friabilidade da mucosa na rea
da estenose e atenuando o risco de lacerao e/ou perfurao esofgica por ocasio da
dilatao endoscpica do rgo. Subseqentemente, a dilatao mecnica endoscpica
visando obter um dimetro luminal maior ou igual a 14 mm geralmente promove a pronta
resoluo da disfagia.
Usualmente, vrias sesses de dilatao so necessrias nos casos de estenose mais crtica.
fundamental que aps uma dilatao bem sucedida, estes pacientes sejam mantidos em uso
contnuo de um IBP, visando impedir a recorrncia da estenose pptica. Embora efetiva, a
cirurgia anti-refluxo, precedida por dilatao endoscpica, infreqentemente requerida para o
tratamento destes pacientes.
40 - Como diagnosticar e tratar a DRGE na gravidez?
Durante a gravidez, o diagnstico inicial e o tratamento da DRGE so baseados nos sintomas.
A endoscopia digestiva alta (EDA) o procedimento de escolha para avaliar sintomas
intratveis de refluxo ou complicaes, uma vez que sua segurana para a me e para o feto
encontra-se bem demonstrada. Na escolha da teraputica, devemos considerar o potencial
teratognico das drogas usadas para controle da DRGE.
Em pacientes com sintomas leves, modificaes dietticas e do estilo de vida podem ser
suficientes. Nestes casos, o uso de anticidos aps as refeies e ao deitar pode ser til na
presena de sintomas residuais. Pacientes que persistem sintomticos devem ser tratados com
bloqueadores H2 da histamina (preferencialmente ranitidina), divididos em duas doses por dia
(por exemplo, ranitidina 150 mg aps o caf e o jantar). Os inibidores de bomba de prtons so
reservados para as pacientes refratrias ou para grvidas com DRGE complicada.
Lansoprazol, 30 mg antes do caf da manh, pode ser o preferido devido seu perfil de
segurana avaliado em estudos em animais e em relatos de casos sem teratogenicidade em
mulheres grvidas.
41 - Quais so as indicaes de cirurgia na DRGE?
Aps a cura inicial da esofagite, a maioria dos pacientes com DRGE necessitar de tratamento
contnuo ou intermitente com inibidores de bomba de prtons (IBP) para controle dos sintomas.
A despeito da ampla aceitao e do custo-benefcio favorvel da terapia com IBP na DRGE
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crnica, alguns pacientes podem solicitar uma estratgia teraputica alternativa, geralmente a
fundoplicao, seja porque no desejam tomar medicamentos por tempo prolongado, porque
no tiveram um alvio completo dos sintomas ou devido ao custo dos IBP. Adicionalmente, a
cirurgia anti-refluxo deve ser considerada em pacientes que necessitam de altas doses de um
IBP para controle dos sintomas, particularmente em jovens que podero requerer terapia
indefinidamente. Embora alguns pacientes que so refratrios terapia clnica (especialmente
aqueles com regurgitao noturna) beneficiaro da cirurgia anti-refluxo, ainda no possvel
pr-determinar, com certeza, quais sero bem sucedidos.
42 - Quais so os pacientes que alcanam maiores taxas de sucesso com a cirurgia antirefluxo?
O tratamento cirrgico de escolha na DRGE a hiatoplastia com fundoplicatura, por via aberta
ou laparoscpica, sendo de fundamental importncia a experincia prvia do cirurgio com o
tipo de acesso cirrgico. A seleo do paciente crtica para o sucesso da fundoplicatura,
sendo os candidatos ideais aqueles com DRGE endoscopicamente bem documentada, que
apresentem pHmetria esofgica anormal e estudo de motilidade esofgica normal e que
tenham experimentado, pelo menos, um alvio parcial dos sintomas durante a terapia com um
inibidor de bomba de prtons (IBP). Deve ser lembrado que o resultado cirrgico para as
manifestaes atpicas da DRGE inferior quele observado para as manifestaes tpicas do
refluxo.
43 - Quais os resultados da fundoplicatura laparoscpica para o controle da DRGE?
Em centros com grande experincia cirrgica, pelo menos nos primeiros trs anos, a
fundoplicatura a Nissen pode levar cura efetiva da esofagite, ao controle dos sintomas e
manuteno da remisso em mais de 90% dos pacientes, com taxas reduzidas de morbidade
peri e ps-operatria. Estes resultados so similares queles obtidos com terapia contnua com
inibidores de bomba de prtons (IBP) durante o mesmo perodo. Entretanto, vrios estudos
sugerem uma perda da eficcia da fundoplicatura, incluindo reduo da presso no esfncter
esofageano inferior e retorno da esofagite aps cinco a seis anos do ps-operatrio. Alguns
estudos relatam que at 50% dos pacientes voltam a requerer terapia anti-secretora para
controlar os sintomas de refluxo aps dez anos do procedimento. Ressalta-se que esta cirurgia
pode no ser possvel em pacientes com cirurgia abdominal anterior e pode ser menos efetiva
nos muito obesos.
44 - O que se deve excluir antes de rotular um paciente como tendo DRGE refratria ao
tratamento clnico?
A grande maioria dos pacientes com DRGE ter seus sintomas e leses mucosas controlados
com o uso de um inibidor de bomba de prtons (IBP) por 12 semanas, particularmente se
prescrito em doses dobradas e divididas em duas tomadas, idealmente 15 a 30 minutos antes
das refeies. Quando um paciente com sintomas tpicos ou atpicos da DRGE refratrio a
esta terapia, o diagnstico deve ser reconsiderado. Isto poder demandar estudos de pHmetria
esofgica de 24 horas, manometria e endoscopia digestiva alta adicional, alm da
considerao de testes diagnsticos ou prova teraputica para outras condies que podem
produzir sintomas similares a DRGE. Particularmente, devem ser excludos hipersensibilidade
esofgica, distrbios funcionais do trato gastrointestinal (sndrome do intestino irritvel,
dispepsia ou globus), outras causas de esofagite, gastroparesia e acalsia. Finalmente, em
pacientes verdadeiramente refratrios aos IBPs, avaliao em centros especializados para
identificar o raro paciente com refluxo no-cido ou biliar, por meio de impendanciometria,
parece ser valoroso.
45 - Qual o lugar da cirurgia anti-refluxo no tratamento das DRGE refratria aos
inibidores de bomba de prtons (IBP)?
Um tpico controverso se a cirurgia til em pacientes com falha teraputica a doses
adequadas de um IBP. Sabe-se que a falha na inibio da secreo cida com doses
adequadas desta droga incomum. A continuidade dos sintomas a despeito da adequada
supresso cida (confirmada pela pHmetria) deve servir de alerta que os sintomas podem no
ser devidos ao refluxo cido e, conseqentemente, podero no ser resolvidos aps a cirurgia
anti-refluxo. Devemos lembrar que os melhores candidatos cirurgia so aqueles que
responderam bem ao IBP e no aqueles que no obtiveram melhora com a droga. Assim, uma
cuidadosa avaliao diagnstica e psicolgica mandatria nestes casos, antes de decidirmos
pela opo cirrgica.
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46 - Qual o conceito e a importncia do esfago de Barrett (EB)?


Define-se como EB a substituio do epitlio escamoso estratificado do esfago por epitlio
colunar contendo clulas intestinalizadas (metaplasia intestinal), em qualquer extenso do
rgo. Estima-se que 10% a 15% dos pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta por
DRGE tero EB. Quando a rea de metaplasia intestinal reveste 3 cm ou mais do esfago
distal, denomina-se EB clssico ou longo; se este segmento metaplsico menor que 3 cm,
chamamos de EB curto. Sua importncia principal est no risco de evoluo para
adenocarcinoma esofgico, estimado ocorrer em uma taxa de 0,4 a 0,5% ao ano.
47 - Quais as formas de apresentao clnica dos pacientes com esfago de Barrett
(EB)?
Os sintomas dos pacientes com EB so similares queles apresentados pelos pacientes com
DRGE no-complicada, podendo inclusive haver uma atenuao dos sintomas tpicos do
refluxo. Mesmo pacientes com manifestaes atpicas da DRGE ou com queixas disppticas
podem apresentar EB, sendo que em 5% a 20% dos casos pode no haver qualquer sintoma.
Embora o EB possa ser diagnosticado em qualquer idade, a maior incidncia observada na
6 e 7 dcadas de vida, particularmente em homens, na raa branca e naqueles com histria
de refluxo de longa durao.
48 - Qual o tratamento recomendado para portadores de esfago de Barrett (EB)?
O benefcio do controle da secreo cida completa na manuteno do EB no foi ainda
provado, embora alguns estudos sugiram que isto possa diminuir o risco de displasia e
adenocarcinoma ao longo do tempo. A maioria dos pacientes necessitar de um inibidor de
bomba de prtons (IBP) em dose dobrada, administrado duas vezes ao dia, mesmo que eles se
mantenham assintomticos com uma dose menor. Isto porque estes pacientes apresentam,
freqentemente, secreo cida residual, principalmente noite.
Admite-se que o EB no regrida, seja com a teraputica clnica ou com a cirrgica. O
tratamento endoscpico por mtodos de ablao promissor, mas ainda est reservado para
protocolos de pesquisa.
49 - Como deve ser realizada a superviso de pacientes com esfago de Barrett (EB)?
Em funo do maior risco de evoluo para adenocarcinoma esofgico, os pacientes com EB
devem ser supervisionados periodicamente com a realizao de endoscopia digestiva alta
(EDA) e bipsias nos quatro quadrantes do esfago, visando detectar displasia e cncer
precoce, em estgio curvel. Essa EDA dever ser realizada aps terapia com um inibidor de
bomba de prtons (IBP) para controle do refluxo, visando permitir melhor identificao do EB e
reduzir as alteraes inflamatrias que possam ser erroneamente interpretadas como displasia.
Na tabela 3 encontram-se os intervalos de superviso sugeridos para a realizao dos exames
endoscpicos (normas do American College of Gastroenterology).
Tabela 3. Normas do American College of Gastroenterology para
superviso do esfago de Barrett
Displasia
Documentao
Endoscopia de seguimento
2 endoscopias com bipsias
3 anos
Ausente
em intervalo de 1 ano
Confirmada por repetio da
1 ano at ausncia de
Baixo grau
endoscopia em 6 meses
displasia
Repetir endoscopia com
Focal - cada 3 meses
Alto grau
bipsias para excluir cncer e Multifocal - interveno
confirmar displasia de alto
Mucosa irregular grau
mucosectomia endoscpica
Confirmar com patologista
experiente
50 - Leitura Recomendada
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